危重病醫(yī)學危重患者鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛

1、關(guān)于危重病醫(yī)學危重患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛第一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月在ICU危重病人中，焦慮和疼痛是其所經(jīng)歷的常見的不愉快的記憶，但許多原因使危重病人遠遠達不到有效的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，從而影響病人的生活質(zhì)量，甚至引起不良反應和并發(fā)癥，影響病人的整體預后。恰當?shù)逆?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜可提高病人的舒適程度，減少病人的應激反應，便于特殊的治療操作。 此外，ICU中病人全身情況的復雜性使鎮(zhèn)靜止痛藥和肌松藥的應用有別于手術(shù)麻醉，因此要加以注意第二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月危重病人集中的地方特殊操作集中第三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月不良事件事件回憶率（%）事件令病人深感痛苦的比例

2、 （%）焦慮5578疼痛4066缺乏休息45 63口渴6660氣管插管3857面罩6652胃管7547ICU病人對不良事件的記憶第四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月生理血壓心率、心律呼吸氧耗增加代謝糖蛋白質(zhì)氮平衡脂肪應激激素ACTH皮質(zhì)激素胰高血糖素腎素醛固酮ADH、GH胰島素焦慮可引起細胞因子釋放影響機體免疫功能焦慮躁動對機體內(nèi)環(huán)境的影響第五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月焦慮患者皮質(zhì)醇變化*P0.01ng/ml第六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月焦慮患者血糖變化mmol/l*p0.05第七張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月焦慮患者心率變化次分第八張，P

3、PT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月焦慮患者血壓變化(收縮壓)mmHg第九張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月焦慮患者心律失常發(fā)生率*p0.05；*p7天）或大劑量使用后，停藥過程應逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。第三十七張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月每日喚醒計劃每日定時中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進行），以評估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)可減少用藥量，減少機械通氣時間和ICU停留時間。病人清醒期須嚴密監(jiān)測和護理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置第三十八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥在對患者實施或加強鎮(zhèn)靜治療之前，應注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)

4、治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激在準備實施鎮(zhèn)靜治療時，必須對患者實施基本生命指標的監(jiān)護注意！第三十九張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月基礎(chǔ)治療:患者的體位、姿勢的變化各種導管的固定和合理安置（防止牽拉所致的不適和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強度）和噪音減少干擾（盡量有計劃的實施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期 對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度 第四十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月對躁動不安的病人,應注意保護安全, 必要時加以床欄, 予約束帶綁住其手或肩部, 防止墜床,防私自拔出各種管道和自傷第四十一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜

5、藥的給藥方式以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應給予負荷劑量以盡快達到鎮(zhèn)靜目標經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠間斷靜脈注射一般用于負荷劑量的給予，以及短時間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人第四十二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月二、危重患者的鎮(zhèn)痛（一）疼痛評估（二）常用鎮(zhèn)痛藥物（三）鎮(zhèn)痛方法第四十三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 （一）疼痛評估 語言評分法(Verbal rating scale, VRS)： 按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至 10 分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度 數(shù)字評分法(Nu

6、meric rating scale, NRS)： NRS是一個從010的點狀標尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛但可忍受 疼痛難忍第四十四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月視覺模擬評分法（VAS） （一）疼痛評估第四十五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）疼痛評估術(shù)后疼痛評分法(Prince - Henry 評分法) 該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。第四十六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）常用鎮(zhèn)痛藥物非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)代表藥物如對乙酰氨基酚等。 用

7、于治療輕度至中度疼痛，它和阿片類聯(lián)合使用時有協(xié)同作用，可減少阿片類藥物的用量。該藥可用于緩解長期臥床的輕度疼痛和不適。該藥對肝功能衰竭或營養(yǎng)不良的病人易產(chǎn)生肝毒性，應予警惕。 對于那些有明顯飲酒史或營養(yǎng)不良的病人使用對乙酰氨基酚劑量應小于2g/天，其他情況小于4g/天。不是常用藥物第四十七張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）常用鎮(zhèn)痛藥物阿片類鎮(zhèn)痛藥理想的阿片類藥物應具有以下優(yōu)點：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費用低廉。 所有阿片受體激動藥的鎮(zhèn)痛作用機制相同，但某些作用，如組織胺釋放，用藥后峰值效應時間，作用持續(xù)時間等存在較大的差異。阿片類藥物的副作用主要是引起呼吸抑制

8、、血壓下降和胃腸蠕動減弱；在老年人尤其明顯。阿片類藥誘導的意識抑制可干擾對重癥病人的病情觀察，在一些病人還可引起幻覺、加重煩躁。第四十八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月阿片類藥特點：多為相對選擇性受體激動藥副作用主要是呼吸抑制、血壓下降、抑制胃腸蠕動等，老年人尤其明顯。個體差異大脂溶性和血漿蛋白的結(jié)合力兩個因素決定阿片類藥的起效速度。抑制上呼吸道、氣管及下呼吸道反射，可減弱或消除氣管插管引起的軀體及自主神經(jīng)反射，使患者能耐受氣管插管而不引起咳嗽。第四十九張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月嗎啡脂溶性低，肝臟代謝，腎臟消除，T1/2:3 7h 。組胺釋放，代謝產(chǎn)物： 3-葡糖甘酸

9、嗎啡(M3G)-無鎮(zhèn)痛作用 6-葡糖甘酸嗎啡(M6G)-起鎮(zhèn)痛作用M3G和M6G需要從腎臟排泄，故腎衰患者慎用嗎啡對于低血容量患者容易發(fā)生低血壓肌肉注射 15-30分鐘起效，45-90分鐘達最大效應靜脈注射20分鐘達最大效應間斷給藥：0.010.5mg/kg IV 每1 2小時一次持續(xù)給藥：0.07 0.1mg/（kg.h）IV或3 5mg/h靜滴第五十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月嗎啡（Morphin)靜脈注射嗎啡，可用于短期或長期機械通氣的病人。注射時應盡量緩慢以避免發(fā)作性低血壓。低血壓原因有：組織胺釋放、迷走神經(jīng)興奮致心動過緩、血管擴張效應。與苯二氮卓類合用時，可以產(chǎn)生顯著的

10、遺忘和鎮(zhèn)痛作用，嗎啡的劑量可以減少50%。負荷量：0.050.1mg/kg維持量：0.010.04mg/kg/h第五十一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月哌替啶鎮(zhèn)痛效價為嗎啡1/10， T1/2:3 4h大劑量使用時可出現(xiàn)神經(jīng)興奮癥狀（欣快、譫妄、震顫、抽搐），腎功能障礙患者發(fā)生率高。禁忌與單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合應用，可出現(xiàn)嚴重不良反應，所以ICU不推薦重復使用哌替啶。第五十二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月芬太尼鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的100180倍靜脈注射起效快，對循環(huán)的抑制較嗎啡輕大劑量時肌強直在體內(nèi)廣泛分布，半衰期相對較長，T1/2:1.5 6h無代謝產(chǎn)物，無蓄積腎衰

11、竭不影響芬太尼在血液中清除適于急性疼痛患者的短期鎮(zhèn)痛，對血流動力學不穩(wěn)定和腎功能不全患者，也可考慮選擇芬太尼。間斷給藥：0.35 1.5g/(kg.h) IV每0.5 1h一次持續(xù)給藥： 0.35 1.5g/(kg.h) 靜滴第五十三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月瑞芬太尼新型短效受體激動劑， T1/2:3 10min無活性代謝產(chǎn)物，無蓄積作用腎衰及肝衰竭對其藥代動力學無明顯影響對呼吸有抑制，但停藥35分鐘可恢復自主呼吸。持續(xù)用藥：49g/(kg.h) 靜滴第五十四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用為芬太尼5 10倍，持續(xù)時間為芬太尼2倍持續(xù)輸注過程中隨時間劑

12、量減少，但喚醒時間延長。誘導應用：0.15.0g/kg體重作靜脈內(nèi)推注或者加入輸液管中，在210分鐘內(nèi)滴完。追加劑量：0.150.7g/kg第五十五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月阿片類藥物拮抗劑是納洛酮 應用納洛酮拮抗大劑量麻醉鎮(zhèn)痛藥后，由于痛覺恢復，可產(chǎn)生高度興奮。表現(xiàn)為血壓升高，心率增快，心律失常，甚至肺水腫和心室顫動。由于此藥作用持續(xù)時間短，用藥起作用后，一旦其作用消失，可使患者再度陷入昏睡和呼吸抑制。用藥需注意維持藥效。心功能不全和高血壓患者慎用。第五十六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月其它藥物曲馬多：屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。 鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的1/10。對呼吸

13、抑制較嗎啡輕。用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療。第五十七張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2受體激動劑 右美托咪定（dexmedetomidine，愛貝寧）由于2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物它沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳其半衰期較短價格昂貴，未普遍應用。第五十八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）鎮(zhèn)痛方法1病人自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia,PCA) PCA是病人感覺疼痛時通過自主按壓按鈕，經(jīng)計算機控制的微量泵向體內(nèi)注入定量的藥物。是在按需止痛的原則下使病人獲得最佳的鎮(zhèn)痛效果。2硬膜外鎮(zhèn)痛3. 經(jīng)皮鎮(zhèn)痛第五十九張，

14、PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月對血流動力學穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級）。 急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級）。 瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級）。經(jīng)驗第六十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦意見： 1、為每個病人制定治療計劃和鎮(zhèn)痛目標。 2、對血流動力學穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應首先考慮選擇嗎 啡； 3、對血流動力學不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼。 4、急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。 5、瑞芬太尼 可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)

15、輸注的方法。 6、需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量。第六十一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的副反應可能延誤對于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷 呼吸系統(tǒng)：呼吸抑制。深度鎮(zhèn)靜可導致氣道自潔能力減弱。循環(huán)功能：血壓下降。用量偏大、速度偏快、血流動力學不穩(wěn)定、低血容量或交感神經(jīng)張力升高更易引發(fā)。神經(jīng)肌肉功能：胸、腹壁肌肉強直、骨骼肌無力，甚至肌肉萎縮和壞死。消化功能：便秘，惡心，嘔吐，肝功能損害，胃腸粘膜損傷。第六十二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的副反應 代謝紊亂腎功能損害凝血障礙免疫抑制缺乏肌肉活動引起的肌肉萎縮 增加靜脈血栓的發(fā)生率 皮膚的壓迫 延遲蘇醒

16、第六十三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物依賴性和戒斷癥狀 大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過一周，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀。苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀表現(xiàn)為：躁動、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經(jīng)常打哈欠、焦慮、躁動、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺異常、譫妄和癲癇發(fā)作。為防止戒斷癥狀，停藥不應快速中斷，而是有計劃地逐漸減量。第六十四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU患者不良經(jīng)歷現(xiàn)狀不容忽視ICU患者心理不良經(jīng)歷病人是否發(fā)生心理不良事件 1、害怕 2、緊張 3、情緒不良 滿足一項即可第六十五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU 期間生理不適: 睡眠、飲食、身體不適、疲勞、出汗、口渴、疼痛等7項指標中1. 嚴重：4項以上2.