復(fù)發(fā)性眩暈和頭暈一偏頭痛性眩暈

1、-. z.連載 | 復(fù)發(fā)性眩暈和頭暈一2015-01-04昆藥/醫(yī)師周刊眩暈論壇臨床特點(diǎn)偏頭痛性眩暈(MV)是反復(fù)發(fā)作的自發(fā)性眩暈的最常見原因之一，是僅次于良性陣發(fā)性位置性眩暈的第二大原因。大約10的偏頭痛病人患MV，被轉(zhuǎn)診至專業(yè)眩暈診療中心的患者中約510屬于MV。偏頭痛眩暈可見于任何年齡段，男女發(fā)病率為1：3。家族性的發(fā)病情況并不罕見，提示為*個(gè)基因異常所致。目前描述MV的術(shù)語仍然混亂，如偏頭痛伴發(fā)性眩暈頭暈、偏頭痛相關(guān)性前庭病、前庭性偏頭痛、良性復(fù)發(fā)性眩暈和基底偏頭痛等?；灼^痛一詞應(yīng)限定于由國際頭痛協(xié)會(IHS)制定的基底偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括一個(gè)先兆持續(xù)時(shí)間(560分鐘)和至少兩個(gè)來

2、源于后顱底循環(huán)*圍的先兆病癥。事實(shí)上，不到10的偏頭痛患者符合該條件。兒童良性陣發(fā)性眩暈?zāi)耸且环N變異型偏頭痛性眩暈，在學(xué)齡前以短暫的單一眩暈發(fā)作形式發(fā)病，這種眩暈幾年后往往被典型的偏頭痛所替代。國際頭痛學(xué)會關(guān)于普通偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)BDB. 頭痛發(fā)作持續(xù)472小時(shí)(未經(jīng)治療或者治療無效)C頭痛至少具有以下特點(diǎn)中的兩項(xiàng)：單側(cè)搏動性疼痛程度中度或重度爬樓梯或類似日?；顒訒又仡^痛D頭痛發(fā)作期至少具有下面的一項(xiàng)病癥：惡心或嘔吐畏光或畏聲E不能歸因于其他類型的頭痛偏頭痛性眩暈的診斷建議標(biāo)準(zhǔn)A發(fā)作性的前庭病癥(旋轉(zhuǎn)性眩暈、其他自身運(yùn)動性幻覺、位置性眩暈、頭動耐受不良由頭部運(yùn)動引起的不

3、平衡感或眩暈)B符合國際頭痛學(xué)會(IHS)標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛發(fā)作C至少在兩次眩暈發(fā)作時(shí)具有以下一項(xiàng)以上的相關(guān)病癥：搏動樣頭痛畏光畏聲視覺或其他先兆D排除了其他病因可能性偏頭痛性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)A至少具有中度的發(fā)作性前庭病癥B至少具有以下內(nèi)容中的一項(xiàng)符合國際頭痛學(xué)會的偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)眩暈發(fā)作期間出現(xiàn)偏頭痛病癥偏頭痛的特異性誘因，例如特定食物、睡眠不規(guī)律、激索水平的改變抗偏頭痛藥物治療有效C排除了其它病因偏頭痛性眩暈的臨床表現(xiàn)是相當(dāng)多變的。它可能表現(xiàn)為自發(fā)性旋轉(zhuǎn)性眩暈、位置性眩暈，或頭動耐受不良一種由頭部運(yùn)動引起的暈船感。這些不同的表現(xiàn)可以單獨(dú)、同時(shí)或相繼發(fā)生。發(fā)作持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天，起初表現(xiàn)是由位

4、置改變或者頭部運(yùn)動而加重的旋轉(zhuǎn)性眩暈，之后會轉(zhuǎn)變?yōu)閱渭兊奈恢眯匝?、頭動耐受不良或共濟(jì)失調(diào)，并逐漸減輕。與其他前庭疾病一樣，在急性期常伴有惡心和平衡障礙病癥。偏頭痛病癥往往不由患者主動提供，而需要通過專門詢問才能獲得。前瞻性的記錄頭暈病癥和誘因(包括月經(jīng)周期)的日記，有時(shí)有助于提醒病人對特定病癥的注意和回憶。發(fā)作持續(xù)時(shí)間可從數(shù)秒鐘到大約兩周。只有2030的患者發(fā)作時(shí)間持續(xù)5分鐘到1小時(shí)左右，此時(shí)可能因類似偏頭痛的典型先兆才被重視，而5070的患者的眩暈發(fā)作可長達(dá)數(shù)小時(shí)和數(shù)天。有1040的偏頭痛性眩暈患者可出現(xiàn)耳蝸病癥約5伴有前庭耳蝸病癥的偏頭痛性患者被診斷為梅尼埃病，然而大多數(shù)有MV和耳蝸病癥

5、的病人并不符合梅尼埃病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樗麄兊亩Q和聽力減退只是輕度，并且不呈進(jìn)展性加重?；颊哐灠l(fā)作間歇期的神經(jīng)系統(tǒng)檢查和前庭功能檢查通常顯示正常。曾有報(bào)道，冷熱試驗(yàn)顯示一側(cè)前庭功能減退以及輕度的小腦性眼動異常，提示前庭的周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)均可能受損。急性發(fā)作時(shí)的視頻眼動圖能顯示不同類型和組合的自發(fā)性和位置性眼震。少數(shù)病人的自發(fā)水平-旋轉(zhuǎn)性眼球震顫和前庭-眼球反射(VOR)功能減退與外周前庭功能減退一致。更常見的是中樞性的自發(fā)性眼震，如垂直向下、向上或者旋轉(zhuǎn)性的眼球震顫。另外或者單獨(dú)出現(xiàn)無法用頭位變化刺激單一周圍半規(guī)管所引起的位置性眼球震顫能解釋的中樞性位置性眼球震顫。病理生理學(xué)偏頭痛性眩暈(

6、MV)的病理生理過程還未明確。符合偏頭痛先兆標(biāo)準(zhǔn)的短暫發(fā)作性眩暈曾被假設(shè)與迷路的短暫性血液灌注缺乏有關(guān)。與先兆相關(guān)的血管收縮通常缺乏以引發(fā)缺血病癥，而僅僅是一種繼發(fā)現(xiàn)象。血管痙攣可導(dǎo)致視網(wǎng)膜偏頭痛的缺血，但此機(jī)制能否影響迷路血管現(xiàn)時(shí)還難確定。當(dāng)導(dǎo)致皮質(zhì)先兆病癥的擴(kuò)散性抑制波影響到前庭皮層區(qū)域時(shí)可能引發(fā)眩暈，但急性偏頭痛性眩暈的復(fù)合型眼震并不見有皮質(zhì)機(jī)制的參與。MV的另一解釋是，由人們所共知的偏頭痛時(shí)體內(nèi)釋放原本能參與調(diào)節(jié)前庭功能的神經(jīng)遞質(zhì)所致。這些神經(jīng)遞質(zhì)包括：去甲腎上腺素、5-羥基色胺、多巴胺和降鈣素基因相關(guān)肽。不同患者體內(nèi)不同部位和不同神經(jīng)遞質(zhì)的活化也許就是MV臨床多樣性的原因。最近有假設(shè)

7、認(rèn)為MV與離子通道的基因缺陷有關(guān)，該缺陷被認(rèn)為是引起周期性麻痹、發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)和家族偏癱性偏頭痛等多種陣發(fā)性疾病的原因。有趣的是，發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)和家族偏癱性偏頭痛往往伴發(fā)搏動樣頭痛和陣發(fā)性眩暈。此外，碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺可以治療幾種離子通道病，對MV同樣有效。據(jù)此推測，大腦和內(nèi)耳的離子通道缺陷可能導(dǎo)致局部離子的不平衡，引發(fā)內(nèi)耳感受器和中樞前庭構(gòu)造的暫時(shí)性功能障礙。檢查不管是偏頭痛還是偏頭痛性眩暈都不能根據(jù)生物化學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)或影像學(xué)檢查來予以診斷，因?yàn)檫@些檢查的作用有限。眼震圖和聽力測試可以反映反復(fù)發(fā)作后內(nèi)耳功能障礙的程度(如：冷熱試驗(yàn)單側(cè)麻痹)。影像學(xué)檢查對排除表現(xiàn)為急性中樞損害的后顱窩病

8、變是有益的；對病史較長且發(fā)作間歇期無異常的眩暈患者，影像學(xué)檢查通常并不需要。鑒別診斷偏頭痛性眩暈?zāi)耸且环N前庭性疾病，應(yīng)與非特異性的、因偏頭痛發(fā)作時(shí)的直立性低血壓所致的頭暈相鑒別，這種頭暈是因中樞多巴胺能神經(jīng)過于敏感所致。偏頭痛和眩暈?zāi)耸且话闳巳褐谐Ｒ姷牟“Y，有可能同時(shí)發(fā)生在一個(gè)病人身上。事實(shí)上，偏頭痛者可患有任何一種前庭性疾病，且其梅尼埃病和良性復(fù)發(fā)性位置性眩暈的發(fā)病率有所增加，如一些典型的梅尼埃病患者在發(fā)作期伴有頭痛和其他的偏頭痛病癥。這些患者的梅尼埃病診斷應(yīng)被保存和用來指導(dǎo)治療方案的制定。一般來說，梅尼埃病與偏頭痛性眩暈的不同之處在于眩暈發(fā)作的持續(xù)時(shí)間(梅尼埃病發(fā)作時(shí)間從20分鐘到數(shù)小時(shí)；

9、偏頭痛性眩暈的發(fā)作時(shí)間有時(shí)可達(dá)2周)，以及頭痛的表現(xiàn)(在偏頭痛性眩暈中顯得更普遍和更嚴(yán)重)和耳蝸病癥(梅尼埃病中更常見和更嚴(yán)重)，還表現(xiàn)有進(jìn)展性的聽力減退(典型梅尼埃病)。以下幾個(gè)特征的出現(xiàn)可能有助于對椎-基底動脈短暫性缺血發(fā)作的鑒別，包括：常伴發(fā)的偏頭痛病癥，缺乏血管病的危險(xiǎn)因素，起病年齡較小，發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)后能完全緩解，頻繁或長達(dá)數(shù)年/數(shù)十年的反復(fù)發(fā)作卻從不遺留任何腦組織梗死的表現(xiàn)。有時(shí)，持續(xù)數(shù)秒鐘的發(fā)作可能很難與前庭陣發(fā)癥相鑒別，每天高頻率的反復(fù)發(fā)作趨向于后者的診斷。應(yīng)用卡馬西平試驗(yàn)性治療或偏頭痛性預(yù)防藥物治療，有時(shí)可將兩者加以區(qū)別。眩暈的組合往往被當(dāng)做頸椎病而做出頸性眩暈的診斷。然而，

10、頸性眩暈確實(shí)是令人困惑的一個(gè)診斷，至今一直還沒有令人信服的定義。在急性發(fā)作期伴隨偏頭痛、惡心、畏光、畏聲及頸部活動保持自如時(shí)，應(yīng)該診斷偏頭痛性眩暈。治療到目前為止，偏頭痛性眩暈的治療方案并沒有堅(jiān)實(shí)的科學(xué)根底，因?yàn)槿狈ψ銐蛞?guī)模的對照研究。治療策略是參照偏頭痛的治療原則，主要采取兩種方法：急性發(fā)作時(shí)的對癥治療和發(fā)作間歇期的預(yù)防性治療?？紤]到從藥物攝入到顯效時(shí)存在一個(gè)潛伏時(shí)間，所以只有當(dāng)急性發(fā)作的持續(xù)時(shí)間到達(dá)1個(gè)小時(shí)以上時(shí)，相應(yīng)的治療才有價(jià)值。為了緩解眩暈和惡心的病癥，任何前庭功能抑制劑都可以使用，但病人應(yīng)被告知這種藥物有鎮(zhèn)靜的副作用。作為一種選擇，可以試用曲普坦類藥物。根據(jù)一些初步的證據(jù)，曲普坦類不但可以緩解偏頭痛，而且也可以緩解偏頭痛性眩暈。當(dāng)惡心嚴(yán)重時(shí)，前庭功能抑制劑和曲普坦類藥物除口服外還均可靜脈或肌肉注射給藥。多數(shù)專家認(rèn)為，頻繁和嚴(yán)重發(fā)作的患者可能受益于偏頭痛預(yù)防藥物。對偏頭痛性眩暈，乙酰唑胺雖然有時(shí)會出現(xiàn)難以耐受的感覺異常以及乏力等不良反響，但仍是一種有益的輔助預(yù)防用藥。治療方案確實(shí)定需要綜合考慮療效、副作用和個(gè)體合并癥。因此高血壓的男性可以首選-受體阻斷劑，而有抑郁癥的女性則可能從阿米替林中獲益。肥胖患者需慎重選擇丙戊酸鈉、雷洛昔芬、阿米替林及氟桂利嗪，低血壓則一般不能使用一受體阻斷劑和