支付方式改革后醫(yī)院如何運行

1、新農(nóng)合支付方式改革與醫(yī)院(yyun)改革福建醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院鄭振佺教授共七十二頁醫(yī)療(ylio)勞務常規(guī)(chnggu)技術高新裝備藥品差價業(yè)務收入財政補助補償機制？醫(yī) 院 補 償 缺 陷共七十二頁 目前業(yè)務收入多采用按項目收費（后付制），且以成本的一定加成為定價(dng ji)依據(jù)。 P = C(1 + r) L = P - C = C r P = C + R L= P - C = R共七十二頁一、介紹(jisho)幾種醫(yī)療保險的支付方式及其優(yōu)缺點 共七十二頁醫(yī)療保險(y lio bo xin)機構醫(yī)療(ylio)機構參保人政府繳交保費提供醫(yī)療衛(wèi)生服務支付醫(yī)療費用保障人群健康制定相關法規(guī)

2、維護公平公正體現(xiàn)政府福利醫(yī) 療 保 險 基 本 框 架共七十二頁后付制預付(y f)制項目(xingm)付費總定額付費單元服務付費人次均付費床日均付費標準病種 定額付費相對值付費點數(shù)法、系數(shù)法醫(yī) 療 服 務 收 付 費 制 度共七十二頁1、按服務項目付費 這是一種運用最早而又最常用的一種付費方式。其通常做法是：醫(yī)療保險(y lio bo xin)機構根據(jù)參?；颊咴卺t(yī)院接受服務所花費的費用按收費單據(jù)報銷。我國現(xiàn)階段許多醫(yī)療保險(y lio bo xin)仍采用這種付費方式。共七十二頁 （1）優(yōu)點：患者(hunzh)方便，容易操作；醫(yī)保機構、參保人和醫(yī)療機構關系簡單。 （2）缺陷：醫(yī)療服務價格定價

3、困難；無法約束醫(yī)療機構的醫(yī)療行為，容易造成服務過度；醫(yī)療機構缺乏成本控制意識；刺激醫(yī)療機構引入尖端診療設備和推銷高價格藥物；逆選擇的風險增大，醫(yī)療費用難以控制；醫(yī)保機構審查工作量大，管理成本較高。 共七十二頁（3）醫(yī)保機構(jgu)的主要風險控制措施：針對這種付費方式，醫(yī)保機構(jgu)一般采取的費用控制措施為： 一是服務項目和藥物、材料按照價格分類供給； 二是為參保人設置費用報銷免賠額； 三是為參保人設置一定的自負比例； 四是設定報銷的最高限額。 這些措施都是針對參保人的，而對醫(yī)療機構則沒有直接的控制措施，這是醫(yī)療費用持續(xù)上漲的根本原因。 共七十二頁2、總額付費或總額包干(bo n) 這是預

4、付制最容易想到的方法。具體做法：以前期醫(yī)療機構總支出為依據(jù)，在剔除不合理支出后按年度撥付給定點醫(yī)療機構費用總額。共七十二頁 （1）優(yōu)點：不需要復雜的測算，醫(yī)療機構非常容易接受；管理成本低；醫(yī)療費用容易得到控制。 （2）缺陷：醫(yī)療機構會主動減少醫(yī)療服務的供給，盲目節(jié)約成本，為患者提供的服務容易被打折扣；確定預算總額有一定的難度，因為合理支出的概念難以界定(ji dn)；弱化市場作用，影響醫(yī)療機構的運行效率，醫(yī)務人員缺乏工作積極性。 共七十二頁 （3）醫(yī)保機構的主要管理工作：收集確定費用總額的相關數(shù)據(jù)；界定“合理支出”的界線，顯然這項工作必須依賴專業(yè)(zhuny)醫(yī)學權威機構才能完成；協(xié)調(diào)患者與醫(yī)

5、院之間的糾紛。 共七十二頁3、按人頭付費 這是在沒有完整、高效的管理系統(tǒng)前，常被社會保險采用的一種方法。按照既往(j wn)數(shù)據(jù)，測算出每一住院人次的花費，再考慮地域費用水平和醫(yī)療費用上漲等因素確定付費標準。共七十二頁 （1）優(yōu)點：方法簡便易行，醫(yī)保機構(jgu)和醫(yī)療機構(jgu)均易操作；醫(yī)療費用控制有效；管理相對簡單，管理成本不高。 （2）缺陷：誘導醫(yī)療機構選擇性接收病人，如接收癥狀較輕、住院時間相對較短者，推諉重病患者；分解患者住院次數(shù)，以獲取更多的“人頭”；醫(yī)院缺乏競爭意識，醫(yī)務人員沒有提高醫(yī)療技能的積極性，致使醫(yī)療服務質(zhì)量下降。共七十二頁 （3）醫(yī)保機構的主要管理工作：準確獲取既往

6、資料，時間越長越好，至少要3年；考慮更多的影響(yngxing)因素，除地域、費用上漲等因素外，還應當考慮醫(yī)療技術因素，定點醫(yī)療機構費用的平均水平。 采用這種付費方法，使醫(yī)患成為矛盾的焦點，因醫(yī)療機構希望減少服務量或降低服務檔次以獲得更大的效益，而處于被動地位的患者可能成為犧牲品。醫(yī)保機構在很大程度上要協(xié)調(diào)醫(yī)患之間的關系，常通過設定醫(yī)療機構準入制度和協(xié)議來限制其醫(yī)療行為。共七十二頁4、按服務單元付費 與按人頭付費方式相比，按單元付費更進一步，它把患者(hunzh)每次住院分解成每天或其他單元來付費，相對科學一些。共七十二頁 （1）優(yōu)點：方法(fngf)比較簡便，利于保險人操作，醫(yī)療機構易于接受

7、；有利于鼓勵醫(yī)療機構提高工作效率；費用控制效果比較明顯；管理成本可以接受。 （2）缺陷：與按人頭付費方式一樣，同樣有誘導醫(yī)院選擇性收治患者的可能，醫(yī)院樂于延長患者的住院日，也可能出現(xiàn)分解患者住院次數(shù)的行為，從而達到增加住院日總數(shù)或單元數(shù)的目的；醫(yī)療機構可能不太關心服務質(zhì)量，競爭意識減弱。 共七十二頁 （3）醫(yī)保機構的主要管理工作：確定單元付費標準，其方法與前一種付費方式一致，只不過把獲取每一住院病人既往數(shù)據(jù)換算成每一單元（住院日等）；排除住院日數(shù)因素，可以較準確地獲得藥費、診療費、材料費等因素對費用增長影響的信息；由于按住院日付費的標準已經(jīng)事先確定，醫(yī)院的主要目標是在保證醫(yī)療服務質(zhì)量的前提下，

8、努力降低診療支出，從而達到減少費用開支，增加(zngji)經(jīng)濟效益的目的；醫(yī)保機構管理的焦點集中到患者的投訴、監(jiān)測醫(yī)療服務質(zhì)量和分析病種分布變化等工作上，通過準入制度和協(xié)議等方式調(diào)整醫(yī)療機構的醫(yī)療行為。 共七十二頁5、按病種付費 即按疾病診斷付費方案。它的出發(fā)點是基于患者所接受的治療，與患者的病情有關 ，用大量的臨床數(shù)據(jù)，采用量化的辦法，核算每種條件(tiojin)下資源消耗的正常值（或平均消耗量）建立起來的。預付標準從疾病的主要診斷、是否需要手術、患者年齡及有無合并癥四個方面綜合平衡，確定每種疾病的住院日和費用，用預付方式支付給醫(yī)療服務提供者。 共七十二頁 （1）優(yōu)點：支付標準相對更科學，極

9、大地遏制了醫(yī)療費用上漲的趨勢，患者的利益可以得到較好的保障；醫(yī)院為在標準內(nèi)提供服務，迫使其提高服務效率，增進了醫(yī)療技術進步。 （2）缺陷(quxin)：按疾病診斷付費這種預付制形式的目的是減少過度利用服務，最終達到費用控制的目標。但是實際操作中又出現(xiàn)了下列問題：一是醫(yī)療機構為減少病人的實際住院日，增加了門診服務，隨之導致門診費用上漲，醫(yī)療服務的總費用并未得到有效控制；二是醫(yī)院不愿收治危重病人；三是部分醫(yī)院因收入減少，被迫取消了某些開銷大、社會又確實需要的臨床服務項目；四是管理成本極高；五是審查工作量大。共七十二頁（3）醫(yī)保機構的主要管理工作：幾種付費方式中，按疾病付費可能是最復雜的一種方式，目

10、前只有美國使用最全面，診斷分類多達近500種，其他國家研究的多，采用的少。主要管理工作首先是要建立一套科學的、合理的診療(zhnlio)規(guī)范，在規(guī)范的基礎上核定各項服務價格，據(jù)此為按病種支付費用奠定依據(jù)，然后根據(jù)每年的經(jīng)驗數(shù)據(jù)調(diào)整支付標準，平衡各醫(yī)療機構的利益關系。審查有特殊理由超標準的案例。 共七十二頁 以上五種費用支付方式可以歸結為后付制和預付制。按服務項目付費是典型的后付制形式，其他四種都為預付制。簡便易行的方法，科學性較差，費用控制效果有限，要么損害患者利益，要么調(diào)動不了醫(yī)療服務提供者的積極性。按疾病診斷付費方案的出發(fā)點和科學性是不容質(zhì)疑的，但要建立起這套體系的難度也是很大的，調(diào)整和完

11、善這套體系更是一項長期(chngq)的工作，而且成本極高。此外，推行這種付費方式還必須得到法律層面的支持，否則，支付標準將成為醫(yī)保機構和醫(yī)療機構永遠爭論不休的問題。 共七十二頁 幾種付費方式不能簡單地判定誰優(yōu)誰劣，應根據(jù)自身管理能力和市場環(huán)境選擇，看似簡單的方法運用得當，同樣能收到預期效果。純粹地使用一種方式的情形也是極少數(shù)，現(xiàn)實情況是，把兩種甚至三種付費方式綜合起來使用，避免了很多困難和問題?？偟膩碚f，預付制方法正逐漸成為付費方式的主流，與后付制相比(xin b)，預付制更能調(diào)動醫(yī)療機構參與風險管理的積極性，同時又容易達到控制費用增長的目的。 共七十二頁 二、新農(nóng)合單病種（組）付費模式(ms

12、h)簡介共七十二頁 （一）單病種（組）定額付費概念 所謂單病種（組）定額付費，是有關部門根據(jù)同級醫(yī)療機構同一病種（組）在同一診斷標準、治愈標準，一定時間段內(nèi)的醫(yī)療費用發(fā)生結果，通過系統(tǒng)分析，剔除不合理收費部分，增加應收漏收部分，考慮物價變化(binhu)，科學、合理地確定出這個病種的單次發(fā)生費用，患者入院時一次繳清費用，超支不補，結余不退的一種醫(yī)療費用綜合管理模式。共七十二頁 單病種（組）定額付費，不是簡單(jindn)的、單一的醫(yī)療費用支付過程、形式、標準。它是系統(tǒng)的醫(yī)療費用綜合管理模式。它能科學的規(guī)范醫(yī)療行為；它需要科學的測算醫(yī)療費用；它可促使科學的規(guī)范就診過程；它能夠充分體現(xiàn)公開、公正、

13、公平；它更需要嚴格實行監(jiān)督、及時進行評估。共七十二頁 單病種（組）定額付費的實質(zhì)(shzh) 新農(nóng)合的單病種（組）付費應該是以按單病種（組）定額付費，即在定點醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務前，對各病種（組）確定一個定額的付費標準，當定點醫(yī)療機構為參合農(nóng)民提供醫(yī)療服務后，合作醫(yī)療基金和參合農(nóng)民根據(jù)事先已經(jīng)確定的單個病種（組）的定額費用支付標準、以病例為單位對提供服務的機構實行費用支付。 特點：費用支付的標準是在疾病治療前事先確定的；實際費用的支付只與病種（組）及事先確定的費用標準相關而不與實際治療費用相關。 共七十二頁與以下幾種不同的付費模式與相關(xinggun)概念比較單病種限額付費單病種定額補償臨床

14、路徑(CP)疾病診斷相關分組（ DRGs ）疾病診斷相關分組-預付款制度（DRGs-PPS）共七十二頁（二）單病種（組）定額付費的測算 1、基本過程第一，通過基線(jxin)調(diào)查、病種（組）構成的分析，確定將要進行定額付費的病種（組） ；第二步，對所確定病種（組）制定診療規(guī)范，在此基礎上測算各病種（組）的費用，對每一病種（組）的費用補償標準進行測算，確定參合農(nóng)民和合作醫(yī)療基金費用的分擔比例；第三步，制定、落實、完善相應的監(jiān)管制度。共七十二頁 2、單病種（組）定額付費的病種選擇 選擇的基本程序是通過(tnggu)基線調(diào)查，由醫(yī)療技術專家對疾病的診斷及名稱進行規(guī)范，了解疾病病種（組）的分布及費用情

15、況，根據(jù)確定病種的原則來選擇病種。共七十二頁3、單病種（組）定額標準的確定 應遵循的原則： （1）兼顧(jing)三方的原則。單病種（組）定額支付涉及到參合農(nóng)民、定點醫(yī)療機構、合作醫(yī)療基金等三方的利益，因此，單病種（組）住院定額付費的實施需要取得三贏。 （2）參合農(nóng)民利益保障的原則。新型農(nóng)村合作醫(yī)療最終的目的是解決農(nóng)民疾病經(jīng)濟負擔的問題，支付方式的改革首先應有利于減輕農(nóng)民疾病負擔，以保障其健康。共七十二頁 （3）定點醫(yī)療機構有合理利益的原則。定點醫(yī)療機構是單病種（組）住院定額付費執(zhí)行的關鍵環(huán)節(jié)，也是農(nóng)民能否獲得及時的、較高質(zhì)量服務的關鍵，因此支付方式的調(diào)整應有利于定點醫(yī)療機構改進(gijn)服

16、務質(zhì)量、提高服務效率，同時能獲得必要的、合理的利益補充，保障其可持續(xù)發(fā)展。 （4）費用合理負擔的原則。單病種（組）住院定額付費病種（組）費用負擔的分擔機制應有利于引導農(nóng)民合理利用衛(wèi)生資源、公平享受合作醫(yī)療基金的補償，同時要保障合作醫(yī)療基金的安全。共七十二頁 （5）促進衛(wèi)生服務的合理利用與合理提供。合理用藥、合理檢查、合理治療的內(nèi)涵是在于提供安全、有效、適宜、經(jīng)濟(jngj)的服務，支付水平和補償方案的設計必需引導各方朝向合理提供、合理利用方向引導。 （6）費用相對穩(wěn)定的原則。共七十二頁 4、單病種（組）定額付費標準確定的方法 單病種（組）費用支付標準應該以標準成本消耗為基礎，但在實際測量中成本

17、的核算存在很多的難度(nd)。對高層次醫(yī)療機構、信息系統(tǒng)完備、條件較好的地區(qū)，可以通過制定臨床路徑、并測算標準成本來確定費用支付標準。 對于大多數(shù)地區(qū)，應該首先制定單病種（組）診療規(guī)范、臨床路徑，在此基礎上根據(jù)每個項目的收費標準和項目使用頻次，扣除不合理費用、加上漏費，測算疾病基本費用，再在與定點醫(yī)療機構協(xié)商、談判的基礎上確定最后的付費標準。共七十二頁 5、患者與合作醫(yī)療基金支付(zhf)水平的劃分方法1：根據(jù)合作醫(yī)療補償方案設計的補償比，劃分患者自負與合作醫(yī)療基金支付的水平。方法2：對單病種（組）定額付費病種（組）的患者給予傾斜，提高補償水平，激勵患者利用服務。由于選擇的病種（組）都是常見病

18、，發(fā)病率高，給予傾斜，可以更大限度的提高參合農(nóng)民對衛(wèi)生服務的可及性，促進其健康的發(fā)展。但按單病種（組）定額付費患者自負的比例與按項目付費病種的自負比例差別不宜過大。 共七十二頁三、2011我省按病種（組）支付改革試點(sh din)的步驟 （一）選定試點縣市區(qū)（二）選定試點醫(yī)院 共七十二頁 （三）選定病種（組） 以2010年的數(shù)據(jù)，擬在試點醫(yī)院選擇1015個病種（組），選擇病例較多、醫(yī)療費用占較大(jio d)比例的病種（組）。共七十二頁 （四）審核被選病種（組）的一定樣本，100例以下全選，100例以上隨機抽100例，分別(fnbi)審核其費用的合理性。共七十二頁 （五）計算被選病種（組）的

19、次均住院醫(yī)療(ylio)總費用，低于次均費用的病例占總例數(shù)的百分比、高于次均費用2倍的病例占總例數(shù)的百分比等相關指標。共七十二頁 （六）定點醫(yī)院與新農(nóng)合管理機構就被選病種（組）的新農(nóng)合基金支付定額(dng )和患者支付定額(dng )進行協(xié)商談判，確定定額值、支付方式及其他相關事宜。共七十二頁 （七）擬定具體(jt)方案及相關條約（包括如何監(jiān)管和信息收集等），簽訂合約，確定實施日期。共七十二頁 四、新農(nóng)合普通門診統(tǒng)籌(tngchu)方案 （鄉(xiāng)村醫(yī)療機構總額預付）共七十二頁 普通門診統(tǒng)籌方案是在對轄區(qū)門診的就診頻次、處方費用、就醫(yī)流向、常見疾病頻譜等基礎信息進行調(diào)研后，根據(jù)有關技術方法進行測算和

20、方案設計的，再通過專題座談會，認真研究、科學推斷，有關領導和技術人員形成共識。方案對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診基金分配、補償范圍、補償比例、監(jiān)督管理等做出明確(mngqu)規(guī)定。在設計方案時應明確(mngqu)以下幾個方面內(nèi)容。共七十二頁1、普通門診(mnzhn)基金籌資 2012年推薦人均基金35元共七十二頁2、普通門診基金分配 （1）確定門診統(tǒng)籌基金分配方式。推薦(tujin)采取門診總額預付方案。 （2）明確補償標準。測算確定不同定點醫(yī)療機構的起付線、補償比例（50%60%） 、單次補償封頂、年個人總補償封頂或年戶總補償封頂。 （3）明確補償范圍。確定定點醫(yī)療機構可補償藥物范圍和診療項目范圍，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)

21、療機構或村級定點醫(yī)療機構一般采取當?shù)鼗舅幬锬夸洖樗幬镅a償范圍。共七十二頁3、門診總額預付測算方法 門診總額預付支付方式是指在一定時期(shq)內(nèi)，根據(jù)一定標準對醫(yī)療服務提供者確定門診費用預算總額，醫(yī)療服務提供者在此預算額度內(nèi)提供應有的門診醫(yī)療服務，提供服務產(chǎn)生的費用風險由醫(yī)療服務提供者承擔的一種費用支付方式。 共七十二頁門診醫(yī)療費用補償總額的測算公式(gngsh)為： 門診醫(yī)療費用補償總額門診醫(yī)療費用基線數(shù)據(jù)增長系數(shù)保險因子補償比 因此，門診總額預付測算的變量包括以下幾個指標：共七十二頁（1）門診醫(yī)療費用基線數(shù)據(jù) 門診醫(yī)療費用基線數(shù)據(jù)是測算(c sun)門診統(tǒng)籌預付總額的具體依據(jù)，包括前期（

22、過去一年）定點醫(yī)療機構（某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的普通門診次數(shù)、次均門診費用、門診主要病種、門診主要診療項目、門診主要用藥、門診病人的來源（服務范圍）以及就診患者的選擇依據(jù)等有關定點醫(yī)療機構的相關數(shù)據(jù)，門診醫(yī)療費用基線數(shù)據(jù)的核心數(shù)據(jù)是門診總費用（門診次數(shù)和次均門診費用）。共七十二頁（2）保險因子 保險因子是指當補償比為R時的醫(yī)療費用為無補償（R=0）時的 fi 倍，反映醫(yī)療費用隨保險實際補償比變化的敏感指標。 以往的研究(ynji)表明，低于20%的補償比不具有保險刺激作用，所以一般將20%作為補償比的有效起點。共七十二頁（3）增長系數(shù) 增長系數(shù)測算方法：用連續(xù)兩年醫(yī)療費用的比值(bzh)（或年平均增長

23、率）作為增長系數(shù)。共七十二頁（4）實際補償比 實際補償比是指新農(nóng)合對參合農(nóng)民發(fā)生在定點醫(yī)療機構的普通門診醫(yī)療費用的補償比例，是門診總額預付測算的核心(hxn)部分；直接關系到基金的收支平衡，與保險因子的大小直接相關。影響實際補償?shù)闹笜擞姓哐a償比、起付線、單次封頂線、年總封頂線以及可補償服務占普通門診醫(yī)療總費用的比例等，測算時得到的或方案中規(guī)定的補償比是政策補償比。共七十二頁4、監(jiān)督管理措施（1）強化現(xiàn)場監(jiān)督。門診統(tǒng)籌實行“縣鄉(xiāng)共管”管理模式。要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要積極配合和參與對村級診所的監(jiān)管。（2）嚴格核實(hsh)門診補償資料。實行補償資料“四相符”制度，即門診補償?shù)怯洷?、門診處方、合作醫(yī)療證

24、記錄和門診統(tǒng)籌補償結算單必須做到相符，補償資料要求真實、齊全，縣、鄉(xiāng)兩級經(jīng)辦人員在審核過程中若發(fā)現(xiàn)有一項不相符或補償資料欠真實，可在劃撥門診補償費用時直接予以扣減。共七十二頁（3）建立獎懲制度。針對門診基金不合理超支的部分，根據(jù)不合理的類型、性質(zhì)和嚴重(ynzhng)程度，可以分別采取幾種辦法：一是支付超支部分的成本，根據(jù)村衛(wèi)生室的成本估算，可以支付小于超支部分60%的費用，剩余部分由醫(yī)療機構自己承擔；二是全部由醫(yī)療機構承擔，作為對其不合理醫(yī)療的懲罰；三是對于違規(guī)情節(jié)和性質(zhì)嚴重(ynzhng)的，如聯(lián)合參合群眾騙保等，可以給予一定程度的處罰作為懲戒。在結余部分中，可以考慮把結余額中的相當于（節(jié)

25、省的醫(yī)療費用30%）的部分作為鄉(xiāng)村醫(yī)生的勞務費補償。共七十二頁 五、門診統(tǒng)籌“總額預付”測算模板(mbn)的研制共七十二頁 六、支付方式(fngsh)改革后醫(yī)院如何運行 （醫(yī)院如何改革）共七十二頁公立醫(yī)院改革的原因（為什么要改革）：A 公立醫(yī)院監(jiān)管缺位、不到位 B 政府(zhngf)監(jiān)管體制不健全 C 醫(yī)療保險的約束力不足 D 醫(yī)院運行低社會效率E 醫(yī)院運營缺乏有力的外部制約共七十二頁醫(yī)院的基本目標：A 保證醫(yī)療安全(nqun) B 保證醫(yī)療質(zhì)量 C 較高的財務水平 D 合理的運營成本 E 較高的院務效率 F 維持簡單的再生產(chǎn)共七十二頁 公立醫(yī)院的政府目標 （政府希望公立醫(yī)院做到的）： A 實

26、現(xiàn)醫(yī)院的基本目標 B 提供居民需要的基本服務(fw) C 提供適宜和價格合理的服務 D 承擔相應的社會責任共七十二頁醫(yī)院(yyun)改革（改變現(xiàn)狀，實現(xiàn)目標）的路徑 實現(xiàn)醫(yī)院基本目標實現(xiàn)政府目標管理體制治理機制補償機制運行機制監(jiān)管機制 激勵機制 約束機制醫(yī)院行為醫(yī)生行為共七十二頁2011年2月11日經(jīng)國務院同意，衛(wèi)生部、中央編辦、國家發(fā)展(fzhn)改革委、財政部和人力資源社會保障部制定的關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見。共七十二頁 對公立醫(yī)院改革設計的理解1個目標、3大領域、9項任務、兩條路徑（1）一個目標 在試點地區(qū)促使公立醫(yī)院切實履行公共職能，為群眾提供安全、有效、方便、低廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務

27、，做好安全上更有保障，質(zhì)量上更有提升，成本上更加合理，效果上更加提高，服務上更加改善，同時形成公立醫(yī)院改革的總體思路和和主要改革措施，為全面推動公立醫(yī)院改革奠定(dindng)基礎。共七十二頁（2）三大領域 A 完善服務體系構造公益目標明確、功能完善、結構優(yōu)化、層次分明、布局合理、規(guī)模適當?shù)墓⑨t(yī)院服務體系（宏觀視角） B 創(chuàng)新體制機制形成比較科學、規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制、治理體制、補償機制、運行機制和監(jiān)管機制（制度保證） C 加強內(nèi)部管理提高公立醫(yī)院的運行績效(j xio)（微觀視角）共七十二頁（3）9項任務試點的主要內(nèi)容公立醫(yī)院的服務體系改革公立醫(yī)院的管理體制改革公立醫(yī)院的法人治理機制改革

28、公立醫(yī)院內(nèi)部運行機制改革公立醫(yī)院的補償機制加強公立醫(yī)院管理加強公立醫(yī)院監(jiān)管機制建立(jinl)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度加快多元化的辦醫(yī)格局共七十二頁（4）兩條路徑 外部路徑： A “外部”路徑治理手段包括法規(guī)、契約、政府資金、支付、價格、行政等。 B 外部條件的改變包括支付方式、價格調(diào)整、財會制度變更、規(guī)劃調(diào)控轉(zhuǎn)變等，都會嚴重影響公立醫(yī)院的激勵與約束(yush)。 內(nèi)部路徑： 包括治理模式和治理機制（出資人與公立醫(yī)院管理者的權責合作與制衡的制度安排）共七十二頁 2012年6月7日經(jīng)國務院同意印發(fā)的關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(sh din)的意見。共七十二頁縣級公立醫(yī)院綜合改革的總體要求是： 按照保基本、強基層、建機制的要求，遵循上下聯(lián)動、內(nèi)增活力、外加推力的原則，圍繞政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開的改革要求，以破除(pch)“以藥補醫(yī)”機制為關鍵環(huán)節(jié)，以改革補償機制和落實醫(yī)院自主經(jīng)營管理權為切入點，統(tǒng)籌推進管理體制、補償機制、人事分配、價格機制、醫(yī)保支付制度、采購機制、監(jiān)管機制等綜合改革，建立起維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的縣級醫(yī)院