第二篇慢性阻塞性肺疾病

1、第二篇 慢性阻塞性肺疾病講授目的和要求掌握慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn)、診斷及防治措施熟悉慢性阻塞性肺疾病的病因、發(fā)病機制及病理變化特征支氣管的大體解剖COPD as a muscle diseaseReid MB. Am J Respir Crit Care Med2001;164: 1101-1105. Frank Netter序 言慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：慢性發(fā)病，反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致慢性死亡；可以預(yù)防和治療的呼吸系統(tǒng)疾病由慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫所致氣流受限為特征的一類疾病2001年4月“COPD全球創(chuàng)議(Global Initiative for Chronic Obstructiv

2、e Lung Disease,GOLD）”已構(gòu)成影響公共健康的重大問題世界銀行世界衛(wèi)生組織預(yù)計：2020年，COPD將成為世界范圍的第五大負擔(dān)的疾病Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., 1965-19980Proportion of 1965 Rate 1965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 199859%64%35%+163%7%CoronaryHeartDiseaseStrokeOther CVDCOPDAll OtherCauses 缺血性心臟病腦血管疾病下呼吸道感

3、染腹瀉圍產(chǎn)期疾病COPD結(jié)核麻疹交通事故肺癌腹部腫瘤HIV自殺6th3rdMurray & Lopez. Lancet 1997未來世界范圍內(nèi)的疾病死亡原因19902020COPD的負擔(dān)流行病學(xué)流行：全世界 男性 女性發(fā)病率 吸煙越多，發(fā)病率越高死亡率 美國45歲以下，死亡率極低 45歲為第4、5位主要致死病因我國COPD發(fā)病率中部、北部：15歲以上人群：3%亞太區(qū)研究：30歲以上人人群：6.5%“十五”期間：40歲以上人群：8.2%北京城區(qū)-COPD患病率6.8%北京農(nóng)村-COPD患病率9.1%COPD 的臨床病程呼出氣流受限氣體陷閉過度充氣氣促活動減退健康相關(guān)生活質(zhì)量變差健康狀況下降COP

4、D 致殘疾病進展死亡運動能力降低急性加重定義慢性阻塞性肺疾病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD慢性支氣管炎 Chronic Bronchitis阻塞性肺氣腫 Obstructive Pulmonary Emphysema COPD的定義氣流受限為特征的肺部氣流受限不完全可逆進行性發(fā)展可以預(yù)防和治療肺外各器官的損害 定義慢性阻塞性肺疾?。–OPD） COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限呈進行性發(fā)展，可伴有氣道高反應(yīng)，氣流受限不完全可逆。與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。肺外表現(xiàn)：營養(yǎng)不良、骨骼肌功能障礙肺功能檢查對確定氣

5、流受限有重要意義由慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、部分支氣管哮喘這一類以氣流受限為特征的疾病組成。已知病因或具有特征性病理表現(xiàn)的氣流受限疾病不屬于COPD，如支氣管擴張定義 慢性支氣管炎氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥除外慢性咳嗽的其他已知原因每年咳嗽、咳痰或伴喘息3個月以上，并連續(xù)2年以上者每年發(fā)病持續(xù)不足3個月，有明確客觀檢查（X線、肺功能等）亦可診斷阻塞性肺氣腫肺部終末細支氣管遠端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化肺彈性回縮力下降，呼氣時氣道過度萎陷，造成不可逆的氣道阻塞活動后氣短463215肺氣腫COPD支氣管哮喘慢性支氣管炎內(nèi)為氣流阻塞C

6、OPDCOPD內(nèi)涵示意圖氣流受限 COPD單純慢性支氣管炎與肺氣腫 COPDCOPD的機制 慢性氣道炎癥 小氣道病變 肺實質(zhì)破壞氣道狹窄和重建 肺彈性回縮力降低阻塞性細支氣管炎 肺氣腫 不可逆性氣流受限COPD氣流受限的機制正常人的肺泡排空In COPD, airflow is limited because alveoli lose their elasticity, supportive structures are lost, and small airways are narrowedCOPD患者的肺泡排空 COPD患者的呼吸COPD 患者呼吸時氣流受限，導(dǎo)致氣體陷閉危險因素 個體因素

7、遺傳因素氣道高反應(yīng)性肺的發(fā)育生長 環(huán)境因素吸煙職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)室外以及室內(nèi)的空氣污染感染社會經(jīng)濟地位個體因素遺傳蛋白酶-抗胰蛋白酶失衡 肺氣腫a1-抗胰蛋白酶（a1-AT）活性最強蛋白水解酶 組織 抗蛋白酶環(huán)境因素吸煙職業(yè)性粉塵 化學(xué)物質(zhì)空氣污染氣道上皮細胞纖毛運動、 巨嗜細胞吞噬功能黏液腺肥大黏液分泌增多 感染黏膜充血水腫黏液積聚副交感神經(jīng)功能亢進平滑肌收縮，氣流受限氧自由基 中性粒細胞釋放蛋白酶抑制抗蛋白酶系統(tǒng) 破壞肺彈性纖維 肺氣腫 環(huán)境因素感染病毒 流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞 病毒 細菌 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、 葡萄球菌支原體病理改變COPD的病理改變涉及范

8、圍較廣中心氣道-粘液的高分泌外周氣道-氣道結(jié)構(gòu)重建，癍痕組織形成當(dāng)COPD患者出現(xiàn)典型的小葉中央型或全小葉型肺氣腫時，伴有呼吸性細支氣管的擴張以及毀損，會出現(xiàn)肺實質(zhì)破壞肺血管的改變-血管壁增厚，平滑肌增生病理改變COPD病理 中央氣道（氣管、內(nèi)徑2mm的支氣管）炎癥細胞：巨噬細胞、CD8+T淋巴細胞結(jié)構(gòu)變化：杯狀細胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生 外周氣道（內(nèi)徑CD 4+） 纖維母細胞結(jié)構(gòu)變化：氣道壁增厚、支氣管周圍纖維化、 氣道腔炎性滲出、氣道狹窄COPD病理 肺實質(zhì)（呼吸性細支氣管和肺泡）炎癥細胞：巨噬細胞、CD8+T淋巴細胞。結(jié)構(gòu)變化：肺泡壁破壞、上皮和內(nèi)皮細胞凋亡、 肺氣腫形成 肺血管炎癥

9、細胞：巨噬細胞、T淋巴細胞結(jié)構(gòu)變化：內(nèi)膜增厚、平滑肌增生鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應(yīng)減少 肺氣腫 可逆因素支氣管內(nèi)炎癥細胞的聚集、 粘液的分泌和血漿滲出物中央和外周氣道平滑肌的收縮運動時肺動態(tài)充氣過度COPD氣流受限不完全可逆的原因COPD病理生理不可逆因素 氣道纖維化性狹窄 肺泡破壞使彈性回縮力減弱 肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉診斷 高危因素臨床癥狀體征肺功能、影像學(xué)及其他檢查高危因素臨床表現(xiàn)-癥狀慢性咳嗽 首發(fā)癥狀，最初為間斷咳嗽，以后發(fā)展為每天出現(xiàn)咳嗽，極少是僅僅夜間咳嗽慢性咳痰 一般為白色粘液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。氣短或

10、呼吸困難 早期在勞力時出現(xiàn)，以后逐漸加重，以致在日?；顒由踔列菹r也感氣短。是COPD的標(biāo)志性癥狀。喘息和胸悶 重癥和急性發(fā)作時出現(xiàn)其他 體重下降、食欲減退臨床表現(xiàn)體征早 期 無體征疾病進展視診 桶狀胸、紫紺、呼吸淺快、縮唇呼吸、三凹征觸診 觸覺語顫減弱叩診 過清音、心臟濁音界縮小、肺下界和肝濁音界下降聽診 呼吸音減弱、呼氣時間延長、干濕性羅音三凹征實驗室及特殊檢查肺功能檢查主要客觀指標(biāo)FEV1%預(yù)計值 COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，變異性小，易操作 FEV1/FVC 氣流受限的敏感指標(biāo) 支氣管擴張試驗 FEV1/FVC70%及FEV180%的預(yù)計值，可確定為 不可逆性的氣流受阻肺總量（TLC）

11、、殘氣量（RV）和功能殘氣量（FRC）增加、肺活量（VC）減低，表明肺過度充氣，有參考價值。一氧化碳彌散量（DLCO）與肺泡通氣量（VA）的比值下降，供參考。 胸部X線檢查特異性不高早期 無變化病情進展 肺紋理增加、紊亂，肺氣腫征 胸部CT不做為常規(guī)檢查HRCT（高分辨CT）血氣分析低氧血癥高碳酸血癥酸堿失衡其 他血常規(guī)痰培養(yǎng)診斷與嚴(yán)重度分級診斷危險因素 吸煙史、職業(yè)史、環(huán)境污染臨床表現(xiàn) 癥狀、體征肺功能 氣流受限 支氣管擴張試驗陰性少數(shù)患者無癥狀 FEV1/FVC70%而FEV180%的預(yù)計值， 除外其他疾病，診斷COPD嚴(yán)重程度分級COPD嚴(yán)重程度分級分級特征分級特征:輕度FEV1/FVC

12、70%FEV180%的預(yù)計值:中度FEV1/FVC70%50%FEV180%的預(yù)計值:極重度FEV1/FVC70%FEV130%的預(yù)計值或FEV1 50%的預(yù)計值伴有慢性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn) ：重度FEV1/FVC70%30%FEV150%的預(yù)計值 COPD病程分期急性加重期（AECOPD） 呼吸困難加重，咳嗽或咳痰增加及痰液性狀轉(zhuǎn)為膿性穩(wěn)定期 癥狀穩(wěn)定或輕微鑒別診斷支氣管哮喘 多在兒童或青少年期發(fā)病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音，緩解后消失，常有家族史或過敏史。哮喘的氣流受限多為可逆性，支氣管舒張試驗（+）。支氣管擴張 有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰特點，常反復(fù)咯血。合并感染有大量膿痰。胸部

13、X片示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨CT可見支氣管擴張改變。肺結(jié)核 午后低熱、乏力、盜汗等，痰檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，胸部X片可發(fā)現(xiàn)病灶。肺癌 慢性咳嗽、咳痰，近期痰中帶血，并反復(fù)發(fā)生，胸部X片和CT可發(fā)現(xiàn)占位性病變或阻塞性肺不張或肺炎。痰細胞學(xué)、纖維支氣管鏡檢查以至肺活檢，有助明確診斷。其他原因所致呼吸腔增大并發(fā)癥慢性呼吸衰竭 可有低氧血癥和（或）高碳酸血癥自發(fā)性氣胸 有突然加重的呼吸困難，伴有明顯發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。胸部X線可確診。慢性肺原性心臟病 由于COPD肺病變引起肺血管床減少及肺動脈痙攣、血管重塑，導(dǎo)致肺動脈高壓、右心室肥大，最終發(fā)生右心功能不全。治 療COPD

14、 處理的四個組成部分病情的評估和監(jiān)測COPD穩(wěn)定期的管理急性加重期的管理減少危險因素 穩(wěn)定期COPD的治療原則脫離高危因素：戒煙、脫離污染環(huán)境舒張支氣管：2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類祛痰藥長期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動脈高壓發(fā)生COPD穩(wěn)定期的管理支氣管擴張劑的應(yīng)用首選吸入治療短效2腎上腺素受體激動劑 沙丁胺醇、特布他林長效2腎上腺素受體激動劑 福莫特羅、沙美特羅抗膽堿能類藥物 異丙托溴銨、噻托溴銨茶堿類 聯(lián)合應(yīng)用支氣管擴張劑與單純增加支氣管擴張 劑的劑量相比，可提高藥效、減少副作用COPD穩(wěn)定期的管理糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素僅用于有癥狀的患者且應(yīng)用糖皮質(zhì)劑素后肺功能改善者或者FE

15、V115小時/天）可提高存活率 指 征PaO2（55mmHg）或SaO288%，伴或不伴高碳酸血癥PaO2在 7.3 Kpa（55mmHg）和8.0 Kpa（60mmHg）之間或SaO289%，且有肺過度充氣、充血性心力衰竭或紅細胞增多癥（紅細胞比積55%）的證據(jù)吸氧原則：持續(xù)低流量吸氧Nasal Cannula - typically delivers an FiO2 of 24-44% 1-6 lpmCOPD穩(wěn)定期的管理其他治療疫苗(1-2次/年，冬、秋）抗生素（不推薦應(yīng)用）祛痰藥 痰液溶解劑抗氧化劑和免疫調(diào)節(jié)劑COPD穩(wěn)定期的管理外科治療肺大皰切除肺減容術(shù)肺移植急性加重期的管理診斷與病情

16、嚴(yán)重性評價病史 加重前的病史，癥狀，體格檢查，肺功能，血氣分析及其它檢查病情嚴(yán)重程度 氣短和咳嗽發(fā)作的頻度和嚴(yán)重性，既往肺功能和血氣結(jié)果與急性加重期上述指標(biāo)的對比肺功能 PEF100Lmin，F(xiàn)EV11L提示嚴(yán)重發(fā)作；嚴(yán)重患者評價嚴(yán)重性最重要的指標(biāo)是反應(yīng)性改變血氣分析 PaO2（50mmHg），PaCO2（70mmHg）或PH，提示危及生命的發(fā)作，需要密切監(jiān)測或入RICU治療COPD急性加重期的處理控制性氧療 30分鐘后復(fù)查血氣持續(xù)低流量吸氧吸入氧濃度（%）=21+4氧流量（L/min）支氣管擴張劑 首選短效2-激動劑治療聯(lián)用抗膽堿能藥物嚴(yán)重患者，考慮靜脈使用茶堿COPD急性加重期的處理糖皮質(zhì)激素 -口服強的松龍30-40mg/d，10-14