子宮肌瘤定義、診斷和典型病例詳細分析

1、子宮肌瘤定義、診斷和典型病例詳細分析病例：女，47歲，月經(jīng)周期正常，量多。婦檢：宮體亞手拳大，前壁稍突出，有雞蛋大的質(zhì)硬隆突區(qū)，雙附件（-）。問題：首先考慮的診斷是什么？如何處理？病 例 子宮肌瘤是女性生殖器中最常見的良性腫瘤，是由平滑肌和結(jié)締組織所組成, 但以平滑肌細胞增生為主。多發(fā)生在30歲50歲之間的婦女（70%80%），20歲以下少見。尸檢發(fā)現(xiàn)35歲以上婦女約有20%左右發(fā)現(xiàn)有子宮肌瘤。病 因 確切的發(fā)生原因尚未最后確定。但根據(jù)一系列臨床征象表明其發(fā)病與雌激素有關(guān)。1.多發(fā)生在生育年齡婦女；2.妊娠期或外源性雌激素刺激,肌瘤生長迅速；3.抗雌激素治療有效；4.絕經(jīng)后肌瘤停止生長或萎縮；

2、5.肌瘤組織中的雌激素受體明顯高于正常子宮肌組織。病 理巨檢（大體觀） 子宮肌瘤為實性腫瘤，表面光滑，與周圍組織有明顯界限，雖無包膜，但肌瘤周圍的子宮肌層受壓形成假包膜。肌瘤核的切面呈白色，具不規(guī)則漩渦狀。切開后四周正常組織收縮，使瘤面突出。瘤大小不一，可能小如米粒，也可大到重幾十斤，充滿腹腔。圖按所在部位：宮體肌瘤（92%）宮頸肌瘤（8%）分類按肌瘤與肌壁關(guān)系：肌壁間肌瘤（60%70%）漿膜下肌瘤（20%）黏膜下肌瘤（10%15%）漿膜下肌壁間宮頸宮頸肌壁間黏膜下圖黏膜下肌瘤肌壁間肌瘤(submucous myoma)(intramural myoma)圖多發(fā)性肌瘤肌壁間肌瘤巨大子宮肌瘤-罕

3、見繼發(fā)變性 肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)時稱為肌瘤變性，常見四種： 1.玻璃樣變 2.囊性變 3.肉瘤變 發(fā)生率約左右。 4.紅色變 多見妊娠晚期或產(chǎn)褥期。發(fā)生機制尚不明確，可能是由于瘤內(nèi)小血管發(fā)生病變，組織出血及溶血，血紅蛋白侵人肌瘤，切面呈肉紅色，似半生熟的牛肉。鏡下瘤體內(nèi)靜脈有栓塞并有溶血，肌細胞減少，有較多的脂肪小球沉積。肌瘤的紅色樣變：1.多見于妊娠期和產(chǎn)褥期。2.大體標本：肌瘤剖面為暗紅色，如半熟的牛肉，有腥臭味，質(zhì)軟，漩渦結(jié)構(gòu)消失。3.臨床表現(xiàn)：劇烈腹痛，惡心嘔吐，發(fā)熱，血象高，肌瘤迅速增大，有壓痛4.鏡檢：組織高度水腫，假包膜內(nèi)大靜脈及瘤體內(nèi)小靜脈血栓形成，廣泛出血伴溶血，肌細胞減少

4、。細胞核常溶解消失，并有較多脂肪小球沉積。（婦產(chǎn)科學(xué) 第二版 豐有吉、沈鏗編） 主要由梭形平滑肌細胞組成。排列成柵狀或漩渦狀，細胞大小均勻，核染色較深。 鏡下所見臨床表現(xiàn)月經(jīng)改變腹部包塊白帶增多腹痛壓迫癥狀不孕繼發(fā)貧血臨床表現(xiàn) 子宮肌瘤的臨床主要和肌瘤的生長部位有關(guān)，而與肌瘤大小和個數(shù)關(guān)系較少。較大的漿膜下肌瘤除摸到包塊外可以無明顯癥狀，而較小的粘膜下肌瘤可以出血很多。主要癥狀1).月經(jīng)改變 子宮出血是子宮肌瘤最常見癥狀，表現(xiàn)周期縮短，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多或不規(guī)則陰 道流血。最易出血者為粘膜下肌瘤和壁間肌 瘤，漿膜下較少，北京統(tǒng)計數(shù)字子宮出血分別為100、 74、36 。出血原因： a).壁間肌

5、瘤可使子宮腔變形增大，內(nèi)膜面積 增加而使月經(jīng)過多。b).肌瘤妨礙子宮收縮，而致經(jīng)期延長過長或出血不止。c).肌瘤合并存在卵巢無排卵的子宮內(nèi)膜增生和息肉形成而導(dǎo)致月經(jīng)過多和周期縮短。d).粘膜下肌瘤可以因粘膜面積增加以及表面潰瘍和感染，局部充血等而引起月經(jīng)過多、過頻、月經(jīng)淋漓不止或不規(guī)則出血，或膿血性白帶、有臭味等。主要癥狀2).腹部腫塊 3).白帶增多 壁間肌瘤較大使宮腔面積增大時，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血時致使白帶增多。粘膜下肌瘤，尤其是脫出子宮口或陰道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜潰瘍和壞死，可產(chǎn)生大量血性或有臭味的白帶。主要癥狀4).壓迫癥狀 腫瘤增大，可壓迫附近器官而產(chǎn)生各種癥狀。如

6、子宮前壁和宮頸肌瘤可壓迫膀胱，發(fā)生尿頻、排尿障礙、尿潴留等。后壁肌瘤可壓迫直腸，引起大便困難。闊韌帶內(nèi)腫瘤可壓迫輸尿管和髂內(nèi)外靜脈和神經(jīng)，而引起靜脈回流不暢、下肢浮腫、腎盂積水。主要癥狀5).疼痛 不是一般肌瘤常見癥狀，多數(shù)見于一些特殊部位的腫瘤或肌瘤有紅色變性 ，或粘膜下肌瘤刺激子宮收縮，由于宮內(nèi)向外排出時擴張宮頸而發(fā)生類似分娩的陣發(fā)性疼痛，漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)。主要癥狀6).不孕 發(fā)生率大約百分之25%40%，亦屬常見的臨床表現(xiàn)，可能是肌瘤壓迫輸卵管使之扭曲，或使宮腔變形以致妨礙精卵著床。7). 繼發(fā)貧血 長期月經(jīng)過多，可造成繼發(fā)性貧血。貧血嚴重可有貪血性心臟病，即過去所謂“子宮肌瘤性心臟

7、病”，實際上是貧血造成。主要癥狀體 征體征決定于肌瘤的大小、數(shù)目、位置以及有無退行性變、合并癥等。肌瘤較大，子宮增大超過妊娠34個月子宮大小時，可在腹部捫及。婦科檢查：子宮大、硬、形不整。漿膜下肌瘤結(jié)節(jié)與子宮有蒂相連，活動。粘膜下肌瘤如未托出，子宮多為均勻性增大，有時瘤結(jié)節(jié)脫出陰道內(nèi)，呈紅色、實質(zhì)性硬、表面光滑，若伴有感染，有滲出液覆蓋，排出液有臭味。大的肌瘤有變性時，子宮可變軟。診斷及鑒別診斷 子宮肌瘤雖可出現(xiàn)各種癥狀，但均非肌瘤所特有，因而診斷主要依靠病史、癥狀和體征。 診斷多無困難，但對小的癥狀不明顯或囊性變腫瘤有時診斷困難?？山柚缦聶z查： 1).B超：它可測出子宮大小及形狀，肌瘤可顯

8、示出低回聲區(qū)，并可排除因妊娠而增大的子宮及確定肌瘤是否合并妊娠。診斷根據(jù)病史、癥狀、和體征，診斷多無困難但對小的、癥狀不明，可借助B超、子宮鏡、腹腔鏡等協(xié)助確診。橫切面,宮體左側(cè)肌瘤 橫切面,宮體左側(cè)肌瘤,彩色血流示肌瘤周邊血流信號圍繞,超聲表現(xiàn)為低回聲暈環(huán) 血流處,頻譜顯示為動脈性血流 2).探宮腔及診斷性刮宮：3).宮腔鏡檢查： 可在直視下觀察宮腔內(nèi)情況，而且可摘除粘膜下肌瘤。4).腹腔鏡檢查： 可在直視下正確診斷婦科疾病。能清楚的辨認子宮肌瘤，即使是較小的漿膜下肌瘤也容易發(fā)現(xiàn)，并可正確鑒別肌瘤與卵巢腫瘤，也可同時行輸卵管通液了解通暢情況。診斷及鑒別診斷通過上述檢查除外下列疾病1.妊娠子宮

9、 停經(jīng)史，早孕反應(yīng)，隨著停經(jīng)月份增加子宮大、軟、光，肌瘤無停經(jīng)史，子宮大、硬、形不整，可借助血、尿HCG及B超檢查。2.卵巢囊腫 一般不困難，但帶蒂的漿膜下肌瘤有時誤認為 卵巢實質(zhì)瘤。肌瘤囊性變誤認為卵巢囊腫，借助于B超及腹腔鏡可確診。3.子宮腺肌病及腺肌瘤 患者可有子宮不規(guī)則增大，并有月經(jīng)過多等跑象。但異位癥有繼發(fā)性痛經(jīng)，進行性加重之特征，子宮很少超過23個月妊娠大小，可借助于B超加以鑒別。4.炎性腫物 病人可有月經(jīng)過多史，檢查可發(fā)現(xiàn)附著在子宮上有囊性或?qū)嵭阅[物，有時難以與肌瘤相區(qū)別。B超加以鑒別，抗炎后有效。通過上述檢查除外下列疾病5.子宮畸形 雙子宮或殘角子宮容易誤診為子宮肌瘤，畸形自幼

10、即有，無月經(jīng)改變，B超或腹腔鏡鑒別。6.子宮體癌和子宮頸癌 子宮口或脫出于陰道內(nèi)的有蒂子宮肌瘤尤其是伴感染者需與菜花型子宮頸癌相區(qū)別?；顧z鑒別。子宮腔內(nèi)粘膜下肌瘤常有不規(guī)則流血，如發(fā)生于絕經(jīng)前后的婦女應(yīng)與子宮內(nèi)膜癌相鑒別，宮腔鏡或B超鑒別。通過上述檢查除外下列疾病治 療治療原則必須根據(jù)：1).肌瘤大小及部位； 2).有無癥狀； 3).患者年齡及對于生育要求； 4).診斷是否明確； 5).最近發(fā)展情況及并發(fā)癥。1).保守治療（隨訪觀察 ) 患者肌瘤小無癥狀，尤其是近絕經(jīng)年齡者，可每36個月隨訪一次，在觀察過程中，如發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或者癥狀明顯再采取措施。 2).藥物治療 凡肌瘤在兩個月妊娠子宮大小以

11、內(nèi)，癥狀較輕，近絕經(jīng)年齡或周身情況不能勝任手術(shù)，可給予藥物治療。非手術(shù)治療 雄激素：以對抗雌激素的作用 1).使內(nèi)膜不再繼續(xù)生長，減少充血，因而減少經(jīng)量。2).較長期應(yīng)用可以抑制垂體，從而抑制卵巢功能，縮短絕經(jīng)過程。3).較長期應(yīng)用可以抑制肌瘤繼續(xù)生長，甚至萎縮。非手術(shù)治療 常用藥二種：甲基睪丸素片 每日12次，每次510毫克； 丙酸睪丸酮肌注射液 每周23次，每次25毫克。 無論肌注或口服每月劑量均不宜超過250毫克，以免引起男性化。非手術(shù)治療 垂體軸目前臨床上常用的藥物有如下幾種： 21 促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotrop5nreleas 6ng horInone agon 6

12、sts，CnRHa) 為人工合成的十肪化合物，其作用與天然的GnRH相同。GnRHa作用的特點隨給藥方式和療程的長短不同對下丘腦垂體性腺軸功能起雙向調(diào)節(jié)作用。GuRHa競爭垂體細胞上GuRH受體，促進垂體細胞釋放I，H和FSH。若長期應(yīng)用，垂體GuRH受體被耗竭而對垂體產(chǎn)生降調(diào)節(jié)作用(downregulation)，抑制FSH和LH分泌，從而導(dǎo)致卵巢分泌的激素顯著降低，E z達到絕經(jīng)期婦女水平，產(chǎn)生閉經(jīng)，從而抑制子宮肌瘤生長并使之縮小，達到治療目的。常用的制劑有：(1)亮丙瑞林(1Jeuprorelin，商品名抑那通，375mg支)；(2)戈舍瑞林(gosere1in，商品名諾雷德，36mg支

13、)；(3)曲普瑞林(triptorelin，商品名達菲林，375mg支)。均為長效制劑，于月經(jīng)第15日始1支，皮下注射，間隔4周1次，用藥36個月后可使子宮肌瘤體積縮小50以上，停藥4個月左右隨體內(nèi)激素水平恢復(fù)子宮肌瘤再復(fù)長大。 使用GuRHa后，由于雌激素水平下降，可能出現(xiàn)潮熱、出汗、睡眠差等類似更年期綜合征癥狀及影響骨礦代謝，一般用藥不超過6個月?，F(xiàn)也有主張在應(yīng)用GuRHa時用反向添力D治療(addback ther叩y)以改善雌激素低下引起的癥狀。對GuRHa制劑成分有過敏史者、孕婦或可能妊娠婦女及哺乳期婦女禁用此類藥物。22 達那陛(DanazoU 是一種人工合成的17d乙炔九酮的衍生

14、物，抑制下丘腦垂體功能，使FSH和LH水平降低，從而抑制卵巢性激素產(chǎn)生。達那哩還可直接抑制卵巢類固醇酶的產(chǎn)生，進一步抑制卵巢團體激素的產(chǎn)生，使體內(nèi)雌激素處于低水平，且具有弱雄激素作用。應(yīng)用達那陛后造成“假絕經(jīng)”狀態(tài)。使肌瘤縮小而緩解臨床癥狀。于月經(jīng)第1天始服用，200一800 mgd，分次服用，連續(xù)服36個月。可用于術(shù)前用藥或治療不宜手術(shù)的子宮肌瘤。同樣，停藥后子宮肌瘤再復(fù)長大。 用藥期間少數(shù)患者可有不規(guī)則陰道流血，可引起肝功能損害，還有雄激素引起的不良反應(yīng)(體重增加、痙瘡、聲音低純等)。Jl鹵床上一般用于子宮肌瘤合并子宮腺肌癥或合并子宮內(nèi)膜增生過長患者，較少用來治療子宮肌瘤。 23 三烯高諾

15、酮(9estrtnone) 為合成的1P去甲辜酮衍生物，具有強抗孕激素、抗雌激素及中度抗促性腺激素和輕度雄激素作用。國產(chǎn)同類產(chǎn)品為孕三烯酮或內(nèi)美通，R z：2：。用藥后PSH、I，H、E：、P均降低，從而對子宮肌瘤起治療作用。于月經(jīng)第1天始服用，25mg，每周2次，36個月為一療程。同樣，停藥后肌瘤再復(fù)增大。一般較少單獨用來治療子宮肌瘤，可用于子官肌瘤合并子宮腺肌癥患者。其不良反應(yīng)與達那陛相似。24 米非司酮(mtfeprtstone) 為炔諾酮Up二甲基氨基苯基衍生物，具抗孕激素活性，抑制PR表達，并能抑制子宮肌瘤組織中EGP的表達，且可減少子宮動脈血流使子宮肌瘤血供減少，引起子官肌瘤萎縮。

16、常用方法為從月經(jīng)第12天始服用，10一25mgd，連服6個月。用藥后PSM、IH、E z及P均較用藥前下降，產(chǎn)生閉經(jīng)，肌瘤體積明顯縮小。停藥1個月后可恢復(fù)月經(jīng)，一定時間后子宮肌瘤可反跳性增大，且用藥后子宮肌瘤切除之標本可能會出現(xiàn)一些病理形態(tài)學(xué)改變。有關(guān)該藥治療子宮肌瘤的作用機制、劑量及療效。目前尚在探索之中。25 三苯氧膿(Tamoxtfen) 為非肖體類抗雌激素藥物，競爭性地與靶細胞腦漿中ER結(jié)合，明顯降低血清E濃度，抑制肌瘤生長。但三苯氧胺同時還具有弱雌激素效應(yīng)，具“雙重效應(yīng)”，文獻中有引起卵巢增大、子宮增大、子宮內(nèi)膜息肉甚至子宮內(nèi)膜癌的報道，應(yīng)予以重視。一般不作常規(guī)使用，可短期應(yīng)用以減少

17、月經(jīng)量。常用劑量為10 mg口服，每日2次，連用3個月為一療程。26 雄激素(Andr09en)類藥物 常用藥物有甲基辜九酮(methyltestorone)和丙酸辜九酮(testosterone propionate)，有抗雌激素作用，也可直接作用于子宮平滑肌或血管平滑肌，使之收縮，可使子官內(nèi)膜萎縮，以控制出血及延長月經(jīng)周期。使用雄激素可抑制垂體從而抑制卵巢內(nèi)分泌功能，進而抑制子宮肌瘤生長。常用劑量甲基辜九素10 mgd，舌下含服，于月經(jīng)第10天起連用10天，因其對肝臟有損害，目前主張少用或不用。丙酸辜九酮25mg，每5日肌注1次，共4次，經(jīng)期每日1次，共3次，每月總量不超過300 mg，可

18、用36個月。因雄激素有引起痙瘡、毛發(fā)增多、聲音低鈍等男性化不良反應(yīng)，故較少用于年輕患者，臨床上多用于伴月經(jīng)過多的近更年期的子宮肌瘤患者。27 其他藥物 子宮肌瘤患者出血期且量多者，還可用子宮收縮劑(縮官素、麥角)及止血藥物(止血芳酸、立止血、Vifkl、三七片等)。此外，一些中成藥對子宮肌瘤也有一定治療作用。 最常用的治療手段 。其適應(yīng)征為：1). 有明顯的癥狀。2). 肌瘤超過三個月大小。3). 肌瘤生長迅速，有惡性變之可能。4). 粘膜下肌瘤有蒂，特別是突出宮頸口者。5). 宮頸肌瘤。6). 肌瘤有蒂扭轉(zhuǎn)或發(fā)生感染時（但需先控 制炎癥）。7). 青年婦女尚未生育為避免影響生育，可 及早行肌

19、瘤核除術(shù)。8). 診斷不明確，有卵巢瘤可能者。手術(shù)治療手術(shù)方式(一)腹式手術(shù)肌瘤核除術(shù) 適用35歲以下未婚或已婚未育，保留生育功能。子宮次全切除術(shù) 不需保留生育功能， 宮頸無病變者。 子宮全切除術(shù) 宮頸有慢性炎癥或?qū)m頸肌瘤者。 (二)陰式手術(shù) 肌瘤切除術(shù) 粘膜下肌瘤脫入陰道內(nèi)，保留生育功能者。 子宮全切除術(shù) 要求技術(shù)熟練，優(yōu)點術(shù)后恢復(fù)快，可修補 陰道，子宮肌瘤不宜超過孕三個月大小。 手術(shù)方式1. 無論以何種術(shù)式切除子宮肌瘤，術(shù)前必須仔細查宮頸。2.子宮切除時是否保留卵巢這一重要問題，觀點不一：一般認為年齡在50歲以下，卵巢外觀正?？杀Ａ簦駝t切除一側(cè)或雙側(cè)。3.較大宮頸和/或闊韌帶肌瘤使之失去

20、正常解剖關(guān)系。易損傷輸尿管。應(yīng)先進行肌瘤核除術(shù)，后再按正規(guī)操作進行子宮切除。注意事項1肌瘤剜除術(shù)適于年輕并希望生育的患者。無論漿膜下、肌壁間，甚至粘膜下肌瘤均可經(jīng)腹剜除，保留子宮；脫出至陰道內(nèi)的帶蒂粘膜下肌瘤可經(jīng)陰道將蒂切斷，殘端縫扎，或用長彎止血鉗夾住殘留蒂部，留置24小時后取除。子宮肌瘤 前壁 剔除2全子宮切除術(shù)對年齡較大、癥狀明顯，無繼續(xù)生育要求的子宮肌瘤患者應(yīng)作全子宮切除術(shù)。年齡在50歲左右可保留一側(cè)正常卵巢以維持其內(nèi)分泌功能。子宮肌瘤的動脈栓塞治療子宮底部肌壁間肌瘤 剔除子宮前壁肌瘤子宮肌瘤合并妊娠 肌瘤合并妊娠臨床并不少見，具發(fā)病率在0.3%2.6%。相互之間是否產(chǎn)生影響主要決定于

21、肌瘤大小、位置、類型和并發(fā)癥等因素。一、妊娠對子宮肌瘤的影響：妊娠后子宮肌瘤組織水腫，平滑肌細胞肥大，故肌瘤常隨子宮增大，尤其在妊娠四個月以前更為顯著。由于肌瘤在妊娠期間增大較快而供血不足，以致出現(xiàn)退行性變，其中以紅色樣便為多見，約占40%?；颊哂邪l(fā)熱、腹痛、白細胞升高等急腹癥狀，需住院治療。 二、子宮肌瘤對妊娠和分娩影響： 肌瘤對妊娠各期、分娩和產(chǎn)褥造成一系列不利影響。妊娠早期，肌瘤存在不利于受精卵的著床和生長發(fā)育，流產(chǎn)率是非肌瘤孕婦的23倍。大的肌壁間肌瘤和粘腹下肌瘤可妨礙胎兒在子宮內(nèi)活動而造成胎位不正，使橫位、臀位的發(fā)生率增加，分娩時造成難產(chǎn)。因此，手術(shù)產(chǎn)率也增加（45，未合并肌瘤24，80年北京資料）。分娩后肌瘤影