根本原因分析法在護(hù)理不良事件中的應(yīng)用

1、 根本原因分析法（RCA）在護(hù)理不良(bling)事件中的應(yīng)用共二十五頁根本原因分析法4護(hù)理安全（不良）事件概述1護(hù)理安全（不良）事件成因分析2護(hù)理不良事件案例3目 錄共二十五頁一、護(hù)理(hl)安全（不良）事件概述何謂護(hù)理不良事件？是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。根據(jù)(gnj)（atiolatientafetygency）為患者安全性事件的分級定義共二十五頁根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級：一級：造成患者死亡、重度殘疾的;二級：造成患

2、者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的;三級：造成患者輕度(qn d)殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的;四級：造成患者明顯人身損害的其他后果的。護(hù)理不良事件分級標(biāo)準(zhǔn)(香港醫(yī)管局)0 級：事件在執(zhí)行前被制止。級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。級：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理。級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級別及緊急處理。級：永久性功能喪失。級：死亡。共二十五頁常見不良(bling)事件類型1、病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、 走失、誤吸或窒息、燙傷。2、診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥

3、、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時間(shjin)延長或住院費用增加等醫(yī)療事件。3、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)。4、因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來的損害。5、因工務(wù)人員或陪護(hù)人員的原因給患者帶來的損害。6、嚴(yán)重院內(nèi)感染。7、門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件 。共二十五頁常見(chn jin)護(hù)理不良事件的分類管路滑脫壓瘡跌倒輸液相關(guān)事件給藥錯誤墜床分娩意外識別錯誤患者自殺燙傷(tngshng)其他我院常見護(hù)理不良事件的分類管飼藥物（除靜脈輸液外）輸液輸血治療/手術(shù)操作標(biāo)本病人墜落病人跌倒壓瘡管路滑脫儀器和設(shè)備知情同意病人財產(chǎn)病人出走病人行為人際之間的沖突其它共二十五頁三

4、級綜合醫(yī)院(yyun)評審標(biāo)準(zhǔn)理論依據(jù) 遵循循環(huán)原理(yunl)，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)：plan ：do ：check ：action優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行僅或全無二、護(hù)理安全（不良）事件成因分析評審表述方式與判斷原則評審采用A、B、C、D、E 五檔表述方式-優(yōu)秀、-良好、-合格、-不合格-不適用要達(dá)到“”檔者，必須先符合“”檔的要求要到“”，必須先符合“”檔的要求共二十五頁5.4.3.1 有針對護(hù)理安全(不良)事件案例成因分析及討論記錄【C】1.護(hù)理安全（不良）事件有成因

5、分析和討論。2.定期對護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育?！綛】符合中“C”，并應(yīng)用護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實培訓(xùn)?！続】符合中“B”，并1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2.對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進(jìn)。有護(hù)理安全(不良)事件成因分析及改進(jìn)(gijn)機制共二十五頁“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位”、實施(shsh)“以患者為中心”的整體護(hù)理為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)目標(biāo)上強調(diào)“質(zhì)量的可持續(xù)(chx)改進(jìn)” 醫(yī)院等級評審過程注入了質(zhì)量改進(jìn)的要素，將戴明環(huán)（PDCA）應(yīng)用其中，使得護(hù)理質(zhì)量隨著PDCA循環(huán)往復(fù),不斷提高，并設(shè)立了兩大核心指標(biāo)用藥差錯的分

6、級我國尚未開展用藥差錯的監(jiān)測報告工作，人們對用藥差錯的危害性尚無足夠認(rèn)識。根據(jù)美國用藥差錯報告系統(tǒng)的分級方法，將用藥差錯按患者機體受損害程度分為9級(AI),其中A級無損害，BH級有損害，I級死亡。共二十五頁用藥(yn yo)差錯的分級A級差錯(chcu)：環(huán)境或事件有可能造成差錯(chcu)的發(fā)生。（無損害）B級差錯：差錯已發(fā)生，但未累及患者。（處方調(diào)配錯誤，發(fā)藥前審核時，發(fā)現(xiàn)錯誤，及時糾正）C級差錯：差錯已發(fā)生，未使患者受損。（發(fā)藥錯誤，但患者未使用該藥）D級差錯：未使患者受損，但需進(jìn)行監(jiān)測。（患者使用了錯發(fā)的藥物，但暫時未發(fā)現(xiàn)毒性癥狀，需要進(jìn)行檢測）E級差錯：造成患者短暫損害，需要治療或

7、干預(yù)。F級差錯：造成患者短暫損害，需要住院或延長住院時間。G級差錯：造成患者永久損害。H級差錯：引起危及生命的事件，如過敏性休克、心律不齊。I級差錯：造成患者死亡。共二十五頁三、根因分析法根本原因分析(fnx)(Root Cause Analysis；RCA)為一種回顧性的失誤原因分析,在工業(yè)界已運用20余年，特別是在高風(fēng)險產(chǎn)業(yè)，如核電、航空界等；以往醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)更多運用流行病學(xué)調(diào)查；醫(yī)療界起步較晚，1997 年美國JCAHO 在醫(yī)院不良事件(shjin)調(diào)查中引用RCA是回溯性醫(yī)療不良事件(shjin)一種有效的分析工具。進(jìn)行RCA的主要目標(biāo)是要發(fā)掘目標(biāo)：發(fā)生了什么事?事情為什么會進(jìn)行到此地

8、步?什么辦法能夠阻止問題再次發(fā)生 ?何為根本原因分析法（RCA）？是一種醫(yī)療不良事件分析工具，當(dāng)異常事件發(fā)生時，以系統(tǒng)性的分析技巧，了解潛在的原因及環(huán)境的因素，重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善，而非對個人的譴責(zé)共二十五頁進(jìn)行(jnxng)根本原因分析法（RCA）優(yōu)勢一是：改變過去只針對具體事件，治標(biāo)不治本的缺點；二是：幫助找出操作流程(lichng)和系統(tǒng)設(shè)計上的風(fēng)險或缺陷，并采取正確行動；三是：通過同行間的資料分享和經(jīng)驗交流，可預(yù)防未來不安全事件的發(fā)生；四是：可了解部門缺少哪些資料，從而幫助建立健全醫(yī)療護(hù)理不安全事件資料庫。根本原因分析法（RCA）解決問題的四個關(guān)鍵要素D.I.V.EDefine

9、 the problem 定義問題Investigate the problem 調(diào)查問題Verify the root cause 查證根本原因Ensure a mistake proof solution is achieved and implemented 確保形成一個預(yù)防錯誤的解決方案并加以實施哪些事件需要根本原因分析？警訊事件（非預(yù)期死亡或非自然病程中永久性功能喪失）不良事件（醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害）跡近錯失（因及時的介入而使傷害未真正發(fā)生）共二十五頁進(jìn)行根本原因分析（RCA）的時機-異常事件嚴(yán)重(ynzhng)度評估準(zhǔn)則SAC嚴(yán)重程度死亡 極嚴(yán)重重度中度輕度無傷害發(fā)生頻率

10、數(shù)周112334一年數(shù)次1123441-2年一次1223442-5年一次1234445年以上233444共二十五頁事件發(fā)生(fshng)后對病人健康的影響程度說明項目名稱說明有傷害死亡造成病人死亡極重度造成病人永久性殘障或永久性功能障礙。重度除需要額外的探視、評估或觀察外，還需住院或延長住院時間做特別的處理。中度除需要額外的探視、評估或觀察外，僅需要簡單的處理如抽血、驗?zāi)驒z查或包扎、止血治療。輕度事件雖然造成傷害，但不需要額外處理。無傷害事件發(fā)生在病人身上，但是沒有造成任何的傷害。幾近錯失由于不經(jīng)意或及時的介入，使可能發(fā)生的事件并示真正發(fā)生于病人身上。無法判定傷害程度無法判定傷害程度。共二十五

11、頁第四階段(jidun)制定和執(zhí)行改進(jìn)計劃提出改善行動/措施根本原因分析法（RCA）進(jìn)行(jnxng)步驟 第三階段確定根本原因找出涉及到哪些系統(tǒng) 將根本原因列成表 問：為什么/如何引起第二階段 找到近端原因?qū)ふ宜泻褪录赡艿脑驕y量 收集 獲得最可能的影響因素的證據(jù)第一階段 RCA前的準(zhǔn)備證實發(fā)生了不良事件組織RCA小組定義要解決的問題資料收集共二十五頁第一階段：進(jìn)行(jnxng)RCA前的準(zhǔn)備步驟一:組織一個小組(Organize a team）相關(guān)流程之一線工作人員審慎考慮是否納入與事件最直接的關(guān)系人最好不超過十人，必要時可多加開放成員的特質(zhì)具批判性觀點(gundin)，并有優(yōu)秀的分析

12、技巧 Facilitator: RCA運作的主要負(fù)責(zé)人 Team leader:具與事件相關(guān)之專業(yè)知識且能主導(dǎo)團(tuán)隊運作步驟二：情境簡述 幫助小組在分析問題及制訂改善措施時能清楚的聚焦 好的定義問題是要呈現(xiàn)做錯了什么事及造成的結(jié)果，而不是直接放在為什么會發(fā)生。步驟三：事件相關(guān)信息收集 作為之后分析的左證。事件相關(guān)信息最好是能盡快收集，以免重要的細(xì)節(jié)隨著時間就淡忘了。 信息收集包括目擊者說明與觀察資料、物證及書面文件證明三大部分共二十五頁第二階段：找出近端原因(yunyn)步驟四：以更細(xì)節(jié)具體的方式(fngsh)敘述事情的發(fā)生始末（包括人、時、地、如何發(fā)生），并確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后。可藉由畫出時

13、間線及流程圖，來確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后，協(xié)助小組成員將焦點放在事件的事實上，而不是一下子就跳到結(jié)論。根本原因分析法（RCA）流程圖 如果問題較復(fù)雜 如果問題較簡單確定問題畫魚骨圖“影響力”分析“5個為什么”分析收集數(shù)據(jù)分析控制根本原因測試確定問題控制根本原因測試“5個為什么”分析共二十五頁第三階段：確認(rèn)(qurn)根本原因列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類 人力資源系統(tǒng)、信息管理系統(tǒng)、環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)、組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通(gutng)系統(tǒng)、其他第四階段：設(shè)計及執(zhí)行行動計劃PDCA循環(huán)八個步驟計劃（P）分析現(xiàn)狀，找出問題分析各種影響因素找出主要因素針對主要原因，制定具體實施計劃實施（D）貫徹、執(zhí)行預(yù)定計

14、劃和措施檢查（C）檢查預(yù)定目標(biāo)執(zhí)行情況處理（A）鞏固成績，標(biāo)準(zhǔn)化遺留問題轉(zhuǎn)入下一個管理循環(huán)共二十五頁如何尋找(xnzho)近端原因與根本原因RCA工具頭腦(tuno)風(fēng)暴法因果關(guān)系圖（魚骨圖）因果分析WHY-WHY圖什么是頭腦風(fēng)暴？一群人發(fā)散性地思考問題，圍繞一個特定的興趣領(lǐng)域產(chǎn)生新觀點的時候， 這種情境就叫做頭腦風(fēng)暴；頭腦風(fēng)暴是一種運用創(chuàng)造性思維解決困難問題的小組活動其目的是誘發(fā)一些新奇的想法，從中找出解決問題的寶貴思想或創(chuàng)意；頭腦風(fēng)暴的核心是發(fā)揮人的創(chuàng)造性思維能力；頭腦風(fēng)暴法的原則與步驟收集盡可能多的主意、一次一個主意、 不批評 、不討論 、基于其他主意發(fā)散性思維、記錄主意、按順序依次進(jìn)行

15、機會均等、順利通過明確地定義問題、收集主意（記錄主意、鼓勵暢所欲言、不進(jìn)行決斷 (贊成或反對)）、闡明和融合（分別闡明每個主意）、排列優(yōu)先次序（確定最佳的能滿足需要的主意）共二十五頁魚骨圖的三種類型整理問題型-各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成(guchng)團(tuán)系。原因型-魚頭在右，特性值通常以“為什么”來寫。對策型-魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善”來寫。魚骨圖分析方法繪制時，重點(zhngdin)應(yīng)放在為什么會有這樣的原因，并依照5W1H的方法。1.WHAT做什么去除不必要部門和動作,改善對象是什么？改善目的是什么？是否無其他可做？應(yīng)該做些什么？2.WHERE何地改變場所或

16、場所的組合，作業(yè)或作業(yè)者的方向是否在正確狀態(tài)？為什么在那地方做？在何處做才是效率最高？3.WHEN何時改變發(fā)生的時間、時期或順序。為何在那時做？是否在別的時間做更有利？4.WHO何人人的組合或工作的分擔(dān)，重新加以檢查討論。為何要這個人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW如何做改變方法或步驟，使所需人力更減少，熟練度較低，使用費用更低的方法。為何要這么做？有無其他可替代的更好的方法？6.WHY為何將所有的事情懷疑一次，把上面的5個質(zhì)問,均用WHY來商討，并找出最好的改善方案。為何要照目前的工作方式進(jìn)行？有無其他任何補充和改變可以更好？共二十五頁通過徹底的改進(jìn)來減少(jinsho)錯誤顏 色、設(shè)

17、 計、高危藥品(yopn)管理、提示音特殊藥品管理的具體要求3512有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。【】1對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo) 識和貯存方法的規(guī)定。2對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存 放有明晰的“警示標(biāo)識”3相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。【】符合“”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施 ?！尽糠稀啊?，并對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院 統(tǒng)一“警示標(biāo)識”，符合率100%。共二十五頁高危藥品(yopn)管理措施高危藥品(yopn)應(yīng)有專用藥柜或?qū)^(qū)貯存，藥品(yopn

18、)儲存處粘貼專用標(biāo)識，有專人管理，并定期核查備用情況。病區(qū)搶救車上也應(yīng)貼有明顯標(biāo)識的高危藥品。病區(qū)發(fā)放高危藥品必須使用高危藥品專用袋，應(yīng)進(jìn)行專門的用藥交代。醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置高危藥品時應(yīng)有明顯警示信息；如有疑問應(yīng)及時向醫(yī)生或藥房查詢，提醒護(hù)士注意。護(hù)理人員調(diào)配和使用靜脈用高危藥品時，應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和必須注明“高危”，有雙人核對并簽字。海恩法則強調(diào)兩點：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。共二十五頁如何(rh)做到持續(xù)改進(jìn)？PDCA、品管圈、根因分析法改進(jìn)(gijn)的方法改進(jìn)的衡量具體事列、數(shù)據(jù)反映日常改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)工作計劃、監(jiān)控項目PDCA檢討表專案改進(jìn)QCC、專案、循證共二十五頁實現(xiàn)醫(yī)院管理新模式(msh)，開拓品質(zhì)改善新思路，我們每人邁出一小步，護(hù)理質(zhì)量前進(jìn)一大步。結(jié)束語共二十五頁內(nèi)容摘要根本原因分析法（RCA）。根據(jù)（atiolatientaf