多發(fā)性骨折以及失血量判斷

1、多發(fā)骨折病人的護(hù)理1 多發(fā)骨折是一種嚴(yán)重的損傷，隨著工業(yè)和交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，呈逐年增加的趨勢(shì)。多發(fā)骨折的特點(diǎn)是外力大，傷情重，合并癥多，易漏診。而開放性骨折多伴有大量失血，更顯得兇險(xiǎn)，死亡率高。多發(fā)開放性骨折不是幾種骨折的疊加，而是一種對(duì)全身影響大，病理生理變化極為顯著的合并傷，可以是一種直接威脅生命的創(chuàng)傷，早期對(duì)病情正確評(píng)估及選擇最佳治療方法是治療骨折的關(guān)鍵。在緊急搶救中往往需要醫(yī)護(hù)人員的緊密合作，多發(fā)開放性骨折病人的護(hù)理工作顯得尤其重要。2 骨折病人的評(píng)估病 史：受傷經(jīng)過(guò)、急救處理措施 外力的性質(zhì)、大小、方向全身表現(xiàn) 1.休 克 2.體溫異常 3.合并損傷3 骨折的急救處理1一般處理2傷口

2、包扎3妥善固定4迅速運(yùn)輸4 骨折處理原則1復(fù) 位2固 定3功能鍛煉5 手法復(fù)位6 牽引復(fù)位法(traction)7 石膏繃帶固定法8 LOREMLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo conseq

3、uat.外固定9 手術(shù)切開固定法：外固定 內(nèi)固定10 固定11 多發(fā)性開放性骨折病人的處理概括起來(lái)就是搶救生命、防殘、恢復(fù)受傷器官的功能。對(duì)受傷部位的局部處理主要是:（1）止血，減少血容量的丟失。（2）清創(chuàng)，清除異物及失活或?qū)⒁Щ罱M織，減少毒素吸收和感染的發(fā)生。（3）復(fù)位和固定骨折，恢復(fù)解剖關(guān)系，最大限度保留功能。（4）修復(fù)和閉合傷口，恢復(fù)軟組織及皮膚的解剖完整性最大程度保留或再建原有的功能。12 接診病人后，迅速評(píng)估病人情況，了解病人的全身情況，及時(shí)查清患者的神志、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔變化。按時(shí)測(cè)量生命體征；對(duì)有貧血、電解質(zhì)紊亂、凝血功能差，均應(yīng)糾正。迅速建立有效的靜脈通道，行鎖骨下靜脈

4、穿刺，估計(jì)失血量（如:骨盆骨折失血約10005000ml，股骨干骨折失血約5002000ml，脛腓骨骨折失血約5002000ml，胸部損傷多發(fā)肋骨骨折失血約10004000ml，肱骨干骨折失血約3001000ml），擴(kuò)容、快速輸血，同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、CVP、保留尿管記錄每小時(shí)尿量，全面評(píng)估病人全身情況，制定出有效的搶救和護(hù)理措施。13 止血、快速容量復(fù)蘇 四肢血管損傷主要指征:如肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位、股骨雙骨折、脛骨平臺(tái)骨折、膝關(guān)節(jié)脫位、股骨雙骨折、脛骨平臺(tái)骨折、膝關(guān)節(jié)脫位和骨盆骨折、脫位等。這些部位的骨折和脫位易造成血管損傷的原因?yàn)楣钦鄄课慌c血管臨近，造成骨折的暴力可直接作用于血管

5、，且斷端往往能直接損傷這些伴行血管。另一原因這些部位的血管比較固定，受傷時(shí)容易被拉斷或撕裂。大動(dòng)脈走行部位的開放性損傷，傷口有搏動(dòng)出血或活動(dòng)性出血。動(dòng)脈損傷后遠(yuǎn)端皮膚蒼白、發(fā)涼、毛細(xì)血管充盈減慢或消失，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失；靜脈損傷，遠(yuǎn)端肢體腫脹、青紫、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，毛細(xì)血管充盈快。局部有大血腫或逐漸增大的血腫，張力高或伴有休克。局部止血的方法有：指壓與包扎止血、局部壓迫止血、填塞止血、止血帶止血及穿抗休克褲。骨折給予簡(jiǎn)單外固定。局部止血同時(shí)給予擴(kuò)容治療、快速輸血補(bǔ)液可選平衡液， 14 全面評(píng)估病人心理狀態(tài) 發(fā)生骨折時(shí)，不但引起皮內(nèi)、筋骨、臟腑的創(chuàng)傷，而且還會(huì)導(dǎo)致精神及心理上的創(chuàng)傷。如果

6、不能及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和處理好這種精神、心理上的負(fù)擔(dān)，將會(huì)影響骨折的愈合。護(hù)士要針對(duì)病人的復(fù)雜心理，及時(shí)做好解釋、安慰工作。解除病人思想負(fù)擔(dān)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持良好的心態(tài)配合治療。全身多發(fā)性骨折患者，失血性休克改善后，為確保病人有效地翻身預(yù)防褥瘡，我們做每一項(xiàng)護(hù)理操作，包括基礎(chǔ)護(hù)理，均作詳細(xì)的解釋和安慰病人，取得病人的合作。鼓勵(lì)傷者要正視現(xiàn)實(shí)，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，必要時(shí)展示既往成功救治病例的圖片資料、實(shí)物模型等，消除其緊張焦慮忐忑不安的心理，主動(dòng)積極配合治療與護(hù)理。15 全面評(píng)估病人心理狀態(tài) 發(fā)生骨折時(shí)，不但引起皮內(nèi)、筋骨、臟腑的創(chuàng)傷，而且還會(huì)導(dǎo)致精神及心理上的創(chuàng)傷。如果不能及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和處理好

7、這種精神、心理上的負(fù)擔(dān)，將會(huì)影響骨折的愈合。護(hù)士要針對(duì)病人的復(fù)雜心理，及時(shí)做好解釋、安慰工作。解除病人思想負(fù)擔(dān)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持良好的心態(tài)配合治療。全身多發(fā)性骨折患者，失血性休克改善后，為確保病人有效地翻身預(yù)防褥瘡，我們做每一項(xiàng)護(hù)理操作，包括基礎(chǔ)護(hù)理，均作詳細(xì)的解釋和安慰病人，取得病人的合作。鼓勵(lì)傷者要正視現(xiàn)實(shí)，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，必要時(shí)展示既往成功救治病例的圖片資料、實(shí)物模型等，消除其緊張焦慮忐忑不安的心理，主動(dòng)積極配合治療與護(hù)理。16 護(hù) 理 原 則1保持心理健康，提高自護(hù)能力2維持呼吸循環(huán)等正常生理功能3滿足基本生活需要4保持骨折固定效果5積極預(yù)防并發(fā)癥6指導(dǎo)功能鍛煉17 護(hù)理

8、措施一般護(hù)理病室要求：硬板床休息及體位：功能臥位生活護(hù)理：多飲水、多吃粗纖維食物病情觀察：維持患肢血液灌注。四“P”征疼痛（pain)蒼白 (pale)無(wú)脈搏(pulse)麻痹(plegia) 加強(qiáng)對(duì)神志，生命體征的觀察，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及記錄24小時(shí)出入量。18 疼痛的護(hù)理加強(qiáng)觀察，分辨疼痛原因針對(duì)不同產(chǎn)疼痛原因，對(duì)癥處理，切忌盲目給予止痛劑。藥物鎮(zhèn)痛疼痛輕者，通過(guò)分散或轉(zhuǎn)移其注意力，如冷敷，按摩等。在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，必須動(dòng)作輕柔，移動(dòng)病人前先做好解釋工作。19 營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)建立規(guī)律的生活習(xí)慣，定時(shí)進(jìn)餐。鼓勵(lì)病人多飲水，增加膳食纖維，防止便秘。按骨折三期飲食調(diào)護(hù)原則進(jìn)行飲食調(diào)護(hù)。20 護(hù)

9、理措施功能鍛煉主動(dòng)鍛煉 1、骨折早期：傷后12周、等長(zhǎng)舒縮運(yùn)動(dòng)2、骨折中期：2周后、等長(zhǎng)舒縮運(yùn)動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)3、骨折后期：傷后68周、負(fù)重運(yùn)動(dòng)被動(dòng)鍛煉原則：循序漸進(jìn)、 由少到多、 被動(dòng)到主動(dòng)、局部到整體21 手術(shù)治療的護(hù)理手術(shù)前準(zhǔn)備：骨科備皮手術(shù)后護(hù)理抬高患肢，以利減輕患肢腫脹。 置各患肢于功能位傷口護(hù)理觀察末梢循環(huán)22 健康教育安全教育家庭護(hù)理預(yù)防骨質(zhì)疏松癥1、合理飲食2、體育鍛煉3、防止意外23 出血量的臨床估計(jì)方法：1，休克指數(shù)=脈搏收縮壓（mmHg）正常值為054，休克指數(shù)為1時(shí)失血量為循環(huán)血量的23%（成人約1000ml），休克指數(shù)15時(shí)約為33%（成人約1500ml），休克指數(shù)為2時(shí)

10、約43%（成人約2000ml）2，來(lái)院時(shí)收縮壓小于80mmHg時(shí)，失血量大于1000ml3，如用低分子右旋糖酐快速輸注而血壓不回升，提示失血量大于1500ml4，頸外靜脈塌陷時(shí)，失血量1500ml以上5，一側(cè)大腿非開放性骨折時(shí)，失血量達(dá)500-1000ml6，典型骨盆骨折無(wú)尿路損傷時(shí)，失血量達(dá)1000-1500ml7，一條肋骨骨折時(shí)，失血量125ml24 動(dòng)脈損傷的常見部位： （1）上臂肱動(dòng)、靜脈損傷； （2）前臂橈和尺動(dòng)、靜損傷； （3）手部掌深弓和掌淺弓動(dòng)、靜損傷； （4）大腿股動(dòng)、靜損傷； （5）腘部腘動(dòng)、靜損傷； （6）小腿脛后或脛前動(dòng)、靜損傷； （7）足部足背或足底弓動(dòng)、靜損傷。25

11、 骨盆骨折占全部骨骼損傷的近3。骨盆骨折患者死亡率在5%-30之間。骨盆骨折出血量約 5005000ml 肱骨干骨折(fractureofhumeralshaft)占全身骨折的1.31%。肱骨骨折出血量約 100800ml股骨轉(zhuǎn)子下骨折，發(fā)生率占髖部骨折的10%34%。死亡率約8.3%20.9%。股骨粗隆間骨折死亡率約為1520脛腓骨干骨折在全身骨折中約占9.45。其中以脛腓骨雙骨折最多，占全身骨折的5.1，脛骨次之，占全身骨折的3.85。腓骨干骨折最少占全身骨折的0.59。脛腓骨骨折出血量約 1001000ml26 尺橈骨骨折在全身骨折中約占6，出血量約 50400ml股骨干骨折在全身骨折中

12、約占為6股骨骨折出血量約 3002000ml股骨遠(yuǎn)端骨折約占所有股骨骨折的4髕骨骨折在全身骨折中約占為10踝部骨折在全身骨折中約占為3.9肱骨髁上骨折多見于10歲以下兒童，約占全身骨折的75。鎖骨骨折，發(fā)生率占全身骨折的 510。脊柱骨折和脫位比較常見，約占全身骨折的5%6%。27 肱骨骨折出血量約 100800ml尺橈骨骨折出血量約 50400ml股骨骨折出血量約 3002000ml脛腓骨骨折出血量約 1001000ml骨盆骨折出血量約 5005000ml28 多發(fā)性肋骨骨折的護(hù)理定義：肋骨的連續(xù)性或完整性部分甚至全部中斷，稱為肋骨骨折。在胸部損傷中最為常見，可分為單根或者多根骨折，同一根肋

13、骨可有一處或多處骨折，稱為肋骨骨折。29 解剖特點(diǎn)肋骨骨折以第4-7肋骨多見30 病因造成肋骨骨折的原因一般分為兩種形式外來(lái)暴力：直接暴力、間接暴力、混合暴力病理因素 病理性骨折31 病因1.外來(lái)暴力 （1）直接暴力 骨折發(fā)生于暴力直接作用的位置，常呈橫斷或粉碎型，骨折片多向移位，易刺傷肺臟，造成氣胸，血胸，如拳棒打擊，車撞等。32 1.外來(lái)暴力 （2）間接暴力 胸廓受到前后方對(duì)擠的暴力，往往在腋中線中段附近發(fā)生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮膚造成開放性骨折，如塌方或心臟體外按摩時(shí)用力不當(dāng)?shù)?。亦有因暴力打擊前胸致后肋骨骨折，或打擊后胸而前肋骨折者，骨折多為斜?33 （3）混合暴力 直接暴力使

14、局部骨折，余力未盡而成間接暴力，造成該肋的另處骨折(多段骨折)34 2.病理因素 多見于惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移，或骨質(zhì)疏松?？梢蚩人?，打噴嚏，或受損部位輕度受力而發(fā)生骨折。35 病理生理骨折斷端向內(nèi)移位刺 破 胸 膜、肺 組 織等刺 破 肋 間 血 管氣 胸、血 胸、皮 下 血 腫、或 血痰、咯 血胸 腔 大 量 出 血，病 情 迅 速 惡 化36 病理生理多 跟 多 處 肋 骨 骨 折連 枷 胸、反 常 呼 吸呼 吸，循 環(huán) 衰 竭37 什么是反常呼吸運(yùn)動(dòng)呢？38 反常呼吸運(yùn)動(dòng) 胸部外傷后至胸部多根多處肋骨骨折，胸廓的完整性遭到破壞，使胸壁失去完整肋骨支撐而軟化所致，正常人在吸氣時(shí)胸廓抬起，呼氣時(shí)胸

15、壁下降。反常呼吸運(yùn)動(dòng)正好相反，在吸氣時(shí)胸廓向外擴(kuò)大，軟化的胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)胸廓縮小，軟化的胸壁向外突出。又被稱為連枷胸。 ;）39 40 胸 壁 軟 化 區(qū) 的 反 常 呼 吸 運(yùn) 動(dòng)41 1 癥狀：局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)加?。徊糠只颊哂袣獯?、咳嗽、咳血痰癥狀嚴(yán)重者出現(xiàn)不同程度的呼吸困難和循環(huán)障礙。2 .體征：局部腫脹、壓痛、骨摩擦感（與軟組織挫傷鑒別）。發(fā)生連枷胸時(shí)出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)、皮下氣腫及血?dú)庑叵鄳?yīng)體征。臨床表現(xiàn)42 1. 影像學(xué)檢查：胸部X線和CT檢查可顯示肋骨骨折斷裂線、斷端錯(cuò)位，確定骨折部位、性質(zhì)、有無(wú)血?dú)庑亍? 實(shí)驗(yàn)室檢查: 出血大量者，血常規(guī)檢查示血紅蛋白和血

16、細(xì)胞比容下降。輔助檢查43 處理原則閉合性肋骨骨折閉合性多根多處肋骨骨折開放性肋骨骨折44 處理原則閉 合 性 單 處 肋 骨 骨 折鎮(zhèn)痛:1）固定，是最好的止疼方法。 2）藥物：布洛芬，杜冷丁，可待因，嗎啡等 3) 肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛固定胸廓：采用多條胸帶或?qū)捘z布疊瓦式固定胸廓，減少斷端活動(dòng)范圍。防治并發(fā)癥：肺不張，肺部感染等。45 處理原則閉合性多跟多處肋骨骨折.厚敷料加壓包扎固定：適用于小范圍胸壁軟化解決反常呼吸運(yùn)動(dòng)， 但不能解決胸壁內(nèi)陷畸形。牽引固定法：適用于范圍大的胸壁軟化，既解決反常呼吸運(yùn)動(dòng), 又解決胸壁 內(nèi)陷畸形。.內(nèi)固定法: 用于骨折斷端錯(cuò)位大，病情重的患者。 .保持呼吸道通暢：

17、鼓勵(lì)咳嗽、吸痰，必要時(shí)行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸.預(yù)防感染：合理應(yīng)用抗生素。46 處理原則開放性肋骨骨折1).清創(chuàng)與固定：開放性傷口需徹底清創(chuàng)，用不銹鋼絲對(duì)肋骨斷端行內(nèi)固定。2).如胸膜穿破需行胸腔閉式引流3).抗感染47 非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理措施（一）現(xiàn)場(chǎng)急救 對(duì)于嚴(yán)重肋骨骨折，尤其是胸壁軟化范圍大，出現(xiàn)反常呼吸且危及生命的連枷胸病人，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生采取急救措施，立即給予固定胸壁，。 取半臥位，給予吸氧，迅速建立靜脈通道。48 3非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理措施（二）嚴(yán)密觀察病情 給予心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的各項(xiàng)生命體征，注意神志，瞳孔，胸部和腹部的體征以及四肢活動(dòng)情況，警惕多發(fā)性損傷與合并感染情況

18、。 根據(jù)血氧飽和度，及時(shí)調(diào)節(jié)氧流量，一般維持在95%以上。49 （三）保持呼吸道的通暢 (1)及時(shí)清除呼吸道的異物，嘔吐物。 （2) 指導(dǎo)患者 “三 四 五 六 ” 胸部物理治療法，進(jìn)行有效咳嗽，對(duì)于傷口疼痛，不能有效排痰者，可給予化痰藥物或是霧化吸入3次/d，病情平穩(wěn)者，可行翻身拍背，促進(jìn)排痰。（3）對(duì)于痰多，無(wú)法自行咳出的患者，給予吸痰，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開給氧、吸痰、輔助呼吸。非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理措施50 （四）疼痛護(hù)理 病人主訴疼痛后應(yīng)及時(shí)處理?？捎枚囝^胸帶固定兩周，按醫(yī)囑給予止痛藥，或1%普魯卡因溶液行椎骨旁肋間神經(jīng)阻滯。2. 告知病人咳嗽時(shí)，輕壓傷處附近胸壁，減少骨折斷端

19、移動(dòng)引起的疼痛。3. 提供舒適的環(huán)境，分散患者注意力，減輕疼痛非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理措施51 .非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理措施（五）術(shù)前準(zhǔn)備： 做好血型及交叉配血實(shí)驗(yàn)，術(shù)前備皮等術(shù)前準(zhǔn)備。52 （一）病情觀察 (1) 密切觀察呼吸、體溫、血壓、脈搏、神志及疼痛的變化。 (2) 觀察胸部活動(dòng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)呼吸困難或反常呼吸，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師并協(xié)助處理。術(shù)后護(hù)理措施53 術(shù)后護(hù)理措施（二）防止感染 (1)監(jiān)測(cè)體溫變化，體溫過(guò)高時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生處理。 (2)協(xié)助并鼓勵(lì)病人深呼吸、咳嗽、排痰、以減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。 (3)及時(shí)更換創(chuàng)面敷料，保持輔料清潔，干燥和引流管通暢。54 常見并發(fā)癥護(hù)理

20、（一）肺不張 (1) 肺不張是肋骨骨折十分常見的并發(fā)癥，主要因?yàn)榛颊呖人詿o(wú)力，害怕疼痛不愿意咳嗽導(dǎo)致痰液阻塞呼吸道。(2) 鼓勵(lì)患者咳嗽十分重要，必要時(shí)行氣管切開吸痰，觀察痰液的性質(zhì)，注意有無(wú)膿痰，痰中帶血、有無(wú)咯血等。(3) 給予霧化吸入，定時(shí)濕化氣道。 55 （二）肺部感染 (1)誤吸、痰液阻塞是導(dǎo)致肺部感染的常見原因。 (2)應(yīng)定期送檢痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗生素。 常見并發(fā)癥護(hù)理56 （三）閉合性氣胸 (1)小量氣胸者，積氣一般在1-2周自行吸收，無(wú)需特殊處理，但應(yīng)注意觀察其發(fā)展變化。 (2)中等或大量氣胸者，應(yīng)行胸膜腔穿刺抽盡積氣以減少肺萎縮，必要時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)，排出積氣，促使肺今早膨脹。常見并發(fā)癥護(hù)理57 常見并發(fā)癥護(hù)理（四）開放性血?dú)庑?(1)以搶救生命為原則 (2)緊急封閉傷口：立即變開放性氣胸為閉合性氣胸，贏得搶救生命