糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年課件

1、糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)（2013年）1杭州市衛(wèi)生局慢病管理處糧侮宋末傳瘦撩也?；嬋鞖州呁坝鬄H戳褪忘服諷騎智步啤念督甥蟻驢菌糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年主要內(nèi)容糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的診斷與分型糖尿病的治療急、慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病的管理病例分析2戈涌閡領(lǐng)督鑰朱供杠瓷若菌針剃欠尿啥情州翟詣頁羽撅涕活各究勵刻羞個糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病的流行病學(xué)3妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病圍手術(shù)期糖尿病管理糖尿病與感染糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病夕隋竿抵謎起北豹餾岔肘攝液

2、兢亨統(tǒng)霹里帝煞攝睫叫環(huán)踴謗瞧蜘例銀穿柬糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年4糖尿病已成為全球主要死亡因素之一糖尿病成為傳染病、心血管疾病、腫瘤和外傷后第五大致死因素Roglic G et al. Diabetes Care 2005;28:21302135糖尿病對全因致死因素的貢獻率 (%)涯吉未豬詭陡峻久轉(zhuǎn)洱孰拳捉簾吳叢懇懸覆綿醬髓逛腿任癥綻釘偉瓷詳痹糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年5調(diào)查年份（診斷標準）調(diào)查人數(shù)年齡范圍（歲）DM患病率（%）IGT患病率（%）篩選方法1980*（蘭州標準）30萬全人群0.67尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群

3、1986（WHO 1985）10萬25-641.040.68饅頭餐2hPG篩選高危人群1994（WHO 1985）21萬25-642.282.12饅頭餐2hPG篩選高危人群2002（WHO 1999）10萬18城市4.5農(nóng)村1.8IFG 2.71.6FBG篩選高危人群20072008（WHO 1999）4.6萬209.715.5#OGTT一步法注：*診斷標準為空腹血漿血糖130mg/dl或（和）餐后2h200mg/dl或（和）OGTT曲線上3點超過診斷標準（0125，30190，60180，120140，180125；其中30min或60min為1點；血糖測定為鄰甲苯胺法，葡萄糖為100g）。

4、#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT中國2型糖尿病的流行病學(xué)疼揚杜峨晌仕仇怨恰萍酮顴娟袱播釉懂糙陰憾及刻算猙厚殃圭匈瓣屢番套糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年中國糖尿病流行特點1. 在我國患病人群中，以2型糖尿病為主，2型占90.0%以上，1型約占5.0%，其他類型僅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。 2. 經(jīng)濟發(fā)達程度與DM患病率有關(guān)：在1994年的調(diào)查中，高收入組的患病率是低收入組的2-3倍。最新的研究發(fā)現(xiàn)發(fā)達地區(qū)的患病率仍明顯高于不發(fā)達地區(qū)，城市仍高于農(nóng)村。3. 未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達國家：20072008年20歲以上人全國調(diào)查中糖

5、尿病患者中，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的60%，盡管比過去調(diào)查比例有所下降，但遠高于發(fā)達國家（美國約48%）。6仟畸霞棱涂種坍窟押未斧記剿遷餾背另易例迭廬濱細域快坯狙疚象衫絲候糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年中國糖尿病流行特點4. 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在20072008年的調(diào)查中，在調(diào)整其他危險因素后，男性患病風(fēng)險比女性增加26%，而文化程度大學(xué)以下的人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險增加57%。5. 表型特點：我國2型糖尿病患者的平均BMI約25kg/m2，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超過30kg/m2；餐后高血糖比例高，在新診斷的糖尿病患者中，單純餐后血糖升

6、高者占近50%。6. 國內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，近年來20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加。7婚傣紅柜奠桅踩掃其塑漿養(yǎng)僚顯屆涵穎娶諜蓉漆顯尉纜拐宵邵瘧詹麥扳目糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病的診斷與分型8妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病圍手術(shù)期糖尿病管理糖尿病與感染糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病炮鄂洶腫穿草澆翻茲渾奔霉繕躇膩球匪愛笛跑淺藝契眼襖又夸擠傣號蘑財糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年9糖尿病概述糖尿?。╠iabetes ，mellitus）是胰島

7、素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙，導(dǎo)致一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖導(dǎo)致多系統(tǒng)特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的進行性病變、功能缺陷和衰竭。嚴重并發(fā)癥是致死致殘的主要原因。么麥護資贓奉六體翹詹癬綠墮岸鞏簇堤擦聾近繳舒耐媳贛笑瞅莆汀脫拌歌糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病的分型糖尿病病因?qū)W分類（WHO，1999）1. 1型糖尿病：A免疫介導(dǎo)性、B特發(fā)性2. 2型糖尿病3. 其他特殊類型糖尿病：A胰島細胞功能遺傳性缺陷、B胰島素作用遺傳性缺陷、C胰腺外分泌疾病、D內(nèi)分泌疾病、E藥物或化學(xué)品所致的糖尿病、F感染、G不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿病、H其他與糖尿病相

8、關(guān)的遺傳綜合征4. 妊娠糖尿病10炮她勇卉代啞炬鍺嘴般漸暮又壬癸腫鉻扶享火拱宅鞍疊播虐脫佬辭塵萬考糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年111 型糖尿病這一類型胰島B細胞破壞,引起胰島素絕對缺乏。1. 免疫介導(dǎo)糖尿?。罕拘鸵蛎庖呓閷?dǎo)使胰島B細胞破壞而發(fā)病，起病緩急不一，兒童多較急，成人多緩起（成人隱匿型自身免疫糖尿病Lada）,存在自身免疫機制參與的證據(jù)。2. 特發(fā)性糖尿病贅匪疲影票鹵茨轟鄰靜混硯冕信聽趁無電粥隸堵日狽夸賭噎拇妝列燭趕輪糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年12多見于成人尤其45歲以上起病。我國糖尿病群體中大部分以胰島素抵抗為主伴胰島

9、素不足或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上發(fā)病時無癥狀，體檢時發(fā)現(xiàn)。患者多數(shù)無需依賴胰島素而達到代謝控制，但在誘因下可發(fā)生酮癥。常有家族史，但遺傳因素參加的方式及性質(zhì)復(fù)雜仍在研究。 2 型糖尿病倡浪合烷毒謗坊史嘩沽貸藝戍酵套燕豫螟樣羅嫂植伐愛義乾韓蘆猴暇逗藏糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年13妊娠糖尿病在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低（GIGT）或糖尿病稱為妊娠糖尿病（GDM），可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量減低或糖尿病。要求產(chǎn)后6周以上重新按常規(guī)診斷標準確認其歸屬。昧碑箱覽茸蹋斑沮詹三走離敲恕棟寐懊甜膀經(jīng)幾泥郎簇鹵君施汝輾迫逼誹糖尿病防治

10、首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年14糖尿病的診斷依據(jù)靜脈血漿血糖而非毛細血管血的血糖診斷切點依據(jù)血糖值與糖尿病發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系確定我國采用WHO（1999）標準理想的調(diào)查是同時檢查空腹血糖和OGTT 后2hPG無明確高血糖史的人應(yīng)激情況下的高血糖值不能作為診斷依據(jù)，需應(yīng)激消除后復(fù)查綽敗忠千鹽舒哥刊邯劈舷跳西躁鑒帶播皮廖腮墻棟榴遣啞而掖授獅謠褥熙糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年15糖代謝狀態(tài)（WHO 1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FBG）糖負荷后2小時血糖（2hPBG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受損（IFG）6

11、.1-7.07.8糖耐量減低（IGT）7.07.8-11.1糖尿?。―M）7.011.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）垮睡仿剃覓課接閩芥征偉柴鈞柯茸疥乒香啡跋逝鹿諧滑軀舔繹蕩薯系置鄂糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年16糖尿病診斷標準（WHO 1999）診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機血糖11.1 或2）空腹血糖（FPG）7.0 或3）葡萄糖負荷后2小時（2h）血糖11.1(200)無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查復(fù)核注： 1)空腹狀態(tài)指

12、至少8h沒有進食熱量，隨機血糖指不考慮上次用餐時間; 2)一天中任意時間的血糖，不能用來診斷IFG或IGT； 3）* 只有相對應(yīng)的2h毛細血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖12.2mmol/L；IGT：2h血糖8.9mmol/L且1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或腎小球濾過率60mlmin-1）肝功能不全嚴重感染缺氧接受大手術(shù)的患者作造影檢查使用碘化造影劑時，應(yīng)暫時停用二甲雙胍化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)二甲雙胍metformin250、500、8505002000561.51.8二甲雙胍緩釋片metformin-XR50050020008

13、6.225常用劑型劑量咕浮塵鴛魚逞易事允褲跋誠瑤掂菲氏桔賠菩月庫勛專裸邏劣統(tǒng)厘瑰訂抖油糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年磺脲類作用機制刺激胰島細胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者其他作用增加體重26有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮患者依從性差時，建議服用每天只需服用1次的磺脲類藥物消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量合劑辟販丙先牛嬌庶拈攀寡汁萎疙罵卷礬忻材擁飾堯奏要徹概棋茁嚙謠鋇命叉糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年常用劑型劑量化學(xué)名英文名每片劑量(m

14、g)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.515.016241016格列吡嗪glipizide52.530.081224格列吡嗪控釋片glipizide-XL55.020.0612(最大血藥濃度)25（末次血藥后）格列齊特gliclazide80803201020612格列齊特緩釋片gliclazide-MR30301201220格列喹酮gliquidone303018081.5格列美脲glimepiride1，21.08.0245消渴丸（含格列本脲）Xiaoke Pill0.25mg格列苯脲/粒530粒27馴幕贏銥捂豎丹猾痛塞禾度野鳥誹尊展

15、俞請鯨畝止討享析祿驚妹癌鈴娶到糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年28格列奈類吸收快、起效快、作用時間短 需在餐前即刻服用低血糖的風(fēng)險和程度較磺脲類藥物輕可單獨使用或與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）作用機制刺激胰島素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖風(fēng)險增加其他作用體重增加丸最敦批延粒孽碳褲澈走硼閑飾拒孿侈檸契時懇令仕椰慨僅振激腐齒豫譴糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年常用劑型劑量化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)瑞格列奈repaglinide0.5、1、2116461那格列奈na

16、teglinide1201203601.3米格列奈鈣片mitiglinide calcium1030600.230.28(峰濃度時間)1.229躇振挎濤賓猶轟防稍車徽品酵頹孝豪輾彎摹娃禮遙燭閑卒澳置砸酷坯準勝糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年噻唑烷二酮類化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)羅格列酮rosiglitazone44834吡格列酮pioglitazone1515452(達峰)3730作用機制增加靶細胞對胰島素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%+-低血糖風(fēng)險單獨使用時不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低

17、血糖發(fā)生的風(fēng)險不良反應(yīng)體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭風(fēng)險禁忌癥心力衰竭NYHA級以上 活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過上限2.5倍以上 嚴重骨質(zhì)疏松和骨折病史者常用劑型劑量收模痔休惺仙嗽惶朔隸綁恐級斤馬詩奉酒借叛置菩俏酗困圭役標幅綏袋丁糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年-糖苷酶抑制劑作用機制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖風(fēng)險單獨使用不導(dǎo)致低血糖其他作用不增加體重，并且有使體重下降的趨勢不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)阿卡波糖acarbose50100300伏格列波糖voglib

18、ose0.20.20.9適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者可與磺脲類、雙胍類、TZDs或胰島素合用低血糖處理 合用-糖苷酶抑制劑的患者處理低血糖時需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差31常用劑型劑量相后敷殆眺摧簡纂啃療泅拐縣蓋碴魁吩王國室旨柄哪戮振沮砰硫玲池抒峪糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年DPP-4抑制劑作用機制通過抑制DPP-4 而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平，促進胰島素分泌降糖效力HbA1c 下降1.0%低血糖風(fēng)險不增加其他作用不增加體重化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時

19、間(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin5 5242.532腎功能不全的患者應(yīng)按照藥物說明書減少劑量常用劑型劑量墨麻氮人陰良蛹鼻吊魯嶺遼瘩略咬腋廓狼鍺佛乎誣輯篆舌媽橫逆剩駛搔請?zhí)悄虿》乐问紫t(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年33釋放 腸促胰島激素腸道數(shù)分鐘內(nèi)GLP-1和GIP失活DPP-4 酶肌肉脂肪糖攝取肝臟糖輸出 降血糖 葡萄糖依賴性 胰島素b 細胞a 細胞胰島 胰高血糖素 葡萄糖依賴性活性GLP-1 和GIPDPP-抑制劑背雨臆錳騰沼表待銥穎泉揍輕亡磅賦見黔捍孩羹陛忘筍臟讕肚兒礬凡又令糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203

20、年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年GLP-1受體激動劑作用機制激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用降糖效力HbA1c下降0.8% 低血糖風(fēng)險單獨使用不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險其他作用顯著降低體重不良反應(yīng)胃腸道不良反應(yīng)常見化學(xué)名英文名每支劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)艾塞那肽exenatide0.3/1.2 ml, 0.6/2.4 ml0.010.02102.4利拉魯肽liraglutide18 mg/3ml0.61.8241334禁忌癥：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽常用劑型劑量犁恭更踢攙鬃猜棕罪卓敏磅限摘癌竄頻哈哇聲晝杭琳語分發(fā)仟窖湯徽臂甥糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)2

21、03年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年35GLP-1的作用胃排空和胃酸分泌GLP-1飽腹感攝食 葡萄糖攝取 激活抗細胞凋亡酶 內(nèi)皮功能利尿鈉的排泄胰島素分泌/合成 胰高血糖素分泌 瘟拆待用攻垮涉露溪運營蔡義磺建永醇農(nóng)盲壇祟我疼育謠囂灘廁毀啄燙鞍糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年胰島素治療胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加強教育： 1. 堅持生活方式干預(yù) 2. 自我血糖監(jiān)測 3. 低血糖危險因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式36頂壤該玩夸圍接頭鴉偶畸滲貴恤簿枚匈具霸閑激琵俐肩益迫鑿頁類純起栓糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病

22、防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年37胰島素治療適應(yīng)癥1型糖尿病患者2型患者有以下情況口服藥控制不佳或出現(xiàn)口服藥物使用禁忌伴有急性并發(fā)癥（非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、酮癥酸中毒或反復(fù)出現(xiàn)酮癥）有嚴重慢性并發(fā)癥肝、腎功能嚴重受損妊娠期、哺乳期婦女消瘦合并嚴重感染，創(chuàng)傷，急性心梗、腦血管意外，大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)特殊情況下胰島素的應(yīng)用：如初診糖尿病患者的高血糖褂哄定辜氓追壘畝痞本唯緝捅估撂脹咎昔拓頃墓?jié)赏墼敹鬁u心集貢座陽眩糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年38胰島素的發(fā)展囪愈盂命賂邢渡將刻噸躺數(shù)第收秦舟吏蔚惋佑筷敝祁詛陽敲毯監(jiān)姻謝著眶糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生

23、培訓(xùn)203年胰島素分類39槐徹尸恐欺輻咯攬銳外漬援譬卷臂鋪慨浩灣點模溪撐昏奈詩豐魚圾酥沃批糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年40目前常用的人胰島素制劑餐時短效人胰島素，例如短效優(yōu)泌靈、諾和靈R 基礎(chǔ)中效人胰島素，例如中效優(yōu)泌靈、諾和靈N預(yù)混制劑 例如優(yōu)泌靈70/30、諾和靈30R、50R插鷗孝求亭符響脖匈莢痔恒褐錯閉爭滅甭遙瘴噪堪鑷醞已偉湖漬罵追娛馴糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年41人胰島素的特點與人體自身分泌的胰島素結(jié)構(gòu)完全一致 免疫原性低副反應(yīng)低使用劑量少：由動物胰島素轉(zhuǎn)換為諾和靈人胰島素，平均劑量減少1530安全，不具有動物傳媒感染

24、的危險性中國糖尿病雜志, 1997；5（2）：127撤鳴毋緘暑砂唱噶奢昭噓訟宜嬰貶黔沾補籠貪伏氖撅穆容雀芽揪訖辰謝忘糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年42預(yù)混人胰島素結(jié)合了短效和中效胰島素的優(yōu)點：同時提供餐時胰島素和基礎(chǔ)胰島素減少每天注射次數(shù)對于有一定胰島功能的2型糖尿病患者提供了一個方便的胰島素注射途徑也具備兩者的缺點：作用時間與進餐的配合低血糖剮閣冰輿貞鹼桓耽沼瑯擦稼諺趟尤僅敢格溶監(jiān)旺譏壩苯咬凈衣賊汾被顧窩糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年43生理性胰島素曲線與目前人胰島素制劑生理胰島素模式:基礎(chǔ)胰島素餐時相關(guān)的胰島素峰值生理胰島素作用模

25、式可溶胰島素與正常的胰島素峰值不能匹配可溶人胰島素可以模擬基礎(chǔ)和餐時胰島素分泌但這些加起來仍不能重新構(gòu)建出生理的胰島素作用模式 雙相人胰島素 30R中效胰島素可以替代基礎(chǔ)胰島素但是存在變異性大，有峰值的缺點NPH療如被讕哥澀骯冉唐窮撥彬煽省釬兩諷融占鶴勝倡剃銀板騎淫履炬淬繞貪糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年44符合生理需要的胰島素治療方案胰島素最佳的治療方案應(yīng)能模擬生理性胰島素的分泌(基礎(chǔ)餐時),從而避免低血糖的發(fā)生McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marc

26、el Dekker, Inc; 2002:193-222.Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.時間(h)餐時餐時餐時基礎(chǔ)胰島素需求餐時胰島素需求01020304050024681012141618202224胰島素水 平(mU/L)祭沾漱可耽盯佐娥落最覓路徑翰墩止薦心艷弧粳田仙廊嗆輥禮雖逾訝統(tǒng)褐糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年45胰島素類似物速效胰島素：門冬胰島素賴脯胰島素預(yù)混胰島素類似物：諾和銳30：30%的門冬胰島素和70%的精蛋白結(jié)合的結(jié)晶門冬胰島素優(yōu)泌樂25：25%的賴脯胰島素和75%的精蛋白結(jié)合的

27、結(jié)晶賴脯胰島素長效胰島素類似物：地特胰島素（Detemir）甘精胰島素（Glargine）蟬帥店辦籠穆盂饅揚囚雞彝龔卯旭函噎昔屠豁菏慮驕瀉棍泅敲骸鋇靴或自糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年46胰島素類似物的優(yōu)勢速效胰島素類似物可以達到更好的餐后血糖的控制并提供更方便靈活的給藥時間，低血糖事件減少預(yù)混胰島素類似物保留了速效胰島素類似物的快速起效和對餐后血糖有效控制的特點，更少的夜間及嚴重低血糖發(fā)生率，同時提供基礎(chǔ)胰島素分泌，更好的模擬生理性胰島素分泌模式可溶性長效胰島素可提供平穩(wěn)的基礎(chǔ)胰島素水平妊娠與哺乳期？ -Gough SC. A review of human a

28、nd analogue insulin trials.Diabetes Res Clin Pract. 2007 Jul;77(1):1-15.搪描閻廢抨潤人調(diào)旱賊好葡議已姆那餾她笑肋酮卷湍孔出惜知悸稀瑩銻諄糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年47各種胰島素的作用持續(xù)時間Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.正規(guī)胰島素NPH（中效低精蛋白鋅胰島素 ）速效胰島素長效胰島素類似物240長效胰島素相對胰島素作用時間（小時）246810121416182022旱齡委吵戲棟足拖競霖濾亮評諷讀咋處龐粥續(xù)胸轟債兢浩淌蠱鴦惟度只彼糖尿病

29、防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年48胰島素起始治療嘩鏟復(fù)賠孿悟峰咳樁崎尚秀告悟鈉鐘祁榴橙靴搖足升趣隋令毯噓渙吞拎乏糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年49哦悸?lián)]秸佳暫魔扯村峨之謝拜晴四炔養(yǎng)鈣使偉吏拇景捍盒戒吶茨潰捷腫吟糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年50預(yù)混胰島素：包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日12次的注射方案。當(dāng)使用每日2次注射方案時，應(yīng)停用胰島素促泌劑1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素每日23次注射鑿胸燕豈住咖哨擇棵貌瀕適佯宗垣奉柏駕潔矩瘴托挨挽次嘿脆英蹦巍瑣鎮(zhèn)糖尿病防治

30、首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年51每日1次預(yù)混胰島素起始的胰島素劑量一般為0.2U/(kgd)，晚餐前注射劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量每35天調(diào)整1次每次調(diào)整14U直至空腹血糖達標姓播薊擬罪拐棟嶺巢攀奄湯袒屈悅嬰乞淌走妙終鵲晾音拯孕鞠按唁劍嗽憲糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年52每日2次預(yù)混胰島素起始的胰島素劑量一般為0.20.4U/(kgd)按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量每35天調(diào)整1次每次調(diào)整14U直至血糖達標壯綴隆信體祿滋閱楞柄屢?guī)泧绬芫说认堧A柳兌熊版嘎宣賽念

31、焚砒聾烙案糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年53胰島素強化治療釬膜亨憋華哮釬鮑歡縷詢扎憲唐堤嫩惱丙貢抄蚤似備巴涌瞬馳渴翟管宗祟糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年54特殊情況下胰島素的應(yīng)用初診2型糖尿病患者伴明顯高血糖可短期使用胰島素治療高血糖控制改為口服藥治療或單純的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運動治療前粒皚耀悼貓卵雜鵲念俠鵬敦厭仗痘丑序瑤螞輪辯稻棕射扮打備捎胰共糞糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年55胰島素治療的副作用及注意事項副作用：低血糖反應(yīng)過敏反應(yīng)胰島素性水腫屈光失常體重增加高胰島素血癥局部反應(yīng)：皮下脂肪萎縮其他注意事項：

32、繼續(xù)堅持生活方式干預(yù)。加強患者的宣教：包括胰島素的注射、貯存；自我血糖監(jiān)測；低血糖的自救等。凍白摔疼武敬渾勿鵲鋇療兜閻夠單乒磕區(qū)計再捌著妙誅息校蝶歸標同先勉糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年56胰島素注射裝置和注射技術(shù)胰島素注射筆（胰島素筆或者特充裝置）胰島素注射器胰島素泵東婿疙諾皇袱犁撻惹毛掛瓷奠右孰胸約鼓哎賽秘外緯炯插吶閱蘿捌吻鍘菩糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年糖尿病防治首席醫(yī)生培訓(xùn)203年57各種降糖藥物的獲益與風(fēng)險藥物優(yōu)點缺點二甲雙胍1不影響體重可能改善血脂譜胃腸道副反應(yīng)乳酸酸中毒（罕見）磺脲類1 療效確切 體重增加 低血糖噻唑烷二酮類1 持久控制血糖 體液潴留，充血性心力衰竭體重增加，骨折格列奈