特殊產(chǎn)后出血課件

1、順德第一人民醫(yī)院產(chǎn)科 郭躍文特殊產(chǎn)后出血病例一.病歷簡介: 產(chǎn)婦曾xx，女，24歲，人流1次，月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)：6-5，根據(jù)9-21B超推算預(yù)產(chǎn)期：3-25。 03-13宮內(nèi)妊娠38+1周。 06:20宮口開全，06:35順產(chǎn)一活女嬰，嬰兒無特殊，體重2855g，臍帶68cm，繞頸1周，羊水480ml。 06:45胎盤仍未剝離，護(hù)士報(bào)告后，即按壓宮底，但胎盤仍不能娩出。檢查發(fā)現(xiàn)胎盤已達(dá)恥骨聯(lián)合下方，予徒手剝離，沿宮邊向上剝離，發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁粘連。 06:48徒手剝出胎盤，剝離后見胎盤、胎膜破碎，基本完整，再次檢查宮腔時(shí)，發(fā)現(xiàn)宮底有一腫物向?qū)m腔內(nèi)突出，大小約1088cm，質(zhì)硬，邊界清，宮腔操作

2、時(shí)產(chǎn)婦下腹痛明顯。 停止操作時(shí)產(chǎn)婦主訴腹痛緩解，當(dāng)時(shí)考慮為子宮粘膜下肌瘤，馬上追問病史，查看既往B超，均無子宮肌瘤病史。急申請床邊B超，并請示上級醫(yī)師。腹部檢查宮底輪廓不清，結(jié)合B超結(jié)果，電話向主任匯報(bào)。 至此時(shí)產(chǎn)后出血約500ml，測血壓85/65mmHg，心率100次/分，即刻備血，建立2條靜脈通道，停滴催產(chǎn)素，肌注度冷丁100mg、靜推安定10mg。 產(chǎn)婦仍陰道出血多，至07:09再次出血500ml，為鮮紅凝血塊。產(chǎn)婦神清，面色蒼白，皮膚稍涼，對答切題，無大汗淋漓，測血壓79/56mmHg，心率120次/分，考慮有“休克表現(xiàn)”，加快輸血、輸液。 主任回院指導(dǎo)，急請麻醉科會(huì)診。 07:42

3、分行靜脈全麻、右頸深靜脈穿刺置管，建立深靜脈通道；停留尿管，低流量吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征；急查DIC六項(xiàng)、血常規(guī)、腎電八項(xiàng)。同時(shí)向產(chǎn)婦家屬交待病情、告病重，報(bào)告醫(yī)務(wù)科。 麻醉成功后，主任洗手上臺(tái)。 08:40成功行經(jīng)陰道徒手子宮回納術(shù)，同時(shí)宮腔填塞紗塊。 至08:40產(chǎn)后共出血2350ml，經(jīng)上述處理后，產(chǎn)婦病情穩(wěn)定，陰道出血明顯減少。 至10:20產(chǎn)后共出血2400ml，輸紅細(xì)胞懸液1000ml、冰凍血漿1000ml，輸液2918ml，血壓134/89mmHg、心率98次/分、呼吸18次/分、血氧飽和度100，予加強(qiáng)宮縮、抗感染治療，繼續(xù)密切觀察生命體征、陰道流血、宮縮等情況。

4、 次日早上拔除陰紗，過程順利，宮縮良好，陰道出血少。陰紗送細(xì)菌培養(yǎng)提示有咽炎鏈球菌感染，但產(chǎn)婦未同意治療而出院。二、子宮內(nèi)翻的定義 子宮內(nèi)翻是子宮底部向?qū)m腔內(nèi)陷入，甚至自宮頸翻出的病變，這是一種分娩期少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，多數(shù)發(fā)生在第3產(chǎn)程，如不及時(shí)處理，往往因休克、出血導(dǎo)致產(chǎn)婦在34h內(nèi)死亡。據(jù)報(bào)道，國外的發(fā)病率為0.23，國內(nèi)為0.15 0.50,子宮內(nèi)翻病死率為16%。 主要合并癥包括嚴(yán)重的疼痛，出血，感染和休克。 高危因素子宮發(fā)育不良雙胎妊娠羊水過多急產(chǎn)立位生產(chǎn)臍帶過短或相對過短胎盤附著于子宮底或?qū)m角處用力擠壓宮底或牽拉臍帶以協(xié)助娩出胎盤三.子宮內(nèi)翻原因： 基本條件是子宮壁松弛與子宮頸擴(kuò)

5、張。用力壓宮底或猛力拉扯臍帶迫使未剝離的胎盤娩出臍帶繞頸或臍帶過短胎頭分娩時(shí)過度牽拉臍帶站立分娩產(chǎn)婦體質(zhì)衰弱、咳嗽第二產(chǎn)程用力憋氣，腹壓增加子宮粘膜下肌瘤向外生長使宮底翻出子宮內(nèi)翻原因四、子宮內(nèi)翻分類： 按發(fā)病時(shí)間可分為：1、急性子宮內(nèi)翻：子宮翻出后宮頸尚未縮緊，占75%。 2、亞急性子宮內(nèi)翻：子宮翻出后宮頸已縮緊，占15%。 3、慢性子宮內(nèi)翻：產(chǎn)后3天未處理的子宮內(nèi)翻，占10%。根據(jù)內(nèi)翻的程度分： 1、不完全子宮內(nèi)翻：子宮底向下內(nèi)陷，可接近宮頸口或越過宮頸口但部分還存在子宮腔內(nèi)； 2、完全子宮內(nèi)翻：子宮底下降于子宮頸外，存在于陰道內(nèi); 3、子宮內(nèi)翻托垂：整個(gè)內(nèi)翻子宮暴露于陰道口外。五、子宮內(nèi)

6、翻臨床表現(xiàn) 一般發(fā)生于第三產(chǎn)程，發(fā)病突然，主訴劇烈腹痛，隨即休克，休克與出血量不成比例，休克程度比實(shí)際出血量嚴(yán)重，主要系創(chuàng)傷所引起的神經(jīng)性休克。 體格檢查：下腹部觸不到子宮底，下腹部有壓痛，陰道內(nèi)診可能觸及球形腫物脫出。其根部可觸及子宮頸環(huán)，嚴(yán)重時(shí)腫物脫出陰道口外，呈暗紅色，如胎盤未剝，可見其附著于脫出之腫物表面，如已剝離則見粗糙之子宮內(nèi)膜面。雙合診恥骨上方為凹陷之穹窿，觸不到宮底。在內(nèi)翻子宮雙側(cè)宮角部可見到輸卵管入口的凹陷處。子 宮 內(nèi) 翻六、子宮內(nèi)翻的診斷有第三產(chǎn)程處理不當(dāng)，或腹壓增高等高危因素。突然發(fā)生的腹痛、休克。腹部觸不到子宮底。陰道檢查可觸及脫出程度不等的腫物。雙合診下腹部觸不到子

7、宮體，恥骨聯(lián)合上方可觸及宮體內(nèi)翻后的凹陷。七、子宮內(nèi)翻的鑒別診斷子宮粘膜下肌瘤： 子宮形態(tài)正常，向?qū)m腔內(nèi)檢查可觸及粘膜下肌瘤之蒂。但若粘膜下肌瘤致部分子宮內(nèi)翻時(shí)，可觸及粘膜下肌瘤蒂附著部位之宮體凹陷。主要鑒別方法：雙合診、腹部檢查及B超檢查。子宮脫垂： 指子宮位置下移，宮頸達(dá)坐骨棘水平以下，甚至脫出陰道口外，一般伴陰道前后壁膨出，但子宮體無向?qū)m腔內(nèi)凹陷，雙合診及腹部檢查均可觸及宮底。胎盤嵌頓： 指由于宮頸的收縮，已剝離的胎盤嵌頓于子宮頸部，不能自行排出，易與子宮內(nèi)翻胎盤未剝離者混淆。如仔細(xì)檢查腹部是否清楚觸及子宮體，宮底有無凹陷，并在陰道檢查時(shí)能否觸及回縮的宮頸口，胎盤與子宮壁是否已剝離等，則

8、能正確作出鑒別診斷。八、子宮內(nèi)翻的治療治療經(jīng)陰道子宮回納術(shù)經(jīng)腹陰道雙合回納術(shù)經(jīng)陰道子宮切除術(shù)經(jīng)腹子宮回納術(shù)經(jīng)腹子宮切除術(shù)九、急性子宮內(nèi)翻復(fù)位前的處理1、確診后立刻處理，首先糾正一般狀況，糾正神經(jīng)性及失血性休克，建立有效的輸液通道，積極輸液、輸血及應(yīng)用止痛藥，并予抗生素預(yù)防感染，待全身情況改善后，立刻復(fù)位。如不處理休克及糾正一般狀況就立刻復(fù)位，病人會(huì)猝死，死亡率高 。2、復(fù)位必須有良好麻醉，用吸入全麻或靜脈麻醉。如僅用少量鎮(zhèn)靜劑如杜冷丁50-100mg或不用麻醉則可再次造成神經(jīng)性休克，可致命。十、手法復(fù)位的步驟 外陰、陰道消毒，若子宮內(nèi)翻脫出于陰道口，則沖洗脫出的子宮內(nèi)膜面。導(dǎo)尿。檢查宮頸是否已

9、形成縮復(fù)環(huán)，如有則可在局部注射阿托品0.5mg1mg或0.1%腎上腺素0.5ml。松弛后，將內(nèi)翻的子宮握在手中，以手指從宮頸子宮體反折處，向上推送子宮體部，當(dāng)宮頸附近的宮體已復(fù)位后，將手成握拳狀或用手指托住翻出之宮底部分緩緩送入。全部復(fù)位后手拳仍在宮腔內(nèi)抵住宮底，以防再次翻出。同時(shí)注射宮縮劑，子宮收縮后手可退出。如子宮收縮差或?qū)m底或?qū)m角部肌張力差，復(fù)位后再用宮腔填紗防復(fù)發(fā)，12-48小時(shí)后取出。（往往最后翻出部分最先復(fù)位） 輸液、輸血、止痛吸入全麻或靜脈麻醉消毒、導(dǎo)尿松弛子宮縮復(fù)環(huán)用手將子宮復(fù)位注射宮縮劑促進(jìn)子宮收縮宮腔填紗經(jīng)陰道子宮回納術(shù)宮腔填紗十一、關(guān)于胎盤處理如胎盤未剝，則待回納后再剝離

10、，避免出血。如已部分剝離，則可先行剝離再回納。如宮頸環(huán)縮小，則局部注射阿托品后，先剝離胎盤，縮小體積，再行復(fù)位。如為植入胎盤不能強(qiáng)行剝離，按植入胎盤處理原則處理。十二.教訓(xùn)心得 第三產(chǎn)程處理不當(dāng)：本病例06:35胎兒娩出，06:45胎盤仍未剝離，護(hù)士報(bào)告后，未詳細(xì)詢問時(shí)間，即行按壓宮底，徒手剝離胎盤，過早牽拉胎盤。 臨床經(jīng)驗(yàn)不足，預(yù)知能力不足，無意識(shí)到上述的操作會(huì)引起如此大的后果，發(fā)生子宮內(nèi)翻后，處理原則及方法不熟悉。 一般是胎兒娩出后經(jīng)幾次強(qiáng)有力的宮縮后胎盤才開始剝離，故不宜急于處理。 若胎盤10分鐘未剝離，可先臍靜脈注射生理鹽水20ml+縮宮素10u，觀察至30分鐘后若胎盤仍未剝離再徒手剝

11、離，待胎盤完全剝離后方可擠壓宮底及牽拉臍帶。 壓宮底方法：1、在恥骨聯(lián)合上方壓子宮； 2、拇指在前，其余四指在后擠壓宮底。十三、子宮內(nèi)翻的預(yù)防1、加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓。 超提示胎盤附著于子宮底或?qū)m角處，應(yīng)警惕有發(fā)生子宮內(nèi)翻的可能性。 進(jìn)入第二產(chǎn)程后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪伴產(chǎn)婦，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確應(yīng)用腹壓以配合分娩，避免突然增加腹壓的動(dòng)作，并禁止腹部加壓助娩。2、正確處理第三產(chǎn)程胎兒娩出后，子宮松軟，胎盤尚未有剝離征象前，切勿強(qiáng)行牽拉臍帶及擠壓宮底。 人工剝離胎盤時(shí)，應(yīng)注意在推壓子宮前，必須先用手按摩子宮底，使子宮收縮變硬后，再向下輕推胎盤。 對子宮過度膨脹者，如雙胎、羊水過多、巨大胎兒或?qū)m縮乏

12、力者，宜在胎肩娩出后，立即注射縮宮素，促進(jìn)宮縮及胎盤剝離。十四、回顧病例，自擬子宮內(nèi)翻處理原則： 1、停用縮宮素，建立良好的靜脈通道 ，加快補(bǔ)液，備血、輸血，積極糾正休克。 處理胎盤，應(yīng)用止痛藥。視復(fù)位難易及病人一般情況做出處理。 若復(fù)位容易及病人一般情況好，則立即復(fù)位，復(fù)位后加強(qiáng)宮縮，視宮縮情況是否良好行宮腔填紗。 若復(fù)位困難，則再行以下處理。2、即請麻醉師行深靜脈置管、靜脈全麻，加快輸液、輸血；3、請床邊B超協(xié)助診斷及治療；4、請求上級醫(yī)生支援；5、待病人一般情況好轉(zhuǎn)，行徒手經(jīng)陰道子宮復(fù)位+宮腔填紗；6、術(shù)后加強(qiáng)子宮收縮及預(yù)防感染；注意宮縮及陰道出血情況；7、12-48小時(shí)拔除紗塊，取出紗

13、塊送細(xì)菌培養(yǎng)。十五、慢性子宮內(nèi)翻 多由急性子宮內(nèi)翻發(fā)展而來。 大多數(shù)病人有胎盤粘連史，加上過度牽拉臍帶及胎盤，過度的腹部宮底加壓而導(dǎo)致本??； 少數(shù)由于肌壁薄弱，產(chǎn)程中因腹壓及咳嗽而導(dǎo)致。 急產(chǎn)和站立分娩也可因胎盤重力作用引起子宮內(nèi)翻。 由于翻出多為部分性或發(fā)展慢，分娩后難以立即發(fā)現(xiàn)，故對于有產(chǎn)后出血史伴惡露不盡、惡臭、腹痛者，應(yīng)行陰道檢查，并詳細(xì)詢問分娩史，不能只考慮產(chǎn)褥感染而延誤診治。 若內(nèi)翻子宮表面呈粉紅色，有膜狀物附著，因未合并感染，則行經(jīng)陰道子宮復(fù)位術(shù)。 慢性子宮內(nèi)翻多合并感染，內(nèi)翻子宮表面有潰爛、壞死、膿痂，當(dāng)感染嚴(yán)重引起敗血癥危及生命時(shí)，應(yīng)考慮行子宮切除術(shù)。臨床表現(xiàn)及處理頑固性產(chǎn)后

14、出血 周某，22歲，因“停經(jīng)39+3周，下腹痛1天”于1月18日03:30入院。孕期檢查正常。04:13人工破膜，羊水III度，備急診剖宮產(chǎn)。05:20以ROP娩出一活男嬰，輕度窒息，轉(zhuǎn)兒科,術(shù)中出血300ml，06:00術(shù)畢。 06:25按壓宮底出血210ml，鮮紅凝血塊，予催產(chǎn)素、米索前列醇、益母草加強(qiáng)宮縮，加快補(bǔ)液。 07:00按壓出190ml血塊，肌注欣母沛1支，申請輸血。 07:30再出血380ml，BP88/57mmHg,共出血1080ml。輸RBC、FFP各200ml,推葡萄糖酸鈣、深靜脈穿刺、泛影葡胺皮試、查電腎、DIC。 08:30再出血550ml。作介入準(zhǔn)備前再出血140m

15、l,共出血1770ml,尿量93ml。 9:15-10:15行明膠海綿、彈簧子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞。介入過程中出血1000ml,回病房后20分鐘再出血450ml。 報(bào)告孕產(chǎn)婦搶救小組。決定再開腹手術(shù)。出血總量3520ml。 12:30-14:20全麻下剖腹探查，子宮布袋狀，蒼白，腹腔無積血，打開子宮下段切口，作B-Lynch手術(shù)，縫合子宮切口，放置引流管后關(guān)腹。術(shù)中出血2200ml，共輸血RBC14u，F(xiàn)FP1600ml，冷沉淀16u, 術(shù)后70分鐘出血達(dá)700ml。輸血小板12u。 15：30再次全院孕產(chǎn)婦搶救小組討論。決定再行子宮動(dòng)脈介入術(shù)造影了解出血部位或再栓塞。 16:15再次介入，見

16、左髂內(nèi)動(dòng)脈復(fù)通，用彈簧栓塞。 18：40轉(zhuǎn)ICU。 共出血8550ml,輸RBC24u，F(xiàn)FP2550ml,纖維蛋白原2g,血小板12u，冷沉淀16u。 在ICU住4天，出現(xiàn)急性肺損傷并胸腔積液，請廣州ICU及產(chǎn)科專家會(huì)診，抗感染、白蛋白、激素、胸腔閉式引流等。 1月22日回產(chǎn)科。 1月24日腹部切口裂開。 1月26日感冒后高熱。 1月30日傷口II期縫合。 2月3日出院。出院診斷產(chǎn)后出血（宮縮乏力）DIC失血性休克急性肺損傷并雙側(cè)胸腔積液1孕1產(chǎn)孕39+3周 ROP 剖宮產(chǎn)胎兒窘迫宮內(nèi)感染腹部切口愈合不良一足月活男嬰新生兒輕度窒息分析頑固性宮縮乏力出血 其姐妹亦出現(xiàn)產(chǎn)后出血第二次手術(shù)未切子宮

17、冒一定風(fēng)險(xiǎn)，考慮產(chǎn)婦年輕，22歲，第一胎。全院會(huì)診決定。我們07年介入止血以來有10例以上，子宮動(dòng)脈栓塞效果有1-2例不理想，所以介入醫(yī)師反而髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞多一些。游某病例教訓(xùn)產(chǎn)前出血 查找原因 陰道B超 出血量估計(jì) 胎盤植入 前置胎盤 介入選擇謝謝 張某，21歲，未婚，因“停經(jīng)36+6周，發(fā)現(xiàn)血壓升高1天，雙胎”于12月2日12:40外院轉(zhuǎn)我科。 BP135/98mmHg，浮腫+，頭、臀位。 HB74g/L.尿蛋白0.3g/L。 硫酸鎂靜滴。 ?主要當(dāng)時(shí)認(rèn)為是重度子癇前期 備下午手術(shù)。 16:32-17:10聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)，娩出雙女嬰。術(shù)中出血約1000ml,用縮宮素、欣母沛及子宮按摩后宮縮好轉(zhuǎn)。 術(shù)后再用米索、縮宮素等。輸血RBC及FFP各400ml。 至21:15出血約1060ml,作深靜脈穿刺。