成分輸血繼續(xù)教育幻燈

1、更新現(xiàn)代輸血理念 吉林省血液中心 主任醫(yī)師王宇 電話：1主要內(nèi)容一、更新陳舊的輸血觀念二、輸血可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)三、輸血相關(guān)性疾病四、采供血機(jī)構(gòu)及臨床輸血的關(guān)系2更新輸血觀念重新認(rèn)識全血概念：全血不全 (目前常用的保養(yǎng)液只適合保存紅細(xì)胞)新鮮全血概念不正確輸全血輸血目的不明確急性大出血必須輸全血觀念錯誤輸血即有利，也有敝3一 更新陳舊的輸血觀念（1） 1.更新全血比較“全”的舊觀念全血并不“全”的理由： 血液離開血循環(huán)，發(fā)生“保存損害”； 保存液是針對紅細(xì)胞設(shè)計(jì)的（保存溫度）； 血小板需要在（222）振蕩條件下保存； 4 白細(xì)胞中的粒細(xì)胞是短命細(xì)胞，很難保存； 因子和不穩(wěn)定，要求在-18以下保

2、存，4保存 13天活性喪失50%； 全血除紅細(xì)胞外，其余成分濃度低。5 更新陳舊的輸血觀念（2）全血的缺點(diǎn)： 全血的療效與紅細(xì)胞相似，而不良反應(yīng)卻比紅細(xì)胞多； 大量輸全血可使循環(huán)超負(fù)荷； 全血輸入越多，患者的代謝負(fù)擔(dān)越重； 全血容易產(chǎn)生同種免疫，不良反應(yīng)多； 保存期太長的全血中微聚物多。6全血的禁忌癥 血容量正常的貧血患者； 貧血伴有心功能不全患者； 年老體弱及兒童慢性貧血患者； 可能施行造血干紅細(xì)胞移植及其他器官移植的患者。7 更新陳舊的輸血觀念（3）2.更新新鮮血比保存血好的舊觀念新鮮全血 新鮮全血新鮮度難下定義，目前尚缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)； 輸血目的不同，新鮮全血的含義就不一樣：a .輸血目的

3、為了補(bǔ)充紅細(xì)胞，保存期內(nèi)的全血可視為新鮮血。b .為了補(bǔ)充粒 細(xì)胞，8小時內(nèi)的全血視為新鮮血。c .為了補(bǔ)充血小板，12小時內(nèi)的全血視為新鮮血。d .為了補(bǔ)充凝血因子，至少當(dāng)天全血才視為新鮮血。8 有人把13天內(nèi)的全血視為新鮮血無科學(xué)依據(jù)。 即使是“熱血”，除紅細(xì)胞外，其余成分不足一個治療劑量。所以- -輸血應(yīng)該輸成分血，缺舍補(bǔ)舍。9 更新陳舊的輸血觀念（4）輸注保存血比新鮮血更安全。 某些病原體在保存血中不能存活，梅毒螺施體26枸椽酸鹽中72小時后滅活。 輸保存血以便有充分的時間對血液仔細(xì)檢測。 輸當(dāng)天的新鮮血最不安全，也無實(shí)際意義。10那些患者可以使用新鮮血液（1） 新生兒、特別是早產(chǎn)兒需

4、要輸血者；（2） 急性大量失血伴有持續(xù)性低血壓者；11 更新陳舊的輸血觀念（5）血液保存液： ACD保存液：枸椽酸鹽、葡萄糖 21天。 CPD保存液：枸椽酸鹽、磷酸鹽、葡萄糖 28天。 CPDA保存液：枸椽酸鹽、磷酸鹽、葡萄糖、腺嘌呤 35天。CPD或CPDA保存7天內(nèi)的血即為新鮮血，需要輸新鮮血者未必要輸全血，仍以紅細(xì)胞為主。12 更新陳舊的輸血觀念（6）3.更新急性出血需要補(bǔ)充全血的舊觀念失掉的的確是全血，而補(bǔ)充的全血并不全！失血后的代償機(jī)制和體液轉(zhuǎn)移： 血液重新分布（轉(zhuǎn)向心、腦等重要生命器官） 組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移（自身輸血）。13盡快輸液擴(kuò)容而不是輸血： 幾十年前有人發(fā)現(xiàn)輸生理鹽水

5、比輸血好。 二戰(zhàn)時用大量血漿搶救傷員效果差。 上世紀(jì)50年代發(fā)現(xiàn)失血性休克用晶體溶液擴(kuò)容能預(yù)防腎衰。 上世紀(jì)70年代證實(shí)失血性休克不但血容量急劇減少，而且組織間液的容量也顯著減少。 不用晶體液補(bǔ)充這種“額外”減少，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。 臨床經(jīng)驗(yàn)證明擴(kuò)容要“先晶后膠”。14 更新陳舊的輸血觀念（7）輸全血不是治療急性出血的理想療法： 輸全血增加患者的代謝負(fù)擔(dān)； 輸當(dāng)天的全血即難辦到，又不安全； 輸紅細(xì)胞能減少代謝并發(fā)癥： a 紅細(xì)胞中細(xì)胞碎片少； b 紅細(xì)胞中保存損害物少。 添加劑紅細(xì)胞（紅細(xì)胞懸液）首選 a 添加了紅細(xì)胞的營養(yǎng)成分； b 添加了紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定劑。15急性出血患者通常的輸血方法是：失血

6、量30%晶體液膠體液+紅細(xì)胞失血量50% 晶體液+膠體液 +紅細(xì)胞+冰凍血漿 +機(jī)采血小板+冷沉淀16輸血目的及原則 輸血目的補(bǔ)充血容量： 晶體液，膠體液，白蛋白補(bǔ)充攜氧能力：各種紅細(xì)胞制劑補(bǔ)充凝血因子：纖維蛋白原，凝血酶原 復(fù)合物，血小板，冷沉淀， FFP改善免疫功能：白介素，丙球17輸血的原則可輸可不輸堅(jiān)決不輸能輸成分血不輸全血能輸單一成分血的，不輸多種成分血盡量避免少量多次輸血 （輸血即有利，也有敝）18血液免疫學(xué)血型紅細(xì)胞血型 26個系統(tǒng) 416種抗原HLA系統(tǒng) 7個位點(diǎn) 148種抗原血小板抗原 8種抗原粒細(xì)胞抗原 9種抗原血清型 20個系統(tǒng)以上個系統(tǒng)血型構(gòu)成表現(xiàn)型101719國內(nèi)外輸

7、血現(xiàn)狀成分輸血 輸血方式成分輸血 血液成分的處理 （過濾白細(xì)胞、病毒滅活血漿）新一代的血液成分 采血方法的更新單采血液成分 (單采紅細(xì)胞、單采血小板）造血干細(xì)胞移植（外周血造血干細(xì)胞）20輸血存在的兩大問題 血源性傳染病和輸血反應(yīng)自體輸血血源不足與濫用成份輸血及控制輸 血指征現(xiàn)代血液設(shè)備的發(fā)展提供了自體成 份輸血的可能21血液的保存損傷 血小板12小時50%，24小時失活白細(xì)胞24小時粒細(xì)胞失活凝血因子因子離體后活性逐漸下降，因子35天后活性下降50% 22成分血優(yōu)點(diǎn)與全血缺點(diǎn)對照 成份血優(yōu)點(diǎn) 全血缺點(diǎn) 1.純度高，療效好1.有效成分小，療 效差 2.安全，副反應(yīng)小2.輸血反應(yīng)多 3.穩(wěn)定性好

8、，便于保存和運(yùn)輸3.除紅細(xì)胞外，其 它成分活性差 4.綜合利用，合理用血 4.輸注方式不合理、 不科學(xué) 23血液各種成分臨床應(yīng)用趨勢全血 白細(xì)胞 紅細(xì)胞懸液 血小板 FFP 冷沉淀 其他凝血因子 靜脈注射免疫球蛋白 24血液成分的處理 目的：保證輸血安全1.病毒的滅活加溫、光照2.去除白細(xì)胞去白膜、洗滌、冷凍、過濾3.血液照射紫外線，r射線25二、輸血不良反應(yīng) 26（一）、過敏性反應(yīng)或類過敏反應(yīng) 過敏性反應(yīng)實(shí)際上包括單純蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫和更嚴(yán)重的呼吸障礙、休克等臨床表現(xiàn)。27原因 多半是由血漿蛋白過敏所致,包括多次輸血刺激受血者產(chǎn)生抗IgA的抗體,當(dāng)再次輸血可引起嚴(yán)重反應(yīng)；或由于IgE抗

9、體特異性所致的過敏體質(zhì)；或被動獲得性抗體；免疫球蛋白聚體所致；或低丙種球蛋白血癥患者易發(fā)生類過敏反應(yīng)以及對輸注器械過敏所致。 28預(yù)防 1既往有輸血過敏史者輸血前半小時口服抗組織胺藥，或使用類固醇類藥（氫化考的松等）。2不輸用有過敏史的獻(xiàn)血者血液。3對有抗IgA或限定特異性抗IgA的患者需輸血時，可輸注洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞，或使用缺乏IgA的供血者血液或血漿。29（二）、發(fā)熱反應(yīng) 輸血后發(fā)熱反應(yīng)是由于多種微量物質(zhì),尤其是細(xì)菌性致熱源所致。另外,還可能由于受血者產(chǎn)生了抗白細(xì)胞抗體或（和）抗血小板抗體或（和）抗血漿蛋白抗體,當(dāng)再次接受輸血時可發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)。也可以是輕度溶血性或細(xì)菌性輸血反應(yīng)所致。

10、30預(yù)防 1血液制品及采血輸血器具應(yīng)保證無致熱原物質(zhì)，采血與輸血應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。2對反復(fù)發(fā)生發(fā)熱性輸血反應(yīng)者采取預(yù)防措施，如預(yù)服退熱劑等。3對懷疑或診斷有白細(xì)胞抗體者，可選用去白細(xì)胞的紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞輸注。 31（三）、溶血反應(yīng) 溶血反應(yīng)是指輸血后發(fā)生紅細(xì)胞破壞，以ABO血型不合最多見，且反應(yīng)嚴(yán)重，而Rh等血型引起的溶血反應(yīng)則較輕。發(fā)病機(jī)制主要是由于抗原抗體復(fù)合物觸發(fā)由免疫介導(dǎo)的一系列病理生理過程, 即神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),補(bǔ)體系統(tǒng)和血液凝固系統(tǒng),導(dǎo)致休克、彌散性血管內(nèi)凝血和急性腎功能衰竭.32預(yù)防 1對血液制品的標(biāo)簽、配血管標(biāo)簽和患者的血標(biāo)本、試管標(biāo)簽應(yīng)仔細(xì)正確地書寫，嚴(yán)防任何差錯。2發(fā)血前仔細(xì)

11、核對血液制品血型和患者姓名。3.認(rèn)真仔細(xì)地鑒定患者和獻(xiàn)血員的ABO及Rh血型，作交叉配血試驗(yàn)。4.盡可能對患者和獻(xiàn)血員作不規(guī)則抗體篩檢，尤其是對經(jīng)產(chǎn)婦和有輸血史者。 33（四）、細(xì)菌污染的輸血反應(yīng) 細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)最常見的是由大腸桿菌,綠膿桿菌,變形桿菌,類白喉?xiàng)U菌和其他革蘭氏陰性桿菌, 少數(shù)為革蘭氏陽性桿菌等所致。原因是：a.貯血袋,采血器具和輸血器具消毒滅菌不嚴(yán)或破損；b.獻(xiàn)血員采血部位及受血者輸血部位的不潔和感染病灶；b.血液貯存過久及血液存放冷藏柜溫度上升導(dǎo)致血液制品變質(zhì)。34預(yù)防 1嚴(yán)格進(jìn)行采血與輸血器具的消毒。 2血袋在使用前應(yīng)嚴(yán)格檢查有無破損，仔細(xì)觀察抗凝液的澄明度。 3采用密

12、閉系統(tǒng)采血與輸血。 4全血、紅細(xì)胞等存放在4，血漿制品存放在-30。血小板制劑應(yīng)在22保存，應(yīng)特別警惕細(xì)菌污染的危險性。 35預(yù)防 5血液制品從冰箱中取出后應(yīng)立即輸注，不得在室溫久置。 6血液制品發(fā)出前應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行肉眼觀察，如顏色、氣泡、澄明度、溶血和凝塊等情況，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)停止發(fā)出，并作細(xì)菌學(xué)鑒定。如血袋有破損或封口有問題，血液亦不得發(fā)出。 36（五）、循環(huán)負(fù)荷過重 大量快速的輸注血液制品極易造成循環(huán)負(fù)荷過重，重則死亡。最常見于:老年人伴有心肺功能不全 。 37預(yù)防 1.根據(jù)患者的心肺功能情況及血容量確定輸血量。 2.選用濃縮紅細(xì)胞。 3.宜多次、小量，緩慢輸血。 4.對有心力衰竭貧血患者必須輸

13、血時，可用小量換血法，即單抽患者血漿，而輸入相同量的濃縮紅細(xì)胞。38預(yù)防 5.必要時取半坐位輸血。 6.注意對患者保暖，使周圍血管擴(kuò)張，防止心臟負(fù)荷過重。 7.必要時用利尿劑和強(qiáng)心劑。 8.有專人負(fù)責(zé)掌握并記錄輸血輸液量及排尿量，注意出入量平衡。 39（六）、枸櫞酸鹽中毒 全血及血液成分制品均采用ACD作為抗凝劑，故大量輸血或換血時血漿中枸櫞酸鹽可達(dá)到1克升，而引起拘櫞酸鹽中毒。 40預(yù)防 嬰兒、肝功能欠佳手術(shù)的患者輸血更易發(fā)生中毒，可以采取以下措施以減輕危險性： 1使用紅細(xì)胞懸液，少用全血。 2避免使用低溫血和庫存期過長的血。 3大量輸血時可預(yù)防性使用鈣劑，但須注意鈣劑過量可致心跳停止。 4

14、1（七）、氨血癥與電解質(zhì)、 酸堿平衡失調(diào) 庫存血中的血鉀和血氨隨著血液保存時間的延長而增高，又由于乳酸生成及保存液中含有枸櫞酸鹽，隨著貯存時間的延長，血中PH值可有所變化。 42（八）、輸血后紫癜 輸血后紫癜較罕見，多見于婦女，尤其是有妊娠史的婦女或有輸血史患者，主要是由于受血者存在血小板特異性抗體，與獻(xiàn)血者血小板上相應(yīng)抗原起反應(yīng)，形成抗原抗體復(fù)合物，這種復(fù)合物附著到受血者血小板上,而被吞噬破壞。43預(yù)防 患者需再需輸血時，應(yīng)盡量給予血小板血型相配合的洗滌紅細(xì)胞。 44（九）、含鐵血黃素癥正常情況下,1升血液中約含500mg鐵，而每天人體排泄鐵約1mg。倘若給無出血的患者大量輸血，加上長期輸血

15、患者合并溶血，鐵就會不斷 積存于實(shí)質(zhì)細(xì)胞中，引起廣泛的組織損害，影響心、肝和內(nèi)分泌功能。45（十）、出血傾向 主要原因是： 患者在大出血時損失大量血小板和凝血因子，剩余的血小板和凝血因子又在止血過程中被消耗。 保存血中的血小板和不穩(wěn)定凝血因子已部分或全部破壞，大量枸櫞酸鈉輸入引起凝血時間延長。 靜脈補(bǔ)充晶體使機(jī)體一部分凝血因子被稀釋。 46（十一）、空氣栓塞 空氣栓塞主要是由于工作人員操作不當(dāng)或一時疏忽所致。 47（十二）、低溫反應(yīng) 低溫反應(yīng)主要由于快速大量輸入溫度低于機(jī)體體溫的血液制品，使受血者體溫降低，并增加血紅蛋白對氧的親和力 從而影響氧的交換釋放。48（十三）、輸血后靜脈炎 輸血后靜脈

16、炎常見于輸血和輸液時，將針頭、金屬導(dǎo)管或塑料管放入外周靜脈所致。 49三、輸血相關(guān)性疾病 50（一）、輸血后肝炎 輸血后所致病毒性肝炎，主要是由乙型和丙型肝炎病毒引起 。輸血后肝炎的傳播可能與下列因素有關(guān)： 獻(xiàn)血者人群中肝炎流行情況； 篩選獻(xiàn)血者的血清學(xué)檢測方法和試驗(yàn)的靈敏度； 對血漿制品中的肝炎病毒的滅活效果等。 51預(yù)防 1大力開展無償獻(xiàn)血，對獻(xiàn)血員必須進(jìn)行谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、HBsAg、抗HBc和抗HCV（一般認(rèn)為抗HCV陽性具有傳染性）檢測。但有部分獻(xiàn)血者處于 “窗口期”，這一時期的 抗體尚未產(chǎn)生，易引起漏檢，故需引起特別重視。52預(yù)防 2所有供臨床輸注的血液制品均須在采集后留樣，復(fù)

17、查合格后方可輸用。 3嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度，提倡使用一次性注射器和輸血器。 4嚴(yán)格掌握輸血指征，提倡自身輸血和成分輸血。 5獻(xiàn)血者抗HBs陰性者可注射乙肝疫苗，。 53預(yù)防 6為了保護(hù)受血者，對經(jīng)常輸血的患者最好注射乙肝疫苗 7在條件允許的范圍內(nèi)，可在輸血前對受血者檢測抗HCV和HBsAg。 54（二)、艾滋病 艾滋病是獲得性免疫缺陷綜合癥的簡稱。它是一種嚴(yán)重威脅人類生命的傳染病和免疫缺陷病，病原體是人類免疫缺陷病毒（HIV），傳播途徑主要有：性接觸；靜脈注射毒品者；輸用HIV污染的血液制品和移植感染者的器官、組織；母嬰傳播。 輸血所致的艾滋病，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病毒可累及所有器官，癥狀嚴(yán)重，死亡率

18、極高。一般潛伏期7個月10年。感染早期5070%無癥狀，可成為HIV攜帶者，危險性極大。 55預(yù)防 1加強(qiáng)宣傳教育，使公民認(rèn)識到危害性，還應(yīng)包括其因經(jīng)血傳播的危險，使感染者或可疑者自覺從獻(xiàn)血者隊(duì)伍中刪除。對獻(xiàn)血員必須進(jìn)行HIV檢測，陽性者不能獻(xiàn)血。 2性病患者或有性病史者、性濫交者、吸毒者等屬高危人群，不能獻(xiàn)血。 3嚴(yán)格掌握輸血指征，鼓勵自身輸血 。56（三）、梅毒 梅毒是有梅毒螺旋體引起的慢性傳染病，主要通過性接觸傳播，也可通過胎盤和輸血傳播。獻(xiàn)血者患有梅毒，受血者正好輸注帶有梅毒螺旋體的血液制品后可傳染得梅毒。 梅毒螺旋體在體外的生活能力低，4時可存活4872小時，40時失去傳染性，100時立即死亡。建議臨床輸三天后的血為宜。57(四)、巨細(xì)胞病毒感染 巨細(xì)胞病毒（CMV）的感染以輸血最為多見。免疫能力低下的受血者隨著輸血次數(shù)增多、輸血量增大，感染機(jī)會也就增高。58(五)、瘧疾 瘧疾是由瘧原蟲經(jīng)雌性按蚊叮咬傳播的傳染病，瘧原蟲經(jīng)血侵入肝細(xì)胞和紅細(xì)胞內(nèi)寄生繁殖，并使紅細(xì)胞周期性