護(hù)理查房整改措施 護(hù)理記錄(共6篇)

1、第 頁共27頁第 頁共27頁第 頁共27頁護(hù)理查房整改措施護(hù)理記錄（共6篇）護(hù)理查房整改措施護(hù)理記錄（共6篇）第1篇：護(hù)理查房記錄護(hù)理查房記錄日期：-09-28時間：12：15地點：精神三科會議室病區(qū)：精神3、4科住院號：XXXXXX床號：1床姓名：XXX診斷：1.抑郁癥2.室性早搏主查人：A護(hù)士（N4）指導(dǎo)者：科護(hù)士長記錄人：B護(hù)士參加人員：N1-N4護(hù)士：見附表查房目的：1.掌握抑郁癥相關(guān)基本知識點，包括護(hù)理常規(guī)、病情觀察、急救等2.熟悉焦慮的護(hù)理3.熟悉室性早搏的護(hù)理4.了解抑郁癥護(hù)理最新的動態(tài)及發(fā)展查房內(nèi)容：主查人：各位護(hù)理同仁大家中午好！今天我們進(jìn)行護(hù)理查房,選擇了抑郁癥伴發(fā)室性早搏

2、的個案，下面我們請管床護(hù)士介紹該病例的主要病情及護(hù)理措施。簡要病史：C護(hù)士（N2）:患者男28歲已婚江蘇人大專住院號：XXXXXX。因情緒低1月，疑患重病半月首次住院，患者7月末因上腹部不適行胃鏡檢查，提示中度淺表性胃炎，幽門螺桿菌陽性給予抗幽門螺桿菌治療，后患者總覺得渾身不適，乏力，話少，整天躺在床上，擔(dān)心自己得了重病，并懷疑自己感染艾滋病至醫(yī)院檢查未見異常，患者仍然不放心，認(rèn)為自己得了不孕不育癥至男科檢查，近一周來病情明顯加重，整夜不眠，飲食差，懷疑自己得了腸癌，快要不行了，吃飯時突然扇自己耳光，稱對不起妻子，兩天前突然半邊身子發(fā)軟倒地（無肢體抽搐口吐白沫），家人與其講話患者不理睬，至外院

3、檢查無異常，未做特殊處理，回到家中稱自己得了不治之癥只能活一個星期，要求妻子保管好自己的銀行卡，家人覺其異常于年X月X日送住院。健康史：既往史、個人史、家族史：無特殊。入院查體：意識清，生命體征正常，身髙：183cm體重90kg。心肺（-），腹部平軟，無壓痛，無包塊，肝脾肋下未及，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體征。物理檢查：頻發(fā)性心室性期前收縮。精神檢查：意識清晰，定時定向正確，對答切題，語速慢，聲音低沉，感到自己什么都不如意，無興趣，自知力缺如。風(fēng)險評估：暴力風(fēng)險評估5分，自殺風(fēng)險評估8分。診斷：1.抑郁癥2.室性早搏。目前主要病情：病人住院后因胃部不適，醫(yī)囑給予法莫替丁20mg口服后好轉(zhuǎn)。心臟科醫(yī)

4、生會診，予美西律150mgpoq8h，查動態(tài)心電圖，總心搏109487次，平均78次/分，全程竇性心率，房性早搏1次，室性早搏10756次。病人住院兩周時完成一次MECT治療，因頻發(fā)室早停MECT治療。近來覺得雙上肢時有發(fā)脹的感覺，不再擔(dān)心自己會患腸癌這些事情，開始擔(dān)心心臟問題。焦慮情緒明顯。血壓波動在100-140mmg/60-90mmg。心率波動在60-92次/分。暴力風(fēng)險評估5分，自殺風(fēng)險評估4分。主要護(hù)理診斷：1.有自傷自殺的危險與嚴(yán)重抑郁悲觀情緒有關(guān)2.生命體征的改變與室性早搏有關(guān)3.睡眠型態(tài)紊亂與睡眠差有關(guān)4.應(yīng)對無效與疾病知識缺乏有關(guān)主要護(hù)理措施：1.病情觀察：與病人建立良好的治

5、療性人際關(guān)系，密切觀察自殺的先兆癥狀。改善睡眠：鼓勵患者白天活動，創(chuàng)造舒適的入睡環(huán)境，做好睡前護(hù)理。飲食護(hù)理：少量多餐，觀察病人的進(jìn)食量。改善焦慮抑郁情緒：鼓勵患者抒發(fā)自己的想法，幫助患者回顧自己的優(yōu)點、長處、成就的機(jī)會來增加正向的看法。主查人（N4）：l.病人方面：各項護(hù)理措施落實到位，達(dá)到查房的目的，病人對護(hù)理工作滿意。護(hù)士方面：責(zé)任護(hù)士對病人評估不全面，如室性早搏出現(xiàn)前的臨床表現(xiàn)；護(hù)理措施沒有針對性，病人既往有早搏，沒有相應(yīng)的護(hù)理措施；病人焦慮情緒明顯，少焦慮癥狀的觀察；心理護(hù)理少具體措施；患者室性早搏服用美西律藥物，美西律在我們精神科很少使用，對其藥物的療效和副作用及注意事項，我們了解

6、的較少，應(yīng)加該藥物相關(guān)知識的內(nèi)容；患者對本疾病的知識比較缺乏，如出現(xiàn)焦慮時如何應(yīng)對等，少相關(guān)健康內(nèi)容。評估加上病人家庭的支持情況。討論：主查人：病人是抑郁癥伴有患者室性早搏，今天查房既要主復(fù)_抑郁癥相關(guān)基本知識點，和焦慮的護(hù)理，還要討論室性早搏的護(hù)理，先相關(guān)知識的復(fù)_。請問抑郁癥護(hù)理觀察有哪些？D護(hù)士（NO）：1.觀察情緒低落程度，有無悲觀厭世、自殺意念觀察有無異常言語、哭泣行為。觀察伴隨的軀體癥狀。主查人：抑郁癥病人自殺風(fēng)險比較高，請講一下自殺應(yīng)急預(yù)案。E護(hù)士（N0）：1.發(fā)現(xiàn)患者自殺/自傷，立即呼救，制止自殺/自傷行為，評估病情，匯報醫(yī)生、護(hù)士長2.根據(jù)自殺/自傷方式現(xiàn)場急救3.配合醫(yī)生搶

7、救4.家屬不在場，聯(lián)系患者家屬5.記錄、交班、上報。主查人：病人住院期間包括剛剛接觸病人來看，焦慮情緒仍比較明顯，請F(tuán)護(hù)士復(fù)_一下焦慮的護(hù)理措施。F護(hù)士（N1）：1.提供安靜舒適的環(huán)境，減少焦慮患者之間的接觸，避免焦慮情緒相互影響。建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽患者主訴，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，并給予安慰、指導(dǎo)。幫助患者發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點和長處，提高自信心，消除不安全感。協(xié)作患者學(xué)_和訓(xùn)練新的應(yīng)對技巧。焦慮發(fā)作時陪伴患者，說話平緩，使用簡短語言。主查人：病人焦慮癥狀一直存在，室性早搏也比較明顯，有文獻(xiàn)顯示，室性早搏與焦慮有相關(guān)性，焦慮癥狀出現(xiàn)時，室性早搏并會發(fā)作，針對這位病人，應(yīng)采取哪些有效的護(hù)理措施改善

8、病人的焦慮，減少室性早搏的發(fā)作，請大家進(jìn)行討論。G護(hù)士（N3）：l.焦慮病人需要陪伴和傾聽，出現(xiàn)焦慮癥狀時教會病人緩解的方法，如放松訓(xùn)練、深呼吸等2.觀察病人焦慮前的先兆癥狀，采取針對性措施3.健康護(hù)士長（N4）:焦慮與早搏也有關(guān)系，焦慮情緒會加重早搏的次數(shù)，因此緩解焦慮情緒很重要，病人家庭情況很特殊，父親因病去世，緊接著遭遇離婚，所以病人很需要陪伴。主查人：焦慮癥狀與早搏有一定的關(guān)系，該患者由于有軀體疾病室性早搏，工作中要重視病人的不適主訴，如何區(qū)別是精神癥狀還是軀體疾病，就要我們了解室性早搏相關(guān)知識，下面請H護(hù)士為我們講一下早搏相關(guān)知識H護(hù)士（NO）:室性早搏（prematurebeat）

9、簡稱早搏，是指異位起搏點發(fā)出的過早沖動引起的心臟搏動，為最常見的心律失常?？砂l(fā)生在竇性或異位性（如心房顫動）心律的基礎(chǔ)上?？膳及l(fā)或頻發(fā)，可以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個或每數(shù)個正常搏動后發(fā)生，形成二聯(lián)律或聯(lián)律性過早搏動。臨床表現(xiàn):室性早搏最常見的癥狀是心悸。這主要由于早搏后的心搏增強(qiáng)和早搏后的代償間歇引起。有時患者會有心前區(qū)重?fù)舾屑邦^暈等感覺。心悸往往使患者產(chǎn)生焦慮，而焦慮又可使兒茶酚胺增加，使室性早搏更為頻繁，這就產(chǎn)生了惡性循環(huán)。第 頁共27頁第 頁共27頁如果室性早搏觸發(fā)其它快速性心律失常則可出現(xiàn)黑蒙及暈厥癥狀。早搏預(yù)防：首先要保持規(guī)律的生活及適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，不要過度熬夜，不要長時間看電視或長時

10、間坐在電腦前;散步、打太極拳，利用一些健身器械進(jìn)行健身訓(xùn)練會帶來長久的益處。第二，要戒煙及避免大量飲酒，因為吸煙及飲酒是引起冠心病的主要誘發(fā)因素。第三，要保持情緒穩(wěn)定，要擺正工作、生活和學(xué)_的關(guān)系，情緒高度緊張及大起大落是引起功能性早搏的主要誘因。第四，要定期到醫(yī)院體檢，一旦發(fā)現(xiàn)心悸、漏跳等情況要及時到醫(yī)院就診。主查人：抑郁癥在臨床中很常見，大家也很熟悉，下面請c護(hù)士為我們講一下本病國內(nèi)外護(hù)理研究新進(jìn)展、新動態(tài)。c護(hù)士：我查閱有關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)在對抑郁癥有最新的護(hù)理方法1、激勵護(hù)理：激勵護(hù)理是持續(xù)激發(fā)動機(jī)的心理過程，是指管理者通過設(shè)計適當(dāng)?shù)莫剟畲胧{(diào)動被管理者的積極性和創(chuàng)造性，激發(fā)其參與正確行為的

11、動機(jī)，激勵水平與工作效能成正比，激勵水平越高，完成任務(wù)的努力程度和滿意度越強(qiáng)，工作效能就越大。激勵護(hù)理主要是指護(hù)理人員階段性的為患者布置任務(wù)，檢查任務(wù)的落實情況，給予適當(dāng)?shù)莫剟畲胧?，激發(fā)患者參與的主動性，誘導(dǎo)患者積極融入社交人群，提高生活適應(yīng)能力，發(fā)現(xiàn)生活的樂趣。2、閱讀療法：指導(dǎo)患者自主閱讀精選的閱讀材料，并作為內(nèi)科學(xué)和精神病學(xué)上的一種輔助治療方法，亦指通過有目的的閱讀幫助解決個人問題，可為精神障礙或行為有偏差的患者選定適宜讀物，并指導(dǎo)其閱讀的心理輔助療法，閱讀療法作為目前最新開展的疾病康復(fù)干預(yù)方法，備受國內(nèi)外有關(guān)專家的關(guān)注。閱讀療法作為一種新的有效治療抑郁癥的輔助手段，在我國正處于起步階段

12、。3、延續(xù)性護(hù)理服務(wù)：延續(xù)性護(hù)理是將醫(yī)院服務(wù)延伸至患者家庭的一種護(hù)理模式，有利于解決患者出院后的健康問題，對于改善抑郁癥患者出院后的生活質(zhì)量，減少患者的復(fù)發(fā)率意義重大。總結(jié)：主查人：通過本次查房我們復(fù)_有關(guān)抑郁癥相關(guān)知識，熟悉焦慮的護(hù)理和室性早搏相關(guān)知識，如何做好抑郁癥的護(hù)理，除了上述的護(hù)理措施，文獻(xiàn)中還有其它的護(hù)理方法，如：1.自我管理方法：從服藥、疾病、社會支持、目標(biāo)設(shè)置、行動計劃設(shè)置，發(fā)揮自我性效能的作用。時間護(hù)理方法：指護(hù)理人員利用機(jī)體本身存在的生理節(jié)律，對患者心理因素、用藥時間、生理病理等方面進(jìn)行護(hù)理的一門新興學(xué)科，強(qiáng)調(diào)健康在合適時間進(jìn)行，使患者容易掌握健康的內(nèi)容，有助于改善焦慮、抑

13、郁情緒，達(dá)到最佳的健康作用?；颊叱绦蚍椒ǎ核且葬t(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以患者、家屬為對象，通過有計劃，有目的、有評價的過程，使患者了解健康知識，改變不健康的行為和認(rèn)知問題，是持續(xù)、循環(huán)、動態(tài)的觀察，首先評估患者學(xué)_需求，確定學(xué)_目標(biāo)，制訂計劃，實施計劃，評價效果，使得健康規(guī)范化、程序化、科學(xué)化，從而調(diào)動抑郁癥患者維護(hù)自身健康的潛能，調(diào)整患者的心理狀態(tài)，提高患者的社會適應(yīng)、生活自理等能力，在今后護(hù)理類似病人時可以借鑒以上方法。第2篇：護(hù)理查房記錄護(hù)理業(yè)務(wù)（教學(xué)）查房記錄模版時間：-01-22地點：XXX科會議室主持人：XXX記錄人：XXX參加人員：查房內(nèi)容：腦出血的護(hù)理護(hù)士長或主持人：今天我們查房是一位腦

14、出血患者，本次查房的目的：1、通過護(hù)理查房復(fù)_腦出血的相關(guān)知識，要求大家掌握腦出血病人各期的護(hù)理要點。2、檢查指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士對病人的健康及護(hù)理措施的落實情況。3、解決護(hù)理疑難問題，進(jìn)一步完善、修訂護(hù)理計劃。主持人：請XXX介紹該病的流行病學(xué)、病因及發(fā)病機(jī)理、治療原則、臨床表現(xiàn)等。主持人：現(xiàn)在請責(zé)任護(hù)士介紹病人病情：責(zé)任護(hù)士XXX:病人的基本情況:姓名、性別、年齡、床號、診斷，入院時間，發(fā)病誘因，癥狀體征，病人的陽性化驗結(jié)果，病人的特殊檢查結(jié)果，病人的手術(shù)情況、主要用藥、特殊治療、病人存在的護(hù)理問題、重要的護(hù)理措施，需要查房解決的問題。床邊查體：（病人的現(xiàn)在具體情況）護(hù)士XXX:我認(rèn)為患者存在的護(hù)

15、理問題：XXX，護(hù)理措施：1.2.護(hù)師XXX：我認(rèn)為患者存在第 頁共27頁第 頁共27頁第 頁共27頁的護(hù)理問題：xxx，護(hù)理措施：1.2.主管護(hù)師xxx：我認(rèn)為患者存在的護(hù)理問題：xxx，護(hù)理措施：1.討論或補(bǔ)充：科護(hù)士長：護(hù)理部副主任：護(hù)理部主任：護(hù)士長xxx總結(jié)：要求：1、各層級護(hù)士提出護(hù)理問題時一定要先提出現(xiàn)存的、首要解決的重要護(hù)理問題，再提出可能或潛在的一般護(hù)理問題。2、查房時現(xiàn)場查看病人。3、教學(xué)查房要事先通知實_護(hù)生，熟悉病歷、患者情況、等相關(guān)知識。查房過程中要以實_護(hù)生發(fā)言為主，帶教老師作補(bǔ)充，護(hù)士長或主帶教老師做總結(jié)。4、護(hù)理人員發(fā)言時要注明職稱。5、主管護(hù)師、護(hù)士長以上管理

16、人員發(fā)言要有前瞻性，體現(xiàn)?？魄把厮?，并有具體指導(dǎo)性意見。業(yè)務(wù)學(xué)_要求：1、病區(qū)備業(yè)務(wù)學(xué)_本一本，記錄業(yè)務(wù)學(xué)_及新入科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容，記錄時體現(xiàn)分層培訓(xùn)，與科室分層培訓(xùn)計劃一致，參加人員有個人親筆簽名。2、病區(qū)護(hù)理人員備業(yè)務(wù)學(xué)_本一本，記錄病區(qū)內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)_和入科培訓(xùn)內(nèi)容。3、醫(yī)務(wù)人員學(xué)_培訓(xùn)記錄本記錄院級培訓(xùn)內(nèi)容，包括科護(hù)士長、控感辦、護(hù)理部等講課內(nèi)容。第3篇：護(hù)理查房記錄惠愛醫(yī)院護(hù)理部護(hù)理行政查房記錄查房時間年12月查房科室：內(nèi)科病區(qū)參加人員：護(hù)理部、本科室人員。檢查項目：護(hù)士長行政管理、病區(qū)各室管理、搶救藥品管理、應(yīng)急預(yù)案、各種登記本、輸液質(zhì)量管理、護(hù)理規(guī)章制度及護(hù)理常規(guī)內(nèi)科護(hù)士長：首先對各位

17、護(hù)士長來我科行政查房檢查指導(dǎo)工作表示歡迎！我們都要求護(hù)士認(rèn)真熱情接待病人，加強(qiáng)健康知識宣教，科室護(hù)理質(zhì)量管理成立了質(zhì)控小組，將檢查結(jié)果隨時記錄，每月護(hù)士長例會后科室護(hù)士例會上反饋，提出整改措施，為每位患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，不斷提高患者滿意度。查房者：（護(hù)理部主任）我們今天對內(nèi)科病區(qū)的護(hù)理管理及護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行行政查房，希望在了解護(hù)理質(zhì)量的同時，發(fā)現(xiàn)管理缺陷，提出解決問題的方法，以提高護(hù)士長管理水平。檢查結(jié)果反饋：檢查護(hù)士長管理部分：科室有業(yè)務(wù)學(xué)_，查房記錄，有業(yè)務(wù)學(xué)_和培訓(xùn)記錄，護(hù)理質(zhì)控等管理記錄。護(hù)士長合理安排人力，彈性排班。不足之處：護(hù)士長對護(hù)士工作考核有護(hù)理問題記錄、有整改措施，但沒有動態(tài)效果評

18、價。檢查護(hù)理質(zhì)量管理：經(jīng)檢查護(hù)士儀表端莊、優(yōu)雅，著裝符合要求。護(hù)理站、治療室、干凈整潔、無雜物，物品擺放有序，科內(nèi)環(huán)境整潔、安靜、床單元舒適，被套、床單枕套清潔無污跡。檢查護(hù)理規(guī)章制度、職責(zé)、流程、應(yīng)急預(yù)案：科室護(hù)理常規(guī)實用、流暢，對3名護(hù)士提問青霉素過敏性休克急救應(yīng)急預(yù)案，辦公護(hù)士職責(zé)、護(hù)理核心制度，回答較完整。檢查護(hù)理質(zhì)量，輸液卡管理。醫(yī)囑執(zhí)行日期、時間、簽名正規(guī)。輸液卡二次核對簽名落實到位。搶救藥品基數(shù)與卡相符，擺放有序，無過期、變質(zhì)。不足處：發(fā)現(xiàn)個別護(hù)士輸液卡簽字潦草，不易辨認(rèn)，希望及時整改。檢查護(hù)理常規(guī)，抽查兩名護(hù)士提問腦梗塞、輸液反應(yīng)護(hù)士回答完整。不足之處：護(hù)士心理素質(zhì)差，回答問題

19、非常緊張，希望護(hù)士長應(yīng)加強(qiáng)對年輕護(hù)士心理素質(zhì)培養(yǎng)，平時多提問考試，強(qiáng)化訓(xùn)練，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和心理素質(zhì)。隨機(jī)抽查兩個輸液病人健康到位。檢查各種物品消毒、滅菌、存放符合要求，各種登記本記錄正規(guī)，一次性醫(yī)療用品毀形、消毒、處理、登記符合要求。急救藥品基數(shù)與卡相符，擺放有序。無過期、變質(zhì)藥品，護(hù)士每天檢查有登記、藥品管理者、護(hù)士長每周星期一、星期五查對登記，符合急救藥品管理規(guī)范。抽查一名護(hù)士操作輸液，護(hù)士操作熟練。檢查護(hù)理人員三基質(zhì)量。抽查兩名護(hù)士護(hù)理技術(shù)操作。一人青霉素皮試液配置技術(shù)操作，兩名護(hù)士操作熟練，與患者溝通有效。查房者：請內(nèi)科護(hù)士長談?wù)勀壳澳銈兛频睦щy及需要解決的問題。護(hù)士長：今年科室病人一

20、直較多，保潔人員不到位，保潔成了大問題。希望護(hù)理部向主管領(lǐng)導(dǎo)反映，盡快解決。查房者:下面誰還有補(bǔ)充？內(nèi)科護(hù)士長：科室有些流程太復(fù)雜，建議重新修改，應(yīng)簡單、流暢。馬利麗：:今天我們對內(nèi)科病區(qū)進(jìn)行了護(hù)理行政查房，雖然科室病人多，大家工作量很大，但護(hù)理人員都精神飽滿，工作認(rèn)真，各項護(hù)理工作做得比較好，希望護(hù)士長做好年輕護(hù)士傳、幫、帶工作，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，保潔問題我將會向主管領(lǐng)導(dǎo)反映，盡快解決。內(nèi)科護(hù)士長：感謝各位護(hù)士長對我科工作提出寶貴意見，不足之處，我們及時改進(jìn)。惠愛醫(yī)院護(hù)理部腦梗塞病人護(hù)理查房記錄時間：年11月8日地點：內(nèi)科辦公室參加人員：內(nèi)科護(hù)理人員主持人：馬利里今天由護(hù)理部組織到內(nèi)科對腦梗

21、塞病人進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)查房，下邊請值班護(hù)士介紹一下病人病情?？壕埃夯颊吣行?，張勝華，60歲。因吐詞不清，右側(cè)肢體運(yùn)動障礙，反應(yīng)遲鈍3+小時入院于年11月1日13:00?；颊呷朐呵霸诩倚菹r，無明顯誘因，出現(xiàn)吐詞不清，右側(cè)肢體運(yùn)動障礙，站立不穩(wěn)，反映遲鈍。無嘔吐，不伴發(fā)熱，畏寒，咳嗽，腹痛，腹瀉等。門診以腦血管意外收入我科。入院時輪椅送入病房，T36.5,P74次/分，R20次/分，BP150/100mg。神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.3cm，對光反射靈敏。全身皮膚無黃染，頭頸部無畸形，口唇無發(fā)紺，頸軟，胸廓無畸形。雙肺呼吸音粗未聞及干濕啰音。律齊。神經(jīng)系統(tǒng)查體：口角無歪斜，吐詞不清，雙側(cè)瞳孔等大

22、能圓約0.3cm,對光反射靈敏，四肢肌張力不高，右側(cè)肌力0級，左側(cè)肌力4級。右下肢巴氏征（+）頭顱CT：腦梗塞。馬麗里：下邊我談一下腦梗塞的病因及發(fā)病機(jī)制腦動脈粥樣硬化腦血栓形成最常見的病因是腦動脈粥樣硬化，它多與主動脈弓，冠狀動脈，腎動脈及其他外周動脈硬化同時發(fā)生。但腦動脈硬化的嚴(yán)重程度并不與其他部位血管硬化完全一致。高血壓常與腦動脈硬化并存，兩者相互影響，使病情加重。高脂血癥，糖尿病等則往往加速腦動脈硬化的進(jìn)展。腦動脈炎如鉤端螺旋體感染引起的腦動脈炎。膠原系統(tǒng)疾病，先天性血管畸形，巨細(xì)胞動脈炎，腫瘤，真性紅細(xì)胞增多癥，血液高凝狀態(tài)等。頸動脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞稱為血栓-栓塞。發(fā)病機(jī)

23、制在顱內(nèi)血管壁病變的基礎(chǔ)上，如動脈內(nèi)膜損害破裂或形成潰瘍，在睡眠，失水，心力衰竭，心律失常等情況時，出現(xiàn)血壓下降，血流緩慢，膽固醇易于沉積在內(nèi)膜下層，引起血管壁脂肪透明變性，纖維增生，動脈變硬，迂曲，管壁厚薄不勻，血小板及纖維素等血液中有形成分黏附，聚集，沉著，形成血栓。血栓逐漸擴(kuò)大，使動脈管腔變狹窄，最終引起動脈完全閉塞。缺血區(qū)腦組織因血管閉塞的快慢，部位及側(cè)支循環(huán)等提供代償?shù)某潭?，而出現(xiàn)不同范圍，不同程度的梗死。腦部任何血管都可發(fā)生血栓形成，但以頸內(nèi)動脈，大腦中動脈多見。血栓形成后，血流受阻或完全中斷，若側(cè)支循環(huán)不能代償供血，受累血管供應(yīng)區(qū)的腦組織則缺血，水腫，壞死。經(jīng)數(shù)周后壞死的腦組織被

24、吸收，膠質(zhì)纖維增生或瘢痕形成，大病灶可形成中風(fēng)囊。亢景：此病人初步診斷：1）腦梗塞2）高血壓2級治療方面：1）一般治療及臥床休息，低鹽飲食。2）活血化瘀護(hù)腦對癥支持治療。輔助檢查：頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)小片狀稍低密度影，血常規(guī)，大小便常規(guī)，電解質(zhì),肝腎功,血脂均正常,隨機(jī)血糖5.3mmol/L。根據(jù)患者入院情況所收集的資料，提出了如下護(hù)理問題：1）自理缺陷：與肢體無力有關(guān)；2）軀體移動障礙：與肢體活動障礙有關(guān)；3）有皮膚受損的危險：與長期臥床有關(guān)；4）感知改變：與感知覺障礙有關(guān)；5）潛在并發(fā)癥：消化道出血；6）缺乏知識：與對病情及治療不了解有關(guān)。根據(jù)患者病情，采取了如下護(hù)理措施：1）密切觀察病

25、情變化及每小時測量生命體征情況，予每1/2小時巡視病房1次，發(fā)現(xiàn)異常，及時告知醫(yī)生。2）保持呼吸道通暢，嘔吐時頭偏向一側(cè)，及時吸出呼吸道分泌物。3）病人的一切生活護(hù)理由護(hù)士協(xié)助家屬給予完成。4）準(zhǔn)確記錄24小時出入量。5）協(xié)助并指導(dǎo)家屬做好患者患肢功能鍛煉。6）做好病人的皮膚護(hù)理，給予每2小時翻身拍背防褥瘡護(hù)理。7）做好病人的心理護(hù)理，消除緊張情緒，使其增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。馬利麗：以上是該患者具體的病情介紹及制定的護(hù)理計劃。下邊請郭護(hù)士長講一下該病人使用了阿斯匹林，請問在用藥期間應(yīng)如何觀察及注意事項？郭麗：我們應(yīng)觀察病人是否有胃腸道反應(yīng)，如：惡心、嘔吐，便血情況；注意觀察是否有皮膚出血情況；注

26、重觀察是否有過敏反應(yīng)，如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克或哮喘。長期服用定期查腎功能；年老體弱老年病，應(yīng)盡量避免使用。馬利麗：很好，請付青彥護(hù)師談一下腦梗塞可分為幾種類型及常見的梗塞部位？付青彥護(hù)師：可分為四種類型：大面積腦梗塞；分水嶺腦梗塞；出血性腦梗塞；多發(fā)性腦梗塞。最常見的部位：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)；大腦中動脈。馬利麗：根據(jù)患者的病情及輔助檢查，該病人合并有腦出血，應(yīng)該如何做好腦梗塞合并腦出血病人的護(hù)理及病情觀察？誰回答一下？王聰聰護(hù)士：腦梗塞為缺血性腦血管疾病，腦出血為出血性腦血管疾病，腦梗塞合并腦出血時給治療和護(hù)理帶來了新的問題：做好急性期的基礎(chǔ)護(hù)理，有效減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，病人取平臥

27、位，抬高床頭15度以利于減輕腦水腫，持續(xù)吸氧，流量3升/分，每天更換濕化瓶，每班更換吸氧管，每小時監(jiān)測生命體征，做好口腔護(hù)理。做好家屬的解釋工作，腦梗塞與腦出血是兩個相對立的疾病，當(dāng)腦梗塞合并腦出血時，病程會延長很多，應(yīng)與家屬做好解釋工作，幫助病人及家屬建立戰(zhàn)勝疾病的信心。腦梗塞合并腦出血后在治療上就只能是脫水，營養(yǎng)腦細(xì)胞，能量合劑以增強(qiáng)機(jī)體的反抗力來促進(jìn)疾病的恢復(fù)，而不能采取止血或者抗凝具有針對性的治療，故而疾病的恢復(fù)與病人的意志狀態(tài)有很大的關(guān)系?；謴?fù)期的護(hù)理，加強(qiáng)肢體功能鍛煉。郭護(hù)士長：腦梗塞患者一般都有肢體偏癱現(xiàn)象，那么我們應(yīng)該如何做好腦梗塞患者在急性期、恢復(fù)期的肢體功能鍛煉？陳海存護(hù)士

28、：急性期：預(yù)防關(guān)節(jié)彎縮，變形及廢用性肌萎縮。保持各關(guān)節(jié)功能位置。如：肩關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，手指各關(guān)節(jié)等的屈、伸、外展、旋內(nèi)及環(huán)繞活動，不可用力過大，防止扭傷或骨折。經(jīng)常翻身變動體位。指導(dǎo)病人每2小時翻身一次。床上被動運(yùn)動。如：教會病人以健手為著力點，健肢為支點在床上進(jìn)行上下移行?；謴?fù)期：指導(dǎo)患者進(jìn)行自我運(yùn)動練_。如：撿豆子、撥算珠書法等。指導(dǎo)患者站立練_：如教病人收腹，挺胸，抬頭，放松肩，頸部肌肉。指導(dǎo)患者行走練_。如：伸髖曲膝，上下樓梯練_，重心轉(zhuǎn)移練_等。問、健康指導(dǎo)是一項很重要的內(nèi)容，針對此病人的情況，我們該如何做好健康？郝麗娟護(hù)士：從三方面做健康。心理護(hù)理：多與病人接觸交流，了解其心理動態(tài)情

29、緒，鼓勵家屬多探視；向病人解釋所患疾病的性質(zhì)、預(yù)后、治療方案及目的，消除緊張情緒，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)病人低鹽、低膽固醇、適量碳水化合物，豐富維生素飲食。控制總熱量，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。休息活動指導(dǎo)：急性期臥床休息，應(yīng)取平臥位，注意保持癱瘓肢體功能位置并適當(dāng)被動運(yùn)動患肢與關(guān)節(jié)。病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早進(jìn)行床上，床邊及下床活動，主動運(yùn)動患肢。李檬檬：現(xiàn)在患者病情好轉(zhuǎn)，預(yù)備出院，該如何做好腦梗塞患者的出院指導(dǎo)？亢景護(hù)師：指導(dǎo)患者出院后注重休息，逸事，增加營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。出院后繼續(xù)堅持肢體功能鍛煉及語言溝通。堅持按時服藥，鞏固療效。注意保持皮膚清潔。定時監(jiān)測血壓，定期復(fù)

30、診。馬利麗總結(jié)：通過對此病人的病情討論，大家對腦血管疾病的理論知識掌握的還可以，這種形式不但能夠?qū)υ瓉碜约赫莆盏闹R得到鞏固，通過大家發(fā)言和交流也把疾病護(hù)理常規(guī)進(jìn)一部提高對知識進(jìn)行互補(bǔ)，希望大家繼續(xù)努力，通過不斷學(xué)_，提高我們的服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量。惠愛醫(yī)院護(hù)理部慢性阻塞性肺病的護(hù)理查房記錄時間：年12月24日地點：內(nèi)科辦公室參加人員：護(hù)理部內(nèi)科全體護(hù)士主持人：內(nèi)科護(hù)士長內(nèi)容：21床王輝慢性阻塞性肺病，矽肺王聰聰匯報病史：患者王輝，男性，46歲，因4年前無明誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫痰、喘氣，活動后呼吸困難，伴心累、氣促，能平臥入睡，無畏寒發(fā)熱，盜汗，無胸痛、咯血及咯濃痰，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，未

31、引起重視，1月前，咳喘加重，在我科住院。查胸部CT示雙肺彌漫分布細(xì)結(jié)節(jié)狀影，提示矽肺可能、肺氣腫征;診斷：1慢性阻塞性肺病：2矽肺、治療后咳喘癥狀緩解出院。10天前上述癥狀加重，稍活動后及出現(xiàn)心累、喘氣，呈持續(xù)性，伴咳嗽、乏力、納差，在我院門診行相關(guān)檢查（具體不詳），考慮為：矽肺？在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，病情無好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治，于年12月12日入我科治療。護(hù)士陳海存查體：入院時T36.8120次/分R24次/分BP110/60mmhg皮膚色澤正常，彈性好，無血管蛛及肝掌。淺表淋巴結(jié)不腫大，頭顱無畸形，鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜無充血。耳、鼻正常，唇欠紅潤，無發(fā)紺，扁桃體部腫大，無頸靜脈怒張及動脈異常搏動，氣

32、管居中，甲狀腺部腫大。胸廓呈桶狀，兩側(cè)對稱，肋間增寬，叩呈過清音，肺下界正常，雙肺呼吸動度一致。心率100次/分，無腹痛腹脹，雙下肢無水腫。診斷：1慢性注射性肺病2矽肺?？壕案鶕?jù)病史提出護(hù)理診斷：1氣體交換受損：與氣道阻塞，通氣不足，肺泡呼吸面積減少有關(guān)2清理呼吸道無效：與痰液粘稠，咳嗽無力，支氣管痙攣，咳嗽無效有關(guān)3活動無耐力：與疲勞、呼吸困難、氧供、肺功能受損有關(guān)4焦慮：與健康的改變，病情危重有關(guān)謝宏制定護(hù)理措施：1休息和活動咳嗽時應(yīng)臥床休息，視病情安排適當(dāng)?shù)幕顒恿浚愿械讲黄?，不加重癥狀為宜。2給予低流量。低濃度持續(xù)吸氧12L/min,每天保持吸15小時以上，保持病室的溫度在2022度

33、，濕度在50%-70%。指導(dǎo)呼吸技巧，如腹式或縮唇呼吸，鼓勵有效排痰，如體位引流，空心掌拍背，霧化吸入等技巧。飲食護(hù)理，給予高熱量、高蛋白、易消化的食物，少吃引起便秘的食物，如油煎食物、干果、堅果等。講解疾病的相關(guān)知識，使患者以積極的心態(tài)對待病情，培養(yǎng)生活興趣，分散其注意力，緩解緊張、焦慮的精神狀態(tài)。密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。郝麗娟做出效果評價：病人在住院間癥狀的到很好的控制，病員及家屬能描述慢阻肺和矽肺的癥狀及一般治療方案，對疾病有一定的認(rèn)識，住院期間患者無院內(nèi)感染的發(fā)生，無并發(fā)癥。周寒行健康：1使病人了解慢阻肺的相關(guān)知識，識別病情惡化的相關(guān)因素，戒煙，避免粉塵

34、和刺激性氣體的吸入，要注意保暖，避免和呼吸道感染的人接觸，根據(jù)氣候變化增減衣物，避免感冒受涼。2要鍛煉，選擇空氣新鮮、安靜的環(huán)境，進(jìn)行步行、慢跑、氣功等鍛煉。遇到潮濕、大風(fēng)、嚴(yán)寒的氣候時，不要外出活動。教會病人及家屬能判斷呼吸困難的嚴(yán)重程度，以便合理的安排工作和生活。3飲食選擇高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的食物。付青彥給予出院指導(dǎo)：要戒煙，避免粉塵和刺激性氣體吸入，指導(dǎo)腹式和縮唇呼吸，家庭氧療的必要性，外出散步、聽音樂、或培養(yǎng)養(yǎng)花種草等愛好，指導(dǎo)病人及家屬了解本病的發(fā)生發(fā)展過程和治療知識，引導(dǎo)病人以積極的心態(tài)對待疾病。門診隨訪。護(hù)士長總結(jié)：針對該病員，護(hù)理問題明確，護(hù)理措施得力，病情控制好

35、，住院期間無院內(nèi)感染發(fā)生，病員及家屬對醫(yī)療護(hù)理工作滿意。第4篇：護(hù)理查房記錄教學(xué)查房記錄科室：透析中心主講人：梁亞燕主持人：蘭麗君記錄人員：陳劍敏參加人員：陶惠琴、蘭麗君、梁潔玲、陳劍敏、劉清宏、梁亞燕內(nèi)容蘭麗君老師：現(xiàn)在進(jìn)行護(hù)理教學(xué)查房，你們可以開始了。梁亞燕：各位老師、同學(xué)好，我是匯報人梁亞燕。我的查房患者是楊亞進(jìn)。1.病史介紹姓名：楊亞進(jìn)性別：男年齡：39歲干體重：60.8kg職業(yè)：個體文化程度：大學(xué)籍貫：廣東廣州費(fèi)別：廣州醫(yī)保經(jīng)濟(jì)狀況：良好住址：廣州白云區(qū)沙太路患者于年3月30日行腎穿刺活檢，病理示：彌漫硬化型IGA腎病。年6月8日于廣東省人民醫(yī)院開始首次血液透析治療。同年6月15日行

36、左前臂動、靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。年7月19日行腎移植術(shù)+輸尿管膀胱再植術(shù)，因7月27日突然移植腎穿孔，遂急診行移植腎切除術(shù)+右股動脈人工血管搭橋術(shù)。年7月22日患者規(guī)律性血液透析3年，因畏寒發(fā)熱伴左前臂內(nèi)瘺處紅腫半月余入院腎內(nèi)科。月27日于血管外科在臂叢麻醉下行左前臂動靜脈內(nèi)瘺術(shù)+假性動脈瘤修補(bǔ)術(shù)。于8月3日出院。2.臨床診斷1慢性腎臟?。–KD5期）腎性髙血壓3級（極髙危組）維持性血液透析腎性貧血假性動脈瘤修補(bǔ)術(shù)后3.輔助檢查4.透析處方透析方式：HD透析時間：3次/周，4小時/次抗凝劑：克賽0.4mLIV血管通路：左上肢內(nèi)痿（年8月開始使用）口服藥醫(yī)囑：降壓藥：可多華1#Qd拜新同1#Bid阿爾

37、馬爾1#Bid降磷藥：醋酸鈣碳酸鈉1#Tid勝普樂注射液5ugIV1次/周5.查體生命體征：T：36.6P：68次/分R：20次/分BP：149/86mmHg般狀況：發(fā)育：正常體位：自動體位神志：清楚精神狀態(tài)：良好右下腹處可見213cm的疤痕。內(nèi)瘺：左前臂處可見一長約212cm的手術(shù)疤痕，皮溫正常，無紅腫熱痛，可觸及明顯震顫，血管雜音清晰。6.護(hù)理診斷及護(hù)理措施一、有心衰的風(fēng)險：與患者體液過多、貧血、尿素癥毒素的作用有關(guān)嚴(yán)密觀察生命體征，避免誘因，規(guī)律透析。2飲食：低鹽，少于3g/d，每日飲水量等于前1日尿量+500ml。體重控制目標(biāo)：透析期間體重增長在干體重的3-5%。自測體重。制定食譜。二

38、、有腦血管意外的風(fēng)險：與高血壓有關(guān)告知患者高血壓的危害性。防跌倒。下調(diào)干體重。保證合理的休息及睡眠，避免勞累，選擇適合活動。低鈉飲食。按時服用降壓藥。動態(tài)監(jiān)測血壓。三、活動無耐力：與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)飲食調(diào)護(hù)：要加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高熱量，高維生素，優(yōu)質(zhì)白蛋白飲食。遵醫(yī)囑用藥：EPO、庶糖鐵。向病人進(jìn)行有關(guān)疾病知識介紹，主要診療方法，教會病人自我監(jiān)測病情，有無頭暈、頭痛、心悸氣促、生命體征，如有不適，及時就醫(yī)。四、電解質(zhì)紊亂：血鉀、血磷高飲食宣教：低鉀、低磷飲食。指導(dǎo)烹飪食物的正確方法。定期復(fù)查血鉀、血磷。服用降磷藥五、營養(yǎng)不良：低于機(jī)體需要量均衡飲食。制定食譜。六、假性動脈瘤行成的風(fēng)險1、內(nèi)

39、瘺穿刺方法：（1）定人扣眼穿刺，增加成功率。（2）透析后有效的壓迫。2、控制高血壓。3老師點評：蘭麗君：同學(xué)們，你們自己還有補(bǔ)充嗎？沒有的話，我們讓陳劍敏老師說說自己的看法。陳劍敏老師：關(guān)于心衰這部分，我認(rèn)為除了與體液過多、貧血、尿素癥毒素的作用有關(guān)外，尿素癥引起心衰的原因還有可能是因為患者免疫力低下所引起的，在免疫力低下的時候，患者很容易會出現(xiàn)感染，并且在感染后引起的心包炎或者心肌炎，從而導(dǎo)致心力衰竭。陶惠琴護(hù)長：其實你們這個查房做得一般，對我們科的疾病、護(hù)理都有了一個大致的了解。PPT做得字體大小還有些不一致，色彩搭配不協(xié)調(diào)，還需繼續(xù)努力改進(jìn)。一、就像陳劍敏老師說的，引起心衰的原因不單只是

40、體液過多，貧血，還會因為免疫力低下引起的，所以分析原因要有針對性、充分。二、他的高血壓在健康宣教、下調(diào)干體重及調(diào)整降壓藥后，血壓下降得比較好。三、腎性貧血在飲食調(diào)護(hù)及遵醫(yī)囑用藥后，貧血是有所改善的，是有效的四、提出的護(hù)理問題：原因分析、護(hù)理計劃、措施要針對該病人的情況而做出相應(yīng)的計劃、措施。五、假性動脈瘤形成的原因不是內(nèi)瘺部位，而是運(yùn)動增加局部壓力，抗凝劑不是護(hù)理能干預(yù)的。六、患者近期的情況介紹的不是特別詳細(xì)。第5篇：護(hù)理查房記錄護(hù)理查房主持人：李濤主講人：紫薇主持人：各位老師，各位同學(xué)，大家下午好，首先非常歡迎大家在百忙之中可以來參加這次的教學(xué)查房，我是心內(nèi)科的王兵，是這次查房的主持人，這位是吳紫薇同學(xué)，是這次查房的主講人。今天我們主要是針對高血壓病做的教學(xué)查房，這次查房主要分為四個部分，病史簡介，護(hù)理診斷與護(hù)理措施，出院指導(dǎo)，相關(guān)知識回顧。下面請吳紫薇同學(xué)為大家介紹一下病史。（下面為PPT演講主要內(nèi)容）病史簡介李秀蘭女68歲于年8月13號10點因反