第八真第二節(jié)系統(tǒng)紅斑狼瘡

1、第八真第二節(jié)系統(tǒng)紅斑狼瘡主要內(nèi)容:病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查診斷和鑒別診斷病情的判斷治療預(yù)后SLE與妊娠狼瘡腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡 多種自身抗體存在多系統(tǒng)損害病因遺傳環(huán)境因素雌激素發(fā)病機(jī)制外來抗原引起人體B細(xì)胞活化.在易感者因免疫耐受體減弱,B細(xì)胞通過交叉反應(yīng)與模擬外來抗原的自身抗原相結(jié)合,并將抗原遞呈給T細(xì)胞,使之活化,在T細(xì)胞活化刺激下,B細(xì)胞得以產(chǎn)生大量不同類型的自身抗體,造成大量組織損傷.致病性自身抗體致病性免疫復(fù)合物T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)致病性自身抗體IgG型,與自身抗原有很高的親和力抗血小板抗體 血小板減少抗紅細(xì)胞抗體 紅細(xì)胞破壞,溶貧抗SSA抗體(Ro) 新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯抗

2、磷脂抗體 抗磷脂抗體綜合征抗核糖抗體 神經(jīng)精神狼瘡致病性免疫復(fù)合物增高的原因有:清除IC的機(jī)制如補(bǔ)體受體或Fc受體異常或早期補(bǔ)體成分低下IC形成過多（抗體量多）因IC的大小不當(dāng)而不能被吞噬或排出病理改變炎癥反應(yīng)和血管異常免疫復(fù)合物的沉積抗體的直接侵襲血管壁的炎癥和壞死繼發(fā)血栓局部組織缺血和功能障礙受損器官的特征性改變是:蘇木紫小體:細(xì)胞 核受抗體作用變性 為嗜酸性團(tuán)塊洋蔥皮樣改變:小動(dòng)脈周圍有顯著向心性纖維增生,明顯表現(xiàn)于脾中央動(dòng)脈,以及心瓣膜的結(jié)締組織反復(fù)發(fā)生纖維蛋白樣變性,而形成贅生物.系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率癥狀發(fā)生率（%）疲勞發(fā)熱消瘦關(guān)節(jié)痛皮膚損害腎臟病變胃腸道病變呼吸道病變心血

3、管損害淋巴系統(tǒng)損害中樞神經(jīng)癥狀801008060 95 80 50380.9 9846 5025 75(引自 Textbook of Rheumatology,3rd.,New York,1989)消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗體綜合征血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜漿膜炎腎臟全身癥狀干燥綜合征SLE發(fā)熱,乏力、疲倦、消瘦漿膜炎 關(guān)節(jié)痛肌痛股骨頭壞死肌肉骨骼神經(jīng)精神狼瘡(NP狼瘡)精神障礙頭痛意識(shí)障礙癲癇偏癱嘔吐NP狼瘡的病理基礎(chǔ)腦局部血管炎的微血栓心瓣膜贅生物的小栓子針對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的自身抗體抗磷脂抗體綜合征蝶形紅斑面部及軀干皮疹雷諾氏現(xiàn)象指掌部 紅斑盤狀紅斑特殊皮膚類型：亞急性皮膚性紅斑狼瘡:皮

4、疹廣泛,位于暴露部位,病變淺表,呈對(duì)稱性,有時(shí)尚可形成皰狀或大皰狀,愈后不留瘢痕 深層脂膜炎型:累及真皮深層及皮下脂肪層,不累及表皮,表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié),但有時(shí)可與上覆皮膚粘連而將皮膚拉成臍行。蝶形紅斑盤狀狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹手指血管炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽亞急性皮膚型紅斑狼瘡： 鱗屑丘疹樣皮疹 亞急性皮膚型紅斑狼瘡： 環(huán)形皮疹 日曬后 大皰樣皮疹 視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點(diǎn)狀分布，血管紋理欠清晰。上兩圖為直腸，下兩圖為乙狀結(jié)腸消化系統(tǒng)可以有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等，可以為首發(fā)癥狀。肝功異常急腹癥:胰腺炎

5、、腸壞死、腸梗阻，常是SLE發(fā)作和活動(dòng)的信號(hào)。與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)。血液系統(tǒng)貧血白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)減少血小板減少無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大脾大抗磷脂抗體綜合征血小板減少動(dòng)靜脈血栓形成習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)APS一般檢查自身抗體補(bǔ)體狼瘡帶試驗(yàn)?zāi)I活檢病理影像學(xué)檢查血常規(guī)尿常規(guī)血沉抗磷脂抗體抗核抗體譜抗組織細(xì)胞抗體C3C4CH50診斷治療預(yù)后MRICT實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查SLE50%代表SLE活動(dòng)性抗核抗體譜抗核抗體抗dsDNA抗體抗ENA抗體rRNP SmRNPSSBSSA狼瘡細(xì)胞 抗核抗體：周邊型抗核抗體：彌散型抗核抗體：核仁型 免疫雙擴(kuò)散狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)D盤狀狼瘡蝶形紅斑漿膜炎腎臟異常非侵蝕性關(guān)節(jié)

6、炎日光過敏造血系統(tǒng)損害口腔潰瘍免疫學(xué)異常抗核抗體LUPUS診斷標(biāo)準(zhǔn)（MD+SOAPBRAIN）神經(jīng)系統(tǒng)異常1997年 ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-1標(biāo) 準(zhǔn) 定 義 1.顴部紅斑 顴部、扁平或高出皮面的固定紅斑，常不累及鼻唇溝 2.盤狀紅斑 隆起的紅斑，附有角質(zhì)鱗屑和毛囊栓，陳舊病灶上可有萎縮性瘢痕 3.光過敏 從病史中得知或醫(yī)生觀察到由于對(duì)日光異常反應(yīng)，引起皮疹 4.口腔潰瘍 經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無(wú)痛性 5.關(guān)節(jié)炎 非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及兩個(gè)或更多外周關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹或滲液 1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-2標(biāo) 準(zhǔn) 定 義 6.漿膜炎 a)胸膜炎病史中有胸痛或經(jīng)

7、醫(yī)生證實(shí)有胸膜摩擦音或存在胸腔積液；或 b)心包炎有ECG異?；蛐陌Σ烈艋蛐陌e液 7.腎臟 病變 a)尿蛋白定量0.5g/24h，或定性3+；或b)細(xì)胞管型可以是紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄?8.神經(jīng)系統(tǒng)異常 a)癲癇非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂或 b)精神癥狀非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂 1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-3標(biāo) 準(zhǔn) 定 義 9.血液系統(tǒng)異常 a)溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；或 b)白細(xì)胞減少兩次或兩次以上檢測(cè) 4000/mm3；或c)淋巴細(xì)胞減少兩次或兩次以上檢測(cè) 1500/mm3；或d) 血小板減少 100,0

8、00/mm3，但非藥物所致 10.免疫學(xué)異常 a)抗-DNA抗體：抗DsDNA抗體滴度異常;或 b)抗-SM抗體：存在抗SM核抗原的抗體；或1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-4標(biāo) 準(zhǔn) 定 義 10.免疫學(xué)異常 c)APL陽(yáng)性，基于血清中IgM或IgG型ACL的水平異常，用標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)定狼瘡抗凝物結(jié)果陽(yáng)性，或梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)假陽(yáng)性至少6個(gè)月，并經(jīng)過梅毒螺旋體固定術(shù)或熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)證實(shí) 11.抗核抗體 用免疫熒光法或其它相當(dāng)?shù)臏y(cè)定方法測(cè)出某個(gè)時(shí)間的抗核抗體滴度異常，并除外“藥物性狼瘡”綜合癥。某患者如果在觀察期間先后或同時(shí)出現(xiàn)11條中的4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)，就可確認(rèn)為SLE。 狼瘡鑒別診斷類

9、風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎各種皮炎癲癇病精神病特發(fā)性血小板減少 性紫癜原發(fā)性腎小球腎炎其他結(jié)締組織病藥物性狼瘡狼瘡病情的判斷疾病的活動(dòng)性或有急性發(fā)作疾病的嚴(yán)重性:依據(jù)于受累器官的部位和程度.出現(xiàn)腦受累表明病變嚴(yán)重;出現(xiàn)腎病變者,嚴(yán)重性高于僅有發(fā)熱、皮疹者；合并癥：有肺部或其他部位感染、高血壓、糖尿病等則往往使病情加重。SLE-DAI抽搐精神異常腦器質(zhì)性癥狀視力下降顱神經(jīng)受累腦血管意外血管炎發(fā)熱1分血小板減少白細(xì)胞減少狼瘡頭痛關(guān)節(jié)炎肌炎管型尿血尿蛋白尿膿尿新出皮疹脫發(fā)2分8分4分輕型和重型SLE 輕型:發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、雷氏現(xiàn)象、少量漿膜腔積液，無(wú)明顯系統(tǒng)受累。 重型:具有上述癥狀，同時(shí)伴有一個(gè)或數(shù)個(gè)臟器受累

10、，如狼瘡腎炎、狼瘡腦病、急性血管炎、間質(zhì)性肺炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、大量漿膜腔積液等。 SLE活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)1.發(fā)熱 2.關(guān)節(jié)痛 3.紅斑4.口腔潰瘍或大量脫發(fā)5.ESR 增快 (30mm/h)6.低補(bǔ)體血癥 7.白細(xì)胞下降 (4000/dl )8.低白旦白血癥 以下)細(xì)胞陽(yáng)性判定:9項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中3項(xiàng)以上陽(yáng)性者,可判定SLE為活動(dòng)期狼瘡的治療糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑丙種球蛋白控制合并癥 及對(duì)癥治療一般治療糖皮質(zhì)激素 1942年化學(xué)家們從腎上腺皮質(zhì)中提取了28種甾體化合物，其中包括氫化可的松和可的松。 1949年Hench首先用它治療RA并獲得神奇效果，但很快發(fā)現(xiàn)它有許多副作用。 盡管它在臨床應(yīng)用以

11、近半個(gè)世紀(jì)，關(guān)于它的風(fēng)險(xiǎn)和效益爭(zhēng)論一直持續(xù)不斷。無(wú)活性的受體與HSP90形成復(fù)合物激素跨膜與受體結(jié)合使受體構(gòu)象變化激素受體復(fù)合物與HSP90解離 受體二聚體與核內(nèi)的激素反應(yīng)元件結(jié)合,激活或抑制靶基因的轉(zhuǎn)錄 1234激素的作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素劑量小劑量15mg/日強(qiáng)的松 維持治療40mg/日強(qiáng)的松 疾病活動(dòng)期mg，此時(shí)受體被占滿。進(jìn)一步增加劑量將影響藥物動(dòng)力學(xué)或/和通過其他機(jī)制產(chǎn)生治療作用沖擊量1000mg/日甲松龍 病情危重幾秒鐘起效。與膜相關(guān)的理化作用占優(yōu)勢(shì)。SLE的治療 通常早晨一次口服，如病情無(wú)改善,可將每日強(qiáng)的松量分23次服用，或增加每日劑量。對(duì)有重要臟器受累,乃至出現(xiàn)狼瘡危象者，可以使

12、用甲基潑尼松龍沖擊治療，劑量為500-1000 mg，每天1次，連續(xù)3天為1療程，療程間隔期5-30天，間隔期和沖擊后需口服潑尼松。最大劑量一般不超過60mg/d。糖皮質(zhì)激素減量的指征 應(yīng)根據(jù)病情，考慮效益/風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般減量的指征是：病情已控制；對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)反應(yīng)；出現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng)；出現(xiàn)機(jī)會(huì)菌感染不能控制等。 糖皮質(zhì)激素的減量-1在風(fēng)濕性疾病的急性期，大劑量糖皮質(zhì)激素（60-80 mg/日）有時(shí)可挽救生命，但應(yīng)用2-3個(gè)月后肯定會(huì)出現(xiàn)副作用。為避免激素副作用，病情基本控制后，可開始逐漸減量，輕癥病人這段時(shí)間可為1-2周，重癥病人一般需4-6周。服藥4小時(shí)后，血漿IL-6、CRP明顯下

13、降。臨床改善峰值在6-8小時(shí)后。凌晨給藥是否可更好改善臨床癥狀，減少藥量有待進(jìn)一步觀察。給藥方法：早晨一次服；隔日服；每周3-5日間歇服；必要時(shí)每日分次服糖皮質(zhì)激素原有感染加重新發(fā)生感染菌群失調(diào) 誘發(fā)或加重感染原發(fā)病時(shí)機(jī)體抵抗力降低激素抑制機(jī)體防御功能 肌肉骨骼系統(tǒng)骨質(zhì)疏松及病理骨折激素性肌病股骨頭無(wú)菌性壞死免疫抑制劑有利于更好控制SLE活動(dòng)減少SLE的爆發(fā)減少激素的用量。免疫抑制劑環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤環(huán)孢素雷公藤總甙麥考酚嗎乙酯羥氯喹用法劑量:10-16mg/kg靜脈滴注每4周沖擊一次沖擊6次，改為每3個(gè)月沖擊一次，至活動(dòng)靜止后1年停止沖擊不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)脫發(fā)肝損害白細(xì)胞減少出血性膀胱炎環(huán)磷酰

14、胺雷公藤總甙用法:20mg,tid p.o.病情控制后可減量或間歇療法一個(gè)月為一療程對(duì)本病有一定療效不良反應(yīng)較大性腺的抑制肝損害胃腸道反應(yīng)白細(xì)胞減少靜脈注射大劑量免疫球蛋白 適用于某些病情嚴(yán)重而體質(zhì)極度衰弱者或（和）并發(fā)全身性嚴(yán)重感染者。輔助治療措施，對(duì)危重的難治性SLE有效。用法：每日0.4g/kg,靜脈滴注，連用35天為一療程。紅斑狼瘡的一般治療心理治療急性活動(dòng)期臥床休息，避免過勞及早發(fā)現(xiàn)和治療感染避免使用可能誘發(fā)狼瘡的藥物避免陽(yáng)光暴曬和紫外線照射緩解期才可作防疫注射SLE與妊娠病情處于緩解期達(dá)半年以上無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎或心臟嚴(yán)重?fù)p害,而病情處于緩解期達(dá)半年以上者,一般能安全妊娠,并產(chǎn)出正常嬰兒。非緩解期患者應(yīng)避孕CTX、MTX、硫唑嘌呤 停用3個(gè)月以上方能 妊娠。有習(xí)慣性流產(chǎn)病史或抗 磷脂抗體陽(yáng)性者，妊娠時(shí)應(yīng)服小劑量阿司匹林。影響狼瘡預(yù)后的因素出現(xiàn)下列表現(xiàn)者預(yù)后不佳:血肌酐已升高高血壓心肌損害伴心功能不全嚴(yán)重NP狼瘡 1年 10年 5年 20年96% 75% 85% 68%狼瘡的存活率狼瘡的死亡原因腎功衰竭腦損害心力衰竭感染:細(xì)菌、結(jié)核、真菌引起的肺、皮膚、泌尿道、腦和血液感染。狼瘡腎炎病理分型 1231、I型 正?；蜉p微病變型 2、II型 系膜病變型3、III型 局灶增殖型狼瘡腎炎病理分型4、IV型 彌漫增殖型5、V型 膜性病變型6、VI型 腎小球硬化型456細(xì)胞增