新版病歷書寫規(guī)范

1、新版病歷書寫規(guī)范修編原則 以病歷書寫規(guī)范（2003年第1版）為藍(lán)本，依據(jù)原衛(wèi)生部相關(guān)要求，參考新版臨床診斷學(xué)等教科書，同時(shí)將原病歷書寫規(guī)范若干問題的說明中的部分內(nèi)容補(bǔ)充到新版規(guī)范中； 增加了衛(wèi)生廳江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012版）相關(guān)內(nèi)容：病情評(píng)估，住院30天大查房，輸血規(guī)范，有創(chuàng)操作，器官移植，臨床路徑，檢驗(yàn)檢查互認(rèn)， 增加“電子病歷”章節(jié)，從電子病歷的結(jié)構(gòu)、輸入、打印規(guī)格、保管、貯存、安全管理以及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)等方面提出規(guī)范性的要求（可參照衛(wèi)生部的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)）； 修改并增加“中醫(yī)病歷書寫規(guī)范”的相關(guān)內(nèi)容等。修訂背景及依據(jù) 衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（2010年） 衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范（

2、2010年） 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)手術(shù)安全核查制度的通知（2010年） 衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201184號(hào))-2012年1月1日始施行 衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版） 衛(wèi)生廳江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)（2009年版） 衛(wèi)生廳江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012版） 衛(wèi)生廳江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2013版） 衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年31號(hào)文件） 修編亮點(diǎn)囊括所有規(guī)范細(xì)化、具體化適當(dāng)減負(fù)，輕格式，重內(nèi)容關(guān)于電子病歷有專門要求中醫(yī)病歷（綜合醫(yī)院）有明確要求規(guī)范相應(yīng)的格式，目標(biāo)是數(shù)據(jù)共享增加日間病房的格式增加法律知識(shí)的要點(diǎn)本書的重點(diǎn)

3、掌握書寫規(guī)范原則格式要統(tǒng)一病程記錄中與質(zhì)量和安全有關(guān)的內(nèi)容是重中之重，不拘泥于形式。明確評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和要點(diǎn)完成時(shí)間（及時(shí)性、規(guī)范性、真實(shí)性、內(nèi)涵性）第五章（共十四節(jié)） 2003年1月第1版 2015年3月第2版 第一節(jié) 病程記錄 第二節(jié) 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 第三節(jié) 交（接）班記錄第四節(jié) 會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診記錄第五節(jié) 轉(zhuǎn)出（入）記錄 第六節(jié) 病例討論記錄 第七節(jié) 手術(shù)前小結(jié) 第八節(jié) 手術(shù)記錄 第九節(jié) 手術(shù)后病程記錄 第十節(jié) 麻醉記錄 第十一節(jié) 出（轉(zhuǎn)）院記錄第十二節(jié) 死亡記錄 第十三節(jié) 同意書 第十四節(jié) 住院病案首頁填寫說明及要求 第一節(jié) 病程記錄（新增內(nèi)容較多）第二節(jié) 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 第三節(jié) 交（接）

4、班記錄 第四節(jié) 會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診記錄 第五節(jié) 轉(zhuǎn)出（入）記錄 第六節(jié) 病例討論記錄 第七節(jié) 術(shù)前小結(jié) 第八節(jié) 手術(shù)記錄及手術(shù)安全核查 第九節(jié) 術(shù)后病程記錄 第十節(jié) 麻醉記錄及麻醉訪視記錄 第十一節(jié) 出院記錄 第十二節(jié) 死亡記錄 第十三節(jié) 各類知情同意書及醫(yī)患溝通記錄 第十四節(jié) 住院病案首頁填寫說明及要求 首次病程錄首次病程記錄 系指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄（不需列題），應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，注明書寫時(shí)間（應(yīng)注明年、月、日、時(shí)、分）。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。首次病程錄 新增/修改內(nèi)容：（1）病例特點(diǎn)：應(yīng)

5、當(dāng)在對(duì)主訴、病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后羅列出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。首次病程錄 新增修改內(nèi)容：（2）擬診討論(初步/入院診斷、診斷依據(jù)及鑒/別入診院斷): 根據(jù)病例特點(diǎn) ， 什么情況要討論；有關(guān)的診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。具體問題具體對(duì)待。舉例：骨折-來取鋼板；肺癌術(shù)后來化療（無癥狀）肺癌術(shù)后來化療（出現(xiàn)新癥狀）首次病程錄 新增修改內(nèi)容：（4）診療計(jì)劃：病情評(píng)估，提出具體的檢查及治療措施安排。診療過程中應(yīng)注意的事項(xiàng)和對(duì)可能出現(xiàn)問題的防范措施。診療計(jì)劃要有針對(duì)性，要有具體的治療方案。對(duì)診

6、斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目的患者寫明入臨床路徑。經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成首次病程記錄書寫后24小時(shí)內(nèi)，須有主治及以上醫(yī)師審閱并簽名 。日常病程錄 是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。新入院病人應(yīng)連續(xù)記錄3天病程記錄（含首次病程錄）。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（衛(wèi)生部原文+省要求）對(duì)精神科、康復(fù)科等?？撇∏榉€(wěn)定的患者，按照其?？乒芾硐嚓P(guān)

7、規(guī)定的要求記錄病程記錄。 舊版：5.病程記錄一般每天記錄一次；危重病例應(yīng)隨病情變化及時(shí)記錄，并注明時(shí)間；對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病或恢復(fù)期患者至少5天記錄一次。 日常病程錄 新增內(nèi)容： 4. 病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫為主，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名，上級(jí)醫(yī)師必須有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，作必要修改和補(bǔ)充并審閱簽字。舊版： 4 .病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫為主，但上級(jí)醫(yī)師必須有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，作必要修改和補(bǔ)充并簽字。日常病程錄 刪減內(nèi)容： （6）患者或其近親屬及有關(guān)人員的反應(yīng)及要求，向患者或其近親屬、代理人、關(guān)系人介紹病情的談話要點(diǎn)（必要時(shí)可

8、請(qǐng)其簽字） 舊版： （6）患者或其近親屬及有關(guān)人員的反應(yīng)及要求，向患者或其近親屬、代理人、關(guān)系人、患者組織介紹病情的談話要點(diǎn)（必要時(shí)可請(qǐng)其簽字）日常病程錄 新增內(nèi)容：（8）“對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者每隔30天應(yīng)有科主任或副主任主持的以科室為單位的大查房，參加人員應(yīng)為全科或全病區(qū)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)人員，重點(diǎn)內(nèi)容應(yīng)對(duì)患者目前診斷、治療效果、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后等進(jìn)行分析，并評(píng)價(jià)治療措施是否合理，以利于患者下一步治療方案的修訂。記錄方式可以在病程記錄中續(xù)寫，在病程記錄居中位置寫“科室大查房記錄”，也可以在階段小結(jié)的“診治經(jīng)過”中記錄上述科室大查房相關(guān)內(nèi)容，同時(shí)應(yīng)在病程記錄居中位置寫明“階段小結(jié)及科室大查

9、房記錄”，但階段小結(jié)不可以替代以科室為單位的大查房?！比粘２〕啼?新增并修改內(nèi)容： （9）搶救病例的搶救記錄:搶救記錄不另立專頁，但要在橫行適中位置標(biāo)明“搶救記錄”。搶救病例是指患者生命體征不平穩(wěn)具有生命危險(xiǎn)，需立即進(jìn)行搶救者。搶救記錄系指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)所作的記錄。搶救記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師審簽。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 內(nèi)容包括危重病名稱、主要病情、搶救起始時(shí)間、搶救措施、搶救結(jié)果、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱（職務(wù)）。詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程和向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等相

10、關(guān)資料 日常病程錄 新增內(nèi)容：（10） 輸血記錄：病人需要輸血時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師告知患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，與患方簽署輸血治療知情同意書。 經(jīng)治醫(yī)師填寫輸血申請(qǐng)單，交叉配血單粘貼在病歷專用紙中歸檔。應(yīng)在病程記錄中記錄患者輸血情況，如輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果，記載有無輸血反應(yīng)，患者在手術(shù)中有輸血者應(yīng)在手術(shù)記錄中注明已輸血量等輸血執(zhí)行情況?；颊哂醚髴?yīng)有輸注效果評(píng)價(jià)的記錄。出院后門診回訪需要輸血的患者必須記錄其是否有院外輸血及應(yīng)用血液制品史。 日常病程錄 新增內(nèi)容：（11）有創(chuàng)診療操作記錄：是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行

11、的各種診斷、治療性操作術(shù) (如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰 椎穿刺、骨髓穿刺、各種內(nèi)鏡診療操作等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后由操作者即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，操作過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。江蘇省手術(shù)分級(jí)管理目錄（最新版）所列為手術(shù)者，仍按照手術(shù)管理制度書寫相關(guān)記錄。日常病程錄 新增內(nèi)容： （15）重要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果或輔助檢查結(jié)果報(bào)告單在病人出院前尚未回報(bào)時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師須在患者出院前的醫(yī)患溝通時(shí)告知患方，并詳細(xì)記錄患方的有效聯(lián)系方式。待檢驗(yàn)檢查結(jié)果回報(bào)后，經(jīng)治醫(yī)師須將檢驗(yàn)檢查結(jié)果報(bào)告單粘貼在病歷中。如其結(jié)果導(dǎo)致必須改

12、變患者出院診斷、或?qū)颊叩暮罄m(xù)治療有影響時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師須在最后一次病程錄后按照接收?qǐng)?bào)告的實(shí)時(shí)日期據(jù)實(shí)補(bǔ)記修改診斷或修改后續(xù)治療方案的依據(jù)以及通知患方的具體情況。同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按照第二章修正診斷等相關(guān)要求修改住院病歷或入院記錄、病案首頁等，以利于患者隨訪及后續(xù)治療。 應(yīng)用電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)須按照其醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)管理規(guī)定如實(shí)修改電子文檔，以維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益。日常病程錄 新增內(nèi)容：（16）活體器官移植臨床應(yīng)用管理文書須符合衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)2012年124號(hào)文件內(nèi)容的相關(guān)管理規(guī)定： 具備活體器官移植資質(zhì)的醫(yī)院在開展活體器官移植手前需嚴(yán)格審查程序，認(rèn)真填寫活體器官移植臨床應(yīng)用管理文書，并將醫(yī)院人體器官移植技術(shù)

13、臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)活體器官移植倫理審查意見書、?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生廳（局）活體器官移植加蓋公章后的批復(fù)回復(fù)意見表等醫(yī)療文書并入病歷歸檔保存。對(duì)管理文書涉及簽字的部分均應(yīng)以本人或代理人簽字為準(zhǔn)。日常病程錄 新增內(nèi)容：關(guān)于臨床路徑（17）臨床路徑管理記錄：根據(jù)原衛(wèi)生部2009年關(guān)于印發(fā)臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）的通知要求，經(jīng)治醫(yī)師在患者入院完成病情評(píng)估后，對(duì)滿足診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目等條件的患者應(yīng)當(dāng)列入臨床路徑管理，與患者充分溝通后簽署臨床路徑入組知情同意書歸入病歷檔案中保存，并在首次病程錄中予以說明。日常病程錄 新增內(nèi)容：關(guān)于檢驗(yàn)檢查

14、互認(rèn)（18）同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)記錄：根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200632號(hào)文件規(guī)定以及蘇衛(wèi)辦醫(yī)201091號(hào)文件、蘇衛(wèi)醫(yī)200645號(hào)文件原江蘇省衛(wèi)生廳關(guān)于下發(fā)關(guān)于開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查互認(rèn)工作的指導(dǎo)意見的通知要求，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門確定的互認(rèn)項(xiàng)目，內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果和醫(yī)學(xué)影像檢查資料。如臨床生化、免疫、微生物、血液和體液等臨床檢驗(yàn)中結(jié)果相對(duì)穩(wěn)定、費(fèi)用較高的項(xiàng)目。醫(yī)學(xué)影像檢查中根據(jù)客觀檢查結(jié)果（膠片、打印圖像）出具報(bào)告的項(xiàng)目。包括普通放射攝片（含CR、DR）、CT、MRI、核醫(yī)學(xué)成像（PET、SPECT）等。日常病程錄 新增內(nèi)容：關(guān)于檢驗(yàn)檢查互認(rèn)（18）同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢查結(jié)果

15、互認(rèn)記錄： 只要患者能提供同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果報(bào)告單其檢查部位正確完整、圖像清晰的客觀檢查膠片、圖像資料，原則上有關(guān)醫(yī)院間應(yīng)相互認(rèn)可。認(rèn)可醫(yī)院的經(jīng)治醫(yī)師需對(duì)患者提供的被認(rèn)可醫(yī)院出具的檢查資料進(jìn)行閱讀、分析、診斷，必要時(shí)請(qǐng)本院醫(yī)師會(huì)診并出具會(huì)診報(bào)告。醫(yī)學(xué)影像檢查、電生理檢查中需根據(jù)檢查過程中的動(dòng)態(tài)觀察出具診斷報(bào)告的，或診斷報(bào)告與檢查過程密切相關(guān)的項(xiàng)目，包括放射造影檢查（含DSA）、超聲檢查、腦血流圖、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、腦電圖、肌電圖等。日常病程錄 新增內(nèi)容：關(guān)于檢驗(yàn)檢查互認(rèn)（18）同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)記錄： 由于此類檢查影響因素較多，對(duì)其結(jié)果是否認(rèn)可由接診的臨床醫(yī)師確

16、定，如檢查結(jié)果符合診斷資料的質(zhì)量要求，一般不再?gòu)?fù)查。 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將患者提供的被認(rèn)可醫(yī)院出具的檢驗(yàn)檢查結(jié)果報(bào)告單復(fù)印件留存在病歷中，并在住院病歷或入院錄的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查欄目下記錄檢查日期、醫(yī)院名稱及其結(jié)果。日常病程錄 新增內(nèi)容：關(guān)于檢驗(yàn)檢查互認(rèn)（18）同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)記錄： 有下列情形之一者可不列入互認(rèn)范圍或不受互認(rèn)限制： 一是因病情變化，已有的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果難以提供參考價(jià)值的（如與疾病診斷不符合等）； 二是檢驗(yàn)、檢查結(jié)果在疾病發(fā)展過程中變化幅度較大的； 三是檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目意義重大的（如手術(shù)等重大醫(yī)療措施前）； 四是檢驗(yàn)、檢查結(jié)果與病情明顯不符的； 五是急診、急救等搶救生命的緊急狀

17、態(tài)下； 六是患者或其親屬要求做進(jìn)一步檢查的。需再行檢驗(yàn)、檢查的項(xiàng)目，應(yīng)向病人或其親屬明確說明，征得其知情同意。日常病程錄 新增內(nèi)容（19）關(guān)于病情評(píng)估所有住院患者均應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。按照相關(guān)管理規(guī)定對(duì)患者入院時(shí)、治療前病情實(shí)施評(píng)估，可記錄在首次病程錄中；治療中病情評(píng)估可記錄在日常病程記錄中。日常病程錄 新增內(nèi)容：關(guān)于病情評(píng)估 （19）病情評(píng)估記錄： 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、緩急、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估和診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，以制定出合理、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方案，并將可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、預(yù)后判斷告知患者或者其授權(quán)委托人。新入院患者、轉(zhuǎn)科患者初次病情評(píng)估應(yīng)由具有法定資質(zhì)

18、的經(jīng)治醫(yī)師完成；手術(shù)患者、病情出現(xiàn)變化的危重癥患者、非計(jì)劃再次手術(shù)以及治療效果不佳的患者等應(yīng)進(jìn)行病情再評(píng)估。手術(shù)患者應(yīng)在手術(shù)前評(píng)估；病情出現(xiàn)變化的危重癥患者應(yīng)隨時(shí)對(duì)其進(jìn)行病情再評(píng)估；出院患者應(yīng)在出院前進(jìn)行評(píng)估。 住院過程中的患者病情再評(píng)估應(yīng)由主治及以上職稱的醫(yī)師完成。 日常病程錄 新增內(nèi)容：關(guān)于病情評(píng)估病情評(píng)估記錄格式可以在病程記錄中續(xù)寫。內(nèi)容包括： 主要病史、陽性體征、重要實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果、目前診斷及其依據(jù)、治療效果、病情評(píng)估結(jié)果等。手術(shù)患者手術(shù)前病情評(píng)估可在術(shù)前小結(jié)中記錄或在術(shù)前討論記錄中體現(xiàn)。 出院前病情評(píng)估內(nèi)容書寫于出院前病程記錄中，評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括患者出院前狀況、治療效果等。上級(jí)醫(yī)

19、師查房記錄中能夠反映出對(duì)患者的病情評(píng)估內(nèi)容者，可以不再另行書寫病情評(píng)估記錄。交(接)班記錄 新增內(nèi)容： 交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（衛(wèi)生部原文） 3交班記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地記錄患者的主要病情、診斷治療經(jīng)過、手術(shù)患者的手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃進(jìn)行而尚未實(shí)施的診療操作、特殊檢查和手術(shù)，患者目前診斷，主要病情和存在問題，今后的診療意見、解決方法和其他注意事項(xiàng)。 會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診記錄 修改內(nèi)容： 1會(huì)診記錄系指患者在住院期間需要其他科醫(yī)師或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分

20、別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病史、體征、重要實(shí)驗(yàn)室和器械檢查資料、擬診疾病診斷、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的。會(huì)診單的書寫應(yīng)簡(jiǎn)明扼要。緊急會(huì)診應(yīng)在申請(qǐng)單右上角書寫“急”字處并畫圈。舊版： （他）科 缺了“診斷 ”會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診記錄 刪減、修改內(nèi)容： 2會(huì)診申請(qǐng)內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽，院外會(huì)診需經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽并經(jīng)醫(yī)務(wù)處（科）備案。（新加的） 5會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師姓名、職稱、所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間等，主持人審核簽名。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診當(dāng)日的病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。（衛(wèi)生部原文） 6常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申

21、請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng) （舊版：24小時(shí)，“及時(shí)完成” ），并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。（衛(wèi)生部原文）轉(zhuǎn)出（入）記錄 修改內(nèi)容： 2.轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室經(jīng)治醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況下除外）。轉(zhuǎn)出記錄不另立專頁，僅在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)出記錄”。轉(zhuǎn)出記錄的內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、（衛(wèi)生部原文） 入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的，提請(qǐng)接收科室注意的事項(xiàng)。轉(zhuǎn)出記錄需經(jīng)主治醫(yī)師審簽。轉(zhuǎn)出（入）記錄 修改內(nèi)容： 3. 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后及時(shí)書寫，最遲不超過24

22、小時(shí)。另立專頁，并在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)入記錄”。 轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期，轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年齡，轉(zhuǎn)入前病情，轉(zhuǎn)入原因，轉(zhuǎn)入本科后的問診、體檢及重要檢查結(jié)果，轉(zhuǎn)入后的診斷、病情評(píng)估及治療計(jì)劃。 病例討論記錄 刪減、修改內(nèi)容： 病例討論記錄包括疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄（未要求病重、病危討論記錄）；除死亡病例討論記錄外，其他各項(xiàng)討論記錄不另立專頁，僅在橫行適中位置標(biāo)明“疑難（術(shù)前）病例討論記錄”（電子病歷中各項(xiàng)討論記錄也可另立專頁）。各種病例討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)整理后及時(shí)書寫。(新加的)疑難病例討論記錄 刪減、修改內(nèi)容： 記錄內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員

23、的姓名、職稱、病情摘要、診治難點(diǎn)、與會(huì)者討論要點(diǎn)、記錄者簽名，主持人審閱并簽名。 （l）疑難病例討論記錄系指對(duì)一周內(nèi)確診困難或經(jīng)常規(guī)治療后療效不顯著甚至病情進(jìn)展惡化的病例討論的記錄 （2）由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。 （3）記錄內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員姓名、職稱，病情簡(jiǎn)介，診治難點(diǎn)，與會(huì)者討論要點(diǎn)（討論目的）。具體討論意見及主持人總結(jié)意見。 （ 4）記錄者簽名，主持人審閱并簽名。 術(shù)前討論記錄 修改內(nèi)容： （l）術(shù)前討論記錄系指因患者病情較重或手術(shù)難度較大及新開展的手術(shù)，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。

24、（2）凡屬省衛(wèi)生廳印發(fā)的江蘇省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（最新版）的通知中的三、四級(jí)手術(shù)和特殊手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前病例討論（急診手術(shù)可例外）。 （3）由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員。 （4）記錄內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員的姓名、職稱，術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方式，手術(shù)體位、入路、切口，手術(shù)步驟，術(shù)中注意事項(xiàng)，預(yù)后估計(jì)，麻醉和術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施。具體討論意見及主持人小結(jié)意見。 （5）記錄者簽名，主持人審閱并簽名。死亡病例討論記錄 刪減、修改內(nèi)容： （l）死亡病例討論記錄系指對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析意見的記錄。 （2）由科主任或副主任醫(yī)師以上

25、職稱的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。 （3）討論在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行（特殊病例及時(shí)討論）。 （4）記錄內(nèi)容 討論日期、地點(diǎn)，主持人和參加人的姓名、職稱、職務(wù)，患者姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、職業(yè)、工作單位、住址、入院日期、死亡日期和時(shí)間、死亡原因、死亡診斷（包括尸檢和病理斷）。 參加者發(fā)言記錄，重點(diǎn)記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及本病國(guó)內(nèi)外診治進(jìn)展等。具體討論意見及主持人小結(jié)意見。（舊版：綜述或按發(fā)言人分列均可） 記錄者簽名，主持人審閱并簽名。死亡病例討論記錄 注：死亡原因是指“直接導(dǎo)致死亡的一系列病態(tài)事件中最早的那個(gè)疾病或損傷，或者造成致命損傷的那個(gè)事故或暴力的情況

26、”，即直接導(dǎo)致死亡的疾病、損傷或并發(fā)癥，而不是指患者臨終前的狀況，不可以含糊填寫為“呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、全身衰竭”等。例如： （1）病毒性肝炎肝硬化肝功能失代償期的患者，住院期間并發(fā)“食管、胃靜脈破裂”致“上消化道大出血”死亡。死亡原因選擇“病毒性肝炎肝硬化失代償期”，不可選擇上消化道大出血。 （2）患者在公路上因汽車碰撞致“重型顱腦損傷”經(jīng)搶救無效死亡。死亡原因選擇“交通事故”，不可選擇“重型顱腦損傷”。關(guān)于死亡原因的確定，詳細(xì)情況參見ICD-10第十九章和第二十章。術(shù)前小結(jié) 修改內(nèi)容： 對(duì)所有手術(shù)均須書寫術(shù)前小結(jié)。術(shù)前小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽，緊接病程記錄書寫，但需在橫行適中位置標(biāo)

27、明“術(shù)前小結(jié)”（電子病歷中也可另立專頁） 。內(nèi)容包括： 1一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、婚姻、床號(hào)、住院號(hào)。 2病歷（不是病例）摘要：簡(jiǎn)要病史、重要陽性及陰性體征。 3術(shù)前診斷。 4診斷依據(jù)：術(shù)前應(yīng)完成的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的結(jié)果，如有異常應(yīng)描寫內(nèi)容及數(shù)據(jù)。 5手術(shù)指征及病情評(píng)估：應(yīng)結(jié)合病人病情提煉出本病例特點(diǎn)，列出其符合手術(shù)的指征。 6擬施手術(shù)名稱和方式，擬施手術(shù)日期。 7擬行麻醉方式。 8術(shù)前準(zhǔn)備情況：術(shù)前病例討論有否進(jìn)行，新開展手術(shù)、特殊手術(shù)的申請(qǐng)單是否審批，手術(shù)知情同意書是否簽訂，術(shù)前具體準(zhǔn)備事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況及注意事項(xiàng)等。 (衛(wèi)生部原文) 9如術(shù)前小結(jié)系專印表格，則

28、按表格項(xiàng)目要求認(rèn)真填寫。 手術(shù)記錄 刪減、修改內(nèi)容 是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后及時(shí)（當(dāng)日、當(dāng)班）完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，必須有手術(shù)者簽名。 如系表格式專頁，按表格項(xiàng)目填寫。涉及多個(gè)?？漆t(yī)師同臺(tái)手術(shù)的復(fù)雜情況時(shí)，按照各個(gè)?？魄闆r分別由各專科醫(yī)師書寫各?？剖中g(shù)記錄。（新加的） 2記錄內(nèi)容 （l）手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法及麻醉醫(yī)師、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等基本項(xiàng)目。 （衛(wèi)生部原文）

29、（2）手術(shù)經(jīng)過（改動(dòng)不多） 消毒巾改為無菌巾 舊版 為“必須有術(shù)者簽名”手術(shù)安全核查記錄 4.新增內(nèi)容： 手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。（衛(wèi)生部原文） 必須按照衛(wèi)生部手術(shù)安全核查制度的規(guī)定步驟完成手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程，按照要求依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表新版已將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表刪除手術(shù)安全核查 新增

30、內(nèi)容：手術(shù)清點(diǎn)記錄 是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期（時(shí)間）、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（衛(wèi)生部原文） 術(shù)后病程記錄 修改內(nèi)容 ： 1術(shù)后病程記錄應(yīng)另立專頁，并在橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)后記錄”。 2第一次術(shù)后病程記錄由手術(shù)者或第一助手于術(shù)后即時(shí)書寫。 3記錄內(nèi)容應(yīng)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、引流物、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。 4術(shù)后病程記錄應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后按病程記錄規(guī)定

31、要求記錄。（手術(shù)當(dāng)日算0天？算第1天？未明確，個(gè)人建議算第一天） 5傷口愈合情況及拆線日期等應(yīng)在術(shù)后病程記錄中反映。麻醉記錄及麻醉訪視記錄 刪減、修改內(nèi)容 1麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另立專頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、 手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（加了衛(wèi)生部?jī)?nèi)容）麻醉記錄及麻醉訪視記錄 修改內(nèi)容： 1.局部麻醉，除需麻醉監(jiān)測(cè)者外，可不填寫麻醉記錄單。 2.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師填

32、寫。 3.麻醉記錄應(yīng)內(nèi)容完整，隨時(shí)記錄患者各種生命體征變化的情況，使用規(guī)范符號(hào)、縮寫及法定計(jì)量單位。 4.麻醉記錄書寫內(nèi)容及要求，具體內(nèi)容參醫(yī)院麻醉科建設(shè)管理規(guī)范與操作常規(guī)（第2版）麻醉術(shù)前訪視記錄 刪減、修改內(nèi)容：刪除了“麻醉前小結(jié)” 麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、身高、體重、簡(jiǎn)要病史及體格檢查、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 （衛(wèi)生部?jī)?nèi)容）麻醉術(shù)后訪視記錄 刪減、

33、修改內(nèi)容： 麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。麻醉后對(duì)患者進(jìn)行隨訪應(yīng)達(dá)到72小時(shí)，麻醉并發(fā)癥及處理情況應(yīng)分別記錄在麻醉記錄單和病歷的病程記錄中，72小時(shí)內(nèi)完成麻醉后訪視記錄和麻醉總結(jié)。 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（衛(wèi)生部?jī)?nèi)容+舊版） 出院記錄 修改、刪除的內(nèi)容： 出（轉(zhuǎn)）院記錄改為出院記錄 （5）出院診斷及各診斷的治療結(jié)果（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、其他）?；蜣D(zhuǎn)院診斷及轉(zhuǎn)院原因。 （6）

34、出院醫(yī)囑：繼續(xù)治療（藥物、劑量、用法、療程期限），休息期限，復(fù)診時(shí)間及應(yīng)注意事項(xiàng)；或轉(zhuǎn)院時(shí)病情及注意事項(xiàng)。 （7）門診隨訪要求。死亡記錄 修改內(nèi)容： 1死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者住院期間診療和搶救經(jīng)過所作的記錄，應(yīng)在患者死亡后及時(shí)完成（最遲不超過24小時(shí)） 2死亡記錄一式兩份，另立專頁；并在橫行適中位置標(biāo)明“死亡記錄”；正頁歸檔，附頁交患者近親屬，如系表格式專頁，按表格項(xiàng)目填寫。 3死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師審簽。 4記錄內(nèi)容 （l）患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、民族、工作單位、住址、入院日期、入院診斷、死亡日期及時(shí)間、住院天數(shù)。 （2）入院時(shí)情

35、況：主要癥狀、體征，有關(guān)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果。 （3）診療經(jīng)過：入院后病情演變及診治情況。重點(diǎn)記錄死亡前的病情變化 和搶救經(jīng)過，死亡原因和死亡時(shí)間（具體到分鐘）。 （4）死亡診斷。 （5）與患者近親屬商談尸檢的情況 知情同意書 刪減、修改內(nèi)容： 為保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法等法律法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療規(guī)范，凡在臨床診治過程中，需行手術(shù)治療、特殊檢查、特殊治療、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療和醫(yī)療美容的患者，應(yīng)對(duì)其履行告知義務(wù)，并詳盡填寫相關(guān)知情同意書。 1經(jīng)治醫(yī)師或主要實(shí)施者必須

36、親自使用通俗語言向患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人告知患者的病情、醫(yī)療措施、目的、名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等，并及時(shí)解答其咨詢。 知情同意書 刪減、修改內(nèi)容： 2.知情同意書必須經(jīng)患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人簽字，醫(yī)師簽全名。非患者本人簽署的各類知情同意書，由患者近親屬或其法定代理人、關(guān)系人簽字的，應(yīng)提供授權(quán)人的授權(quán)委托書、有效身份證明及被委托人的有效身份證明，并提供有效身份證明的復(fù)印件。其授權(quán)委托書及有效身份證明的復(fù)印件隨同知情同意書歸入病歷中保存。 知情同意書 新增、刪減、修改內(nèi)容： 3.無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的患者，由其近親屬、法定代理人、關(guān)系人簽署的各類

37、知情同意書，必須提供其近親屬、法定代理人、關(guān)系人的有效身份證復(fù)印件并注明與患者的關(guān)系。未滿十八周歲的未成年人由其法定監(jiān)護(hù)人簽署的各類知情同意書，必須提供有效身份證復(fù)印件并注明與未成年患者的關(guān)系。 4.知情同意書一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將其歸入病歷中保存。門診的各類知情同意書交病案室存檔，其保管期限同門診病案。知情同意書 刪減、修改內(nèi)容： 5.手術(shù)知情同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施行手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)方式選擇和替代治療方案、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。（衛(wèi)

38、生部原文）知情同意書 新增內(nèi)容：（衛(wèi)生部原文） 6.麻醉知情同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。知情同意書 新增內(nèi)容： 7.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者或其授權(quán)委托人簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能