藥理學(xué)——鎮(zhèn)痛藥

1、藥理學(xué)一一鎮(zhèn)痛藥考情分析鎮(zhèn)痛藥(1)嗎啡和哌替咤的藥埋作用、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)熟練掌握(2)嗎啡的作用機(jī)制、依賴(lài)性產(chǎn)生原理及其防治掌握(3)鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用的基本原則掌握(4)可待因、丁丙諾啡、噴他佐辛、納絡(luò)酮和芬太尼的特點(diǎn)了解鎮(zhèn)痛藥一一是一類(lèi)主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，選擇性減輕或消除疼痛以及疼痛引起的精神緊張和煩躁不安等情緒反應(yīng)，但不影響意識(shí)及其他感覺(jué)的藥物。因多數(shù)藥物反復(fù)應(yīng)用可成癮，又稱(chēng)麻醉性鎮(zhèn)痛藥或成癮性鎮(zhèn)痛藥。一、阿片生物堿類(lèi)鎮(zhèn)痛藥 ：如嗎啡和可待因等；二、人工合成鎮(zhèn)痛藥：如哌替咤、曲馬多和芬太尼等；三、其他鎮(zhèn)痛藥：如羅通定、奈福泮等。一、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥阿片是罌粟果漿汁的干燥物，

2、含20多種生物堿，分為:菲類(lèi)(嗎啡、可待因等)異唾咻類(lèi)(罌粟堿等)(一)嗎啡【藥動(dòng)學(xué)】.吸收：口服易吸收,但首關(guān)效應(yīng)顯著，生物利用度低，故常注射給藥。.分布：1/3與血漿蛋白結(jié)合，游離型嗎啡迅速分布于全身組織，極少量通過(guò)血-腦脊液屏障進(jìn)入中樞發(fā)揮作用。.代謝：60%-70%肝中與葡萄糖醛酸結(jié)合，10%兌甲基生成去甲嗎啡。.排泄：代謝物及原形主要經(jīng)腎排泄，少量經(jīng)膽汁排泄和乳汁排泄，11/2約2.53h。也可通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)。故臨產(chǎn)前及哺乳期婦女禁用嗎啡?！炬?zhèn)痛機(jī)制】嗎啡+阿片受體阿片受體的類(lèi)型：艮(產(chǎn)生成癮性)8【藥理作用】.中樞作用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、致欣快抑制呼吸鎮(zhèn)咳縮瞳催吐.外周作用心血管：血

3、管擴(kuò)張平滑?。号d奮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、致欣快特點(diǎn)：作用強(qiáng)、選擇性高、意識(shí)清楚。慢性鈍痛急性銳痛；鎮(zhèn)靜和致欣快作用可消除疼痛引起的焦慮、緊張、恐懼，提高對(duì)疼痛的耐受力。抑制呼吸機(jī)制：降低呼吸中樞對(duì)CO的敏感性，并直接抑制呼吸中樞。特點(diǎn)：治療量一一呼吸頻率減慢；急性中毒一一呼吸頻率 3-4次/分，應(yīng)給予中樞興奮藥解救。呼吸抑制是嗎啡急性中毒致死的主要原因。鎮(zhèn)咳機(jī)制:抑制延髓咳嗽中樞，使咳嗽反射消失。特點(diǎn)：鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)，但易成癮。臨床常用可待因代替?？s瞳機(jī)制:作用于中腦蓋前核阿片受體，興奮動(dòng)眼神經(jīng)縮瞳核，引起瞳孔縮小。 前:針尖樣瞳孔常作為診斷嗎啡過(guò)量中毒的重要依據(jù)之一。 有機(jī)磷中毒、嗎啡中毒，都有針尖樣瞳孔

4、。催吐機(jī)制:興奮延髓催吐化學(xué)感受區(qū)（ CTZ）,引起惡心和嘔吐。特點(diǎn):連續(xù)用藥可消失。中樞性催吐藥：阿撲嗎啡（去水嗎啡）用于急性中毒不能洗胃時(shí)。平滑?。号d奮（1）消化系統(tǒng)（平滑肌張力升高）便秘：胃竇張力增加一一胃排空速度減慢；小腸、結(jié)腸張力增加一一推進(jìn)性蠕動(dòng)減慢或消失；中樞抑制一一便意遲鈍；興奮膽道Oddi括約肌：膽道和膽囊內(nèi)壓增加一一可誘發(fā)膽絞痛；抑制膽汁、胰液和腸液的分泌。（2）其它治療量嗎啡增強(qiáng)子宮平滑肌張力：延長(zhǎng)產(chǎn)程，影響分娩。增強(qiáng)膀胱括約肌張力：導(dǎo)致尿潴留對(duì)支氣管哮喘患者，治療量嗎啡可誘發(fā)哮喘：禁用心血管：血管擴(kuò)張全身血管擴(kuò)張一直立性低血壓腦血管擴(kuò)張一顱內(nèi)壓增高 顱外傷和顱內(nèi)占位性病

5、變（腦腫瘤）者禁用。【臨床應(yīng)用】.鎮(zhèn)痛嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、晚期癌痛；膽絞痛和腎絞痛：需合用 M受體阻斷藥；心肌梗死時(shí)心前區(qū)劇痛：鎮(zhèn)靜（消除緊張情緒）擴(kuò)血管（降低心臟負(fù)擔(dān)）.心源性哮喘抑制呼吸中樞，緩解短促的呼吸；擴(kuò)張外周血管，降低外周阻力，減輕心臟負(fù)荷； 鎮(zhèn)靜作用，消除患者緊張、恐懼不安的情緒。.止瀉：阿片酊或復(fù)方樟腦酊【不良反應(yīng)】.治療量時(shí)：惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、眩暈、便秘、排尿困難、膽絞痛、直立性低血壓和免疫抑制等；.急性中毒：表現(xiàn)：昏迷、針尖樣瞳孔、呼吸抑制、血壓下降、紫綃、少尿、體溫下降，甚至呼吸麻痹，呼吸麻痹 是致死的主要原因；搶救:人工呼吸，給氧特效解救藥：納洛酮（阿片受體拮抗劑

6、）.成癮性：一般連續(xù)用藥不得超過(guò) 1周。軀體依賴(lài)性一一停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀精神依賴(lài)性一一有明顯強(qiáng)迫性覓藥行為.耐受性：藥物連續(xù)應(yīng)用后，機(jī)體對(duì)藥物反應(yīng)強(qiáng)度遞減?！境砂a性的治療】一般處理：逐漸停藥，用量遞減戒毒藥物：美沙酮或二氫埃托啡原理:“小毒替大毒”單獨(dú)或聯(lián)合治療，67天可基本脫癮。聯(lián)合應(yīng)用，治療期間情緒穩(wěn)定，不出現(xiàn)戒斷癥狀，且不易出現(xiàn)美沙酮或二氫埃托啡的依賴(lài)性。.禁忌證：分娩止痛和哺乳婦女止痛支氣管哮喘、肺心病患者顱腦損傷致顱內(nèi)壓增高患者肝功能?chē)?yán)重減退及新生兒和嬰兒-鎮(zhèn)痛藥-強(qiáng)力鎮(zhèn)痛有嗎啡，反復(fù)應(yīng)用易成癮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抑呼吸，擴(kuò)張血管低血壓燒傷創(chuàng)傷癌疼痛，急性左衰肺水腫 膽腎絞痛加解痙，心肌梗死緩劇

7、痛 急性腹瀉阿片酊，人工合成哌替咤 鎮(zhèn)痛隨弱成癮輕，甲基嗎啡可待因 中等疼痛劇干咳，效力不及弱嗎啡嗎啡中毒納洛酮，噴他左辛見(jiàn)產(chǎn)科禁忌：分娩哺乳支哮喘、顱腦損傷新生兒【A型題】關(guān)于嗎啡的作用描述錯(cuò)誤的是:A.引起體位性低血壓B.治療心源性哮喘C.呼吸抑制D.降低胃腸平滑肌張力E.強(qiáng)而持久的鎮(zhèn)痛作用正確答案D【A型題】以下哪項(xiàng)不是嗎啡的禁忌證A.慢性呼吸道阻塞性疾病B.支氣管哮喘和肺心病C.顱內(nèi)壓升高D.心源性哮喘E.分娩止痛正確答案D（二）可待因（甲基嗎啡）口服易吸收；肝臟代謝，10%兌甲基生成嗎啡；鎮(zhèn)痛為嗎啡的1/5 ,鎮(zhèn)咳為嗎啡的1/4 ; 用于中樞性鎮(zhèn)咳（無(wú)痰干咳）和中度疼痛鎮(zhèn)痛。二、人工

8、合成鎮(zhèn)痛藥1、哌替咤（度冷丁）【藥理作用】作用性質(zhì)與嗎啡相似；但有顯著的M受體阻斷作用，導(dǎo)致口干和心悸；其代謝產(chǎn)物去甲哌替咤具 有中樞興奮作用，可產(chǎn)生幻覺(jué)甚至驚厥。1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)1）鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛效力約為嗎啡的 1/101/7。鎮(zhèn)靜、欣快感較嗎啡弱。成癮較慢，戒斷癥狀持續(xù)時(shí)間較短；2）抑制呼吸：較弱。3）無(wú)明顯鎮(zhèn)咳、縮瞳作用 ；4）興奮延腦催吐化學(xué)感受區(qū)：惡心嘔吐；.平滑肌胃腸道平滑肌一一作用短暫，不引起便秘，亦無(wú)止瀉作用。引起膽道括約肌痙攣一一但比嗎啡弱。對(duì)支氣管平滑肌一一治療量無(wú)影響，大劑量可引起支氣管平滑肌收縮。對(duì)妊娠末期子宮一一不對(duì)抗催產(chǎn)素的作用，故不延緩產(chǎn)程，可用于分娩鎮(zhèn)痛.心血管系統(tǒng)

9、：同嗎啡【臨床應(yīng)用】.鎮(zhèn)痛：常作為嗎啡的代用品用于各種劇痛；適用于分娩鎮(zhèn)痛，但臨產(chǎn)前24小時(shí)內(nèi)不宜使用；.心源性哮喘同嗎啡.麻醉前給藥 鎮(zhèn)靜,消除術(shù)前緊張，減少麻醉藥用量；.人工冬眠與氯丙嗪、異丙嗪合用一一冬眠合劑；【不良反應(yīng)】用量過(guò)大一一 可抑制呼吸，偶爾出現(xiàn) 隹典、肌肉攣縮、反射亢進(jìn) 甚至驚厥 等中樞興奮癥狀 故：對(duì)出現(xiàn)中樞興奮癥狀的中毒患者，除應(yīng)用納洛酮外，還應(yīng)配合使用抗驚厥藥藥物。應(yīng)用單胺氧化酶抑制藥的患者，同時(shí)使用本藥可干擾去甲哌替咤的代謝而使之蓄積，導(dǎo)致中樞興奮、 高熱、驚厥；故：禁止與單胺氧化酶抑制劑合用 ?！続型題】哌替咤敘述錯(cuò)誤的是A.鎮(zhèn)痛B.人工冬眠C.心源性哮喘D.麻醉前

10、給藥E.止瀉正確答案E.美沙酮【作用特點(diǎn)】口服生物利用度92%藥理作用性質(zhì)和強(qiáng)度一一與嗎啡相同作用持續(xù)時(shí)間一一明顯長(zhǎng)于嗎啡耐受性和成癮性一一發(fā)生慢，戒斷癥狀輕；【臨床應(yīng)用】廣泛用于嗎啡或海洛因成癮者的脫毒治療劇烈疼痛。.芬太尼鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的 80倍，15min起效，維持2h;對(duì)呼吸抑制作用輕，成癮性較弱與氟哌利多合用產(chǎn)生“神經(jīng)松弛鎮(zhèn)痛”效果，適用于某些小手術(shù)或醫(yī)療檢查。也可用于各種劇痛不良反應(yīng)與哌替咤相似支氣管哮喘、腦腫瘤、顱腦損傷、昏迷者、2歲以下幼兒禁用。.噴他佐辛（鎮(zhèn)痛新）幾乎無(wú)成癮性，用于各種慢性疼痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛的效價(jià)強(qiáng)度為嗎啡的 1/3,呼吸抑制的效價(jià)強(qiáng)度為嗎啡的1/2;鎮(zhèn)靜作

11、用弱，較高劑量時(shí)甚至出現(xiàn)噩夢(mèng)、幻覺(jué)、煩躁不安等癥狀。大劑量可使心率增快，血壓升高納洛酮阿片受體完全拮抗劑，對(duì)隊(duì) 科、8、k受體均具有競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用。對(duì)正常機(jī)體無(wú)明顯藥理效應(yīng)；對(duì) 阿片類(lèi)藥物成癮者，用藥后立即出現(xiàn)戒斷癥狀。能快速解除嗎啡中毒所致的呼吸抑制、顱內(nèi)壓升高、血壓下降；使昏迷患者迅速?gòu)?fù)蘇。臨床上用于治療阿片類(lèi)及其他鎮(zhèn)痛藥的急性中毒。也試用于各種原因引起的 休克、腦卒中、乙醇中毒、腦及脊髓創(chuàng)傷等。WHCE階梯治療方案的原則使用鎮(zhèn)痛藥。三、鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用的基本原則.選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝浚簯?yīng)按0302強(qiáng)阿片類(lèi)藥物嗎啡琲留重度疼痛患阿片類(lèi)藥物儀 可待因十車(chē)留 非雷體類(lèi)抗炎藥“ 師可司匹林中值疼痛輕度

12、疼痛.選擇給藥途徑:一無(wú)創(chuàng)給藥為首選途徑。口服通皮貼劑舌下含化或經(jīng)直腸給藥肌內(nèi)或靜脈注射給藥椎管內(nèi)給藥或復(fù)合局部阻滿療法.制定適當(dāng)?shù)慕o藥時(shí)間：-原則為： 定時(shí)給藥！如各種鹽酸或硫酸控釋片，口服后的鎮(zhèn)痛作用可在用藥后1小時(shí)出現(xiàn)，23小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)作用 12小時(shí)；靜脈用嗎啡，在5分鐘內(nèi)起效，持續(xù)12小時(shí)；芬太尼透皮貼劑白鎮(zhèn)痛作用在612小時(shí)起效，持續(xù)72小時(shí)，每3天給藥1次。.調(diào)整藥物劑量：個(gè)體化給藥一一阿片類(lèi)藥無(wú)理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，能使疼痛得到緩解的劑量即是正確的劑量。增加藥物劑量一一 一般為原用劑量的 25%-50%最多不超過(guò)100%下調(diào)藥物劑量一一一般每天減少25%- 50%原則是保證鎮(zhèn)痛效果；出現(xiàn)不良反應(yīng)而需調(diào)整藥物劑量時(shí)先停藥12次，再將劑量減少 50%- 70%然后加用其他種類(lèi)的鎮(zhèn)痛藥，逐漸停用有反應(yīng)的藥物。.鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理兵來(lái)將擋，水來(lái)土掩便秘增一可用麻仁丸等中藥軟化和促進(jìn)排便；惡心、嘔吐 可選用鎮(zhèn)吐藥，如氟哌咤醇；呼吸抑制等嚴(yán)重不良反