護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與安全管理詳解

1、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與安全(nqun)管理青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬(fsh)醫(yī)院 高玉芳共四十二頁(yè)一、風(fēng)險(xiǎn)管理概念(ginin)風(fēng)險(xiǎn)指可能發(fā)生的危險(xiǎn)和災(zāi)禍。危險(xiǎn)危急兇險(xiǎn)，指雖未發(fā)生，但已面臨災(zāi)難的情況。危機(jī)嚴(yán)重的危害到成敗生存的關(guān)節(jié)。風(fēng)險(xiǎn)管理是一個(gè)管理程序，是指對(duì)現(xiàn)有和潛在的風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)價(jià)(pngji)和處理，以減少風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)主、客體的危害。共四十二頁(yè)二、護(hù)理(hl)風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指在護(hù)理活動(dòng)中，護(hù)理人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)他人的身體發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)行為所負(fù)的法律(fl)和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是指醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)地消除或減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的危害和經(jīng)濟(jì)損失，通過(guò)對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的分析，尋求護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的防

2、范措施，盡可能地減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。共四十二頁(yè)三、護(hù)理(hl)風(fēng)險(xiǎn)管理步驟第一階段：護(hù)理(hl)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別第二階段：護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)衡量與評(píng)價(jià)第三階段：護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)處理第四階段：護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理效果評(píng)價(jià)共四十二頁(yè)（一）護(hù)理(hl)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別就是對(duì)潛在的和客觀存在的各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)地連續(xù)(linx)識(shí)別和歸類(lèi)，并分析產(chǎn)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事故原因的過(guò)程，是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理基本程序的第一步。共四十二頁(yè)臨床(ln chun)護(hù)理工作中風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別1、未盡到臨床護(hù)理中的注意義務(wù)臨床護(hù)理中的注意義務(wù)是醫(yī)療過(guò)程中的一種法定(fdng)義務(wù)，是確保醫(yī)療法律行為合法性的重要依據(jù)之一。沒(méi)有重視和履行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)注意義務(wù)則易導(dǎo)致侵權(quán)行為的

3、發(fā)生。共四十二頁(yè)(1)不認(rèn)真執(zhí)行“三查七對(duì)”制度(zhd)藥名查對(duì)失誤(shw)藥物劑量查對(duì)失誤患者姓名查對(duì)失誤共四十二頁(yè)（2）擅離職守(shn l zh shu)護(hù)士值班時(shí)擅自離開(kāi)自己的工作崗位，患者出現(xiàn)緊急情況時(shí)找不到人，因而延誤(ynw)患者的搶救時(shí)間。共四十二頁(yè)（3）不仔細(xì)觀察病情(bngqng)護(hù)士(h shi)懶于巡視病房察看病情，有的非去不可，也是走馬觀花，流于形式，根本不認(rèn)真觀察患者的變化。共四十二頁(yè)2、未認(rèn)真執(zhí)行診療護(hù)理規(guī)范(gufn)、常規(guī)臨床護(hù)理(hl)工作中的常見(jiàn)情況（1）皮內(nèi)注射發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)行為（2）靜脈注射發(fā)生的醫(yī)療侵權(quán)行為（3）肌肉注射發(fā)生的醫(yī)療侵權(quán)行為共四十二頁(yè)

4、3、錯(cuò)誤執(zhí)行(zhxng)醫(yī)囑（1）盲目執(zhí)行(zhxng)錯(cuò)誤醫(yī)囑（2）執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤共四十二頁(yè)（二）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)衡量(hng ling)與評(píng)價(jià)共四十二頁(yè)（三）風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)處理風(fēng)險(xiǎn)處理是在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上采取(ciq)的應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的措施。是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的核心內(nèi)容。共四十二頁(yè)（四）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理效果(xiogu)評(píng)價(jià)共四十二頁(yè)醫(yī)療事故防范(fngfn) 醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理技術(shù)(jsh)操作規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。共四十二頁(yè)醫(yī)療衛(wèi)生管理(gunl)法律指由全國(guó)人民代表大會(huì)及其常務(wù)委員會(huì)制定，頒布的

5、法律(fl)文件。目前全國(guó)人民代表大會(huì)常委會(huì)通過(guò)的法律(fl)有：中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法、中華人民共和國(guó)藥品管理法、中華人民共和國(guó)傳染病防治法、中華人民共和國(guó)母嬰保健法、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等。共四十二頁(yè)行政(xngzhng)法規(guī)指由國(guó)家最高行政(xngzhng)機(jī)關(guān)即國(guó)務(wù)院制定頒布的規(guī)范性文件。行政法規(guī)以國(guó)務(wù)院名義直接發(fā)布，如：醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、血液制品管理?xiàng)l例、藥品管理實(shí)施條例、中華人民共和國(guó)母嬰保健法實(shí)施辦法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例共四十二頁(yè)部門(mén)規(guī)章指由衛(wèi)生部制定頒布或衛(wèi)生部有關(guān)部、委、辦、局聯(lián)合制定發(fā)布的具有法律效力的規(guī)范性文件，其效力低于法律、法規(guī)。如：醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則、醫(yī)療

6、事故鑒定暫行辦法、醫(yī)院(yyun)工作制度、醫(yī)院(yyun)工作人員職責(zé)、中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法等共四十二頁(yè)診療護(hù)理(hl)規(guī)范、常規(guī)廣義診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)是指衛(wèi)生行政部門(mén)以及全國(guó)性行業(yè)協(xié)（學(xué)）會(huì)針對(duì)本行業(yè)的特點(diǎn)，制定的各種標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程(guchng)、規(guī)范、制度的總稱(chēng)。規(guī)范經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)和全國(guó)性行業(yè)協(xié)（學(xué)）會(huì)制定和發(fā)布后，具有技術(shù)性、規(guī)范性和操作性，指導(dǎo)、規(guī)范醫(yī)療行為，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守、認(rèn)真執(zhí)行。如臨床輸血技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染管理規(guī)范等狹義診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、醫(yī)技治療及醫(yī)用藥品供應(yīng)等各項(xiàng)工作應(yīng)遵循的方法、步驟共四十二頁(yè)醫(yī)療事故分級(jí)(fn j)

7、 根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害(snhi)程度，醫(yī)療事故分為四級(jí)：一級(jí)醫(yī)療事故造成患者死亡、重度殘疾的；二級(jí)醫(yī)療事故造成患者中度殘疾、器官組 織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級(jí)醫(yī)療事故造成患者輕度殘疾、器官組 織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級(jí)醫(yī)療事故造成患者明顯人身?yè)p害的其 他后果的。共四十二頁(yè) 舉證責(zé)任1 舉證是指對(duì)自己主張的事實(shí)提供依據(jù)(yj)。2 舉證責(zé)任（1）一般民事訴訟舉證（2）醫(yī)療事故舉證：共四十二頁(yè)3 舉證內(nèi)容(nirng)、舉證依據(jù)舉什么(shn me)？拿什么舉證？（1）病歷資料： （2）護(hù)理記錄：共四十二頁(yè) 護(hù)理(hl)記錄的重要性1 為病人提供真實(shí)、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料， 為醫(yī)療診

8、治提供依據(jù)。2 完整、客觀的護(hù)理記錄，為舉證提供法律文 件，維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益。3 為護(hù)士觀察(gunch)病情和實(shí)施護(hù)理措施做出提示， 使護(hù)士觀察病情更有針對(duì)性，實(shí)施護(hù)理措施 更有側(cè)重點(diǎn)。4 監(jiān)察和評(píng)估護(hù)理質(zhì)量的重要資料來(lái)源，規(guī)范 了護(hù)士行為，保障護(hù)理安全，提高護(hù)理質(zhì)量。5 為護(hù)理科研、教學(xué)積累寶貴資料，促進(jìn)護(hù)理 學(xué)科的發(fā)展。共四十二頁(yè)體溫單的書(shū)寫(xiě)(shxi)規(guī)范對(duì)請(qǐng)假離院的病人(bngrn)：1 經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)且醫(yī)生在病程日志中有記錄，并履行相應(yīng)手續(xù)后，護(hù)士方可在體溫單40C42C縱向頂格用文字注明“請(qǐng)假”2 病人在請(qǐng)假離院期間體溫單上不作任何記錄，返回醫(yī)院后的各項(xiàng)表格記錄不與離院前的記錄線

9、相連。3 凡未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，或未履行相應(yīng)手續(xù)而擅自離院者，護(hù)士不得在體溫單上作任何注解，也不得編造體溫、脈搏、呼吸的各項(xiàng)次數(shù)。4 病人擅自離院期間體溫單上不作任何記錄。5 對(duì)擅自離院者，護(hù)士需在護(hù)理記錄單上注明“病人未經(jīng)同意，于日時(shí)間擅自離院”。共四十二頁(yè)醫(yī)囑(yzh)執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行長(zhǎng)期(chngq)或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)的客觀、真實(shí)記錄。執(zhí)行部分由護(hù)士填寫(xiě)。記錄形式： 粘貼式計(jì)算機(jī)醫(yī)囑處理系統(tǒng) 表格式醫(yī)囑直接開(kāi)在醫(yī)囑執(zhí)行單上記錄內(nèi)容：科室、床號(hào)、姓名、住院病歷號(hào)、頁(yè)數(shù)、醫(yī)囑內(nèi)容、日期和時(shí)間、醫(yī)師姓名、護(hù)士執(zhí)行打鉤、護(hù)士簽名、執(zhí)行日期和時(shí)間共四十二頁(yè)粘貼式醫(yī)囑(yzh)執(zhí)行單執(zhí)行護(hù)士按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥和

10、治療(zhlio)，并在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽全名、注明執(zhí)行時(shí)間。執(zhí)行護(hù)士依序?qū)⒅委焼握迟N于長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單空白處。衛(wèi)生部護(hù)理中心要求醫(yī)囑執(zhí)行單要存檔。共四十二頁(yè)護(hù)理記錄(jl)書(shū)寫(xiě)要求病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢察、診斷、治療、護(hù)理等治療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄(jl)的行為。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，門(mén)（急）診病歷和需要復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)和

11、無(wú)正式中文。護(hù)理記錄系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。共四十二頁(yè)護(hù)理記錄(jl)書(shū)寫(xiě)要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)文字工整，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確(zhngqu)。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。正確修改方法：共四十二頁(yè)護(hù)理(hl)記錄書(shū)寫(xiě)要求 護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱(shn yu)、修改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、

12、可辨。 因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)補(bǔ)記，并加以注明。共四十二頁(yè)護(hù)理(hl)記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)(gnj)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。 內(nèi)容危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容共四十二頁(yè)危重患者護(hù)理(hl)記錄記錄者：已注冊(cè)護(hù)士記錄對(duì)象：危重患者記錄時(shí)間：住院期間(qjin)記錄內(nèi)容：護(hù)理過(guò)程的 客觀記錄共四十二頁(yè)危重(wi zhng)患者護(hù)理記錄對(duì)象醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑：病危、病重；病情危重，隨時(shí)需要搶救的患者；各種復(fù)雜或新開(kāi)展的大手術(shù)的患者；重癥病、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)

13、格臥床(w chun)休息以及生活不能自理的患者；生活部分可以自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。共四十二頁(yè)危重患者(hunzh)護(hù)理記錄病情記錄內(nèi)容主訴： 患者和家屬主訴: 不適(bsh)、感覺(jué)客觀： 護(hù)理人員所觀察到、檢查到的與患者有關(guān)的行為、征象實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)報(bào)告。共四十二頁(yè)病情記錄(jl)內(nèi)容 1 記錄日期及時(shí)間，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分 危 鐘重 2 出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等患 病情觀察者 3 所給予的治療護(hù) 4 護(hù)理措施(cush)理 5 護(hù)理效果記共四十二頁(yè)危重患者護(hù)理記錄(jl)病情記錄(jl)內(nèi)容病情記錄(jl)頻次： 日間至少2小時(shí)記錄一次 夜間至少4小時(shí)記錄一次 病情有

14、變化隨時(shí)記錄。專(zhuān)科特點(diǎn)： 根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)共四十二頁(yè)危重患者護(hù)理記錄(jl)病情記錄(jl)內(nèi)容手術(shù)病人： 手術(shù)時(shí)間及名稱(chēng) 麻醉方式 病人返回病室(bn sh)時(shí) 間及狀況 手術(shù)傷口情況 引流情況共四十二頁(yè)危重患者護(hù)理記錄病情(bngqng)記錄內(nèi)容出入量記錄：出入量記錄中，除記錄量，還將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。用紅筆雙線標(biāo)識(shí)：日間小結(jié) 1500 130024小時(shí)(xiosh)總結(jié) 2200 2100共四十二頁(yè)一般患者(hunzh)護(hù)理記錄對(duì)象：住院患者，除外危重者。楣欄：同危重患者護(hù)理記錄原則：病情有變化(binhu)時(shí)，隨時(shí)記錄。記錄頻次：一般患者：手術(shù)患者：共四十二頁(yè)一般(

15、ybn)患者護(hù)理記錄內(nèi)容患者生命體征的變化觀察病情情況護(hù)理措施護(hù)理效果異?；?yàn)結(jié)果(ji gu)輔助檢查和相應(yīng)治療手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄：手術(shù)時(shí)間、名稱(chēng)、麻醉方式返回病房時(shí)間傷口及引流管情況麻醉清醒時(shí)間共四十二頁(yè)手術(shù)(shush)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)(jsh)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容：包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等共四十二頁(yè)幾個(gè)相關(guān)(xinggun)問(wèn)題1 護(hù)理記錄與整體護(hù)理關(guān)系2 護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)頻次與巡視(xnsh)病房的關(guān)系3 護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷的問(wèn)題共四十二頁(yè)內(nèi)容摘要護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與安全管理。3 舉證內(nèi)容、舉證依據(jù)。2 完整、客觀的護(hù)理記錄，為舉證提供法律文。3 為護(hù)士觀察病情和實(shí)施護(hù)理措施做出提示，。5 為