糖尿病血糖控制餐后血糖監(jiān)測的意義臨床R

1、糖尿病血糖控制餐后血糖監(jiān)測的意義臨床R糖尿病治療的目的2 型DM患病率呈全球性增加糖尿病對健康的危害主要是心血管病.71% 2型 DM有高血壓 40% 2 型DM 發(fā)生微量白蛋白尿在5 -10 年中, 50% 的上述病人將有蛋白尿,腎衰 達(dá)到接近正常的血糖控制預(yù)防或延緩微血管和大血管并發(fā)癥控制血糖的標(biāo)準(zhǔn)血糖控制：HbA1cHbA1c反映餐前和餐后血糖水平空腹血糖 (FPG):反映外周胰島素抵抗和肝糖輸出過多FPG降至正常是整體血糖得到控制的良好標(biāo)志一般常規(guī)使用HbA1c 和FPG來估計(jì)血糖控制狀況HbA1C =PPGFPG+FPG或PPG與HbA1c的關(guān)系A(chǔ)vignon A et al. Di

2、abetes Care 1997;20:18226HbA1c FPG + PPG20151050456789101112HbA1c血糖（mmol/L)HbA1c 與空腹和 2小時血糖4.85.05.25.45.65.86.06.26.4HbA1c (%)6080100120140160180200空腹/2小時血糖 (mg/dl)Harris MI et al Diabetes Care, 1998, 21(4):518-24 6FPGPPG流行病學(xué)方面PPH是2型糖尿病的早期異常，如IGTPPG升高與微血管和大血管并發(fā)癥有關(guān)2型糖尿病的3個階段1.Warram J,et al:Ann Inte

3、m Med 1990,113:909-9152.Mitrakou A,et al: N Engl J Med 1992,326:22-293.Ninneen SF: Diabetic Med 1997,14(suppl 3):s19-s24階段病理生理血糖第一階段胰島素抵抗，胰島素釋放增加血糖正常第二階段胰島素抵抗加重，早相胰島素釋放受損IGT（餐后高血糖）第三階段嚴(yán)重胰島素抵抗，胰島素釋放受損，內(nèi)源性葡萄糖輸出增加空腹和餐后高血糖餐后高血糖與心血管死亡的關(guān)系DECODE 19991太平洋和印度洋 19992Funagata糖尿病研究 19993白廳, 巴黎和赫爾辛基研究 19984糖尿病干預(yù)

4、研究19965RanchoBernardo Study 19986餐后血糖檀香山心臟研究19877心血管 死亡4 Balkau B et al. Diabetes Care 19985 Hanefeld M et al. Diabetologia 19966 Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 19987 Donahue R. Diabetes 19871 DECODE Study Group. Lancet 19992 Shaw J et al. Diabetologia 19993 Tominaga M et al. Diabetes Care 19

5、9910餐后血糖升高與心血管疾病風(fēng)險(1) Donahue RP, et al. Diabetes. 1987,36:689Hanefeld M, et al. Diabet Med. 1997,14:S6Tominaga M, et al. Diabetes Care. 1999, 22:920Honolulu heart program,1987CHD及其事件的發(fā)病率和死亡率與餐后血糖水平成正相關(guān)（無論在糖耐量正常、IGT還是糖尿病人）Diabetes Intervention Study,19982型糖尿病的心肌梗塞、總死亡率與餐后血糖明顯關(guān)系，但與空腹血糖關(guān)系不明顯（與同時期的MONI

6、CA 研究比較）Funagata Diabetes Study,1999生存分析發(fā)現(xiàn)糖尿病和IGT對心血管疾病的生存時間有顯著影響，但I(xiàn)FG影響不明顯餐后血糖升高與CVD風(fēng)險(2)Paris Prospective Study（巴黎前瞻性研究）,1999CHD死亡率隨2hPBG而增加Whitehall Study（英國白廳研究）,1999男性2hPBG 分布的高端2.5CHD死亡率顯著升高Hoorn Study,1999餐后血糖特別是2小時血糖水平，以及HbA1c（稍弱）可報告CVD死亡風(fēng)險餐后血糖升高與CVD風(fēng)險(3)Pacific and Indian Ocean Population S

7、tudy,1999孤立性2小時血糖升高增加總死亡率和CVD死亡率，所攜帶的風(fēng)險大于孤立性空腹血糖升高DECODE study,1999CHD死亡率與2小時血糖的相關(guān)性大于空腹血糖，憑空腹血糖不能識別CHD危險人群Theodora S. et al, 2000餐后血糖與頸總動脈IMT的相關(guān)性強(qiáng)于空腹血糖和HbA1DECODE: 死亡率隨訪位于歐洲的13 個中心25,364 名受試者入選時不了解葡萄糖耐量情況1,275 名患者入選前已被診斷為糖尿病最長隨訪時間為20年(平均7.3 年)13 個研究為男性患者(132,785 個患者年) and6 個研究為女性患者(48,900 個患者年)是關(guān)于高血

8、糖的規(guī)模最大的前瞻性研究DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617621 144,0003,0002,0001,000043210患者數(shù)心血管死亡相對風(fēng)險系數(shù)02468101214161820餐后2小時血糖 (mmol/l)Y=0.71179+0.20777 X心血管疾病死亡危險隨餐后2小時血糖的升高而增加 DECODE study group, Diabetes Care. 2003;26(3):688-96.15中國大慶研究 (IGT) 519 NGT 577 IGT 0.4% 對照 4% IGT ECG 呈冠心病改變 IGT 與心血管風(fēng)險IGT和NGT

9、的代謝指標(biāo) IGTNGTPN(M/F)772(516/256)787(536/251)0.01BMI(kg/m2)26.33.0824.1 3.060.01高血壓(%)292(37.8)157(19.9)0.01UAE(20-200ug/ min) N(%)81(10.5)34(4.32)0.01Ch(mmol/l)5.54 1.015.03 0.930.01TG(mmol/l)1.96 1.281.42 1.000.01HDL(mmol/l)1.28 0.311.33 0.340.01Pan CY et al Chin J Endocrinol & Metab. 1997; 13 (4)基線

10、冠心病和心肌梗塞的患病率nCHD(n)(%)MI(n)(%)NGT1521868(57.1)68(4.4)IGT279188(67.4)*21(7.5）*DM439308(70.2)*49（11.2)*解放軍總醫(yī)院研究基線時高血壓和腦血管病患病率n高血壓 (n)(%)腦血管病 (n)(%)NGT1521896(58.9)315(20.7)IGT279229(82.1)*73(26.2)*DM439367(83.6)*168(38.3)*解放軍總醫(yī)院研究Cumulative survival rate from CVDCoxs hazard model of mortalityIndividua

11、ls with IGT or DM are at high risk for CVD: Study in diabetic elderly people in 301 hospitalIGT and atherosclerosis: a study from 301 hospital*IGTNGTDMIGTIGTNGTNGTDMDMn=97(NGT), 51(IGT),73(DM)Adjusted by age and sex* P0.05, P0.005, v.s. NGT臨床實(shí)踐方面監(jiān)測和干預(yù)PPG能夠改善臨床后果嗎？證據(jù)何在？PPG 與妊娠 對妊娠婦女進(jìn)行PPG監(jiān)測和治療取得的效果優(yōu)于非

12、妊娠糖尿病人妊娠糖尿?。℅DM) 兩種血糖監(jiān)測方案 餐前監(jiān)測:每餐前和睡前 餐后監(jiān)測;早餐前及每餐后1小時 病人每周門診一次 血糖控制目標(biāo)： FPG 3.35.0 mmol/l 每餐前3.38.8 mmol/l 每餐后7.8 mmol/lDe Veciana et al. N Engl J Med 1995;333:123741血糖控制與妊娠后果De Veciana et al. N Engl J Med 1995;333:123741妊娠糖尿病GDM治療：控制餐后血糖比控制餐前血糖可以使血糖控制更好進(jìn)行P PG監(jiān)測還能使病人更了解飲食、日常活動與血糖的關(guān)系De Veciana et al.

13、N Engl J Med 1995;333:123741干預(yù)研究：2型糖尿病的年發(fā)病率* P=0.0158% *31% *N Engl J Med 2002; 346: 393-403糖尿病發(fā)病率（）阿卡波糖降低危險91% 心肌梗塞事件降低34% 高血壓事件降低49% 任一心血管事件降低27IGT臨床終點(diǎn)研究*研究名稱干預(yù)藥物結(jié)果報告時間DPPMetformin2007年NavigatorNateglinide +Valsartan2007年DREAMRosiglitazone + Ramipril2008年*以發(fā)病率和死亡率為主要觀察終點(diǎn)ADA的立場聲明：餐后高血糖的定義峰值血糖的幅度和時相

14、取決于諸多因素進(jìn)餐時間食物成分?jǐn)z食量對糖尿病人必須確定最適合的PPG監(jiān)測時間一般而言開始進(jìn)餐后2小時達(dá)到峰值，此時測定PPG認(rèn)為是合理的時間ADA. Diabetes Care 2002;25(Suppl. 1):1147ADA的立場聲明評估PPG尚未標(biāo)準(zhǔn)化，還需進(jìn)行多方面的研究進(jìn)餐試驗(yàn) vs OGTT試驗(yàn)餐中的主要營養(yǎng)物質(zhì)采血樣的時間點(diǎn)每隔多長時間測試對臨床有幫助ADA. Diabetes Care 2002;25(Suppl. 1):1147ADA的立場聲明(續(xù)）沒有明確的臨床終點(diǎn)研究（GDM除外）表明專門針對PPG的治療效果優(yōu)于針對FPG的療效需要進(jìn)一步的臨床終點(diǎn)干預(yù)研究（對IGT人群正

15、在進(jìn)行相關(guān)的研究）ADA. Diabetes Care 2002;25(Suppl. 1):1147哪些病人應(yīng)該監(jiān)測PPG?GDM以及空腹血糖達(dá)標(biāo)但HbA1c仍欠佳的病人僅注意降低HbA1c治療的病人餐后高血糖患者ADA. Diabetes Care 2002;25(Suppl. 1):1147ADA的立場聲明（續(xù)）餐后血糖監(jiān)測的適應(yīng)癥餐前血糖達(dá)標(biāo),但HbA1c仍不理想者;餐后血糖偏高的患者;要特別精確考察飲食、運(yùn)動和藥物冶療,包括餐時血糖調(diào)節(jié)劑、短效胰島素等,可監(jiān)測餐后血糖;妊娠糖尿病患者,要求嚴(yán)格控制者；對高危人群即使其空腹血糖正常,宜行餐后血糖或OGTT測量,以盡早診斷IGTmmol/l

16、的人群進(jìn)行OGTT，可以提高糖尿病診斷的特異性，93% 的新患者將被診斷)Lancet, August 1999;354:617-62133Unwin N, et al.Diabet Med 2002;19(9):708-23餐后高血糖 嚴(yán)重警告餐時血糖峰值是導(dǎo)致2型糖尿病患者心血管疾病死亡的獨(dú)立危險因素與單獨(dú)應(yīng)用空腹血糖比較，餐后2小時血糖可以更好地預(yù)測各種原因?qū)е碌乃劳鑫ｋU與高空腹血糖相關(guān)的死亡，多數(shù)與同時存在的餐后2小時血糖升高有關(guān)Lancet, August 1999;354:617-62134降低餐時血糖峰值可以減少高血壓及心血管事件的危險性。掌握餐后血糖檢測的適應(yīng)癥,切實(shí)使血糖控制達(dá)標(biāo),改善患者預(yù)后。應(yīng)用餐后2小時血糖（OGTT)篩查糖尿病,其敏感性優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用空腹血糖餐后高血糖 盡早篩查Unwin N, et al.Diabet Med 2002;19(9):708-23ADA的立場聲明評估PPG尚未標(biāo)準(zhǔn)化，還需進(jìn)行多方面的研究進(jìn)餐試驗(yàn) vs OGTT試驗(yàn)餐中的主要營養(yǎng)物質(zhì)采血樣的時間點(diǎn)每隔多長時間測試對臨床有幫助ADA. Diabetes Care 2002;25(Suppl. 1):1147Thanks人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能