專科手術(shù)麻醉之骨科手術(shù)麻醉

1、?？剖中g(shù)麻醉之骨科手術(shù)麻醉I n IMl對于麻醉醫(yī)生而言，骨科手術(shù)的麻醉處理相對比較棘手。骨科 手術(shù)患者復(fù)雜多樣，從患先天畸形的新生兒到脊柱側(cè)彎的小 兒，從身體強壯意外骨折的成年人到長期臥床骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨 折的高齡患者，每種患者都具有其特殊性，麻醉處理也相應(yīng)具 有其復(fù)雜性。如高齡是骨科手術(shù)后患者預(yù)后較差的重要危險因 素；關(guān)節(jié)炎患者（骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱 炎）常需要在麻醉方案的制定中充分考慮其特殊性；脊柱畸形 的矯正手術(shù)（脊柱側(cè)凸、駝背、脊柱后側(cè)凸）患者可能出現(xiàn)術(shù) 中大量失血、圍術(shù)期肺部并發(fā)癥、神經(jīng)功能受損等并發(fā)癥。麻 醉醫(yī)生需要掌握控制性降壓、血液回收、區(qū)域阻滯、困難氣 道、圍

2、術(shù)期肺栓塞等嚴重并發(fā)癥的處理等多種麻醉技術(shù)，還應(yīng) 當著眼于患者全身而非僅手術(shù)區(qū)域本身，對麻醉醫(yī)生的綜合素 質(zhì)要求較高。本章將討論常見骨科手術(shù)的麻醉處理。一、術(shù)前評估與準備越來越多的老年人患有“老年性”骨關(guān)節(jié)炎，這意味著伴隨多種并 發(fā)癥的老年患者將越來越多地接受更多的骨科手術(shù)，骨質(zhì)疏松患者 松質(zhì)（結(jié)構(gòu)）骨不成比例地減少，因而存在發(fā)生應(yīng)力性骨折的風(fēng) 險。盡管理論上所有的骨骼都存在這種風(fēng)險，但是胸段與腰段脊 椎、股骨近端、肱骨近端和腕部發(fā)生骨折的風(fēng)險最大，也常見胸段 與腰段脊柱壓縮性骨折，需要手術(shù)治療。但圍術(shù)期死亡的主要危險 因素是高齡，最常見的并發(fā)癥為心臟并發(fā)癥。手術(shù)時間較長或術(shù)中采用控制性降壓相

3、關(guān)。全麻狀態(tài)下安置患者體 位尤其應(yīng)該小心，可因過度活動引起術(shù)后神經(jīng)麻痹性角膜炎、關(guān)節(jié) 脫位或過度牽拉肌肉損傷等并發(fā)癥。而俯臥位極易造成各種損失， 還可通過各種機制導(dǎo)致失明。肢體擺放不當可引起不同程度的肢體 牽拉損傷或壓迫性神經(jīng)麻痹。俯臥位麻醉的特殊問題見表3-8-3 （引自米勒麻醉學(xué)第6版）。表383俯臥位麻醉的特殊問題呼吸道氣管導(dǎo)管扭曲或移位長時間手術(shù)后上呼吸道水腫引起術(shù)后呼吸道梗阻血管上肢動靜脈閉塞髏關(guān)節(jié)極度屈曲引起股靜脈扭曲，術(shù)后深靜脈血栓形成腰椎板切除術(shù)中，腹壓增加可升高硬膜外靜脈壓，易導(dǎo)致術(shù)中出血 神經(jīng)臂叢牽拉或受壓.挪角，鷹嘴內(nèi)側(cè)受壓造成尺神經(jīng)壓迫腓骨頭受壓造成股外側(cè)皮神經(jīng)受損頭頸

4、部頸部過度屈曲或伸展過度眼部受壓可引起視網(wǎng)膜受損眼部干燥或缺乏保護可導(dǎo)致角膜擦傷頭墊可引起眶上神經(jīng)的壓迫性損傷經(jīng)過度旋轉(zhuǎn)致臂叢受損和椎動脈扭折腰椎.過度脊柱前凸可導(dǎo)致神經(jīng)受損（四）止血帶的問題四肢手術(shù)使用止血帶能使術(shù)野保持清晰，極大地方便手術(shù)操作。但 止血帶本身存在一些潛在問題，包括血流動力學(xué)改變、止血帶疼 痛、代謝改變、動脈血栓栓塞，甚至肺栓塞。止血帶充氣8分鐘內(nèi)線粒體氧分壓降至0,繼而出現(xiàn)無氧代謝。半 小時到一小時后，細胞內(nèi)迅速出現(xiàn)酸中毒，低氧和酸中毒導(dǎo)致肌紅 蛋白、細胞內(nèi)酶和鉀離子釋放，組織細胞水腫。長時間充氣（超過 2小時）將會導(dǎo)致一過性肌肉功能障礙，并可引起永久性周圍神經(jīng) 損傷甚至橫

5、紋肌溶解。隨著時間的延長，肢體熱量逐漸喪失并接近 室溫。止血帶松開后出現(xiàn)肢體再灌注，大量代謝產(chǎn)物被沖洗出來， 下肢止血帶放氣后90秒內(nèi)，機體的核心溫度降低0. 7C, 3060秒 內(nèi)靜脈血氧飽和度下降20%, ETC02、血清乳酸和鉀離子水平通常 會增加。止血帶充氣時間過長（超過2小時）或充氣壓力過大，可損傷外周 神經(jīng)。止血帶充氣30分鐘，神經(jīng)傳導(dǎo)停止，臨床上需要每90120 分鐘放松一次止血帶，以防止術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，或可使止血 帶壓力低于250mmHg,同時體循環(huán)收縮壓維持于90100mmHg,以保 持止血帶壓力與收縮壓之間150rninHg左右的壓差，足以維持驅(qū)血后 肢體所需。止血帶

6、充氣后血流動力學(xué)表現(xiàn)出中心靜脈壓和動脈壓輕度增高，放 氣后則出現(xiàn)中心靜脈壓和動脈壓降低。但止血帶充氣后4560分 鐘，全麻患者還會產(chǎn)生全身性的高血壓，但該現(xiàn)象的機制尚不清 楚，可能肌肉或神經(jīng)內(nèi)細胞缺血達到一定臨界值，通過加深麻醉降 壓通常不能奏效，需要血管活性藥降壓。但止血帶松解1015分鐘 后再充氣可糾正這種高血壓。在椎管內(nèi)麻醉下，下肢止血帶充氣1小時后遠端肢體可出現(xiàn)邊界模 糊的疼痛或燒灼感，并且止血帶疼痛會隨著使用時間的延長而逐漸 加重，靜脈給予麻醉性鎮(zhèn)痛藥通常效果也不佳，但止血帶松解10 15分鐘后再充氣可使疼痛緩解，并可糾正疼痛伴隨的高血壓，估計 與細胞內(nèi)酸中毒的糾正有關(guān)。（五）術(shù)中失

7、血與血液保護骨科手術(shù)常常伴隨大量失血，手術(shù)中綜合運用幾種血液保護措施可 減少異體血輸注，包括術(shù)前采集自體血、控制性降壓、術(shù)前使用紅 細胞生成素或血液稀釋等技術(shù)。當出血量預(yù)計超過1L時，可在手術(shù) 中使用血液回收技術(shù)。有關(guān)全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)中和術(shù)后的大量研究表明，控制性降壓和區(qū)域 麻醉能減少失血30%50%,平均動脈壓降至50mmHg與降至 60mmHg相比，雖總失血量并無顯著差異，但能更有效減少術(shù)中血液 丟失。老年患者（平均72歲）能耐受這種程度的低血壓，而不出現(xiàn) 認知功能、心臟和腎臟并發(fā)癥。除了減少術(shù)中出血，控制性低血壓 麻醉通過減少股骨髓腔出血，可能促進水泥假體與骨的固定?？刂?性低血壓麻醉已常

8、用于青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸矯正術(shù)中，以減少術(shù) 中失血，但是在老年患者必須慎用。年輕健康患者可很好地耐受 50-60mmHg的平均動脈壓，而成年心血管疾病患者則需要較高的平 均動脈壓。此外，脊柱畸形矯正術(shù)中脊髓血流量可能對低灌注壓非 常敏感。通過有創(chuàng)監(jiān)測、尿量0.51ml/ （kg - h）、定期血氣分 析尋找代謝性酸中毒的證據(jù)等方法能評估末梢器官灌注是否足夠。 另外，中心靜脈血氧飽和度分析可作為評價患者氧利用的一項指 標。（六）區(qū)域麻醉與全身麻醉的選擇區(qū)域麻醉技術(shù)很適用于許多骨科手術(shù)。區(qū)域麻醉是否優(yōu)于全身麻醉 的爭論已持續(xù)幾十年而仍無定論。但是，區(qū)域麻醉可以減少某些手 術(shù)患者圍術(shù)期重要并發(fā)癥，如

9、深靜脈血栓形成（DVT）、肺栓塞、失 血、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和死亡。另外，骨科手術(shù)后疼痛處理是一個重 要問題，而采用區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)進行術(shù)后疼痛處理的鎮(zhèn)痛效果更 佳。使用長效局麻藥或留置導(dǎo)管行外周神經(jīng)阻滯可達到完善的麻醉 和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。區(qū)域麻醉可提供超前鎮(zhèn)痛。另外，骨科手術(shù)后的 嚴重急性疼痛能發(fā)展成為慢性疼痛綜合征，而積極的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛可 減少其發(fā)生。如前所述，骨科手術(shù)患者常存在困難氣道問題。骨科手術(shù)患者采用 區(qū)域醉技術(shù)的另一優(yōu)點是可能會減少術(shù)中失血量。1966年以來，17 項有關(guān)THA手術(shù)患者的隨機試驗結(jié)果顯示，與進行同樣手術(shù)的全身 麻醉相比，區(qū)域麻醉可減少出血量。硬膜外麻醉可降低靜脈壓（手 術(shù)

10、切口部位測得），這是決定手術(shù)出血量的重要因素。三、骨科手術(shù)患者的圍術(shù)期管理（一）下肢手術(shù)髓關(guān)節(jié)骨折多數(shù)行髓關(guān)節(jié)手術(shù)的患者都年老體衰，除外個別股骨和骨 盆骨折的患者是年輕患者，高齡患者尤其常見于髓關(guān)節(jié)骨折 者，大于60歲的老人發(fā)生率為1： 50o這種骨折后并發(fā)癥發(fā) 生率和病死率顯著增高。初次住院死亡率為10%, 1年病死 率為25%30%。該類患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高與許多因 素有關(guān)，包括心臟情況、肺部情況、DVT和澹妄。術(shù)后常見 意識模糊和諧妄，據(jù)報道老年患者髓部骨折修復(fù)術(shù)后的發(fā)生 率為50%,其與病死率增加有關(guān)。在許多患者中，脫水和電 解質(zhì)紊亂可誘發(fā)這種諧妄。一項研究顯示，低鈉血癥的發(fā)生 率

11、為4%,其與院內(nèi)病死率增加7倍有關(guān)。這些患者入院時常存在疼痛，處于嚴重應(yīng)激狀態(tài)，并可能 表現(xiàn)出心肌缺血的癥狀和體征。盡管必須進行術(shù)前準備，但 是延遲手術(shù)可能加重上述問題，并增加并發(fā)癥的發(fā)生率。早 期手術(shù)（12小時內(nèi)）可降低疼痛評分、縮短住院時間并減少 圍術(shù)期并發(fā)癥。然而，與延遲手術(shù)相比，早期手術(shù)并不能提 高患者的總體生存率。但是對病情穩(wěn)定的髓部骨折患者而 言，治療目標仍應(yīng)是早期手術(shù)，結(jié)合早期恢復(fù)活動、康復(fù)鍛 煉以及積極的醫(yī)護處理。髓部骨折的患者常存在脫水和貧血，因為骨折部位能積存 大量滲出的血液。由于脫水患者血容量減少，其血細胞比容 數(shù)值往往正常。麻醉和手術(shù)前應(yīng)將血管內(nèi)血容量恢復(fù)至正 常。髓關(guān)

12、節(jié)骨折的失血量與骨折部位有關(guān)，轉(zhuǎn)子下、轉(zhuǎn)子間 骨折股骨頸基底骨折經(jīng)股骨頸骨折、頭下骨折，因為關(guān) 節(jié)囊發(fā)揮了類似止血帶的作用，限制了出血。THA可以采用前路或側(cè)路兩種入路。麻醉醫(yī)師必須注意這 種體位下由于通氣/血流失調(diào)可能影響氧合作用，尤其是肥 胖和嚴重關(guān)節(jié)炎患者。另外，為防止下側(cè)腋動脈和臂叢神經(jīng) 的過度壓迫，必須在上胸部的下方放置保護墊或卷。支配髓關(guān)節(jié)的神經(jīng)有閉孔神經(jīng)、臀上神經(jīng)和臀下神經(jīng)。THA的區(qū)域麻醉最好方法是腰麻或硬膜外麻醉。盡管大多數(shù) 研究提示，與全身麻醉相比，區(qū)域麻醉可降低術(shù)后并發(fā)癥， 尤其是DVT、PE以及肺部并發(fā)癥，但是仍存在一些爭議。當 術(shù)后抗凝需要拔除硬膜外導(dǎo)管時，可采用腰椎

13、旁神經(jīng)阻滯進 行術(shù)后鎮(zhèn)痛。有關(guān)全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)中和術(shù)后的大量研究表 明，控制性降壓和區(qū)域麻醉能減少失血30%50%,除了減 少術(shù)中出血，控制性低血壓麻醉通過減少股骨髓腔出血，可 能促進水泥假體與骨的固定。數(shù)項研究報道，與全身麻醉相比，髓部骨折患者采用區(qū)域 麻醉可改善預(yù)后。散部骨折手術(shù)患者因PE而死亡的風(fēng)險最 高。一項股骨頸骨折修復(fù)手術(shù)患者的薈萃分析結(jié)果表明，全 身麻醉患者DVT的發(fā)病率較區(qū)域麻醉患者幾乎高4倍。采用 0.5%等比重布比卡因的腰麻可為完成手術(shù)提供穩(wěn)定的麻醉效 果和足夠的阻滯時間。由于大部分患者術(shù)后需要積極的抗凝 治療，因此通常不采用硬膜外麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)中使用靜 脈鎮(zhèn)靜時必須保證

14、患者能維持足夠的氧合。骨盆骨折骨盆骨折通常是由軀干下部經(jīng)受的嚴重創(chuàng)傷所引起，常伴 有胸部（21%）、頭部（16%）及肝臟與脾臟（8%）的損 傷。骨盆骨折患者受傷3個月內(nèi)的病死率接近14%。骨盆骨 折還能導(dǎo)致致命性腹膜后出血。低血壓和腹圍增加是實施急 診探查手術(shù)的指針。膀胱和尿道損傷也常與骨盆骨折有關(guān)； 放置Foley尿管前通常應(yīng)明確泌尿系統(tǒng)情況。由于患者發(fā)生 DVT和PE的風(fēng)險高，因此術(shù)前許多患者需要放置臨時性下腔 靜脈濾網(wǎng)。多數(shù)報道提示，骨盆骨折固定手術(shù)最好在受傷的第一個星 期內(nèi)進行，但是相關(guān)性損傷常常推遲該手術(shù)。醫(yī)源性坐骨神 經(jīng)損傷是最常見的手術(shù)并發(fā)癥（約18%）,因此許多創(chuàng)傷外 科醫(yī)師提

15、倡在術(shù)中進行神經(jīng)肌肉監(jiān)測。大多數(shù)情況下，這些患者需要行動脈和中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測，并留置大口徑靜脈導(dǎo) 管以便處理突發(fā)性術(shù)中出血。膝關(guān)節(jié)手術(shù)隨著人口的老齡化，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)變得越來越常見。髓關(guān) 節(jié)和膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后主要不良事件的發(fā)生率為6.4%；如前所 述，最重要的危險因素是高齡。TKA術(shù)后最常見并發(fā)癥為心 臟事件、肺栓塞、肺炎和呼吸衰竭以及感染。支配膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)包括脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)、閉孔神經(jīng)后支 和股神經(jīng)。盡管在TKA患者能安全地實施全身麻醉，但是一 項前瞻性病例對照研究發(fā)現(xiàn)全身麻醉和氣管內(nèi)插管是TKA術(shù) 后非手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的一項主要危險因素。區(qū)域麻醉中的椎 管內(nèi)麻醉（腰麻或硬膜外麻醉）或聯(lián)合股神經(jīng)與

16、坐骨神經(jīng)阻 滯也適用于該手術(shù)。但是膝關(guān)節(jié)外翻畸形患者采用坐骨神經(jīng) 阻滯可能有特殊的問題，因為手術(shù)醫(yī)師希望能盡早發(fā)現(xiàn)坐骨 神經(jīng)和腓神經(jīng)麻痹。TKA術(shù)后疼痛嚴重，而數(shù)項研究顯示采用區(qū)域鎮(zhèn)痛處理這 種疼痛可減少并發(fā)癥，并改善預(yù)后。人們已應(yīng)用單次注射法 行股神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈和硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛來處理手術(shù)后 疼痛，并能促進患者功能性恢復(fù)。當使用LMWH預(yù)防DVT 時，則術(shù)后不能繼續(xù)使用患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛，可用股神經(jīng) 置管持續(xù)阻滯的方法來代替。TKA術(shù)中在大腿部常規(guī)使用充氣止血帶，充氣時間過長（大于120分鐘），缺血和機械損傷的共同作用可造成神經(jīng) 損傷。腓神經(jīng)麻痹作為一種TKA公認的并發(fā)癥（發(fā)生率在 0.

17、3%10%）,可能是由加壓性缺血和手術(shù)牽拉聯(lián)合作用所 致，當需要長時間充氣加壓時，止血帶放氣30分鐘可能減輕 神經(jīng)缺血。足部與踝部手術(shù)坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)聯(lián)合阻滯的區(qū)域麻醉能滿足膝關(guān)節(jié)以下 不需要使用大腿止血帶的所有手術(shù)的需要。股神經(jīng)支配小腿 內(nèi)側(cè)至內(nèi)踝的區(qū)域：而膝關(guān)節(jié)以下的其他區(qū)域，包括足部， 則由腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)支配，后兩者都是坐骨神經(jīng)的分支。 通常在胭窩水平進行坐骨神經(jīng)阻滯，以確保阻滯脛神經(jīng)與腓 總神經(jīng)。坐骨神經(jīng)可借助神經(jīng)刺激針引起足內(nèi)翻作為運動反 應(yīng)或者通過超聲定位來確定。當手術(shù)操作還涉及小腿內(nèi)側(cè)區(qū) 域時，在緊貼膝下方小腿內(nèi)側(cè)能阻滯股神經(jīng)（隱神經(jīng)）。研 究表明，通過單次術(shù)前注射或連續(xù)導(dǎo)管輸

18、注行胭窩坐骨神經(jīng) 阻滯也可減輕足部與踝部手術(shù)后的疼痛，并可減少麻醉性鎮(zhèn) 痛藥的需求量。足部完全麻醉通常需要阻滯5支終末神經(jīng)：支配足底感覺功能的脛后神經(jīng)；支配內(nèi)踝的隱神經(jīng)；支配第1、2趾之間區(qū)域的腓深神經(jīng)；支配足背及第25趾的隱淺神經(jīng)；支配足外側(cè)面和第5趾外側(cè)的腓腸神經(jīng)。在跑骨水平以0.75%的布比卡因行踝部阻滯，鎮(zhèn)痛時間較長且效果較好。（二）上肢手術(shù)通過在不同位點阻滯臂叢神經(jīng)，直到阻滯臂叢神經(jīng)束支分 支的外周神經(jīng)，能成功地實施從肩部到手的上肢手術(shù)（表3- 8-4,引自米勒麻醉學(xué)第7版）。目前有多種方法用于確 定臂叢阻滯的最佳位置，包括尋找異感、運動神經(jīng)刺激、超 聲引導(dǎo)定位以及血管周圍浸潤。采用

19、長效局部麻醉藥或連續(xù) 導(dǎo)管輸注技術(shù)實施上肢區(qū)域麻醉也能提供術(shù)后鎮(zhèn)痛。表3-8-4臂叢神經(jīng)走行分支與刺激神經(jīng)的反應(yīng)阻滯部位臂叢阻滯分支反應(yīng)肌間溝根、干肩到手鎖骨上干（中、下）上肢到手鎖骨下外側(cè)束前臂屈曲手內(nèi)旋后束腕伸直內(nèi)側(cè)束 手指和拇指腋路正中神經(jīng)前臂內(nèi)旋 腕屈曲尺神經(jīng)屈指 拇指對掌格神經(jīng)腕伸直（一）心血管系統(tǒng)評估美國心臟學(xué)院/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）指南中推薦指出應(yīng)根據(jù) 臨床風(fēng)險預(yù)測、心功能儲備能力和手術(shù)類型對心臟風(fēng)險增高的患者 進行術(shù)前心臟檢查。ACC / AHA將骨科手術(shù)列到中危手術(shù)類別內(nèi)，因 為大多數(shù)情況下這類手術(shù)為心臟中?；颊?。老年患者骨科手術(shù)后圍 術(shù)期心臟并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率

20、增加。風(fēng)險增加的可能原因包 括：許多老年患者伴有多種內(nèi)科并發(fā)癥；老年患者器官功能儲 備有限；一些骨科手術(shù)可能引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征；一些骨 科手術(shù)可能引起顯著的失血和體液轉(zhuǎn)移；骨科手術(shù)后疼痛是一個 主要的問題。上述所有因素均能觸發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致心動過速、高 血壓、需氧量增加和心肌缺血。由于骨科手術(shù)后患者心臟并發(fā)癥的發(fā)病率顯著增高，并且骨科疾病 的限制使這些患者功能狀態(tài)難以得到評估，因此這些患者需要做術(shù) 前心臟檢查。具體圍術(shù)期心臟評估指南內(nèi)容詳見術(shù)前評估與準備章 節(jié)。（二）呼吸系統(tǒng)與氣道評估年齡增長引起的呼吸系統(tǒng)改變可能使老年患者更易發(fā)生術(shù)后肺部并 發(fā)癥。這些改變包括進行性動脈血氧分壓下降、閉合

21、容量增加，以 及年齡每增加10歲第1秒用力呼氣量下降約10%,這在老年關(guān)節(jié) 炎患者更為嚴重。長時間髓關(guān)節(jié)骨折的老年患者肺泡氧分壓肌間溝阻滯相關(guān)的主要急性并發(fā)癥和副作用有呼吸抑制、 血管內(nèi)注射所致的驚厥和心搏驟停、氣胸、硬膜外麻醉和蛛 網(wǎng)膜下腔麻醉、霍納綜合征、聲音嘶啞以及吞咽困難。所有 行肌間溝阻滯的患者都伴有同側(cè)膈神經(jīng)阻滯，可導(dǎo)致半側(cè)膈 肌的輕度麻痹。由于單側(cè)膈肌輕度麻痹可使肺功能下降 25%,因此嚴重呼吸系統(tǒng)疾病患者在無機械通氣的情況下可 能不能耐受肌間溝阻滯。有過對側(cè)肺切除術(shù)病史或需行雙側(cè) 手術(shù)的患者都是肌間溝阻滯的禁忌癥。超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂 叢神經(jīng)阻滯能提供有效的肩部麻醉，而無同側(cè)膈神

22、經(jīng)輕度麻 痹。對于肘部至手部的手術(shù)，常采用經(jīng)鎖骨下入路或腋路阻滯 臂叢。鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯可能是肘部手術(shù)的最佳方法。（三）脊柱手術(shù)脊柱手術(shù)較為復(fù)雜，麻醉處理包含多個要點，如患者術(shù)前 存在限制性通氣功能障礙、頸部活動受限或不穩(wěn)定，術(shù)中涉 及體位擺放問題、術(shù)中出入量大、術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測及術(shù)后 鎮(zhèn)痛等問題。術(shù)前呼吸系統(tǒng)和氣道評估詳見前述。伴有氣道異常的患者 應(yīng)注意氣管插管時頸部的保護，并根據(jù)氣道評估結(jié)果選用適 合的插管工具。謹慎放置患者的體位是脊柱手術(shù)中麻醉醫(yī)師 和外科醫(yī)師共同的重要職責(zé)。在麻醉誘導(dǎo)和氣管插管后，患 者轉(zhuǎn)為側(cè)臥位，應(yīng)注意保持頸部的中立位。俯臥位時將患者 頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，但不應(yīng)超出正常頭

23、部的活動范圍，或?qū)⒚娌?墊在軟墊上，面部朝下。應(yīng)注意避免角膜擦傷或壓迫球狀體 引起視網(wǎng)膜缺血，鼻、耳、前額、亥頁部、女性胸部或男性生 殖器等部位的壓迫性壞死。脊柱畸形矯正術(shù)通常伴隨著大量失血。研究提示多種因素 可影響失血量，包括手術(shù)技術(shù)、手術(shù)時間、融合椎體數(shù)量、 麻醉藥物、平均動脈壓、血小板異常、稀釋性凝血功能障礙 和原發(fā)性纖維蛋白溶解。已應(yīng)用數(shù)項技術(shù)來減少失血和控制 異體輸血，包括通過適當體位來降低腹內(nèi)壓、外科止血、控 制性低血壓麻醉、自體血回輸、術(shù)中等容血液稀釋、應(yīng)用促 進止血的藥物、術(shù)前自體血液預(yù)存。術(shù)后神經(jīng)功能缺損是復(fù)雜性脊柱重建術(shù)最令人擔(dān)心的并發(fā) 癥之一。術(shù)中喚醒的方法可用于確定脊髓

24、功能的完整性。術(shù) 中喚醒僅限于測試下肢大致的運動功能，且受麻醉藥和患者 認知功能完整性的影響，但應(yīng)預(yù)防俯臥位患者活動時氣管導(dǎo) 管的意外脫出、深吸氣時出現(xiàn)空氣栓塞以及劇烈動作導(dǎo)致手 術(shù)器械移位等并發(fā)癥。多模式術(shù)中監(jiān)測已經(jīng)成為復(fù)雜性脊柱 重建術(shù)的標準監(jiān)測。這些監(jiān)測包括體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential, SSEP)、運動誘發(fā)電位 (motor evoked potential, MEP)和肌電圖監(jiān)測。肌電圖用 于監(jiān)測椎弓根螺釘安置和神經(jīng)減壓時可能出現(xiàn)神經(jīng)根損傷。 SSEP用于評估脊髓后部一感覺部分。MEP用于評估脊髓前部 運動部分的完整性。建議在MEP監(jiān)測期

25、間使用一個軟牙墊 以防止舌咬傷和牙齒損傷。許多生理因素可削弱SSEP和MEP檢測信包括低血壓、低 體溫、低碳酸血癥、低氧血癥、貧血和麻醉藥物。強效吸入 麻醉劑呈劑量依賴性地降低信號振幅，并延長潛伏期。如果 應(yīng)用揮發(fā)性麻醉劑作為麻醉藥，其濃度應(yīng)保持在最低肺泡有 效濃度的一半左右并在整個手術(shù)過程中保持不變，氧化亞氨 可引起信號振幅降低，因此吸入麻醉對術(shù)中監(jiān)測有一些影 響。全憑靜脈麻醉可成功用于SSEP和MEP監(jiān)測，阿片類麻 醉藥物、咪達哩侖和氯胺酮對MEPs影響最小，丙泊酚可抑 制MEPs,然而氯胺酮可減輕丙泊酚的這種抑制作用，MEP監(jiān) 測期間不能使用肌松劑。多節(jié)段脊柱應(yīng)用器械融合術(shù)后的患者會感到

26、十分疼痛。早 期對此類患者多采用阿片類藥物進行鎮(zhèn)痛，但是由于阿片類 藥物的副作用較多，現(xiàn)已推薦與其他藥物聯(lián)合使用的多模式 鎮(zhèn)痛。對于腰椎融合術(shù)患者，可在切口以上平面置入硬膜外 導(dǎo)管，用于輸注局麻藥與阿片類藥物的患者自控硬膜外鎮(zhèn) 痛。對于涉及更多脊柱平面的手術(shù)，已經(jīng)證實術(shù)中鞘內(nèi)注射 嗎啡能夠提供可靠的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。然而，NSAIDs對脊柱融 合可能有不良的影響。對阿片類藥物耐受的患者，亞麻醉劑 量的氯胺酮可減輕后路脊柱融合術(shù)后患者的疼痛。(PA02)明顯低于同齡的其他手術(shù)患者。這些患者的低氧可能反映 年齡所引起的上述呼吸系統(tǒng)變化，可能來源于臥床引起的肺不張、 積墜性肺炎，充血性心衰導(dǎo)致的肺淤血、

27、肺實變。脊柱手術(shù)中，胸椎側(cè)凸可引起胸腔狹小，從而引起胸壁順應(yīng)性下降 和限制性肺疾病。Cobb角大于65通?？梢鸱稳萘匡@著下降。盡 管運動耐量是反映脊柱彎曲程度對呼吸功能影響的一項重要指標， 但是術(shù)前還應(yīng)進行正規(guī)的肺功能檢測。肺活量低于正常值的40%, 預(yù)計術(shù)后需要通氣支持。動脈血氣分析的主要異常為低氧血癥，它 是由于肺泡過度通氣造成通氣/血流比失調(diào)所致。慢性低氧血癥可 引起肺血管阻力升高，嚴重可導(dǎo)致肺源性心臟病。需行超聲心動圖 檢查以排除肺動脈高壓和右心室肥大。肺動脈高壓患者的心電圖可 出現(xiàn)右室肥大和右房增大的表現(xiàn)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強直性脊柱炎患者還經(jīng)常存在困難氣道的風(fēng)險。在 手術(shù)前應(yīng)注意是否

28、存在頸椎穩(wěn)定性異?；蝾i椎活動受限等問題。成 年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎易造成寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，當類風(fēng)濕病侵及C2齒突 外的滑膜囊時可累及韌帶，導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)半脫位。麻醉過程中需防 止頸椎屈曲并保持頸椎的穩(wěn)定性。強直性脊柱炎好發(fā)于男性，主要 為骨連接處韌帶骨化，進行性骨化常累及中軸骨的關(guān)節(jié)軟骨和椎間 隙，后期發(fā)展至強直。由于此類患者常存在脊柱骨折和頸椎不穩(wěn)定 的風(fēng)險，術(shù)中合理擺放手術(shù)和插管時的體位保護尤為重要。采用表 面麻醉下纖支鏡氣管插管，并在清醒狀態(tài)下安放患者體位可有效防 止并發(fā)癥。表3-8-1所示為預(yù)計氣管插管困難的骨科患者類型（引 自米勒麻醉學(xué)第6版）。表預(yù)計氣管插管困難的骨科患者類型診斷困難原因強直

29、性脊柱炎頸椎融合青少年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎頸椎強直 下領(lǐng)發(fā)育不全成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多發(fā)畸形頸椎強直和不穩(wěn)定脊柱融合術(shù)后先天性頸椎畸形骨甑發(fā)育不全頸椎強直和伸展受限侏儒癥（軟骨發(fā)育不全）活動受限頸椎骨折有四肢癱瘓的風(fēng)險（三）神經(jīng)系統(tǒng)評估除了心肺并發(fā)癥以外，意識模糊或退妄是老年患者骨科手術(shù)后第三 大最常見的并發(fā)癥，因此術(shù)前應(yīng)注重神經(jīng)系統(tǒng)檢查與評估，包括患 者是否存在腦梗史、頸動脈粥樣硬化斑塊、椎動脈狹窄程度的判 斷。檐妄可導(dǎo)致住院時間延長、功能恢復(fù)不良，可發(fā)展成癡呆并導(dǎo) 致死亡率升高。術(shù)后it妄的主要危險因素包括高齡、酗酒、術(shù)前癡 呆或認知功能損害、精神藥物治療以及伴有多種內(nèi)科并發(fā)癥。圍術(shù) 期可能誘發(fā)檐

30、妄的因素包括低氧血癥、低血壓、高血容量、電解質(zhì) 紊亂、感染、睡眠剝奪、疼痛以及使用苯二氮草類藥物和抗膽堿能 藥物。降低術(shù)后饞妄發(fā)生率的策略包括：早期判別危險因素以及易 感人群和患病患者、保護定向功能、早期活動、充分鎮(zhèn)痛、保持正 常睡眠周期，以及避免使用精神治療性藥物。（四）骨科手術(shù)患者血栓栓塞風(fēng)險評估血栓栓塞性并發(fā)癥仍是決定骨科手術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率 的主要因素之一。全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）以及髓部與骨盆骨折手術(shù)患者靜脈血栓性栓塞的發(fā)生率最 高，包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE） o有癥狀的PE患者的 死亡風(fēng)險比單純DVT患者高18倍。急性DVT和PE存

31、活者的短期并 發(fā)癥包括住院時間延長、與DVT和PE治療有關(guān)的出血性并發(fā)癥、 DVT局部擴大及發(fā)生新的栓塞。遠期并發(fā)癥包括血栓后綜合征、肺 動脈高壓和復(fù)發(fā)性DVT。手術(shù)后發(fā)生PE的危險因素包括高齡、肥 胖、既往有PE和DVT病史、癌癥及長期臥床患者。由于靜脈血栓由纖維蛋白多聚體組成，因此DVT的預(yù)防和治療應(yīng)使 用抗凝藥物。DVT和PE初始治療推薦使用低分子量肝素（LMWH）, 其作用優(yōu)于普通肝素（靜脈或皮下給藥）。應(yīng)用LMWHs不需要監(jiān)測 凝血功能。雖然術(shù)前開始DVT預(yù)防性治療可能更有效，但是手術(shù)出 血的風(fēng)險也增加。術(shù)后6小時開始使用LMWH對預(yù)防DVT有效，也不 增加出血；術(shù)后24小時再延遲性

32、使用LMWH則效果下降。盡管抗凝 的理想療程尚不明確，但是對于常規(guī)骨科手術(shù)患者和非高危患者， LMWH的療程應(yīng)持續(xù)至少10小時。對于有DVT證據(jù)或較高危的患 者，則應(yīng)將預(yù)防性療程延長至2835天。華法林通常用于DVT的長 期治療，治療期間應(yīng)將國際標準化比率（INR）維持在2. 5。在美 國，LMWH （依諾肝素）用法為每12小時給予30mg；而在歐洲為每 日給予40mgo美國胸科醫(yī)師學(xué)會指南不推薦單獨使用阿司匹林來預(yù) 防THA、TKA和骸骨骨折手術(shù)后的DVT。但是新近研究認為，使用阿 司匹林、充氣加壓和早期活動是THA和TKA術(shù)后預(yù)防DVT發(fā)生的有 效措施。圍術(shù)期抗凝劑的使用對區(qū)域麻醉的應(yīng)用有

33、重要的影響，特別是椎管 內(nèi)麻醉時有導(dǎo)致硬膜外血腫的風(fēng)險。美國區(qū)域麻醉學(xué)會已發(fā)表和更 新了關(guān)于使用抗凝劑與區(qū)域麻醉的會議共識性推薦意見。全量抗凝 劑的使用是區(qū)域麻醉的禁忌癥。使用LMWH的情況下硬膜外血腫的風(fēng) 險顯著增加，因此制定了以下推薦建議：使用常規(guī)劑量LMWH后與 施行椎管內(nèi)阻滯的間隔時間之間應(yīng)為12小時；使用較大劑量 LMWH （依諾肝素lmg/kg,每12小時一次）的患者，應(yīng)將區(qū)域麻醉 阻滯時間推遲至24小時后；拔除硬膜外導(dǎo)管應(yīng)在最后一次使用 LMWH后至少812小時或在下次使用LMWH前12小時進行。阿司 匹林和NSAIDs似乎并不會增加椎管內(nèi)麻醉后硬膜外血腫的風(fēng)險。美 國區(qū)域麻醉學(xué)

34、會還推薦對于使用華法林的患者，在實施椎管內(nèi)麻醉 前應(yīng)檢測凝血酶原時間和INR；如果INR大于1. 5,則不應(yīng)拔除硬膜 外導(dǎo)管。二、骨科手術(shù)面臨的特殊問題（一）脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞是骨骼創(chuàng)傷和股骨骨髓腔內(nèi)器械操作后出現(xiàn)的并發(fā)癥。脂 肪栓塞綜合征（fat embolism syndrome, FES）是機體對體循環(huán)中 脂肪的生理性反應(yīng)。脂肪栓塞和FES并非同義詞。在幾乎所有骨盆 或股骨骨折的患者中都能檢測出脂肪栓塞，但是FES的發(fā)病率低于1%, 一旦發(fā)生則死亡率很高，高達10%20%。FES的臨床表現(xiàn)包 括呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和皮膚方面的癥狀與體征，表現(xiàn) 為呼吸困難、煩躁、淤斑三聯(lián)征。其

35、發(fā)病可呈漸發(fā)型，在1272小 時內(nèi)逐漸出現(xiàn)；也可呈暴發(fā)型，導(dǎo)致急性呼吸窘迫和心搏驟停。 Gurd和Wilson在1974年提出了用于診斷FES的主要和次要標準， 診斷FES至少需要符合任何一條主要標準和四條次要標準，同時有 脂肪巨球蛋白血癥的證據(jù)（表3-8-2,引自米勒麻醉學(xué)第7 版）。淤點性皮疹是FES的特征性體征，皮疹通常出現(xiàn)在結(jié)膜、口 腔黏膜以及頸部與腋窩的皮膚褶皺處。全麻時FES的臨床征象包括 呼氣末二氧化碳（ETCO2）降低、動脈血氧飽和度下降、肺動脈壓增 高等，心電圖可能出現(xiàn)缺血性ST段改變及右心負荷過重。表3-8-2 Gurd的脂肪栓塞綜合征的診斷標準主要標準（至少一項）次要標準（至少四項）實驗檢查特點呼吸功能不全發(fā)熱脂肪巨球蛋白血癥（必需的大腦受累心動過速標準）淤點性皮疹視網(wǎng)膜改變貧血黃疸血小板減少癥腎功能改變血沉高FES的病理生理機制尚不明了，但是可能與下述兩個過程有關(guān)：脂 肪與“骨髓殘片”的栓塞，兩者能機械性堵塞遠端器官的毛細血 管；誘發(fā)全身性炎癥反應(yīng)。大多數(shù)情況下，THA期間的栓塞性事件 在臨床上并無危險，但是一些患者仍可進展到FES。這種炎癥反應(yīng) 包括炎癥細胞的浸潤、細胞因子的釋放，在肺部造