2022年“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核試卷《住院病歷書寫規(guī)范》

1、2022年“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核試卷住院病歷書寫規(guī)范一、多項(xiàng)選擇題（選對(duì)得滿分，選錯(cuò)、少選不得分。共15題，每題5分，共75分）1病案首頁(yè)填寫基本要求正確的是（）A應(yīng)客觀、真實(shí)、完整、規(guī)范填寫，準(zhǔn)確反映住院期間診療信息(正確答案)B應(yīng)使用規(guī)范的疾病診斷和手術(shù)操作名稱(正確答案)C應(yīng)在患者出院48小時(shí)后完成D主要診斷應(yīng)與主手術(shù)相符(正確答案)2出院記錄基本要求正確的是（）A患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成(正確答案)B內(nèi)容僅包括：入院時(shí)間、出院時(shí)間、入院診斷、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名C記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要(正確答案)D入院診斷、出院診斷應(yīng)與病案首頁(yè)一致(正確答案)3出院記錄中入院情況應(yīng)記錄（）A簡(jiǎn)

2、要病史(正確答案)B入院時(shí)主要的體格檢查(正確答案)C入院前重要的診療經(jīng)過(guò)（藥物、輔助檢查結(jié)果）(正確答案)D入院后的檢查檢驗(yàn)結(jié)果4出院記錄中診療經(jīng)過(guò)應(yīng)記錄（）A在院期間中主要的檢查、診斷、治療經(jīng)過(guò)(正確答案)B主要的治療用藥名稱、療程、用量等（特殊藥物或放射治療，尤其要注明藥名、劑量、時(shí)限及擬繼續(xù)使用的療程、總劑量及具體用法）(正確答案)C手術(shù)病例的手術(shù)日期、手術(shù)名稱、方式及病理檢查結(jié)果等(正確答案)D治療過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥或不良反應(yīng)等問(wèn)題(正確答案)E住院期間所有檢驗(yàn)結(jié)果5入院記錄書寫基本要求正確的是（）A在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成(正確答案)B在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成C內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、既往

3、史、個(gè)人史、家族史、病史陳述者簽名、體格檢查、門診及院外重要輔助檢查結(jié)果、病史小結(jié)、初步診斷、記錄醫(yī)師簽名及記錄時(shí)間、審閱醫(yī)師簽名及審閱時(shí)間(正確答案)D無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)人員書寫的病歷，需在72小時(shí)內(nèi)經(jīng)本院醫(yī)師審簽(正確答案)6入院記錄主訴書寫要求正確的是（）A要精練、準(zhǔn)確，總字?jǐn)?shù)不超過(guò)20個(gè)字(正確答案)B時(shí)間的數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯式(正確答案)C因兩組不同疾病癥狀就診時(shí)合并書寫D內(nèi)容要和現(xiàn)病史一致(正確答案)7入院記錄現(xiàn)病史主要內(nèi)容包括（）A起病時(shí)間、緩急，可能的病因或誘因(正確答案)B主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過(guò)程(正確答案)C伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化，對(duì)具有鑒別診

4、斷意義的重要陰性癥狀（或體征）(正確答案)D與本科疾病無(wú)關(guān)的仍需診治的其他科重要疾病(正確答案)8首次病程記錄應(yīng)記錄的內(nèi)容有（）A病例特點(diǎn)(正確答案)B初步診斷(正確答案)C診斷依據(jù)(正確答案)D鑒別診斷(正確答案)E診療計(jì)劃(正確答案)9首次病程記錄的病例特點(diǎn)應(yīng)記錄（）A陽(yáng)性癥狀、陽(yáng)性體征、陽(yáng)性輔檢(正確答案)B具有鑒別診斷意義的陰性癥狀、體征(正確答案)C上次住院的癥狀、體征、輔檢D直接照搬入院病史、體檢、輔助檢查10下列內(nèi)容是日常病程應(yīng)記錄的內(nèi)容有（）A患者一般情況、病情變化及診療經(jīng)過(guò)(正確答案)B患者自覺(jué)癥狀、情緒變化、心理狀態(tài)、睡眠、飲食情況、進(jìn)一步詢問(wèn)到的重要病史、病情的演變、新癥

5、狀的出現(xiàn)、體征的改變、并發(fā)癥的發(fā)生及處理措施(正確答案)C各項(xiàng)檢驗(yàn)與特殊檢查陽(yáng)性結(jié)果或者是與鑒別診斷有價(jià)值的陰性結(jié)果進(jìn)行分析判斷、處理措施(正確答案)D重要醫(yī)囑的更改及其理由(正確答案)11日常病程記錄中主治醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括（）A查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)(正確答案)B補(bǔ)充的病史和體征(正確答案)C診斷依據(jù)(正確答案)D鑒別診斷的分析(正確答案)E診療計(jì)劃(正確答案)12日常病程記錄中主任或副主任醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括（）A查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)(正確答案)B對(duì)病情的分析和診療意見(正確答案)C解決危重疑難病癥的治療方案(正確答案)D決定重大手術(shù)的方案(正確答案)13圍手術(shù)期記錄書寫要求

6、包括（）A非急診手術(shù)書寫術(shù)前討論記錄/術(shù)前小結(jié)(正確答案)B手術(shù)前一天有病程記錄及術(shù)前手術(shù)者查看患者記錄(正確答案)C術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者或一助書寫（須手術(shù)者冠簽）手術(shù)記錄(正確答案)D手術(shù)后即時(shí)書寫術(shù)后首次病程記錄(正確答案)E術(shù)后連續(xù)3天的查房記錄且須有手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房(正確答案)14知情同意書的內(nèi)容應(yīng)包括（）A關(guān)于醫(yī)師已履行明確告知義務(wù)的說(shuō)明(正確答案)B醫(yī)療措施可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、不良后果、治療風(fēng)險(xiǎn)(正確答案)C患方意愿的表達(dá)(正確答案)D醫(yī)患雙方的簽名及各自簽名時(shí)間(正確答案)15醫(yī)囑填寫的基本要求（）A本院醫(yī)師均有權(quán)開具醫(yī)囑B醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分(正確答案)C醫(yī)囑可作廢、涂改D一項(xiàng)醫(yī)囑如占數(shù)行，不能使其分寫在兩頁(yè)上(正確答案)二、判斷題（選對(duì)得滿分，選錯(cuò)不得分。共5題，每題5分，共25分）1會(huì)診記錄另頁(yè)并規(guī)范書寫，同時(shí)日常病程記錄中亦應(yīng)記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況（）對(duì)(正確答案)錯(cuò)2有創(chuàng)操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后8小時(shí)后書寫（）對(duì)錯(cuò)(正確答案)3輸血或使用血液制品在第二天病程中按要求記錄（）對(duì)錯(cuò)(正確答案)4轉(zhuǎn)科記錄中轉(zhuǎn)出記錄