急性胸痛的定義和快速識別高危胸痛病人

1、急性胸痛的定義和快速識別高危胸痛病人 急性胸痛概述醫(yī)院綠色通道胸痛的臨床特征高危胸痛總結 概述胸痛是急診患者就診常見的主訴，約占急診總數的5%。大多數急性胸痛患者臨床預后是好的。但是，急性胸痛也往往是一些致命性疾病的主要臨床表現。因此，首診醫(yī)師，特別是急診醫(yī)師,應盡快將那些具有生命威脅的胸痛甄別出來，使其得到及時救治。早期識別高危胸痛急診科醫(yī)師的目標，就是要識別胸痛的危險程度，早期篩選出高危者，使其進入綠色通道，規(guī)范胸痛的管理，提高胸痛的診療效果，減少不良事件的發(fā)生。國外于1981年相繼建立了疼痛中心，規(guī)范了胸痛診療程序。胸痛中心院前教育（10在發(fā)病1小時來），及早就診強化診斷治療措施（標準化

2、診斷程序、評估及危險分層）機構設置（獨立的診室、護士站、觀察室和搶救設施）人員組成：由急診醫(yī)師和心內科醫(yī)師組成醫(yī)院快通道（綠色通道） 1.病人反應：立即就診？在家等待？2.社區(qū)醫(yī)師（全科醫(yī)師）：快速識別、診斷和緊急救治；呼叫“120”急救系統(tǒng)，轉運高危病人。3.救護中心：快速反應、快速調遣能力，對高危胸痛病人實施優(yōu)先救治。4.救護車：快到、快識別、快處理、快送。5.醫(yī)院綠色通道暢通程度： 比如，對于急性ST段抬高型心肌梗死的病人，要求從急診室大門至靜脈溶栓開始的時間小于30分鐘;AMI病人從急診室大門至急診經皮冠脈介入治療，球囊到位時間小于90分鐘。 醫(yī)院快通道（綠色通道）原則上講，任何原因的

3、胸痛，只要伴有植物神經系統(tǒng)癥狀（如面色蒼白、出汗、皮膚濕冷），都應進入醫(yī)院快通道。 急性胸痛診斷思路病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學等）。區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動脈）或非心源性，判斷其危險程度。有助于胸痛的診斷和鑒別診斷疼痛的部位疼痛的性質疼痛的時間及影響因素、緩解方式疼痛的伴隨癥狀既往史胸痛的部位一方面，由于心、肺、大血管及食管的傳入神經進入同一個胸背神經節(jié)，且背神經節(jié)重疊了自上而下3個節(jié)段的神經纖維，因此，源自胸部疾病的疼痛表現范圍廣，可上自頜部，下至腹部。另一方面，許多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射區(qū)。如帶狀皰疹呈多數小水皰群，沿神經分布，不越過中線，有明顯

4、的痛感。 心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內側。食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后。自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患側的劇烈胸痛。胸痛的性質 也是由于心、肺、大血管及食管的傳入神經進入同一個胸背神經節(jié)，不同臟器疼痛會產生類似的特征，如燒灼感、針刺樣、刀割樣或壓榨樣。肋間神經痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛。肌痛則常呈酸痛；骨痛呈酸痛或錐痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感；心絞痛或心肌梗死常呈壓榨樣疼痛，常伴有壓迫感或窒息感。主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛。原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。 影響胸痛的因素 心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片

5、迅速緩解；心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解心臟神經官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇，局部麻醉后疼痛即緩解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物時發(fā)作或加劇脊神經后根疾病所致的疼痛則于轉身時加劇過度換氣綜合征則用紙袋回吸呼氣胸痛可緩解。 胸痛的伴隨癥狀 胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的；胸痛常伴有咯血：肺結核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸椎病變胸痛常伴有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難：肺炎

6、、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定的體位而緩解：心包炎坐位及前傾位；二尖瓣脫垂平臥位；食管裂孔疝立位若胸痛起病急劇，胸痛迅速達高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等若胸痛患者伴血流動力學異常低血壓頸靜脈怒張，則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層）既往史有無類似胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史高危胸痛1.癥狀：持續(xù)進行性胸痛伴任何一項呼吸困難，冷汗，胸部重壓感放射至上腹、咽、肩或背部，反復發(fā)作的胸痛。2.呼吸：呼吸頻率大于24次/分，嚴重呼吸困難。3.神志：差于正常。4.循環(huán)：心率小于40次/分或大于100次/分，肢體末梢發(fā)冷，頸靜脈怒張。

7、5.心電圖：ST段抬高或壓低，或有嚴重心律失常。6.血氧飽和度小于90%。 急診常見的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)，約占45%。高危非心源性疼痛：肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸急性冠脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛：惡化心絞痛、初發(fā)心絞痛、靜息心絞痛，心肌標志物不升高或輕微升高。NSTEMI: ST特征變化不顯著，心肌標志物檢測意義更大。STEMI:胸痛持續(xù)大于20分鐘，心電圖有特征性變化，心肌標志物升高。心絞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少數在心前區(qū)或劍突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前內側直達無名指及小指；亦可放射到頸、咽、下頜及乳突。疼痛性質為緊縮壓榨感、悶脹窒息感、

8、刺痛、銳痛、灼痛，甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死感，迫使患者立即停止活動。疼痛持續(xù)時間約15分鐘，休息或含服硝酸甘油后，13分鐘內可緩解癥狀。疼痛常因用力、勞累、飽餐、情緒激動而誘發(fā)。發(fā)作時心電圖檢查可見ST段壓低，和T波改變。心肌酶學無改變 急性心肌梗死胸痛的性質和部位，與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時間達數小時至數日，休息或含服硝酸甘油不能緩解。常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等。心電圖和酶學檢查，有相應的特異性演變。急性冠脈綜合征治療一般治療。藥物治療。溶栓治療。介入治療。外科手術治療（冠脈搭橋術）。主動脈夾層血腫主動脈夾層血腫 是心血管疾病的災難性

9、危重急癥，48小時內死亡率可高達50%。本病多見于40歲以上的男性，病理基礎是遺傳或代謝性異常，致主動脈中層囊樣退變、結締組織異常，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史。突發(fā)撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍，可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為劇烈，疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早。止痛藥常無效。雖有休克征象，但血壓仍較高；即使血壓一度下降，在2448小時內又復升高?？砂橛衅渌到y(tǒng)的表現：有關臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群頭臂或鎖骨下動脈受累，則上肢血壓差異常。冠脈受累，出現急性心梗。腸系膜上動脈受累，出現腹痛、腹瀉、腸壞死、消化道出血。腎動脈受累

10、，出現高血壓、血尿、晚期腎衰。椎動脈受累，出現對側偏癱、同側失明。頸動脈或無名動脈受累，出現偏癱、頭暈、昏迷支氣管受壓，咳嗽、哮喘、呼吸困難。食道迷走神經受壓，吞咽困難破入心包，出現心包積血、心包填塞、猝死。破入胸腔，出現胸腔積血，左側多見。破入食道，出現嘔血。診斷：X線見上縱隔或主動脈影增寬。UCG 、CT、核磁（MRI)可有陽性發(fā)現。主動脈造影，診斷的準確率可達。肺栓塞 體循環(huán)靜脈或右心內血栓栓子脫落，進入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支-稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺動脈血栓形成，引起肺組織缺氧壞死-稱肺梗死。常見誘因：心臟病、長期臥床、新近手術或外傷、職業(yè) 。肺總動脈的一支堵塞，可致胸痛、昏厥、休

11、克而猝死。僅肺動脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同，主要表現為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸而加劇。同時伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，白細胞增高與轉氨酶GOT升高。檢查病變部位呈濁音，并可聽到胸膜摩擦音。診斷D二聚體檢測：可以初步篩選。ECG SIQ3T3少見，V1-ST-T改變。血氣分析：有相應異常改變。X線攝片：見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影。選擇性肺動脈造影和放射性核素肺掃描：可確定診斷。自發(fā)性氣胸 胸痛的特點是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側腋下、鎖骨下等處，有時向同側肩、背或上腹部放射；疼痛

12、隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進行性呼吸困難，嚴重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀。胸部x線檢查可確診。 要特別注意張力性氣胸。頸椎病頸椎病性類冠心綜合征或頸源假性心絞痛，疼痛是由于頸脊神經后根受刺激所致，無ECG改變，疼痛持續(xù)幾分鐘幾小時，硝甘無效，X線檢查缺診主動脈瓣疾病主動脈瓣狹窄和 (或) 關閉不全均可引起心絞痛樣發(fā)作。主動脈瓣狹窄患者于輕度體力活動時即可誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引起昏厥。主動脈瓣關閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛，持續(xù)數分鐘至1小時以上。發(fā)作時多伴收縮壓升高、竇性心動過速及呼吸加快等。超聲心動圖有助于診斷。膽道疾病膽石癥、膽囊炎可引起右下胸痛，也可出現類似

13、心絞痛樣發(fā)作（膽心綜合癥）。但膽道疾病的疼痛多在高脂飲食后發(fā)生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黃疸及發(fā)熱。值得注意的是膽道疾病與冠心病均是常見病，不少患者兩者兼有，并可因膽絞痛而誘發(fā)心絞痛。心臟神經官能癥 病人多為青年及中年人，女性較多見。其與典型心絞痛的區(qū)別要點是：本病的胸痛主要為短暫的 (幾秒鐘) 刺痛或較久的 (數小時) 隱痛。病人有時覺氣悶或呼吸不暢，喜喘一、二口大氣，或作嘆息性呼吸，但無悶痛或較明顯的壓迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有變動、一點痛。癥狀多出現于疲勞過后，而不在勞動或興奮的當時，作輕度體力活動后反感舒適；硝酸甘油無效，或在10多分鐘才“見效患者易激

14、動，可伴有頭痛、眩暈、心悸、疲乏等神經衰弱癥狀。ECG沒有一張正常應在除外器質性胸痛的基礎上診斷。食管疾病 如食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣、食管腫瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特點是：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽時發(fā)作或使之加??；常伴有吞咽困難。食管疾病的胸痛與勞力無關。急性胸膜炎 多由感染所致，其中以結核性最為常見。在胸膜炎的早期為干性(纖維蛋白性) 胸膜炎。臨床特點為：胸部出現尖銳刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患側胸廓的腋前線及腋中線附近，深呼吸或咳嗽時加劇?？砂橛锌人?、呼吸淺快。體征有患側呼吸運動受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。當出現滲出性胸膜炎時，胸痛不如干性時烈，疼痛隨滲出液的增加而逐漸不明顯，代之以胸腔積液體征。膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前區(qū)或腹部放射，可伴有腹壁緊張及壓痛而被誤診為腹部疾患。 總結（急診工作方法 ）診斷思路應從高危到低危。高?；颊撸羯w征不穩(wěn)定，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病。動態(tài)的嚴密觀