早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜課件

1、早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜2022/7/27早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜一二三目錄鎮(zhèn)靜策略的變化及變化依據(jù)早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜實質(zhì)、可行性鎮(zhèn)靜藥物的選擇四鎮(zhèn)靜與譫妄早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜為什么要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛自身疾病的影響環(huán)境因素隱匿性疼痛身體不適、喪失自理能力等患者被約束在病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲），睡眠剝奪，其他患者的搶救或去世氣管插管和其它各種插管，長時間臥床等心率血壓心肌耗氧量呼吸淺快通換氣功能障礙呼吸肌疲勞免疫功能降低持續(xù)高分解狀態(tài)病情加重甚至MODS強烈的應(yīng)激對未來命運的憂慮對家人的思念，對疾病預(yù)后的擔(dān)心，對死亡的恐懼等早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜為什么要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 “使危重癥患者維持在一

2、個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)師的普遍追求和目標(biāo). 用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥保持病人安全和舒適是ICU治療計劃中最基本的環(huán)節(jié)，在醫(yī)療上必須對機械通氣病人實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛” -美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實踐指南 早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛應(yīng)滿足以下需求1.增加患者的舒適感，消除焦慮，促進睡眠減少意外事件的發(fā)生患者得到更好的恢復(fù)沒有痛苦的記憶醫(yī)患更好的配合2.控制機械通氣時的人機對抗3.降低患者應(yīng)激反應(yīng)4.降低氧耗，緩解氧供與氧耗的矛盾，預(yù)防MODS對患者身心全面保護早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜推薦意見鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分（B級）實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛

3、、焦慮和躁動的誘因（E級）對于合并疼痛因素的病人，在實施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療（E級）對焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療（D級）在充分祛除可逆誘因的前提下躁動的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療（C級） 推薦意見的級別分別為A-E級，其中A級最高早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜推薦意見為改善機械通氣病人的舒適度和人機同步性，可給與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療（E級）.為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（E級）ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時處理（B級）應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒（B級）采取非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠（E

4、級） 推薦等級并不代表特別建議，而只是文獻的支持程度早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜ICU鎮(zhèn)靜策略的變化2013 ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛指南說明 對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機械通氣時間及ICU住院日）(B)。2013版IPAD指南中鎮(zhèn)靜目標(biāo)明確為輕度鎮(zhèn)靜，而之前的指南僅提出需要根據(jù)患者情況設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)。維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率(B)。上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激之間的關(guān)系尚不明確(C)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜研究對象：MV清醒成人患者；改良Ramsay評分：淺鎮(zhèn)靜1 2分（清醒合

5、作）， 深鎮(zhèn)靜3 4分（睡眠狀態(tài)，物理刺激可蘇醒）評估指標(biāo)：ICU住院時間、心理健康。Crit Care Med. 2009 Sep;37(9):2527-34. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181a5689f.Randomized trial of light versus deep sedation on mental health after critical illness.Treggiari MM1, Romand JA, Yanez ND, Deem SA, Goldberg J, Hudson L, Heidegger CP, Weiss NS.變化的依據(jù)早期

6、目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜PTSD：posttraumatic stress disorder結(jié)論：本研究顯示淺鎮(zhèn)靜減少ICU住院和機械通氣時間，對患者心理健康和安全沒有負(fù)面影響早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜前瞻性、多中心研究，納入259例MV24h鎮(zhèn)靜病人；研究目標(biāo)：鎮(zhèn)靜深度與拔管時間、長期死亡率淺鎮(zhèn)靜為RASS評分 -2+1，深鎮(zhèn)靜RASS評分 -3-5；所用藥物：鎮(zhèn)痛：芬太尼、嗎啡、氯胺酮等； 鎮(zhèn)靜：咪達唑侖、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。Intensive Care Med. 2013 May;39(5):910-8. doi: 10.1007/s00134-013-2830-2. Epub 2013 Jan

7、 24.Sedation depth and long-term mortality in mechanically ventilated critically ill adults: a prospective longitudinal multicentre cohort study.Shehabi Y1, Chan L, Kadiman S, Alias A, Ismail WN, Tan MA, Khoo TM, Ali SB, Saman MA, Shaltut A, Tan CC, Yong CY, Bailey M; Sedation Practice in Intensive

8、Care Evaluation (SPICE) Study Group investigators.早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜深鎮(zhèn)靜組拔管時間顯著長于淺鎮(zhèn)靜組，6.69 (411.7)VS 3.95 (2.76.9)，P0.008深鎮(zhèn)靜組死亡風(fēng)險顯著高于淺鎮(zhèn)靜組，P0.001RESULTS早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜 早期深鎮(zhèn)靜可能是有害的 6個月病死率的獨立危險因素Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013 早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜第一次（day 0）鎮(zhèn)靜評分：76%（191/251）患者處于深鎮(zhèn)靜;第4日鎮(zhèn)靜評分：50%患

9、者處于深鎮(zhèn)靜Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜早期（48h）深鎮(zhèn)靜顯著高于淺鎮(zhèn)靜Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013 早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜啟 示早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略疼痛躁動譫妄常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先鎮(zhèn)痛推薦采用多種方法促進患者睡眠對于接受機械通氣的成年ICU患者推薦推薦采用多學(xué)科的ICU團隊策略早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜(EGDS)本質(zhì)是“規(guī)范管理的淺鎮(zhèn)靜”。早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜 早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜, 理論基礎(chǔ) 淺鎮(zhèn)靜是理想的平均通氣時間通常為 5-7 天機械通氣早期普遍是

10、進行深鎮(zhèn)靜79 % 患者在機械通氣一開始就深鎮(zhèn)靜 50 % 患者在鎮(zhèn)靜4天后仍然深鎮(zhèn)靜之前的鎮(zhèn)靜研究忽視了通氣開始后的前4872小時內(nèi)的鎮(zhèn)靜管理早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜 早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜關(guān)鍵因素 整合下列方案是可行的:早期使用鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)治療有效鎮(zhèn)痛使用右美托咪定作為主要鎮(zhèn)靜藥物淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)：RASS評分 -2 到 +1.避免和最小化使用苯二氮卓類藥物早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜同時可喚醒兼有鎮(zhèn)痛抗焦慮作用無蓄積無呼吸抑制血流動力學(xué)穩(wěn)定不引起惡心嘔吐和便秘ICU理想鎮(zhèn)靜劑應(yīng)有的特性如何選擇鎮(zhèn)靜藥物早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜ICU常用鎮(zhèn)靜藥物咪達唑侖丙泊酚右美托咪定早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜具有顯著的鎮(zhèn)靜、催眠、肌松、抗焦慮

11、、抗驚厥作用,效價是安定的1.52倍。肌注吸收迅速完全，1015min起效，3045min達高峰。靜脈給藥約2min起效，T1/21.5-2.5h。ICU鎮(zhèn)靜推薦劑量:首劑0.03-0.2mg/kg iv（首劑不宜超過5mg），維持0.04-0.2mg/kg/h。咪達唑侖早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜快速短效的靜脈全麻藥物，起效快、時效短、蘇醒快、無蓄積。低劑量產(chǎn)生鎮(zhèn)靜遺忘作用。長期高劑量靜注可導(dǎo)致高甘油三酯血癥、低血壓、心動過緩、胰酶升高。嚴(yán)重者引起小兒乳酸性酸中毒和成人心博停止。靜注后約30sec起效，間斷注射每45min需追加一次。 T1/20.5-1h。丙泊酚早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜高選擇性 2 : 1

12、=1620 :1起效快 分布半衰期6 min，消除半衰期2hr可喚醒作用在藍斑核，引發(fā)并且維持自然非動眼睡眠 (NREM)，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性無呼吸抑制抗交感激動腦橋和延髓的2受體，抑制NE的釋放 有效降低機體的應(yīng)激反應(yīng)，而無呼吸抑制鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛激動中樞藍斑2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用激動脊髓及脊髓、外周的2受體的亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用2受體激動劑 -右美托咪定早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜 2 受體激動劑與擬GABA藥區(qū)別自然非動眼睡眠；喚醒系統(tǒng)功能存在右美托咪定作用于藍斑核咪達唑侖、異丙酚激動2 受體作用于下丘腦激動 -氨基丁酸（GABA) 受體非自然睡眠早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜與丙泊酚及咪達唑侖相比，右美托咪

13、定獲得淺鎮(zhèn)靜的比例更高右美托咪定獲得淺鎮(zhèn)靜的比例比丙泊酚高13%，比咪達唑侖高8%隨機雙盲多中心試驗；受試對象：需接受超過24小時淺鎮(zhèn)靜的機械通氣患者；藥物劑量：右美托咪定:0.2-1.4g/kg/h，咪達唑侖：0.03-0.2mg/kg/h，丙泊酚：0.3-4.0mg/kg/hMIDEX組：9個歐洲國家44個中心，n（右美托咪定）=249名患者，n（咪達唑侖）=251名患者；PRODEX組：6個歐洲國家33個中心，n（右美托咪定）=251名患者，n（丙泊酚）=247名患者 Jakob S.M., Ruokonen E., Grounds R.M. et al. JAMA. 2012,307(

14、11):1151-1160早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜右美托咪定為基礎(chǔ)藥物的EGDS，可縮短機械通氣時間、住院時間右美托咪定較咪達唑侖，機械通氣時間縮短1.9天，住院時間縮短1.7天多中心、前瞻性、雙盲、隨機、對照研究，全球5個國家共68個醫(yī)學(xué)中心375例，機械通氣24h患者Riker RR et al. JAMA, 2009,301(5):489-99. 早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜右美托咪定為基礎(chǔ)藥物的EGDS可減少丙泊酚、咪達唑侖及芬太尼的用量丙泊酚用量咪達唑侖用量芬太尼用量與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜策略相比，以右美為主導(dǎo)的早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜，咪達唑侖用量減少0.24mg，丙泊酚用量減少23.66mg，芬太尼用量減少8.05

15、g一項6個中心進行的多中心隨機對照研究，內(nèi)科患者（23人），呼吸窘迫患者（14人），心功能衰竭（8人）； 隨機分兩組：右美托咪定組（n=21，0-1.5g/kg/h)，標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜組（n=16，丙泊酚為主要鎮(zhèn)靜藥）Shehabi Y，et al. Crit Care Med,2013,41(8):1983-1991早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜右美托咪定為基礎(chǔ)藥物的EGDS可降低譫妄發(fā)生率，減少譫妄發(fā)生天數(shù)譫妄發(fā)生率無譫妄天數(shù)Riker RR et al. JAMA, 2009,301(5):489-99. 與咪達唑侖組相比，艾貝寧組患者譫妄發(fā)生率降低23%，譫妄天數(shù)減少1.1天早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜右美托咪定優(yōu)

16、勢小結(jié)獲得淺鎮(zhèn)靜比例高丙泊酚、咪達唑侖及芬太尼用量減少譫妄天數(shù)減少譫妄發(fā)生率降低機械通氣及住院時間縮短早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜與譫妄成年ICU患者使用阿片類藥物與發(fā)生譫妄之間的關(guān)系，臨床證據(jù)相互矛盾(B)。使用苯二氮卓類藥物可能是成年ICU患者發(fā)生譫妄的危險因素(B)。目前資料尚不足以確定成年ICU患者使用異丙酚與發(fā)生譫妄之間的關(guān)系(C)。對于有發(fā)生譫妄危險的接受機械通氣治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。近來研究顯示：鎮(zhèn)靜水平是否平穩(wěn)與譫妄發(fā)生有關(guān)。2013IPAD指南建議早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜H. Svenningsen1, I. Eg

17、erod 2, P. Videbech3, D. Christensen4, M. Frydenberg5andE. K. Tnnesen1Acta Anaesthesiol Scand2013;57:288293鎮(zhèn)靜水平波動較大，顯著增加譫妄發(fā)生風(fēng)險；保持鎮(zhèn)靜水平穩(wěn)定，能夠降低譫妄風(fēng)險早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜ICU譫妄處理*34Limiting sedation and/or using dexmedetomidine, rather than midzaolam or lorazepam, may help attenuate the risk of developing delirium。淺鎮(zhèn)

18、靜和或應(yīng)用右美托咪定，避免咪唑安定或勞拉西泮，有助于降低譫妄發(fā)生風(fēng)險。早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜Ann Intensive Care. 2012 Dec 27;2(1):49. doi: 10.1186/2110-5820-2-49.Delirium in the ICU: an overview.Cavallazzi R1, Saad M, Marik PE.第二代抗精神病藥物已成為譫妄的治療的替代，并且它們可以具有更好的安全性。右美托咪定可能被證明是一個在ICU輔助治療譫妄的有效藥品早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜 右美托咪定的臨床用法用量鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)以淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)-2RASS評分+1起始劑量0.5-1.0g/kg/h后根據(jù)鎮(zhèn)靜評分調(diào)節(jié)劑量0.2-1.0g/kg/h急性躁動期患者或需要深度鎮(zhèn)靜患者艾貝寧聯(lián)合丙泊酚或咪達唑侖用藥早期