股骨干骨折教學查房課件

1、股骨干骨折的教學查房第1頁，共31頁。查房目的股骨干的解剖股骨干骨折的病因股骨干骨折的臨床病理分型股骨干骨折的診斷股骨干骨折的鑒別診斷股骨干骨折的治療原則第2頁，共31頁。（一）查房前準備教學查房人員準備：查房時不使用手機；著裝整齊、干凈；相關準備工作第3頁，共31頁。病例的準備患者姓名:任曉瓊;性別:女;年齡:47歲;漢族;主訴:“車禍致左大腿疼痛流血，活動受限2小時余。”現(xiàn)病史:崽者女兒訴:患者于2017-08-07晨，9:30左右所乘坐的摩托車與1輛大車相撞，當時即感左大腿疼痛，傷后立即聯(lián)系120送入我院，我院急診科完善相關輔助檢查后示:左股骨中段骨折，以此診斷收入我科。傷程中，患者神志

2、清，精神差、無高熱寒戰(zhàn)，無胸悶氣憋，無腹痛腹脹，無惡心嘔吐等癥狀，無肢體麻木發(fā)涼。無大小便失禁。既往史:平素健康狀況良好，否認高血壓病，否認糖尿病，否認肝炎，否認結核，否認傷寒等病史。否認地方病，否認職業(yè)病史。預防接種史不詳。否認藥物、食物過敏史。否認輸血、外傷、手術及中毒史個人史:出生在四川地，初中文化程度，農(nóng)民，居住情況良，無疫區(qū)居住史，無毒物接觸史，無煙酒不良嗜好婚育史:25歲結婚，育有2女，配偶體健家族史:父母已故(具體死因不詳)，現(xiàn)有1個哥哥，1個弟弟均健康，否認家族遺傳病史，否認傳染病史。體格檢查:體溫:36.4脈搏:72次/分呼吸:21次/分血壓:120/80mHg?？茩z查:左大

3、腿中段腫脹畸形，外側可見一長約0.5cm的皮膚挫裂傷，創(chuàng)緣托病例不規(guī)則，深達骨質，活動性出血，污染嚴重，骨折處壓痛(+)，可捫及骨擦感，左(L)髖、膝踝及五趾活動良好，皮膚感覺及血運良好。輔助檢查:2017-8-10日塔城地區(qū)人民醫(yī)院行X線片示:左股骨中段骨折實驗室檢查:三大常規(guī)，生化，輸血九項，血凝，血氣分析均未見明顯異常;診斷:左股骨中段開放性骨折；第4頁，共31頁。（二）教學查房過程第一階段：示教室宣布查房開始簡單介紹查房目的及注意事項第5頁，共31頁。第二階段：病例匯報現(xiàn)在去病房進行教學查房第6頁，共31頁。第三階段：示教室討論總結第7頁，共31頁。正常股骨的解剖結構 股骨頭 股骨頸股

4、骨粗隆(大、小) 股骨干 股骨髁第8頁，共31頁。病因股骨干骨折多由強大的直接暴力和間接暴力所造成。直接暴力如汽車撞擊、重物砸壓、碾壓或火器傷等，骨折多為粉碎、碟形或近似橫行，故骨折端移位明顯，軟組織損傷也較嚴重。因間接暴力致傷者如高處墜落，機器絞傷所發(fā)生的骨折多為斜形或螺旋形，旋轉性暴力所引起的骨折多見于兒童。第9頁，共31頁。臨床分型A.股骨干上1/3骨折 骨折近折端因受髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的作用，而產(chǎn)生屈曲、外展及外旋移位；遠折端則向后上、內移位。 B.股骨干中1/3骨折 骨折端移位，無一定規(guī)律性，視暴力方向而異，若骨折端尚有接觸而無重疊時，由于內收肌的作用，骨折向外成角。 C.股

5、骨干下1/3骨折 由于膝后方關節(jié)囊及腓腸肌的牽拉，骨折遠折端多向后上傾斜，有壓迫或損傷腘動、靜脈的危險，而骨折近折端內收向前移位。第10頁，共31頁。各部位骨折圖片及移位情況第11頁，共31頁。診斷 明顯外傷史，患肢疼痛，活動受限。對于意識清醒的患者，股骨干骨折的診斷常常是比較明顯的。但是，對于因鈍器或銳器致傷的所有患者應有條理的檢查肢體。以確保對這些患者的診斷是及時而又準確的。影像學檢查(如X線片、CT)有助于診斷的明確和骨折的分類。髖或膝關節(jié)正側位X線攝片可確定骨折的部位、類型和移位情況。 X線片第12頁，共31頁。常見鑒別診斷：1.骨干周圍肌肉軟組織損傷主要表現(xiàn)為肌肉牽拉傷，扭傷，撕裂傷

6、等，損傷肌肉局部腫脹壓痛，抗阻力試驗陽性，下肢活動稍受限，無縱軸叩擊痛，無骨擦音或大腿部的異?；顒?。2.骨粗隆間骨折本型骨折部位位于股骨大小轉子之間，易于鑒別。在股骨干骨折中，疲勞性股骨干骨折容易誤診，誤診的原因可能和此類骨折較少見有關；其次是疲勞性股骨干骨折發(fā)生的部位恰好是骨肉瘤好發(fā)的部位， X線表現(xiàn)上有相似之處，故容易造成誤診第13頁，共31頁。臨床表現(xiàn) 一般有受傷史，多數(shù)傷者均有較嚴重的外傷史，傷后肢體劇痛，活動障礙，局部腫脹壓痛，有異常活動，遠端肢體異常扭曲。合并多出傷或內臟傷及休克者較常見。 骨折部疼痛較劇烈、壓痛、腫脹、畸形和骨摩擦音，肢體縮短功能障礙非常顯著，有的局部可出現(xiàn)大血腫

7、，皮膚剝脫和開放傷及出血。X線片可顯示骨折部位、類型和移位方向。 特別重要的是檢查股骨粗隆及膝部體征，以免遺漏同時存在其他損傷，如髖關節(jié)脫位，膝關節(jié)骨折和血管、神經(jīng)損傷。檢查時必須密切注意合并傷和休克的發(fā)生，以及傷肢有無神經(jīng)和血管的損傷。 第14頁，共31頁。治療方法1.非手術治療 皮牽引 兒童股骨干骨折多采用手法復位、小夾板固定，皮膚牽引維持方法治療。3歲以下兒童則采用垂直懸吊皮膚牽引，即雙下肢向上懸吊，牽引重量應使臀部離開床面有患兒一拳大小的距離。 兒童垂直懸吊皮牽引第15頁，共31頁。治療方法骨牽引 成人股骨干骨折閉合復位后，可采用Braun架固定持續(xù)牽引，或Thomas架平衡持續(xù)牽引，

8、一般需持續(xù)牽引810周。近幾年也有手法復位、外固定器固定方法治療。固定持續(xù)牽引1.非手術治療第16頁，共31頁。治療方法2.手術治療 (1)手術指針1. 非手術失敗2. 同一肢體或其他部位有多處骨折3.合并神經(jīng)血管損傷4.老年人的骨折，不易長期臥床著5.陳舊骨折不愈合或有功能障礙的畸形愈合6.無污染或污染很輕的開放性骨折手術過程圖示第17頁，共31頁。治療方法(2)手術方法 帶鎖髓內釘：股骨上1/3或中上1/3骨折多采用髓內釘固定。鎖式髓內釘通過橫穿的鎖釘與股骨皮質鑲嵌，使髓內釘與整個股骨形成一個整體，因此具有很大的穩(wěn)定性，并能限制骨折端旋轉、移位。此法具有術后不用外固定及早期下床活動的優(yōu)點。

9、閉合法較開放損傷較小，出血少，不破壞骨折端血液供給。有利于骨折愈合。 加壓鋼板：股骨中1/3或中下1/3骨折，目前多采用加壓鋼板加壓鋼板。術后可早期活動，但鋼板易發(fā)生折斷螺釘易松動。第18頁，共31頁。示意圖第19頁，共31頁。早期并發(fā)癥1.出血：成人股骨干骨折出血一般在300到2000ml，甚至出現(xiàn)失血性休克2.血管、神經(jīng)損傷：如坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、股動脈、靜脈等3.感染4.脂肪栓塞綜合癥5.骨筋膜室綜合癥第20頁，共31頁。晚期并發(fā)癥二、晚期 1.墜積性肺炎 2.褥瘡 3.下肢深靜脈血栓形成 4.骨化性肌炎 5.創(chuàng)傷性關節(jié)炎 6.關節(jié)僵硬 7.急性骨萎縮 8.缺血性骨壞死 9.缺血性肌萎縮

10、10.骨發(fā)育障礙第21頁，共31頁。護理措施術前護理 1)根據(jù)入院評估、檢查及特殊檢查結果，疾病發(fā)展變化過程進行重點病情觀察及護理措施的實施。 2)體位指導 指導患者正確臥位，抬高患肢以消腫，教會患者正確翻身，指導病人床上使用便器和功能鍛煉. 3)預防尿潴留和便秘。 4)預防壓瘡 按摩受壓皮膚，幫助訓練患者做拾臀離床練習，保持牽引有效性。 第22頁，共31頁。護理措施 5) 飲食指導 1.注意飲食控制，多食蔬菜等易消化食物 2.糖尿病人注意飲食量及種類控制 3.高血壓、心臟病病人予低鹽低脂飲食 4.術前12小時禁食，6小時禁水 第23頁，共31頁。護理措施 6)術前指導下肢肌肉鍛煉: 股四頭肌

11、收縮訓練： 踝關節(jié)背伸，大腿前側肌肉繃緊10秒后放松，再繃緊，放松，以此循環(huán)。 關節(jié)活動： 指導其足趾及踝關節(jié)充分活動，足趾、踝關節(jié)背伸15度跖屈30度，反復循環(huán)第24頁，共31頁。護理措施術后護理1.麻醉術后護理 麻醉未清醒患者，去枕平臥，頭偏向一側，防止嘔吐物引起窒息，旁邊備好心電監(jiān)護。2.生命體征監(jiān)護 嚴密監(jiān)測脈搏、呼吸、體溫、血壓及血氧飽和度3.術后鎮(zhèn)痛泵應用及疼痛護理。4.引流管護理 術后妥善固定好各種引流管，避免管道扭曲、折疊、脫落，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、量及性質，做好記錄。第25頁，共31頁。護理措施5.褥瘡的預防 1）正確評估患者發(fā)生壓瘡的危險程度，積極采取措施 2）

12、耐心解釋預防壓瘡的知識，讓病人取得配合 3）避免局部長期受壓，協(xié)助患者翻身，建立翻身卡，嚴格交接班 4）給病人創(chuàng)造舒適環(huán)境，保持床單位整潔、干燥第26頁，共31頁。術后功能鍛煉在麻醉作用小的時候，即可開始踝關節(jié)、足趾的屈伸鍛煉。隨著刀口疼痛地減輕，可增加股四頭肌的主動舒縮鍛煉及抬臀動作，術后7-10天后，可在床上進行髖關節(jié)、踝關節(jié)的主動屈伸鍛煉。一般30天后，骨折部位已有骨痂生長，并具有一定的抗彎能力，此時可下床扶拐行走，患肢可輕輕觸地，但仍然不能負重，活動要以患肢不疲勞、無疼痛為限度。第27頁，共31頁。健康指導 1.向病人介紹疾病的相關知識。股骨干骨折常采用保守療法，因大腿周圍的肌肉豐富，

13、不適于石膏固定，因此多采用牽引方法，對于成年人需要做骨牽引，老人及小兒一般做皮牽引。 2. 3歲以內的小兒股骨干骨折必須行雙腿懸吊牽引，一條腿骨折，健腿也要上牽引。 3. 強調維持正確牽引體位的重要性及保持有效牽引的方法。 4. 保持床鋪清潔、干燥，尿、糞浸濕的床單告知醫(yī)務人員，以便及時更換。 第28頁，共31頁。 健康指導 5. 告誡病人畸形愈合的危害，取得病人的合作，成人骨釘牽引時，要保持患肢外展中立位，自己不可隨意減輕牽引重量。 6. 由于股骨干骨折后的愈合及重塑時間延長，需較長時間的扶拐鍛煉，因此，應教會病人正確使用雙拐。 7. 出院指導：出院后，但患肢不負重，3個月后參閱X線片愈合后可負重。2到3個月后行X線片復查。若骨折已骨性愈合，可酌情使用單拐而后棄拐行走。第29頁，共31頁。治療進展優(yōu)勢：隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展，股骨遠端骨折的微創(chuàng)治療開始受到關注。關節(jié)鏡下置入逆行髓內釘比開放置釘更具優(yōu)勢。因為髓內釘入口在后交叉韌帶的前方關節(jié)軟骨的邊緣，關節(jié)鏡可以直視下監(jiān)控，避免醫(yī)源性的損傷，取得了好的圖像證據(jù)。在關節(jié)鏡引導下股骨導入髓內釘，可有效地監(jiān)控和保護好韌帶、髕骨軟骨等組織，及時沖洗并吸出關節(jié)積血和髓腔的各種碎屑，以免術后引起膝關節(jié)炎癥，還能發(fā)現(xiàn)和處理膝關節(jié)內的隱性損傷和其它疾病，為術后膝關節(jié)功能的恢復提供條件，術中可觀察并復位關節(jié)面的骨折，有利于關節(jié)內骨折的術后功