羥乙基淀粉在感染性休克中的應用課件

1、羥乙基淀粉對感染性休克患者預后的影響 PPT by 王薇第1頁，共16頁。感染性休克是臨床常見重癥疾病，發(fā)病率逐年增加，病死率居高不下。早期充分液體復蘇恢復有效循環(huán)血量是感染性休克治療的關鍵措施，而復蘇液體種類的選擇仍存爭議，也是臨床尤其關注的問題。人工膠體因分子量大、在血管內(nèi)存留時間長等藥理學特性，能更少用量、更快達到血流動力學穩(wěn)定，是感染性休克時最常用的復蘇液體。羥乙基淀粉是臨床常用的人工膠體。但近年來的多項多中心隨機臨床研究羥乙基淀粉在嚴重感染及感染性休克中的應用 (Scandinavian Starch in Severe Sepsis and Septic Shock，6S)，及晶體

2、與羥乙基淀粉試驗(Crystalloids versus HydroxyEthyl Starch Trial, CHEST) 研究，結果發(fā)現(xiàn)，羥乙基淀粉復蘇并不減少復蘇液體量，可能增加患者 90 d 病死率及腎臟替代治療(RRT) 率。但最新晶膠復蘇 (Colloids Versus Crvstalloids for the Resuscitation of the Critically Ill，CRISTAL) 的研究提示，掌握好適應證及復蘇劑量，膠體復蘇仍存優(yōu)勢，膠體復蘇能改善患者臟器功能及降低病死率?，F(xiàn)就羥乙基淀粉復蘇對感染性休克患者預后、血流動力學及器官功能的影響進行分析，探討優(yōu)化感染

3、性休克復蘇液體使用的策略。第2頁，共16頁。羥乙基淀粉對感染性休克患者預后的影響一、Rivers 等提出，感染性休克患者盡快達到血流動力學穩(wěn)定狀態(tài)可以改善患者預后。與晶體液相比，羥乙基淀粉復蘇能更快糾正血流動力學紊亂，理論上應該改善患者預后。然而，6S 研究提示，羥乙基淀粉增加重癥感染患者 90 d 病死率；CHEST 研究發(fā)現(xiàn)，羥乙基淀粉復蘇不降低 ICU 患者病死率，理論與臨床研究結果相悖。二、最新的 CRISTAL 研究提示，羥乙基淀粉復蘇降低患者 90 d 病死率。CRISTAL 研究納入 2 857 例急性低血容量狀態(tài)、需要緊急液體復蘇的患者，隨機分為膠體組和晶體組，兩組患者基本情況

4、無差異，行不同類型液體復蘇，其中膠體組羥乙基淀粉使用比例占 68. 8%，結果顯示，28 d 病死率膠體組與晶體組無差異（25. 4% 比 27%；P=0.26），而 90 d 病死率明顯降低（30. 7% 比 34. 2%；P=0.03）。第3頁，共16頁。羥乙基淀粉對感染性休克患者預后的影響深度分析后，入組時，患者 CVP(10 mmHg)、中心靜脈血氧飽和度 (Scv02，75%)、尿量均達到早期目標導向治療(EGDT) 目標，且血乳酸約為 2.0 mmol/L，在這樣的情況下繼續(xù)長時間應用并大量輸注羥乙基淀粉，極易引起容量過負荷。而大量研究顯示，液體過負荷可增加患者急性腎損傷 (AKI

5、) 的發(fā)生率及病死率。第4頁，共16頁。羥乙基淀粉對感染性休克患者預后的影響大量輸注羥乙基淀粉影響凝血功能，可能增加患者病死率。原因可能是羥乙基淀粉輸注后使其滯留在血管內(nèi)的時間較長，輸注過量引起血液稀釋，導致對血制品的需求增加。6S 和 CHEST 研究中，羥乙基淀粉組輸注的血制品明顯高于對照組，而血制品輸注是 ICU 患者病死率的獨立危險因素。因此從凝血功能角度看，在不需要液體復蘇時輸注羥乙基淀粉同樣會增加病死率，由此可見，羥乙基淀粉復蘇的時機及劑量不同，患者的預后不同。第5頁，共16頁。羥乙基淀粉對感染性休克血流動力學的影響由于羥乙基淀粉滲透壓高，滯留在血管內(nèi)的時間長，因此與等滲晶體液復蘇

6、相比，在感染性休克早期、血流動力學極不穩(wěn)定的情況下，羥乙基淀粉可以更快糾正血流動力學異常，且用量相對較少。第6頁，共16頁。羥乙基淀粉對感染性休克血流動力學的影響Guidet 等發(fā)現(xiàn)，在嚴重全身感染早期，在達到血流動力學穩(wěn)定時，膠體組較晶體組早 2.5 h，羥乙基淀粉復蘇用量明顯少于晶體組 (1 379886) ml 比 (1 709 +1 164) ml；P=0.018 5。其他回顧性及小型臨床研究也證實，在復蘇 96 h 內(nèi)，品膠用量約 1.4：1；復蘇 24 h 內(nèi)，晶膠用量約 2：1。由此可見，膠體液復蘇容易維持血流動力學穩(wěn)。第7頁，共16頁。羥乙基淀粉對感染性休克臟器功能的影響-腎臟

7、羥乙基淀粉復蘇對感染性休克腎臟功能的影響：應用羥乙基淀粉復蘇可能出現(xiàn) AKI 是臨床醫(yī)生最為關注的不良反應。動物實驗發(fā)現(xiàn)，臨床推薦劑量 6% 羥乙基淀粉 130/0.4 對感染性休克綿羊的腎功能無不利影響。然而很多臨床研究提示，羥乙基淀粉存在腎毒性。Brunkhorst 等研究顯示，羥乙基淀粉可以導致劑量依賴性的腎損傷，增加患者 RRT 率。低取代級羥乙基淀粉同樣具有腎毒性作用。6S 和 CHEST 研究均提示，羥乙基淀粉增加患者 RRT 率。第8頁，共16頁。羥乙基淀粉對感染性休克臟器功能的影響滲透性腎功能衰竭是包括 HES 在內(nèi)的膠體液影響腎功能的病生理學基礎。決定尿液生成的腎小球濾過率受

8、制約于膠體壓差，任何非濾過膠體物質在血漿中的蓄積均可能導致腎小球濾過的下降，甚至停止。當濃度較高、體內(nèi)分子量較大的膠體液在血漿中蓄積時，導致膠體滲透壓升高的風險升高；機體脫水，靜水壓明顯減少時，腎小球濾過明顯減少，可能完全停止，老年患者、膿毒癥患者和大量給予 HES 時，更易出現(xiàn)腎臟功能損害。第9頁，共16頁。羥乙基淀粉對感染性休克臟器功能的影響2013 年 6 月 14 日歐洲藥品管理局的下屬機構 - 歐洲藥物警戒評估委員會基于近期發(fā)表的 VISEP、6S 和 CHEST。前瞻性、多中心、隨機和對照臨床研究的結果，提出 HES 的使用風險超過其獲益，建議在歐洲暫停使用。歐洲藥品管理局要求廣泛

9、收集 HES 的相關研究結果和專家意見，盡快做出關于 HES 是否允許繼續(xù)在臨床使用的最終決定。VISEP 研究是德國 2008 年發(fā)表的針對重癥膿毒癥患者容量治療（10% HES 200/0.5 或乳酸林格氏液）和強化胰島素治療的多中心（18 所醫(yī)院）、大樣本 (537 例) 臨床研究，主要結果顯示，HES 組 90 d 死亡率與乳酸林格氏液組無差異(41% vs34%，P0.05)，HES 組腎臟替代治療率高于乳酸林格氏液組(31% vs19%，P0.01)。6S 研究發(fā)表于 2012 年，是北歐 26 家醫(yī)學中心 ICU 共同完成的針對 60/ HES 130/0.42 或對照液體醋酸林

10、格氏液用于重度膿毒癥或膿毒性休克的臨床研究，共觀察了 800 例患者，結果顯示，HES 組 90 d 死亡率高于醋酸林格氏液組 (51% vs43%，P0.05)，HES 組腎臟替代治療率高于對照液醋酸林格氏液組 (22% vs16%，P0.05)，HES 組腎臟替代治療率高于生理鹽水組 (7%vs6%，P0.05)。第10頁，共16頁。羥乙基淀粉對感染性休克臟器功能的影響乳酸鈉林格氏液醋酸鈉林格氏液生理鹽水各顯其能第11頁，共16頁。羥乙基淀粉對感染性休克臟器功能的影響-凝血羥乙基淀粉復蘇對感染性休克凝血功能的影響：羥乙基淀粉分子量越小、取代級越低、對凝血功能影響越小。體外研究發(fā)現(xiàn)，羥乙基淀

11、粉 130/0.4 可能通過血液稀釋、獲得性纖維蛋白原減少、血小板功能減退等影響凝血功能。但 CHEST 研究，膠體組與晶體組凝血功能異常發(fā)生率無差異（4. 8% 比 4.0%；P=0.13）。6S 研究，膠體組與晶體組嚴重出血并發(fā)癥發(fā)生率也無差異（10% 比 6%；P=0.09），膠體組對血制品需求高于晶體組 (1 340 ml 比 1 055 ml；P=0. 003)，可能原因是羥乙基淀粉輸注過量、血液稀釋。因此，限制輸注劑量，采用低分子量、低取代級的羥乙基淀粉可能不增加感染性休克患者出血風險。第12頁，共16頁。羥乙基淀粉對感染性休克臟器功能的影響-心肺羥乙基淀粉復蘇不增加感染性休克患者

12、心肺負擔。膠體復蘇存在早期達到血流動力學穩(wěn)定狀態(tài)且減少液體量的特性，而限制性液體策略已被證實可以減輕組織水腫尤其是肺水腫，改善氧合。CHEST 研究也發(fā)現(xiàn)，羥乙基淀粉組心功能衰竭發(fā)生率明顯低于晶體組（36. 5% 比 39. 9%；P=0.03）。CRISTAL 研究顯示，膠體復蘇組 7d 和 28 d 未行機械通氣、未使用血管活性藥物的存活時間均明顯長于晶體組。由此推測，合理應用羥乙基淀粉行液體復蘇，可能有利于循環(huán)穩(wěn)定及肺保護，但仍需進一步研究證實。第13頁，共16頁。羥乙基淀粉對感染性休克臟器功能的影響2013 年 10 月 29 日對獲準在美國上市的萬汶使用說明進行了修訂，指出應根據(jù)患者

13、的失血情況，血流動力學狀態(tài)和血液稀釋度決定每日給予萬汶的劑量和速度，必要時可以重復使用數(shù)日。同時在修訂后的說明書中明確了萬汶的禁忌證：(1) 不能用于膿毒癥患者，因可增加死亡和腎替代治療的風險；(2) 不能用于嚴重肝臟疾病的患者；(3) 不能用于已知對 HES 過敏的患者；(4) 不能用于容量過荷的患者；(5) 不能用于存在凝血或出血性疾病的患者；(6) 不能用于與低血容量無關的無尿或少尿患者；(7) 不能用于透析患者；(8) 不能用于嚴重高鈉或高氯患者；(9) 不能用于顱內(nèi)出血患者。第14頁，共16頁。目前認為，經(jīng)土豆加工制作、以平衡鹽溶液配制的 6% 羥乙基淀粉 130/0.4 可能更適合于臨床。動物實驗發(fā)現(xiàn)，平衡膠體液在糾正感染性休克大鼠血流動力學及腎臟