徐青松院前急救相關(guān)法律法規(guī)解讀

1、上海市衛(wèi)生(wishng)法學(xué)研究會副秘書長第二軍醫(yī)大學(xué)法學(xué)教研室主任、律師 徐青松共四十三頁急救醫(yī)療，是指對危及生命的突發(fā)急癥、創(chuàng)傷、中毒者的搶救治療，包括院前急救和院內(nèi)急救。 我國目前(mqin)有急救醫(yī)療的法律嗎？共四十三頁憲法 醫(yī)療衛(wèi)生法律(fl) 國際衛(wèi)生法 醫(yī)療衛(wèi)生行政法規(guī) 醫(yī)療衛(wèi)生地方性法規(guī) 衛(wèi)生部規(guī)章一定層級市政府醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)章 醫(yī)療衛(wèi)生其他規(guī)范性文件 共四十三頁1980年衛(wèi)生部關(guān)于加強城市急救工作的意見；1983年衛(wèi)生部城市醫(yī)院急救科（室）建設(shè)方案；1985年衛(wèi)生部確定“120”為急救電話；1986年和1987年衛(wèi)生部關(guān)于進一步加強急診搶救工作的補充規(guī)定及關(guān)于加強急診搶救和提高

2、應(yīng)急能力的通知，對建立健全急救醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)，提高急診搶救和應(yīng)急能力提出具體要求；1994年國務(wù)院醫(yī)療機構(gòu)管理條例規(guī)定急救中心（站）基本標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)，全國范圍內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)普遍建立急診科（室），部分大、中城市建立急救中心，急救醫(yī)療漸漸步入法治軌道。 共四十三頁1995年衛(wèi)生部災(zāi)害事故醫(yī)療救援工作管理辦法；1996年廣州市人大常委廣州社會急救醫(yī)療管理條例，我國關(guān)于社會急救醫(yī)療管理的第一個地方性法規(guī)，2011年修正；2003年國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)改委、衛(wèi)生部突發(fā)公共衛(wèi)生事件(shjin)醫(yī)療救治體系建設(shè)規(guī)劃；2004年衛(wèi)生部、原信息產(chǎn)業(yè)部關(guān)于加強院前急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)及“120”特服號碼管理的通知；200

3、6年國家發(fā)改委正式批復(fù)衛(wèi)生部組織編制的國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治信息系統(tǒng)項目建議書； 共四十三頁2008年急救中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)辦規(guī)財發(fā)2008122號）頒布，規(guī)定了急救中心、獨立(dl)建制的急救分中心和獨立(dl)建制急救站的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)；2009年衛(wèi)生部急診科建設(shè)與管理指南（試行），明確二級以上綜合醫(yī)院急診科建設(shè)管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)；2011年7月北京市衛(wèi)生局院前醫(yī)療急救工作相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，涉及院前急救指揮調(diào)度系統(tǒng)管理辦法、信息報告制度、設(shè)施建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)護人員工作規(guī)范、車輛管理配置規(guī)范、收費規(guī)定等13個規(guī)范性文件。 共四十三頁 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法 （2009年12月26日第十一屆全國人民代表大

4、會常務(wù) 委員會第十二次會議通過，2010年7月1日施行） 第一章一般規(guī)定 第二章責(zé)任構(gòu)成和責(zé)任方式 第三章不承擔(dān)責(zé)任和減輕責(zé)任的情形(qng xing) 第四章關(guān)于責(zé)任主體的特殊規(guī)定 第五章產(chǎn)品責(zé)任 第六章機動車交通事故責(zé)任 第七章醫(yī)療損害責(zé)任（54-64條） 第八章環(huán)境污染責(zé)任 第九章高度危險責(zé)任 第十章飼養(yǎng)動物損害責(zé)任 第十一章物件損害責(zé)任 第十二章附則共四十三頁 醫(yī)療事故處理條例（2002年2月20日國務(wù)院第55次常務(wù)會議 通過，自2002年9月1日起施行(shxng)。） 第一章 總則 第二章醫(yī)療事故的預(yù)防與處置 第三章醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定 第四章醫(yī)療事故的行政處理與監(jiān)督 第五章醫(yī)療事故

5、的賠償 第六章罰 則 第七章附 則共四十三頁執(zhí)業(yè)醫(yī)師法(1998年6月26日第九屆全國人大常委會第三次會議(huy)通過，1999年5月1日起實施) 第一章 總則 第二章 考試和注冊 第三章 執(zhí)業(yè)規(guī)則 第四章 考核和培訓(xùn) 第五章 法律責(zé)任 第六章 附則 （6章48條）共四十三頁我國院前急救醫(yī)患關(guān)系(gun x) 與院內(nèi)醫(yī)患關(guān)系 法律屬性是否一致？共四十三頁 某些發(fā)達國家（如日本）院外急救機構(gòu)隸屬于公安消防系統(tǒng)，救護人員多由非醫(yī)務(wù)工作者經(jīng)培訓(xùn)考核上崗。我國目前院外急救機構(gòu)（急救中心等）屬于醫(yī)療機構(gòu)，雖然院前與院內(nèi)在工作特性上有諸多不同，但在醫(yī)患關(guān)系法律屬性上仍具有一致性，院前急救機構(gòu)與被救治者之

6、間是典型的醫(yī)患關(guān)系。故我國院前急救醫(yī)患法律關(guān)系除受規(guī)章和其它(qt)規(guī)范性文件制約外，還受侵權(quán)責(zé)任法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例等法律法規(guī)調(diào)整。共四十三頁當(dāng)院前急救相關(guān)規(guī)章、地方性法規(guī)與法律沖突時，根據(jù)立法法，以法律為準(zhǔn)；準(zhǔn)確理解醫(yī)療事故處理條例第四十九條規(guī)定“不是醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任”；不管從法學(xué)理論還是從已有訴訟判例(pnl)看，上位法必須優(yōu)于下位法！一、院前急救(jji)所涉糾紛的法律適用共四十三頁第2條第一款：“侵害民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)依照本法承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！?第5條：“其他法律對侵權(quán)責(zé)任另有特別規(guī)定的，依照其規(guī)定?！?醫(yī)療事故處理條例雖然對醫(yī)療事故賠償做出了詳細規(guī)定，但條例是

7、由國務(wù)院公布的行政(xngzhng)法規(guī)，不屬于第五條“法律”的范疇。) 侵權(quán)責(zé)任法共四十三頁 案例：孫患右側(cè)胸膜炎，有包裹性積液約3cm，2001年5月29日1053，其家屬撥打市急救中心120，被告知救護車全部在外執(zhí)行任務(wù)，要求另想辦法或等救護車回來。1105，家屬再次呼救，稱孫已休克，但急救中心仍無車可派。1111，執(zhí)行任務(wù)結(jié)束的急救車回來后，急救中心電話核實孫地址，派車前往。急救車到達孫住所后，隨車(su ch)醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)患者孫已死亡，仍對其二、急救中心是否(sh fu)為民事主體？共四十三頁 采取必要搶救措施，但未成功。于是，急救 中心開具了居民死亡醫(yī)學(xué)證明書并收取120元搶救費用

8、。后家屬認(rèn)為急救中心未按規(guī)定科學(xué)合理安排車輛、配備合格的醫(yī)務(wù)人員，且出車后又延誤搶救時間，最終導(dǎo)致患者孫死亡，要求法院判決急救中心賠償經(jīng)濟損失2萬元、精神損失3萬元，并退回收取的搶救費用120元。一審法院判決駁回其訴訟請求?；颊呒覍俨环?，上訴(shn s)，二審法院判決駁回上訴(shn s)，維持原判。共四十三頁 急救中心是否具備法律主體資格？法學(xué)界有爭議，有認(rèn)為120急救中心為“準(zhǔn)行政部門”，如有過失應(yīng)承擔(dān)(chngdn)瀆職等行政責(zé)任，造成嚴(yán)重后果要承擔(dān)(chngdn)刑事責(zé)任；也有認(rèn)為它與公眾之間是普通合同關(guān)系，其地位就是普通民事主體，如構(gòu)成民事違法，應(yīng)承擔(dān)(chngdn)違約或侵權(quán)責(zé)任

9、。共四十三頁120急救中心應(yīng)界定為民法中的民事主體 醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則（1994年衛(wèi)生部頒布）第2條：“條例及本細則所稱醫(yī)療機構(gòu)，是指依據(jù)(yj)條例和本細則的規(guī)定，經(jīng)登記取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的機構(gòu)?！钡?條：“醫(yī)療機構(gòu)的類別：（八） 急救中心、急救站；（十二） 其他診療機構(gòu)?！惫菜氖摫景?bn n)醫(yī)療法律關(guān)系：患方有權(quán)要求急救中心維護自己生命和健康安全，同時有義務(wù)支付必要費用；急救中心有義務(wù)盡職盡責(zé)維護患方生命和健康安全，也有權(quán)要求患方支付費用。急救中心是否有過錯？根據(jù)侵權(quán)行為構(gòu)成要件，侵權(quán)行為人存在過錯即應(yīng)賠償。當(dāng)具有法定義務(wù)的行為人不履行法定義務(wù)致人損害時應(yīng)承損害賠償責(zé)任，

10、但履共四十三頁 行法定義務(wù)必須(bx)在其客觀能力許可范圍內(nèi)，法律不能要求任何人超越自己能力承擔(dān)法律義務(wù)。急救中心對社會公眾負有救助義務(wù)，但本案判定急救中心是否應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，關(guān)鍵在于認(rèn)定急救中心當(dāng)時是否具有救護能力。本案中，急救中心值班車已全部外出，對涉案患者而言，已暫時不具有救護能力。其次，急救中心履行了告知義務(wù)，當(dāng)患者家屬共四十三頁 數(shù)次向急救中心叫車時，急救中心均告知急救車全部外出執(zhí)行急救任務(wù)，患者家屬需要等待或另想辦法，所以說急救中心在履行告知義務(wù)上沒有過錯(gucu)，且急救中心在主觀上并不存在延誤派車的故意，客觀上也為救護患者積極調(diào)度車輛。急救中心的行為與患者死亡的后果是否有因果

11、關(guān)系？本案救護車在呼救后較遲到達現(xiàn)場，該行為是否是造成患者死亡共四十三頁 的原因，這是案件爭議又一關(guān)鍵問題。法院認(rèn)為，上述案件屬于(shy)一般民事侵權(quán)案件，原告(上訴人)應(yīng)就其主張的延誤搶救時間導(dǎo)致患者死亡的內(nèi)容承擔(dān)舉證責(zé)任，原告(上訴人)并沒有就該方面主張向法院提供證據(jù)資料，也難以在沒有證據(jù)的前提下確信本已病情危急的患者可以通過救護車早到而留住生命，故原告(上訴人)的請求難獲法院支持。共四十三頁急救硬件配置不足，誰之責(zé)？ 案例：百姓呼救120，被告知無車可派，致使病人死亡，誰之責(zé)？ 分析：表面看，急救中心屬于客觀不能，免責(zé)，患者告急救中心，很難勝訴；但如果患者狀告行使急救中心設(shè)置審批(sh

12、np)和監(jiān)管權(quán)的主管行政部門呢？三、院前急救(jji)需注意的常見涉法問題共四十三頁衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)基本(jbn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，急救中心應(yīng)按“每5萬人口配1輛急救車”。以北方某市區(qū)人口304萬計，急救車應(yīng)配備60.8輛，而該市急救中心目前急救車總數(shù)為30輛。如果按實際工作車輛算，白天一輛急救車要承擔(dān)市區(qū)內(nèi)38萬人院前急救工作，晚上則更緊張，某市區(qū)50萬人口只有一輛急救車?！凹本戎行?二、急救車輛：（一） 按每5萬人口配1輛急救車，但至少配備20輛急救車；”共四十三頁建議：主管部門應(yīng)依法審批、依法監(jiān)管，相應(yīng)政府部門應(yīng)充分認(rèn)識院前急救機構(gòu)的公益事業(yè)屬性，它是政府的職責(zé)之一，在財政上應(yīng)給予支持，添置足夠(

13、zgu)的法定最低數(shù)量的急救設(shè)備。共四十三頁人員配置不規(guī)范(gufn)引發(fā)的風(fēng)險 案例：某地120接呼叫派一名醫(yī)生、一名駕駛員（沒有配備護士）出車執(zhí)行急救任務(wù)，發(fā)現(xiàn)病人心跳呼吸驟停，司機對其實施CPR（心肺復(fù)蘇）但未做心電圖，病人已死。 問：醫(yī)生、駕駛員各一名是否合法？司機急救是否合法？急救時心電圖和CPR誰先誰后？三、院前急救需注意的常見(chn jin)涉法問題共四十三頁醫(yī)生、駕駛員各一名是否合法？ “急救(jji)中心 四、人員：（一） 至少配備司機21名；（二） 至少配備急救(jji)醫(yī)護人員30名?！?1994年衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）共四十三頁司機急救是否合法？ 經(jīng)培訓(xùn)的司機

14、或擔(dān)架工替代醫(yī)生進行基本生命支持，技術(shù)(jsh)上可行，但救治行為合法性存在疑問，目前我國法律沒有明確作為院外急救機構(gòu)這兩類人協(xié)助醫(yī)生進行相關(guān)醫(yī)療合法性認(rèn)定。故目前法律條件下，只有執(zhí)業(yè)醫(yī)師與執(zhí)業(yè)護士才是院前急救人員中合法的救治主體。共四十三頁急救時心電圖和CPR誰先誰后？“急救中心 二、急救車輛：（四）每急救車單元設(shè)備：與急救站機相同；”急救站 （三）每急救車單元設(shè)備：急救箱（包） 簡易產(chǎn)包（含消毒(xio d)手套）聽診器 表式血壓計體溫計 氧氣袋（瓶）給氧鼻導(dǎo)管（塞） 簡易呼吸機口對面罩吹氣管 電動吸引器心電圖機 開口器” 共四十三頁急救時心電圖和CPR誰先誰后？ 分析：心電圖是救護車到達

15、前病人是否已死亡證據(jù)之一。但“1醫(yī)1駕”救護模式，對心跳呼吸驟停病人應(yīng)先做心電圖還是先實施CPR存在醫(yī)生自我保護與倫理道德沖突。先做心電圖不符急救原則，會導(dǎo)致(dozh)CPR時間延遲，不做心電圖沒有先行證據(jù)，有可能冒家屬說是醫(yī)生把病人“治死” 風(fēng)險。如果存在救治措施不力情形，救護車到達前已死亡與到達后死亡，法律后果差距大。 共四十三頁法律(fl)建議：現(xiàn)有法律下應(yīng)立即中止不具備執(zhí)業(yè)資格醫(yī)護人員上崗，條件許可增配護士；實行“醫(yī)駕合一”模式，醫(yī)生身兼醫(yī)駕兩職，解決人力資源限制條件下現(xiàn)場救治的不規(guī)范；借鑒美國等國經(jīng)驗，立法授于接受過嚴(yán)格培訓(xùn)，考核合格的救護車上的非醫(yī)務(wù)人員（急救輔助人員EMP或技術(shù)

16、員EMT，如司機）對病人進行基本生命支持的資格；共四十三頁結(jié)合院前急救特點，修訂完善院前急救診療規(guī)范，規(guī)范要符合當(dāng)前實際，分清級別層次(cngc)。如明確規(guī)定：對于心跳呼吸驟停病人，首先是基礎(chǔ)生命支持。有條件的進行現(xiàn)場高級生命支持。（基礎(chǔ)生命支持：對病危患者院前徒手搶救。包括：開放氣道、人工呼吸和胸外心臟按壓。目標(biāo)：延長機體耐受臨床死亡時間。高級生命支持：基礎(chǔ)生命支持同時，應(yīng)用輔助設(shè)備和特殊技術(shù)，如心電監(jiān)護、除顫器、人工呼吸器和藥物等建立與維持更有效通氣和血液循環(huán)）共四十三頁患者本人與家屬意見沖突怎么辦？ 案例：急救(jji)過程中常有送不送醫(yī)院、放不放棄治療等重大的醫(yī)療決定(措施)需要病家作

17、決定簽字時，問本人還是家屬？本人與家屬不一致怎么辦？本人昏迷，家屬意見不一致怎么辦？ 分析：知情同意權(quán)維護眾所周知，但出現(xiàn)權(quán)利沖突如何處理并非易事！三、院前急救(jji)需注意的常見涉法問題共四十三頁 侵權(quán)責(zé)任法 第55條：“需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 ” 解讀：比較醫(yī)療機構(gòu)管理條例33條：“施行手術(shù)、特殊檢查或特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或關(guān)系人同意并簽字”。近親屬包括配偶、父母、子女(zn)、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外

18、孫子女。共四十三頁充分注意(zh y)義務(wù)（中國首例院前急救失職案） 案例：1999年1月1日元旦，河南省新鄉(xiāng)市67歲孔祥瑞老太太商場購物突發(fā)心臟病，9：40家屬撥打120，約10分鐘后，新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院120急救中心救護車趕到，兩名女醫(yī)護人員（一名醫(yī)生和一名護士），醫(yī)生用聽診器在老人胸部聽了聽，詢問了一下病情，立即給患者吸氧。病人被抬上救護車，7名家屬上車護送，兩名醫(yī)護人員坐到了前面的駕駛室里。救護車行進途中，老人大叫三、院前急救需注意的常見(chn jin)涉法問題共四十三頁 胸悶、憋氣，下肢亂蹬，家屬拍打救護車玻璃，叫醫(yī)生搶救，對方回答(hud)：“到醫(yī)院再說?！避?yán)^續(xù)前行，家屬不停安

19、慰：“堅持，再堅持一會兒！”當(dāng)車行至新華書店（距醫(yī)院約200米）時，老人嘴唇發(fā)紫，拉著四兒子的手說：“四兒，媽不行了，媽要去了”兒子、兒媳哭喊著叫駕駛室里的醫(yī)生，醫(yī)生回頭看了一眼說：“快到了，到醫(yī)院再說吧?！?0點整，新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院急救中心，醫(yī)護人員對老人進行緊急搶救，但終無回天之力，孔祥瑞老人離開人世。共四十三頁三次鑒定三種不同結(jié)論新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定：根據(jù)患者病史、癥狀、體征等，專家(zhunji)一致認(rèn)為孔祥瑞死于心臟猝死，系不可預(yù)見醫(yī)療意外，不構(gòu)成醫(yī)療責(zé)任事故。新鄉(xiāng)市醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定：孔祥瑞因“冠心病”發(fā)作造成“心源性猝死”，不是醫(yī)護人員未能親自陪送直接造

20、成的結(jié)果，不構(gòu)成醫(yī)療事故。但鑒定同時指出醫(yī)院應(yīng)吸取四點教訓(xùn)。共四十三頁河南省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會鑒定：新鄉(xiāng)市第一人民法院出診醫(yī)護人員在對患者實施院前急救過程中，未守護病人?；颊卟∏樽兓瘯r，醫(yī)護人員也未對患者進行查體及搶救治療，且醫(yī)院不能提供急診醫(yī)療文書資料。依據(jù)(yj)現(xiàn)有資料，無法鑒定是否構(gòu)成醫(yī)療事故。但出診醫(yī)護人員存在失職行為。患方向法院起訴：要求賠償醫(yī)療費、喪葬費等計7516950元，一審根據(jù)消費者權(quán)益保護法及民法通則規(guī)定，判決醫(yī)院賠償計4454750元。當(dāng)事雙方均未上訴。共四十三頁消費者權(quán)益保護法第42條：“經(jīng)營者提供商品或者服務(wù)(fw)，造成消費者或者其他受害人死亡時，應(yīng)當(dāng)支付喪葬費、死亡賠償金以及由死者生前撫養(yǎng)的人所必需的生活費等費用，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任?！?共四十三頁侵權(quán)責(zé)任法第54條：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(gucu)的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！钡?7條 ：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。” 共四十三頁充分注意義務(wù)失血性休克病人，送至醫(yī)院，因臨近血站無備血及血替代品，導(dǎo)致病人無法手術(shù)而死亡；老年患者昏迷，醫(yī)生急救時未問及既往(j wn)史是否有糖尿病史，便用葡萄糖溶液等能量支持，導(dǎo)致悲??；因心臟病人由