機械通氣并發(fā)癥護理

1、機械通氣病人并發(fā)癥的護理機械通氣病人并發(fā)癥有上消化道出血，腹脹，誤吸，氣管食管漏，氣道軟化，氣囊漏氣，氣 管套管移位等等。上消化道出血：原因：1）正壓通氣的影響正壓通氣時氣流通過密閉性能好的氣管插管或氣管切開套管 向肺內施加壓力，吸氣時氣流對呼吸道肺泡直接加壓,此時不符合呼吸生理，妨礙腔靜脈 回流，引起下腔靜脈淤血，門靜脈壓升高,增加胃腸道血流灌注的阻力，使胃腸靜脈充血。2） 機械通氣患者往往病情較重須臥床休息,而長期臥床胃腸蠕動減慢,或者由于床上排便不 習慣或無力排便，致使糞便在腸道內停留時間延長，使糞便干燥，發(fā)生腹脹，便秘。以上兩 種原因致胃腸道膨脹，壓力增高,使胃腸功能紊亂，從而容易并發(fā)

2、上消化道出血。3）疾病 本身的影響呼吸衰竭造成低氧血癥，高碳酸血癥，從而導致胃酸分泌過多,呼吸衰竭加重 期血清胃泌素水平提高，從而通過胃泌素作用于胃黏膜壁細胞，也使胃酸增多，因此嚴重 呼衰能引起胃腸道充血水腫糜爛滲血。4）精神因素在機械通氣治療期間，死亡的威脅， 治療的創(chuàng)傷痛苦，陌生的環(huán)境，溝通障礙等應激原的刺激,促使患者產生一系列的負性心 理反映:恐懼!焦慮!抑郁,造成機體的持續(xù)應激狀態(tài),導致毛細血管床血流量減少，局部黏膜 組織持續(xù)缺血而導致黏膜損傷和潰瘍形成，這種應激性潰瘍出血常發(fā)生在機械通氣早期。 5）長期留置胃管鼻飼 鼻飼管飲食的溫度過高過低，直接刺激胃黏膜，或者長期留置在胃 里的部分

3、胃管，經胃酸浸后，成為胃內尖銳異物，同時長期鼻飼打亂咀嚼吞咽刺激植物神 經的環(huán)節(jié),使正常由咀嚼吞咽引起胃酸分泌，胃腸蠕動的功能減退或暫時喪失，因此使用 胃管時間越長,消化道出血的可能性越大。護理：1）胃管鼻飼的護理 鼻飼溫度3941度為宜，鼻飼速度掌握適當，采取鼻飼泵以 1020ml/min速度均勻泵入，而且每次鼻飼前抬高床頭3045度,并回抽胃液,若消化欠佳, 減少本次混合奶入量，密切觀察胃液的性質和液量，每次鼻飼前回抽胃液，一旦發(fā)現(xiàn)胃內 容物是咖啡色，即進行潛血化驗，并發(fā)腹脹的患者將胃管拔出5cm后,經常抽吸脹氣，同 時為減少留置胃管時間長老化變硬,直接刺激胃黏膜，采用性能較好的德爾牌DR

4、W型高 彈多能胃管。2）加強翻身，變換體位,保持大便通暢 指導協(xié)助患者定時翻身或變換體位， 使用充氣氣墊，給予舒適臥位，一般可取半臥位，每天早晚順腸蠕動方向行腹部按摩2 次,床上肢體被動活動每1次/23h，排便時給予良好的排便體位，病情允許可以抬高床頭， 協(xié)助患者坐在便盆上排便，注意觀察生命體征的變化，同時要創(chuàng)造一個舒適的排便環(huán)境， 鼓勵患者養(yǎng)成定時排便習慣，平時大便干燥的患者遵醫(yī)囑常規(guī)口服緩瀉劑每日2次，或 定時開塞露納肛1 次/2d0 3）加強營養(yǎng)!重視飲食護理機械通氣患者營養(yǎng)是關鍵，在無 禁忌情況下,可將含水分和纖維素多的新鮮水果和各種蔬菜加工后放入鼻飼食物中，增加 營養(yǎng)攝入，同時給予靜

5、脈營養(yǎng)支持治療，除每天補充水電解質外,并給予白蛋白，氨基酸， 脂肪乳等液體輸入。鼻飼能全力蛋白粉百普力等高營養(yǎng)飲食，從而保證了患者機體營養(yǎng) 代謝的需要。4）注重病情觀察及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及早給予處理措施，一旦發(fā)現(xiàn)嘔血！ 便血!胃管中抽吸出鮮血或咖啡色胃液及時報告醫(yī)生，一般給予制酸劑雷尼替丁或洛賽克, 凝血酶粉!冰鹽水胃管注入，定期或間斷進行動脈血氣分析監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測值來調整呼吸 機參數(shù)設置模式，選擇用小潮氣量最適合模式滿足患者，以減少氣體壓力對胃腸道的刺 激。5）加強心理護理緩解患者的緊張和對氣管插管機械通氣的恐懼，有利于預防應激性 潰瘍等消化道并發(fā)癥，只要患者清醒，有理解能力，就應在護理過程

6、中給患者必要的教育， 包括機械通氣治療的必要性和暫時性，可能出現(xiàn)的痛苦不適及克服方法以及安全性等， 針對個體差異做好心理護理:不同心理狀態(tài)的患者采用不同的暗示，誘導，示范!鼓勵和 家庭支持等心理療法，同時增加護患溝通來解決心理問題，運用身體語言微笑服務，關切 眼神讓患者備感溫暖親切,另外音樂療法也可有助于患者情緒放松。腹脹：原因：1）隨著年齡的增長，咽反射敏感性逐漸降低，加之人工氣道特別是氣管插管阻礙了會厭 和聲門的關閉及吞咽功能的協(xié)調性，如遇氣囊充氣不足，通氣時氣體可以從氣囊旁溢出到達咽 喉部，導致吞咽反射亢進，氣體咽入胃腸道引起腹脹，特別是老年病人病情重，機體抵抗力低, 康復速度慢，氣管插

7、管正壓通氣時間長，加之聲門失去生理性關閉功能或意識模糊不能充分配 合而易導致氣體大量和反復吸入而引起腹脹2）胃腸功能改變導致腹脹機械通氣老年病人 由于病情重，全身情況差，正壓通氣易發(fā)生胃腸動力學紊亂，為預防消化道應激性潰瘍,應用制 酸劑或H2受體拮抗劑等藥物,使胃液pH值改變，導致胃內細菌繁殖和腹內壓增加致使靜脈回 流受阻致胃腸道淤血而引起腹脹，機械通氣老年病人必須臥床休息，而長期臥床胃腸蠕動減 慢，或者由于床上排便不習慣或無力排便，致使糞便在腸管內停留時間延長，使糞便干燥，發(fā)生 腹脹便秘，采取多吃含纖維食物和少食甜膩或產氣食品，指導協(xié)助病人主動或被動變換體位, 創(chuàng)造一個舒適的排便環(huán)境3）有創(chuàng)

8、通氣老年病人語言表達障礙,生活不能自理，又無人陪伴，而 產生一些不良心理如緊張!恐懼!急躁加上其吞咽反射亢進而不自覺的吞入部分氣體4）由于 缺氧和或二氧化碳潴留，進行機械通氣后隨著缺氧和或二氧化碳潴留的糾正,鉀離子進入細胞 內導致電解質的紊亂或者應用排鉀利尿藥導致低鉀,如未及時糾正，會導致低鉀性腸麻痹而引 起腹脹，定期復查電解質和聽診腸鳴音的變化,如腸鳴音減弱，則要警惕低鉀發(fā)生而引起的腹 脹。5）積極治療原發(fā)病老年病人行機械通氣時，基礎疾病重，機體抵抗力低,感染的毒素吸 收，可引起腸麻痹;抗生素的長期應用，可導致菌群失調，產氣桿菌異常繁殖，作用于未被消化的 蛋白質!脂肪!碳水化合物，發(fā)酵腐敗產

9、生大量氣體,存積于腸腔發(fā)生腹脹。因此治療原發(fā)病的 同時要調節(jié)胃腸功能用藥。護理：加強氣囊管理，定時檢查氣囊并充氣!放氣,保持氣囊內壓2.452.94kPa6;在病情允許 的情況下,使用最小漏氣原則;每次餐前回抽胃內容物,胃內容物多時，暫?；蜓舆t管喂,并抽盡 胃內容物;減少餐量及產氣食物，增加餐次及含纖維食物，每次200300ml，用鼻飼泵緩慢均勻 注入胃內;進餐時將床頭抬高35b40b，有利于食物靠重力作用通過幽門進入小腸，減少胃內容 物潴留，進餐后半臥位3060min，有利于胃內容物排空和消化;胃腸功能失調病人餐后1h按摩 腹部Tid,1015min/次協(xié)助病人被動運動和改進鼻飼飲食護理措施

10、；針對胃排空緩慢或胃腸 動力不足的病人,采用助消化藥或胃腸動力的藥物或小茴香熱敷腹部Qid;腸麻痹的病人采用 肛管排氣或33%硫酸鎂導瀉;盡量少用或不用排鉀利尿藥,及時監(jiān)測電解質;對于長期臥床病 人訓練并養(yǎng)成床上定時排便習慣,創(chuàng)造一個良好的床上排便體位和環(huán)境。誤吸：原因及護理：1）鼻飼方法不同所導致誤吸鼻飼方法大多采用泵注法，滴注法或灌注法。采 取灌注法一次性或多次灌注鼻飼易使胃內壓急劇增加，同時增加胃內容物的返流率2）鼻飼途 徑不同所致誤吸臨床大多采用留置胃管和留置空腸管等方式，機械通氣病人常需要長期臥 床,持續(xù)應用鎮(zhèn)靜藥物,因而會影響腸蠕動;有些昏迷病人合并有吞咽和咳嗽功能障礙”留置胃 管

11、鼻飼易引起胃潴留，導致胃內壓一過性增高，吞咽和咳嗽異常，發(fā)生返流，引起誤吸。3）胃 潴留所致誤吸 危重病人大多存在不同程度的營養(yǎng)不良!低蛋白血癥,同時由于腸蠕動減弱，粘 膜水腫，可使腸粘膜絨毛吸收能力下降,機械通氣患者使用鎮(zhèn)靜劑與肌松藥會導致胃腸功能紊 亂，胃排空時間延長，以及患者不能很好的耐受胃腸內營養(yǎng)支持,此時若再一次性灌注較大量 的營養(yǎng)液，營養(yǎng)液高滲透壓或輸注速度過快，營養(yǎng)液溫度過低,會增加胃潴留量和腸腔內滲透 負荷，容易加重腹脹!嘔吐與腹瀉，危重患者進行腸內營養(yǎng)時，要注意營養(yǎng)液的溫度的恒定，采 用輸液器泵控制!調整速度,遵循循序漸進的原則”胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生與病情有關,病情越重 對營養(yǎng)

12、液的耐受情況越差肩腸道并發(fā)癥的發(fā)生率越高，所以，每4h評估胃潴留情況，如回抽胃 內容物超過100ml，可暫停鼻飼，觀察!報告醫(yī)生,或給予胃腸動力藥,如:嗎叮啉!澤馬可等，促進 胃的排空,同時做好交班，連續(xù)觀察。4）腹脹!返流所致誤吸 應用制酸劑和H2受體阻斷劑,使胃內PH值上升，細菌易在胃內定植, 留置胃管或空腸管后減弱了食管下端括約肌功能，增加了返流機率，含有大量革蘭氏陰性菌的 返流物一旦被吸入呼吸道，則產生繼發(fā)性咽喉細菌定植,發(fā)生吸入性肺炎，機械通氣病人病情 較危重,胃腸排空較延遲,人工氣道吸痰時易刺激病人咳嗽增加腹壓，致胃內容物返流,導致誤 吸。5）營養(yǎng)液的選擇與誤吸 機械通氣的病人多有

13、營養(yǎng)不良,EN符合要求,在防止腸粘膜萎縮! 降低應激反應!維持免疫活性和保持腸道正常菌群等方面存在優(yōu)勢，腸內營養(yǎng)支持呈正氮平 衡具有更好的代謝效應,減輕機體的分解代謝，促進蛋白質的合成，從而促進肺的修復,有利于 早日脫機和順利脫機，因此營養(yǎng)液的選擇尤為重要,營養(yǎng)液的應用及選用不當均可引起腹脹! 返流和誤吸的發(fā)生，選用能全力或百普力作為鼻飼營養(yǎng)液，能全力是整蛋白纖維型混懸液, 含有6種膳食纖維,營養(yǎng)全面均衡，符合生理膳食纖維經腸內細菌酵解后產生短鏈脂肪酸，不 僅可以供能,主要能促進腸黏膜組織生長，保護腸黏膜屏障,維護腸道功能，同時具有低產氣量, 可以雙向調節(jié)腹瀉和便秘，減少腹?jié)q!胃潴留等發(fā)生,患者耐受性好，百普力是短肽型混懸液, 具有脂肪含量低，滲透壓較低，減少胃腸