小兒圍術(shù)期液體和輸血管理

1、關(guān)于小兒圍術(shù)期液體與輸血管理第一張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小兒圍術(shù)期液體管理不當(dāng)，液體輸入過(guò)多或不足，未及時(shí)糾正水與電解質(zhì)紊亂，均可引起諸多問(wèn)題，較成人更易危及生命。一、概述第二張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）體液總量和分布（二）體液成分（三）各年齡組體液代謝的特點(diǎn)二、小兒液體管理特點(diǎn)第三張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）體液總量和分布 不同年齡的體液分布（占體重的）第四張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小兒體液成分與成人相似，唯新生兒在生后數(shù)日內(nèi)血鉀、氯、磷和乳酸偏高，血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低（二）體液成分第五張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2

2、022年6月1.新生兒2.嬰兒期3.幼兒期（三）各年齡組體液代謝的特點(diǎn)第六張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月出生后的最初幾天內(nèi)，水的丟失可使體重下降 5%15%。出生第1天的液體需要量相對(duì)較低，數(shù)天后液體丟失及需求相對(duì)增加，每日水轉(zhuǎn)換率（100ml/kg）亦明顯高于成人（35ml/kg）。新生兒心血管代償能力差，兩側(cè)心室厚度相近。新生兒腎臟發(fā)育尚未完善，腎小管未充分發(fā)育。1.新生兒第七張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)容量過(guò)多的耐受性仍然較差，雖然發(fā)生全心衰的幾率比新生兒小，但仍易發(fā)生心衰。腎臟對(duì)水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力較差。嬰兒體內(nèi)液體不足時(shí)，易致代謝性酸中毒和高滲性脫水。2.

3、嬰兒期第八張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)體各器官的功能逐步接近成人水平，在不同前、后負(fù)荷情況下，維持正常心輸出量的能力以及腎小球的濾過(guò)率和腎小管的濃縮功能已與成人接近，對(duì)液體的管理與成人相似。3.幼兒期第九張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小兒圍術(shù)期液體治療的目的在于提供基礎(chǔ)代謝的需要（生理需要量），補(bǔ)充術(shù)前禁食和圍手術(shù)期的損失量，維持電解質(zhì)、血容量、器官灌注和組織氧合正常。三、圍術(shù)期輸液第十張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?lián)衿谑中g(shù)的患兒，因術(shù)前禁食多有輕度液體不足。減少禁食時(shí)間，可以讓患兒更舒適并使機(jī)體不缺水，這對(duì)于嬰幼兒更為重要。嚴(yán)重創(chuàng)傷、腸梗阻、伴有胸、腹

4、水的患兒可能存在進(jìn)行性的血容量的丟失和第三間隙的液體轉(zhuǎn)移。術(shù)前有發(fā)熱、嘔吐和腹瀉等臨床情況者可伴有不同程度的脫水。（一）術(shù)前評(píng)估第十一張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月新生兒和嬰幼兒脫水程度的評(píng)估第十二張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.維持性輸液2.補(bǔ)充性輸液（二）輸液量的確定第十三張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月補(bǔ)充生理需要量，可根據(jù)體重、熱卡消耗和體表面積計(jì)算。手術(shù)期間根據(jù)患兒體重按小時(shí)計(jì)算。1.維持性輸液* （體重10）部分，每kg 增加量； *（體重20）部分，每kg 增加量第十四張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月補(bǔ)充因術(shù)前禁食引起的缺失量 按禁飲

5、時(shí)間計(jì)算需補(bǔ)充的缺失量，即生理需要量禁飲時(shí)間。補(bǔ)充不同手術(shù)創(chuàng)傷引起的液體丟失（一般小手術(shù)2ml/(kg.h)、中等手術(shù)4ml/(kg.h)和大手術(shù)6ml/(kg.h)，腹腔大手術(shù)和大面積創(chuàng)傷時(shí)失液量可高達(dá)15ml/(kg.h)。2.補(bǔ)充性輸液第十五張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期可供選擇的液體包括晶體液和膠體液，應(yīng)根據(jù)患兒的需要，并考慮液體的電解質(zhì)、含糖量和滲透濃度進(jìn)行選擇。通常，小兒圍術(shù)期使用無(wú)糖等張平衡鹽溶液(Balanced electrolyte solutions, BEL)是比較理想的，而較小的嬰幼兒可以酌情使用含1%2%葡萄糖的平衡鹽溶液，當(dāng)手術(shù)中失液、失血較多時(shí)

6、應(yīng)增補(bǔ)膠體液，可選用白蛋白等血液制品或羥乙基淀粉、明膠類(lèi)等血漿代用品。（三）輸液種類(lèi)的確定第十六張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月人體血漿及兒童常用靜脈輸液的成分電解質(zhì)(mmol/L)人體血漿生理鹽水乳酸林格液醋酸林格液葡萄糖5%白蛋白5%羥乙基淀粉6%*Na+142154140130-14515154K+4.2-4.5- 2.5-Cl-10315410998-100154Ca2+5-3-Mg2+3-3-醋酸鹽-27-乳酸鹽1.2-28-葡萄糖-5-pH7.45.06.57.44.55.5滲透濃度(mOsm/L)290308274295252330310第十七張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作

7、于2022年6月1.低張性液體 原則上維持性補(bǔ)液可選用輕度低張液，如 0.250.5氯化鈉溶液。但大量輸注容易導(dǎo)致術(shù)后低鈉血癥，甚至引起腦損傷。2.等張性液體 等滲液的丟失繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、腹膜炎、出血和消化道的液體丟失，術(shù)中所有的體液丟失都應(yīng)以等張溶液（平衡鹽溶液、林格氏液或生理鹽水）補(bǔ)充。3.葡萄糖液 大多數(shù)兒童對(duì)手術(shù)刺激有高血糖反應(yīng)，而輸入含糖溶液將加重血糖的升高。小兒手術(shù)過(guò)程中不建議常規(guī)輸注葡萄糖液，但要注意以下幾點(diǎn)： （1）多數(shù)患兒術(shù)中給予無(wú)糖溶液，注意監(jiān)測(cè)血糖； （2）低體重兒、新生兒或長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患兒應(yīng)采用含糖（12.5葡萄糖）維持液，并應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖； （3）早產(chǎn)兒、膿毒癥新生兒、

8、糖尿病母親的嬰兒及接受全腸道外營(yíng)養(yǎng)的兒童，術(shù)中可用2.55葡萄糖溶液，應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖水平，避免單次靜注高滲葡萄糖； （4）術(shù)前已輸注含糖液的早產(chǎn)兒和新生兒術(shù)中應(yīng)繼續(xù)輸注含糖液。第十八張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.小兒輸液的安全范圍小，嬰幼兒更為明顯，即液體最小必需量與最大允許量之比較小，兩者絕對(duì)值的差更??；計(jì)算補(bǔ)液總量時(shí)應(yīng)包括稀釋藥物（包括抗生素）在內(nèi)的液體量。2.補(bǔ)液速度取決于失水的嚴(yán)重程度，但小兒圍術(shù)期輸液時(shí)要注意控制輸液速度及輸入液量，建議嬰幼兒術(shù)中補(bǔ)液使用輸液泵控制或選用帶有計(jì)量的輸液器。3.術(shù)中如出現(xiàn)尿量減少、心動(dòng)過(guò)速、低血壓或末梢灌注不良等血容量不足的癥狀，應(yīng)積極進(jìn)行補(bǔ)

9、充容量治療。4.短小擇期手術(shù)的患兒，一般情況良好，輸液不是必須；患兒手術(shù)時(shí)間超過(guò)1小時(shí)或術(shù)前禁食禁飲時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)給予靜脈輸液。5.膠體液也是藥物，對(duì)膠體的選擇，尤其羥乙基淀粉的使用要慎重，對(duì)于早產(chǎn)兒、新生兒及嬰兒，5%的白蛋白仍是比較好的選擇。6.根據(jù)患兒病情緩急、嚴(yán)重程度等具體情況，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化輸液。7.大手術(shù)盡量做到目標(biāo)導(dǎo)向治療，根據(jù)患兒對(duì)補(bǔ)液的反應(yīng)及時(shí)對(duì)補(bǔ)液量和速度作出調(diào)整。（四）輸液注意事項(xiàng)第十九張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、圍術(shù)期輸血第二十張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?lián)衿谑中g(shù)患兒要求血紅蛋白100g/L（新生兒140g/L），低于此標(biāo)準(zhǔn)，麻醉危險(xiǎn)性增加。貧

10、血患兒應(yīng)在糾正貧血后進(jìn)行擇期手術(shù)，某些貧血患兒需行急癥手術(shù)時(shí)，術(shù)前可輸濃縮紅細(xì)胞。輸注4ml/kg 的濃縮紅細(xì)胞可增高血紅蛋白10g/L。 預(yù)計(jì)術(shù)中出血量可能達(dá)血容量 10或以上者，術(shù)前應(yīng)查血型并充分備血。對(duì)低血容量及/或術(shù)中可能需大量輸血者，應(yīng)預(yù)先置入中心靜脈導(dǎo)管。（一）術(shù)前估計(jì)第二十一張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）血容量估計(jì)（EBV）年齡血容量（ml/kg）血紅蛋白（g/L）早產(chǎn)兒90100130200足月新生兒80901502306歲和成人6570120160第二十二張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小兒術(shù)中應(yīng)盡量精確估計(jì)失血量，但小兒失血量的精確估計(jì)較困難，可

11、采用紗布稱(chēng)量法、手術(shù)野失血估計(jì)法（注意防止低估失血量）等估計(jì)失血量，應(yīng)使用小型吸引瓶，以便于精確計(jì)量，術(shù)中可使用簡(jiǎn)易紅細(xì)胞比積和血紅蛋白測(cè)定，確定丟失紅細(xì)胞的情況；心動(dòng)過(guò)速、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間和中心-外周溫度差是較可靠的參考體征。應(yīng)注意可能存在的體腔內(nèi)（腹腔、胸腔）積血。小嬰兒的某些診斷性抽血，可能會(huì)造成明顯的失血，應(yīng)限量。（三）估計(jì)失血量第二十三張，PPT共二十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.術(shù)中應(yīng)根據(jù)患兒年齡、術(shù)前血紅蛋白、手術(shù)出血量及患兒的心血管反應(yīng)等決定是否輸血。對(duì)全身狀況良好的小兒，當(dāng)失血量達(dá)到估計(jì)血容量（EBV）的15%以上應(yīng)給予輸血。2.嬰幼兒術(shù)中少量出血，已丟失其相當(dāng)大部分的血容量，因此，失血