ERCP治療與護(hù)理學(xué)案

1、ERCP治療與護(hù)理學(xué)案膽胰疾病的內(nèi)鏡治療腹腔鏡手術(shù)膽道鏡技術(shù)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)治療性ERCP技術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)鼻膽管引流術(shù)(ENBD)逆行內(nèi)置管引流術(shù)(ERBD)金屬支架引流術(shù)(EMBE)內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(ES)內(nèi)鏡下括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)(EBD)膽胰管狹窄擴(kuò)張術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)外引流-內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD)內(nèi)引流-逆行內(nèi)支架引流術(shù)(ERBD) 金屬支架引流術(shù)(EMBE)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）1975年川井等試行ENBD獲得成功1977年Wurbs用于化膿性膽管炎的治療近年來(lái)廣泛用于膽管梗阻的臨時(shí) 或應(yīng)急性治療還可用于膽管內(nèi)藥物灌注鼻膽管的類(lèi)型ENBD 適應(yīng)證膽道

2、減壓引流良、惡性膽道梗阻急性化膿性膽管炎預(yù)防結(jié)石嵌頓或ERCP術(shù)后膽管炎膽源性胰腺炎創(chuàng)傷性或醫(yī)源性膽瘺膽道藥物灌注膽管炎的抗生素治療膽管膽囊結(jié)石的溶石治療硬化性膽管炎的激素治療膽道出血的止血?jiǎng)┕嘧⑵渌猛灸懙拦δ軠y(cè)定腫瘤的腔內(nèi)放療體外震波碎石(EWSL)ENBD 禁忌癥ERCP禁忌者部分胃腸道、膽道重建術(shù)后重度食道靜脈曲張者 膽總管結(jié)石合并膽管炎行ENBD 肝門(mén)部膽管癌 放置鼻膽管引流肝葉切除術(shù)后膽漏行ENBD 膽總管囊腫行鼻膽管引流ENBD 術(shù)前準(zhǔn)備器材準(zhǔn)備 - 嚴(yán)格滅菌消毒十二指腸鏡(活檢鉗道2.8mm)引導(dǎo)鋼絲鼻膽管（各種規(guī)格）膽道擴(kuò)張管造影導(dǎo)管20ml注射器術(shù)前準(zhǔn)備藥品準(zhǔn)備鎮(zhèn)靜藥: 如

3、地西泮、哌替啶、芬太尼等抑制腸蠕動(dòng)藥: 解痙靈、東莨宕堿、阿托品等去泡劑：二甲基硅油止血藥：1:10000腎上腺素、凝血酶、立止血等造影劑：60%泛影葡胺、優(yōu)維顯等，均1：1稀釋抗生素：慶大霉素、頭孢拉定、甲硝唑等消毒劑：75%乙醇少許術(shù)前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備常規(guī)化驗(yàn)：三大常規(guī)、肝腎功能、生化、血淀粉酶等常規(guī)檢查：B超、胸片、心電圖、心肺功能術(shù)前訪(fǎng)視家屬簽署同意書(shū)碘過(guò)敏試驗(yàn)術(shù)前應(yīng)空腹6-12小時(shí)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前用藥術(shù)前30分鐘口服去泡劑10-15ml術(shù)前5-10分鐘咽部麻醉肌注解痙靈40mg，安定10mg，哌替啶50mg心電、脈搏、氧飽和度監(jiān)護(hù)鼻導(dǎo)管給氧(2-4升/分)ENBD 操作要點(diǎn)膽胰管造影(ERC

4、P)插入導(dǎo)絲，選擇合適的引流部位留置導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)絲送入鼻膽管至引流部位退出內(nèi)鏡，將鼻膽管從口中引出將鼻膽管引出鼻孔驗(yàn)證引流通暢后膠布固定ENBD術(shù)中配合要點(diǎn)熟悉操作步驟，了解操作意圖與操作者動(dòng)作協(xié)調(diào)，避免導(dǎo)絲、導(dǎo)管脫出選擇膽系豐富的膽管引流根據(jù)引流部位選擇合適的鼻膽管注意觀(guān)察生命體征ENBD術(shù)后護(hù)理心理護(hù)理，消除病人恐懼心理保持咽部衛(wèi)生穩(wěn)妥固定并定期檢查，防止鼻膽管脫出詳細(xì)記錄引流量及性狀必要時(shí)抗生素溶液沖洗鼻膽管阻塞可在透視下用導(dǎo)絲疏通ENBD 優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)證廣、成功率高操作簡(jiǎn)便、條件要求低抗膽管炎療效好便于觀(guān)察、取樣、沖洗、注藥和再造影創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少ENBD 缺點(diǎn)少數(shù)病人咽、胃部不適引

5、流管需護(hù)理嚴(yán)重食道靜脈曲張者不宜膽汁丟失臨時(shí)性引流，一般不宜超過(guò)1月塑料內(nèi)支架內(nèi)鏡膽道內(nèi)置管引流術(shù)(ERBD)內(nèi)引流無(wú)膽汁丟失1979年Soehendra率先報(bào)道目前廣泛用于惡性膽管梗阻的姑息性引流ERBD 適應(yīng)證惡性膽道梗阻不能手術(shù)切除者術(shù)前減黃良性膽道梗阻膽管結(jié)石良性膽道狹窄硬化性膽管炎其它慢性胰腺炎膽瘺ERBD 禁忌證ERCP禁忌者部分胃腸道、膽道重建術(shù)后肝門(mén)、內(nèi)腫瘤侵犯膽管范圍較廣者膽管癌行ERBD后膽汁引流通暢膽總管巨大結(jié)石 放置塑料內(nèi)置管胰頭癌行ERBD壺腹癌行ERBD肝門(mén)部膽管癌同期放置左右肝管雙內(nèi)置管肝門(mén)部膽管癌，同期放置三根內(nèi)置管ERBD 術(shù)前準(zhǔn)備器材準(zhǔn)備治療型十二指腸鏡(活

6、檢鉗道3.2mm)引導(dǎo)鋼絲(多種規(guī)格)膽道擴(kuò)張管或擴(kuò)張氣囊內(nèi)置管及其輸送器(口徑須與內(nèi)鏡鉗道匹配)藥品及病員準(zhǔn)備同ENBDERBD 操作要點(diǎn)膽胰管造影(ERCP)導(dǎo)絲超過(guò)梗阻段超選引流部位行狹窄段擴(kuò)張安裝內(nèi)置管及輸送器順導(dǎo)絲插入內(nèi)置管，分離輸送器吸引驗(yàn)證引流效果ERBD 術(shù)中配合要點(diǎn)熟悉操作步驟，了解操作意圖，與操作者動(dòng)作協(xié)調(diào)注意導(dǎo)絲的插入技巧準(zhǔn)確測(cè)量梗阻上段至乳頭外的距離，選擇合適的內(nèi)置管注意內(nèi)置管與輸送器的安裝及分離步驟術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作ERBD術(shù)后護(hù)理術(shù)后3小時(shí)及第二天早晨復(fù)查淀粉酶觀(guān)察黃疸、皮膚瘙癢、糞尿顏色變化每周查一次肝功能、膽紅素水平觀(guān)察血象、有無(wú)膽管炎和膿毒血癥長(zhǎng)期小劑量服用抗生

7、素和利膽劑如有黃疸及發(fā)熱復(fù)發(fā)及時(shí)更換內(nèi)置管條件許可者每3-4月更換一次ERBD的優(yōu)點(diǎn)無(wú)膽汁丟失，符合生理無(wú)咽部不適，生活質(zhì)量高術(shù)后無(wú)需特殊護(hù)理相對(duì)永久引流ERBD缺點(diǎn)- 阻塞與移位可膨式金屬膽道支架內(nèi)鏡膽管金屬支架引流術(shù)1985年Carrosco動(dòng)物試驗(yàn)成功1989年國(guó)外用于臨床1994年我院率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展EMBE適應(yīng)證無(wú)法根治的惡性膽管梗阻引流膽系較豐富(40%)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及重要器官功能障礙，預(yù)計(jì)存活3月經(jīng)濟(jì)條件許可禁忌證-良性膽管疾病胰頭癌放置金屬支架之內(nèi)鏡像胰頭癌行EMBE肝門(mén)部膽管癌放置金屬支架EMBE 操作要點(diǎn)胰膽管造影(ERCP)導(dǎo)絲通過(guò)梗阻部位超選引流部位行梗阻段擴(kuò)張金屬支架釋放

8、前準(zhǔn)備順導(dǎo)絲送入支架機(jī)器輸送器在透視和內(nèi)鏡控制下將支架緩緩釋放EMBE術(shù)中配合要點(diǎn)熟悉支架輸送器的構(gòu)造及其操作性能選擇合適的支架(擴(kuò)張后梗阻兩端不2cm)在輸送器內(nèi)芯和外管內(nèi)注入適量鹽水，充分潤(rùn)滑防止送入過(guò)程中支架提前釋放釋放時(shí)固定內(nèi)芯，后拉外管緩慢釋放，準(zhǔn)確定位，及時(shí)調(diào)整支架位置支架完全釋放后，抽盡膽汁和造影劑EMBE 術(shù)后護(hù)理同ERBD術(shù)后術(shù)后2天局部可有輕度脹痛注意術(shù)后早期膽管炎后期支架阻塞平均發(fā)生在術(shù)后10月(腫瘤長(zhǎng)入支架網(wǎng)眼、超出支架端部和膽泥阻塞)支架阻塞后可放置塑料支架或第2根金屬支架 EMBE 優(yōu)點(diǎn)通暢性能好，不易阻塞支架口徑大金屬絲光潔度高膽道上皮覆蓋定位準(zhǔn)確，不易移位不影響

9、側(cè)枝引流創(chuàng)傷小，并發(fā)癥小 EMBE 缺點(diǎn)不易取出腫瘤向網(wǎng)眼內(nèi)長(zhǎng)入價(jià)格昂貴括約肌切開(kāi)取石內(nèi)鏡下乳頭擴(kuò)約肌切開(kāi)術(shù)(ES)1973年Kawai等率先報(bào)道1980年周岱云在國(guó)內(nèi)率先報(bào)道目前已廣泛用于膽管結(jié)石的治療已取代乳頭成形手術(shù)ES適應(yīng)證膽總管結(jié)石膽囊已摘除膽囊在位擬暫不處理膽囊或行LC急性梗阻性化膿膽管炎膽源性急性胰腺炎縮窄性乳頭炎膽道蛔蟲(chóng)癥膽腸吻合術(shù)后膽總管盲端綜合征早期壺腹腫瘤Oddi括約肌功能障礙部分其它治療操作前ES 禁忌證生命體征不穩(wěn)，ERCP禁忌者嚴(yán)懲的心、肺、肝、腎功能不全凝血障礙或出血性疾病者嚴(yán)重門(mén)脈高壓者膽管下端狹窄超出腸壁段者膽囊切除術(shù)后膽管殘留結(jié)石行ES取石 機(jī)械碎石器構(gòu)造

10、機(jī)械碎石器碎石過(guò)程 膽總管結(jié)石行機(jī)械碎石后取出肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石行ES后經(jīng)四次操作取盡結(jié)石ES術(shù)前準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備患者的心理準(zhǔn)備ES操作要點(diǎn)準(zhǔn)確造影，確定是否行ES乳頭插管困難者預(yù)先留置絕緣導(dǎo)絲調(diào)整切開(kāi)刀絲的深度、角度和緊張度由外至內(nèi)逐步切開(kāi)操作結(jié)束后局部噴灑或注射止血ES術(shù)中配合保證電凝器、切開(kāi)刀和電極板接觸良好避免切開(kāi)刀插入過(guò)深及導(dǎo)絲張力過(guò)大調(diào)整切開(kāi)方向，最佳切線(xiàn)為11點(diǎn)方向調(diào)整導(dǎo)絲張力，保證由外而內(nèi)逐層切開(kāi)避免損壞內(nèi)鏡設(shè)備操作中注意病人生命體征觀(guān)察準(zhǔn)備止血藥物及器械備用ES 并發(fā)證出血-多于24h內(nèi)發(fā)生，部分老年病人可有遲發(fā)出血胰腺炎-多為輕度，48h內(nèi)保守治愈腸穿孔-胃手術(shù)后病人多

11、見(jiàn)膽管炎-往往切開(kāi)不充分，取石不完全ES術(shù)后護(hù)理臥床休息禁食12-48h，視病情逐漸恢復(fù)飲食密切觀(guān)察生命體征變化，必要時(shí)查血常規(guī)觀(guān)察腹部情況，術(shù)后3h和次晨查血淀粉酶觀(guān)察糞便顏色，必要時(shí)查潛血試驗(yàn)3次/日觀(guān)察頸部有無(wú)皮下氣體，必要時(shí)透視檢查膽道鏡技術(shù)膽道鏡技術(shù)經(jīng)皮膽道鏡經(jīng)T管竇道經(jīng)PTCD竇道經(jīng)口膽道鏡-母子鏡常用的是術(shù)后經(jīng)T管竇道膽道鏡診療膽道鏡的診斷作用直視膽管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，鑒別結(jié)石、腫瘤、氣泡、蛔蟲(chóng)等可進(jìn)入12指腸及肝內(nèi)3-4級(jí)膽管，克服手術(shù)盲區(qū)對(duì)膽管內(nèi)病灶可病理檢查核實(shí)T管造影的準(zhǔn)確性結(jié)合腔內(nèi)超聲可幫助診斷膽管外病變膽道鏡的治療作用清除肝外膽管殘留結(jié)石(殘石率降至2%以下)清除肝內(nèi)膽管結(jié)石

12、，提高手術(shù)療效擴(kuò)張膽管狹窄協(xié)助放置膽道引流管胰膽腫瘤腔內(nèi)放療膽道鏡診療適應(yīng)癥術(shù)后膽道殘余結(jié)石T管造影示膽道占位需取病理確診膽道出血膽道異物膽道狹窄膽道鏡診療禁忌證明顯出、凝血時(shí)間異常者顯著心肺供能不全者膽道外原因所致發(fā)熱者膽道術(shù)后殘留結(jié)石，膽道鏡下取石術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后4周可行膽道鏡檢查術(shù)后6周以后行膽道鏡取石肌注少量鎮(zhèn)靜劑內(nèi)鏡及器械無(wú)菌消毒準(zhǔn)備無(wú)菌生理鹽水準(zhǔn)備無(wú)菌T管準(zhǔn)備液電碎石機(jī)(EHL)操作要點(diǎn)T管造影，確定膽道鏡需行診治療常規(guī)腹部消毒鋪巾，拔出T管經(jīng)瘺道插入內(nèi)鏡，邊注水邊檢查順序探查肝內(nèi)外膽管取石籃套取結(jié)石較大結(jié)石可行液電碎石若有膽管狹窄可酌情擴(kuò)張?jiān)\療完畢視情況是否放置T管引流術(shù)中配合要點(diǎn)進(jìn)鏡配合注水裝置的安裝取石的配合術(shù)中出血的處理液電碎石