新生兒高膽紅素血癥PPT課件(PPT 101頁)

1、新生兒高膽紅素血癥1第1頁，共101頁。有沒有黃疸？黃疸是生理性還是病理性？皮膚黃染的新生兒需要考慮的問題？黃疸需要處理嗎？采用何種處理方式？膽紅素腦病？2第2頁，共101頁。內(nèi)容概要如何識別高危新生兒？為什么很重要?膽紅素腦病黃疸治療方法及其循證醫(yī)學3第3頁，共101頁。幾個需要了解的定義生理性黃疸病理性黃疸新生兒高膽紅素血癥 5 mg/dL重度高膽紅素血癥: 20 mg/dL (生后28天內(nèi)任何時間）極重度高膽紅素血癥 25mg/dL (生后28天內(nèi)任何時間）4第4頁，共101頁。發(fā)生嚴重高膽紅素血癥的危險因素主要危險因素素次要危險因低危因素出院前TSB或TcB處高危處出院前TSB或TcB

2、處高中危處出院前TSB或TcB處低危24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸出院前黃疸胎齡4周Coombs實驗(+)的血型不合或G一6PD等其他溶血病單純?nèi)斯の桂B(yǎng)胎齡3536周以前胎齡3738周出院時、司72小時同胞曾接受過光療以前同胞出現(xiàn)過黃疸黑色人種頭皮血腫或明顯產(chǎn)傷糖尿病母親巨大兒單純母乳喂養(yǎng)特別是喂哺不當或體重下降過多母親年齡超過25歲東亞人種男性5第5頁，共101頁。年齡膽紅素曲線-判斷危險性Pediatrics 103：6-14，1999調(diào)查基礎上，描繪出按出生后小時齡的膽紅素曲線圖稱為列線圖，列線圖被分為為高危區(qū)、中間區(qū)與低危區(qū)。高危區(qū)：出生72 h內(nèi)小時總膽值在第95百分位以上，存在發(fā)生重度黃疸與膽

3、紅素腦病的可能；低危區(qū)指膽紅素值在第40百分位以下，之后不太會發(fā)生與黃疸有關的臨床問題；中間區(qū)膽紅素在第40到95百分位之間的區(qū)間，中間區(qū)又可分為高危中間區(qū)與低危中間區(qū)，危險度介于前兩者之間6第6頁，共101頁。根據(jù)年齡時間曲線評估危險性膽紅素危險區(qū)域 隨訪預測膽紅素危險區(qū)域低危區(qū)域 94%仍在低危區(qū)域， 6%上升到中度低危區(qū)域中度低危區(qū)域 2%上升到高危區(qū)域 5%到中度高危區(qū)域中度高危區(qū)域 13%達到高危區(qū)域 高危區(qū)域 57%仍然在高危區(qū)域7第7頁，共101頁。出院及隨訪評估危險性出院前膽紅素確定處于哪個危險區(qū)域評估危險因素需要密切隨訪由個體危險性決定體重, 體重變化的%, 喂養(yǎng), 排便,

4、黃疸患兒出院隨訪時間 12mg% ，人工喂養(yǎng)兒僅有4% 2%的母乳喂養(yǎng)兒TSB 15mg% ，人工喂養(yǎng)僅0.3%12第12頁，共101頁。13第13頁，共101頁。新生兒高膽紅素血癥發(fā)病率高：60% 的足月兒存在黃疸 80-90%的早產(chǎn)兒存在黃疸再次住院的主要原因可能有嚴重的后遺癥 耳聾, 腦癱 (核黃疸) 1990s 核黃疸病例增加(與過早出院有關）出現(xiàn)了健康足月兒嚴重核黃疸病例輕微神經(jīng)功能障礙：聽力 認知 行為等14第14頁，共101頁。新生兒黃疸評價-實驗室檢查 血漿游離膽紅素濃度（未與白蛋白結(jié)合）目測血清膽紅素濃度膽紅素產(chǎn)生速率 血清碳氧血紅蛋白（COHb）水平 呼氣-末一氧化碳（ET

5、COc）水平經(jīng)皮總膽紅素濃度（TcB）血清總膽紅素（TSB）15第15頁，共101頁。血清游離膽紅素理論上未結(jié)合的游離膽紅素與核黃疸具有相關性。證實監(jiān)測游離膽紅素而不是總膽紅素水平可以預測核黃疸發(fā)生的危險性。Hank E . Unbound bilirubin and risk assessment in the jaundiced newborn: possibilities and limitations 2006，Pediatrics。游離膽紅素受影響因素較多：藥物、游離脂肪酸、膽紅素與白蛋白結(jié)合力等，是一個瞬間變化的值。低的游離膽紅素值是否意味著低毒性？否。16第16頁，共101頁。判

6、斷黃疸程度-目測Discuss and RepeatCall MD nowNo concerns17第17頁，共101頁。判斷黃疸程度-目測小經(jīng)驗光線充足, 最好在日光下在黃色的燈光下很難識別黃疸注意周圍的顏色，如墻壁顏、窗簾等 紅色可以掩蓋黃疸色如果皮膚較紅充血，可指壓后觀察在常規(guī)篩查前（24小時以后）如果認為已經(jīng)出現(xiàn)黃疸或者認為黃疸程度較重盡可能快的進行TSB測定18第18頁，共101頁。經(jīng)皮膽紅素TcB評價非損傷無疼, 無不適, 無需抽血快速得到結(jié)果與血清膽紅素存在線性關系減少抽血化驗可以作為篩查和監(jiān)測工具不能同于TSB，需要定期校正 光療時，監(jiān)測沒有意義有關其精確性的研究較少?不同設備

7、結(jié)果沒有可比性極早產(chǎn)兒、高危兒有效性沒有得到證實19第19頁，共101頁。TcB 的缺陷不能同于TSB，需要定期校正 光療時，監(jiān)測沒有意義有關其精確性的研究較少?不同設備結(jié)果沒有可比性極早產(chǎn)兒、高危兒有效性沒有得到證實Konica Minolta JM-103TMBiliChekTM20第20頁，共101頁。血清膽紅素（TSB）目前仍然是最可靠常用的判斷高膽紅素血癥危險性的主要方法但是采用一個統(tǒng)一的標準TSB值并不能預測發(fā)生嚴重高膽紅素血癥可以采用危險因素來預測那些可能發(fā)生為嚴重高膽紅素血癥的新生兒21第21頁，共101頁。嚴重高膽的實驗室檢查指證檢查措施24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸測量TSB和(或)T

8、cB黃疸程度超過新生兒時齡測量TSB和(或)TcB正接受光療或TSB升高迅，不好用病史及體檢解釋測定血型、Coomb s試驗、血常規(guī)、直接和間接膽紅素，有條件檢查網(wǎng)織紅細胞計數(shù)G-6PD ETCO，并根據(jù)患兒出生時間和TSB水平在424小時內(nèi)復查TSBTSB超過換血水平或?qū)獐煙o反應或直接膽紅素水平升高檢查網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、G-6PD、ETCO，作尿液分析和培養(yǎng)，如病史及體征提示膿毒癥，完善相關檢查生后3周仍存在黃疸或疾病患兒有黃疸測定總膽紅素和直接膽紅素如直接膽紅素增高，是否膽汁淤積，篩查甲狀腺功能低下和半乳糖血癥22第22頁，共101頁。新生兒黃疸診療思路膽紅素增加敗血癥, TORCH,先天

9、性異常, 代謝性疾病Rh/ABO 溶血紅細胞增多癥臍帶延遲結(jié)扎SGA形態(tài)異常克納、Gilbert, t21, T4母乳喂養(yǎng)Coombs 實驗血常規(guī)：HbRet出血窒息?腸肝循環(huán)增加未結(jié)合陽性增加長期正常正常/低陰性高結(jié)合Hb病紅細胞酶缺陷脫水、胎糞排出延遲感染、母親因素、尿路感染23第23頁，共101頁。NASPGHANAug. 20042-8周黃疸嬰兒有其它疾病? 需要緊急處置?處理緊急疾病.尿路或其它感染, 半乳糖血癥, 絡氨酸血癥, 垂體疾病,果糖不耐受, 鐵儲存疾病, 代謝疾病, 急性膽總管梗阻, 溶血.直膽升高?沒有測定直接膽紅素正常間接膽紅素增高異常膽汁淤積是2-8周嬰兒結(jié)合膽紅素

10、增加臨床診斷路徑.24第24頁，共101頁。NASPGHAN .contd.見間膽升高病史體檢尿液分析尿培養(yǎng) 特殊疾病半乳糖或甲低篩查異常?- CBC, 血小板- 總膽和直膽, ALT, AST, AKP 葡萄糖- PT, 白蛋白- A-1 抗胰蛋白酶- 尿還原物測定- 腹部B超進一步評估.參見相應處理.6周后膽紅素是否正常無高膽紅素血癥是是No否否是25第25頁，共101頁。無低 A-1抗胰蛋白酶?膽總管囊腫?是進一步處理否否考慮:- 經(jīng)皮肝穿刺活檢- 同位素掃描- 十二指腸引流- 內(nèi)窺鏡膽道造影有無膽道閉鎖證據(jù) 評估:- 感染，代謝性疾病 遺傳性疾病， 其它 外科會診- 手術切除是是NAS

11、PGHAN .contd.26第26頁，共101頁。35周及以上胎齡新生兒高膽紅素血癥的管理Subcommittee on Hyperbilirubinemia Pediatrics 2004; 114;297-316何時開始干預光療換血27第27頁，共101頁。低出生體重兒高膽紅素血癥光療指南Age (hrs)BW 2000gSBR (micromol/L)SBR (micromol/L)SBR (micromol/L)70708524-48hours8512014049-72hours12015520072hour28頁，共101頁。低出生體重兒高膽紅素血癥換血指

12、南AgeBW2000gHoursSBR (micromol/L)SBR (micromol/L)SBR (micromol/L)170-255255270-31024-48170-255255270-31049-72170-255270290-32072255290310-34029第29頁，共101頁。國內(nèi)診療指南30第30頁，共101頁。間接膽紅素增加如何治療？光療：日光、白光、藍光、綠光、二極管換血：同步換血和非同步換血藥物： 酶誘導劑（苯巴比妥） 增加結(jié)合：白蛋白應用、 水化 抑制重吸收（腸肝循環(huán)） 抑制膽紅素產(chǎn)生：錫原卟啉31第31頁，共101頁。目前最主要的治療方法-光療RJ Cr

13、emer 1958- 放在窗戶邊的嬰兒黃疸較輕1950s年代英國醫(yī)生偶然發(fā)現(xiàn)的32第32頁，共101頁。光療為什么有效膽紅素暴露于光線下發(fā)生三種反應 光氧化作用： 慢，僅占很少的量 立體構(gòu)型改變： 快，光療數(shù)小時后循環(huán)膽紅素的20%為水溶性異構(gòu)體，但光強度對其影響較小 結(jié)構(gòu)改變： 光療中占總膽紅素的2-6%，通過增加光的強度，可 以增加其產(chǎn)生33第33頁，共101頁。何時光療何時光療： 血液中75-80%的膽紅素是可以進入大腦的 光療可以降低血膽紅素濃度只要光療就可以降低膽紅素誘導的神經(jīng)毒性目前幾乎所有的新生兒病房都以血清總膽紅素的水平評價神經(jīng)毒性的危險性；很少有單位檢測血清白蛋白濃度目前有很

14、多光療的指南，而且指征很不一致34第34頁，共101頁。Pediatrics 2004;114:297-316AAP推薦胎齡35周以上新生兒光療指南低危新生兒胎齡大于38，健康的新生兒39w，健康新生兒，日齡48小時，TSB15mg/dL低危新生兒光療值35第35頁，共101頁。中危新生兒胎齡38周存在危險因素或胎齡35-37+6健康新生兒危險因素包括：同族免疫性溶血、G6PD、敗血癥、腦膜炎、窒息、體溫不穩(wěn)定、酸中毒、嗜睡、白蛋白30g/dLAAP推薦胎齡35周以上新生兒光療指南36第36頁，共101頁。高危新生兒胎齡35-37+6周+高危因素危險因素包括：同族免疫性溶血、G6PD、敗血癥、

15、腦膜炎、窒息、體溫不穩(wěn)定、酸中毒、嗜睡、白蛋白30g/dLAAP推薦胎齡35周以上新生兒光療指南37第37頁，共101頁。影響光療效果的因素波長： 450 nm，范圍425-475，常用藍光，日光和綠光 光強度：存在明顯的劑量效應關系。 距離：越近越好，不能大于50 cm ，如果監(jiān)測體溫的話可以更近 暴露面積 ：皮膚的表面積 光源的特征： 白熾燈，綠色熒光燈，白色熒光燈，纖維光毯等38第38頁，共101頁。光療希望達到的目標- 血膽紅素仍在增加- 但增加的速率降低 . - 膽紅素值接近峰值- 希望通過光療能夠降低膽紅素水平. 一般情況下, 開始光療時膽紅素值越高，開始降低的幅度越大.39第39

16、頁，共101頁。光療用于預防或治療嚴重高膽紅素血癥不良反應體溫不穩(wěn)定腸蠕動加速 /腹瀉影響母子關系? 可能對視網(wǎng)膜有影響40第40頁，共101頁。傳統(tǒng)光療（藍光）和纖維光毯光療時間換血整個治療期間和治療48小時， 24小時內(nèi)，膽紅素變化傳統(tǒng)光療明顯，返彈需要再次光療無差異需要其他形式光療41第41頁，共101頁。傳統(tǒng)光療（日光燈）和纖維光毯光療時間其它形式光療整個治療期間和治療48小時，膽紅素變化傳統(tǒng)光療明顯，但是24小時內(nèi)兩者差別不顯著，返彈需要再次光療也無差異42第42頁，共101頁。傳統(tǒng)光療和纖維光毯光療時間其它形式光療換血43第43頁，共101頁。整個治療期間膽紅素變化第一個24小時膽

17、紅素變化治療48小時膽紅素變化傳統(tǒng)光療和纖維光毯傳統(tǒng)光療均優(yōu)于纖維光毯膽紅素返彈需要重復光療，兩者之間沒有差別44第44頁，共101頁。纖維光毯和傳統(tǒng)光療（早產(chǎn)兒）光療時間其它光療換血整個治療期間膽紅素變化傳統(tǒng)光療更顯著45第45頁，共101頁。雙面纖維光毯和傳統(tǒng)光療整個治療期間和治療48小時， 24小時內(nèi)，膽紅素變化傳統(tǒng)光療明顯，返彈需要再次光療也無差異光療時間其它光療換血46第46頁，共101頁。纖維光毯結(jié)合傳統(tǒng)光療與單純傳統(tǒng)光療整個治療期間膽紅素變化較傳統(tǒng)光療明顯但治療48小時，24小時內(nèi)，返彈需要再次光療無差異光療時間其它光療換血47第47頁，共101頁。傳統(tǒng)光療：雙面和單面J Ped

18、iatr (Rio J). 2009;85(5):455-458:單光雙光膽紅素降低值*48第48頁，共101頁。雙面 和單面光療研究者病例數(shù)(單/雙）胎齡分布疾病主要指標結(jié)果光源Silva I 200937/40足月非溶血TSB下降無差別，但對入院時TSB較高者雙光更好藍光Boonyarittipong 200830/30足月各種原因TSB下降雙光好藍光Chiranjib Barua 200745/45亞組：足月，早產(chǎn)各種原因TSB下降雙光TSB下降更多，不能縮短光療時間白色Nuntnarumit P 200427/24足月各種原因TSB降低雙光好日光Thaithumyanon P, 200

19、262/48足月各種原因TSB降低雙光好藍光Sarici SU 200050/50足月TSB降低，光療時間雙光好藍光49第49頁，共101頁。連續(xù)光療和間斷光療 血清膽紅素降低百分比-N.S.- CALDERA,R ET AL ANN PEDIAT 1984 N=69N=47 RUBALTELILAU 血清膽紅素降低速率 M/L/小時N=10N=13N=10N=12-N.S.-Iran J Pediatr. Vol 18 (o 3); Sep 200850第50頁，共101頁。間斷和連續(xù)光療 血清膽紅素降低速率 M/L/小時 RUBALTELILAU N=10N=13 N=10 N=12-N.

20、S.-臨床研究的結(jié)果不一致應當根據(jù)個體情況決定 如果膽紅素接近換血水平，應當連續(xù)光療，直到膽紅素降低比較滿意或換血51第51頁，共101頁。結(jié)論光療膽紅素較低時，纖維光毯治療有效，比未光療者膽紅素下降快； 但是與傳統(tǒng)光療比療效較差。雙面纖維光毯療效與傳統(tǒng)光療效果類似早產(chǎn)兒纖維光毯治療與傳統(tǒng)光療效果一樣纖維光毯結(jié)合傳統(tǒng)光療比單用傳統(tǒng)光療效果更好雙面光療較單面光療更顯著降低血清膽紅素目前沒有研究表明連續(xù)光療優(yōu)于間斷光療積極光療可以減少需要換血處理的新生兒高膽紅素血癥52第52頁，共101頁。光療的一些小經(jīng)驗醫(yī)生在處理高膽紅素血癥時應考慮不同種族和不同地理位置及其它影響因素：溶血性疾病的發(fā)病率等 關

21、鍵因素： 光療強度：距離不能超過50cm，在有溫度監(jiān)測的情況下可以10-15cm，在周圍遮蓋白色的布簾，箱內(nèi)可以覆蓋白色的返光布料 暴露面積：除眼睛和尿布外盡可能多暴露53第53頁，共101頁。光療有關的其它問題最新的研究資料表明：如果體溫穩(wěn)定，不顯性失水增加不多如果嬰兒可以腸道喂養(yǎng)，最好給予牛奶，因為牛奶可以促進膽紅素腸道排泄如何處理不顯性失水？何時隨訪膽紅素？嬰兒膽紅素值極高時（超過30mg/dl),應該每隔一小時隨訪一次，直到膽紅素降低5mg/dl中度增加的膽紅素，可以每6-12小時隨訪一次。54第54頁，共101頁。何時停止光療血清膽紅素值比開始光療時降低1.5-3mg/dl血膽紅素值

22、可能反彈，因此應該在停止光療后6-12小時監(jiān)測光療有關的其它問題是否可以預防性光療？無效一般膽紅素值越低，光療效果越差55第55頁，共101頁。光療并發(fā)癥非常安全的，對新生兒也沒有遠期不良影響目前認為不顯性失水增加不顯著大便稀視網(wǎng)膜損傷？對細胞遺傳學的影響：動物實驗沒有證實皮膚血流量增加早產(chǎn)兒可能導致血流再分配-可能導致PDA發(fā)生率增加，但是現(xiàn)在伺服控制暖箱這種情況很少發(fā)生早產(chǎn)兒低鈣血癥-褪黑素代謝該病引起的某些氨基酸可能會分解-腸外營養(yǎng)液最好避光意外事件也有報道：呼吸暫停、燒傷。奶汁吸入等。光療箱光療建議進行心電監(jiān)護56第56頁，共101頁。換出膽紅素，降低血清膽紅素值；糾正貧血；換出抗體，

23、減少膽紅素產(chǎn)生同步和非同步換血新生兒高膽紅素治療-換血57第57頁，共101頁。胎齡35周新生兒高膽紅素血癥換血指征當積極光療不能控制迅速升高的膽紅素水平，膽紅素腦病危險明顯超過換血本身的危險時才應用危險因素包括：同族免疫性溶血、G6PD、敗血癥、腦膜炎、窒息、體溫不穩(wěn)定、酸中毒、嗜睡、白蛋白30g/dL低危：38周健康中危：35-38，或38+高危因素高危：35-37w+危險因素58第58頁，共101頁。以體重和健康為基點高膽紅素血癥處理常規(guī) 血漿總膽紅素水平（mg/dL） 健康 有病光療 換血 光療 換血早產(chǎn)兒2500g 15-18 20-25 12-15 18-20Mosby-Year

24、Book, 200159第59頁，共101頁。換血途徑和監(jiān)測指標 入 出特點臍靜脈 臍動脈 傳統(tǒng)途徑、需中心置 管無菌操作臍靜脈 外周動脈 宜堵管、速度較慢、 需中心置管外周靜脈 臍動脈 需中心置管無菌操作外周靜脈 臍靜脈 需中心置管無菌操作外周靜脈 外周動脈 宜堵管、速度較慢膽紅素電解質(zhì)、血糖血常規(guī)凝血功能動脈血氣分析 60第60頁，共101頁。換血指征:首次測定的膽紅素超過換血值準備期間應給與其它治療方法積極光療不能阻止膽紅素增加急性膽紅素腦病臨床表現(xiàn)大量研究資料表明：換血是比較安全的? 換血經(jīng)驗不多者可能會增加不良反應的危險性需要換血的病人在逐漸減少？有效光療靜脈丙球應用產(chǎn)前處理：宮內(nèi)輸

25、血61第61頁，共101頁。單倍劑量和雙倍劑量換血(Amato 1988). 換血后膽紅素10天后Hb10天后血小板62第62頁，共101頁。外周途徑和中心途徑PEDIATRICS Volume 122, Number 4, October 200863第63頁，共101頁。新生兒高膽紅素治療-換血非常古老的處置方式死亡率 0.3-1.2%常發(fā)生在換血6小時內(nèi)最近的研究報道死亡率 達 4.7% 。 23.5% 的沒有胎兒期并發(fā)癥? 早產(chǎn)嬰兒的存活率增加有關操作期間加強監(jiān)護發(fā)生率: 5%血流動力學不穩(wěn)定電解質(zhì)異常: 低血糖, 低血鈣血栓: 高血壓, NEC敗血癥并發(fā)癥:中樞神經(jīng): IVH（早產(chǎn)兒

26、腦室內(nèi)出血）, 驚厥心血管: 心臟驟停, 腎血管高血壓 呼吸:呼吸暫停 或心率減慢伴青紫消化道: 慢性肝炎感染: NEC, 敗血癥, 臍炎血液: 血小板減少, 血栓電解質(zhì): 低鈣, 低血糖64第64頁，共101頁。其它治療選擇降低產(chǎn)生率:預防紅細胞破壞阻止膽紅素生成增加排泄提高肝臟攝取 提高結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)化率減少腸肝循環(huán)提高膽紅素裂解65第65頁，共101頁。IVIG-預防溶血同族免疫性血小板減少、敗血癥同族免疫性溶血病抗體介導的其它RBC 破壞 IVIG 可以非特異性封閉 Fc 受體1987: 治療抗E導致的晚期貧血病例報道治療ABO和Rh溶血病報道成功66第66頁，共101頁。IVIG治療溶

27、血性黃疸Meta分析（Alcock/Liley 2002）IVIG + 光療 和單獨光療：最大膽紅素值 / (umol/L)IVIG + 光療 和 單獨光療：對換血的影響67第67頁，共101頁。一周內(nèi)和一周后輸注紅細胞情況: 一周內(nèi)需要輸血的嬰兒顯著減少，不減少一周后需要輸血的嬰兒IVIG治療溶血性黃疸Meta分析（Alcock/Liley 2002）光療時間Rubo- 沒有顯著差異Dagoglu- 顯著縮短光療時間- 22 小時住院時間Rubo- 縮短住院時間: 1-3 天68第68頁，共101頁。IVIG: 劑量?不一致預防性應用：0.5g/kg ，第一天給予，越早越好一旦出現(xiàn)黃疸： 1

28、g/kg - 2g/kg69第69頁，共101頁。IVIG 并發(fā)癥相對安全丙肝血源性感染的危險頭疼, 假性腦膜炎, 發(fā)熱, 惡心, 背疼, 輕微溶血性貧血過敏反應: IgA 缺乏 或低丙種球蛋白血癥 需要晚期輸血: 一周后 應隨訪血常規(guī)70第70頁，共101頁。IVIG總結(jié)下列情況應該考慮新生兒溶血病診斷:發(fā)生較快，早/嚴重的高膽紅素，產(chǎn)前沒有進行母親抗體篩查母親抗體篩查和 /或存在嚴重貧血/胎兒水腫直抗陽性血涂片可見到破碎的紅細胞黃疸持續(xù)時間較長(Adapted from Murray and Roberts, 2007)IVIG 可以減少溶血性黃疸的換血, 但應用也應該謹慎71第71頁，共

29、101頁。減少膽紅素生成金屬卟啉:錫卟啉鋅卟啉鉻卟啉作用于膽紅素生成的限速酶血紅素加氧酶72第72頁，共101頁。卟啉鋅卟啉: 顯著抑制小鼠骨髓紅細胞生成鉻卟啉: 對動物致命錫卟啉: 沒有發(fā)現(xiàn)上述不良反應 正在進行更深人研究 FDA批準的唯一藥物 劑量6 umol/kg ，肌注73第73頁，共101頁。錫卟啉治療高膽紅素血癥Meta分析（Suresh GK 2003）嚴重高膽紅素需要光療人數(shù)需要換血人數(shù)74第74頁，共101頁。錫卟啉治療高膽紅素血癥Meta分析結(jié)果（Suresh GK 2003）皮疹注射局部反應肝功能異常75第75頁，共101頁。不良反應和爭論 膽紅素減少- 理論上抗氧化能力

30、減弱-遠期預后不清楚光過敏- 皮膚紅斑貧血: 長期應用可以降低腸道鐵吸收注射局部反應支持者：對早期出院的新生兒服用可以 減少再入院光療 減少核黃疸發(fā)生的危險性早產(chǎn)兒氧化功能差，是否危險性大于益處對父母親不同意換血的高膽紅素血癥以及不能得到及時光療的患兒是否可以應用葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺陷患兒？76第76頁，共101頁。增加結(jié)合膽紅素和排泄: 苯巴比妥1960s中期開始應用, 主要用于成人肝內(nèi)膽汁淤積降低血漿膽汁酸-增加四價羥基膽酸的生成，可以快速排泄。但是- 起效慢-產(chǎn)前：妊娠最后一周給予可以減少換血；也顯示可以增加膽紅素在腦內(nèi)的氧化代謝-?神經(jīng)毒性77第77頁，共101頁。苯巴比妥預防和治療早產(chǎn)

31、兒高膽紅素血癥Meta分析（DEEPAK CHAWLA，2009）膽紅素峰值光療時間需要光療人數(shù)需要換血人數(shù)78第78頁，共101頁。苯巴比妥結(jié)論可以減少早產(chǎn)兒膽紅素值，減少光療和換血人數(shù)。但不良反應仍需要進一步觀察。79第79頁，共101頁。其它治療-減少腸肝循環(huán)喂養(yǎng)建立困難的嬰兒不適用活性炭：小鼠動物實驗證實有效- 沒有用于臨床瓊脂結(jié)合光療可以減少光療的時間消膽胺- 結(jié)合膽汁酸 (1.5g/kg ，無效!)益生菌：國內(nèi)研究證實有效，但實驗設計不合理，國外無相關報道，中藥：茵梔黃：缺乏較好的實驗設計的臨床研究80第80頁，共101頁。其它治療-裂解膽紅素膽紅素氧化酶小鼠動物實驗研究 (199

32、0s)可以控制高膽紅素血癥沒有臨床研究其它治療-是否停用母乳目前不推薦停用母乳喂養(yǎng)，如果血清膽紅素超過20mg/dl，可試停母乳喂養(yǎng)48小時81第81頁，共101頁。其它治療-水化或堿化 目前沒有證據(jù)表明過多給予液體或堿化可以影響血清膽紅素.光療時注意保證足夠的液體和尿量 - 減少熱卡攝入 - 降低奶制品的攝入 - 可能加速腸肝循環(huán) 結(jié)果：膽紅素降低延遲或升高82第82頁，共101頁。減少游離膽紅素-白蛋白低膽紅素水平時發(fā)生核黃疸可能與白蛋白較低有關有報道29周早產(chǎn)兒，膽紅素峰值僅為15發(fā)生典型膽紅素腦病的癥狀膽紅素/白蛋白比值為0.67，因此如果比值大于0.5，非健康早產(chǎn)兒存在膽紅素腦病的危

33、險Wenneberg等研究提示白蛋白濃度20g/L, 膽紅素值15mg/dl, 與白蛋白40g/dl，膽紅素水平30mg/dl，發(fā)生膽紅素腦病危險性相同。低白蛋白血癥很少見于健康足月兒，主要發(fā)生于極低出生體重兒和患病的足月兒。83第83頁，共101頁。白蛋白對未結(jié)合膽紅素和ABR影響Pediatrics International (2002) 44, 48849284第84頁，共101頁。換血前應用白蛋白Indian Pediatr. 2010 Mar 7;47(3):241-485第85頁，共101頁。新生兒輸注白蛋白導致的死亡86第86頁，共101頁。白蛋白的應用血漿白蛋白水平膽紅素/白

34、蛋白比值（B/A）1 游離膽紅素 易與神經(jīng)細胞聯(lián)結(jié)目前沒有白蛋白與光療、換血等其它高膽紅素血癥治療方法的隨機臨床對照研究Neonatal jaundiceSearch date November 2006David Evans87第87頁，共101頁。高膽紅素血癥危害-膽紅素腦病Bilirubin staining of the thalamus and the basal ganglia抑制線粒體氧化磷酸化導致細胞壞死和凋亡1900s第一次描述- 死于嚴重高膽的嬰兒基底節(jié)黃染1950s-1970s 由于Rh溶血發(fā)生率增加，給予積極治療1980-1990: 研究發(fā)現(xiàn)核黃疸發(fā)生率減少, 早期出院

35、導致輕微增加88第88頁，共101頁。膽紅素腦病發(fā)生率血膽紅素值30mg/dl的發(fā)生率： 1/10,000膽紅素腦病發(fā)生率介于 1/200,000 和1/500,000 ，美國每年約8-20例我國每年約1500百萬嬰兒出生（30-80例/年）1990至今美國僅有120 核黃疸報道多數(shù)為足月兒, 母乳喂養(yǎng)膽紅素值多數(shù)為 30- 40mg/dl.最低的膽紅素值為 20.7mg/dl, 均值為38mg/dl.多數(shù)嬰兒沒有隨訪且在出生后48小時內(nèi)出院89第89頁，共101頁。核黃疸危險因素TSB 25-30 mg/dl酸中毒游離膽紅素增加白蛋白降低, 藥物血腦屏障破壞早產(chǎn)敗血癥窒息/ 缺血 90第90頁，共101頁。核黃疸病例可能的相關因素早期出院 (48hrs)出生后24小時以內(nèi)出現(xiàn)黃疸而沒有檢查沒有注意到危險因素肉眼觀容易低估膽紅素水平對存在黃疸的患兒檢查較晚或治療較晚 對黃疸病人的注意不夠或父母親注意不夠胞兄妹中有人接受光療頭顱血腫或嚴重大量皮膚瘀斑東亞人純母乳喂養(yǎng)且體重丟失較多的存在血型不合溶血或其他溶血性疾病 Pediatrics 2001; 108:763-76591第91頁，共101頁。膽紅素腦病臨床表現(xiàn)1期: 嗜睡、肌張力減低, 動作減少、吸吮無力、 輕微哭聲高尖-多發(fā)生于最初幾天2期: 中度嗜睡-激惹、肌張力不定，但多增高、頸后仰和角弓反張, 少吃