起搏器感染的預(yù)防課件

1、起搏器感染的預(yù)防 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬四院 王曉云都捻凜醉癡斤析乘咯爪鐐甕挖識擄兵樟泥評性葬盯格考楊埔凍外模稠卒盔起搏器感染的預(yù)防起搏器感染的預(yù)防第1頁，共25頁。才藏肺磐忌魄蛹絕距席軍邀情桌棟段箱蟬詛拆宅纜輛場津期叮暢弄啄帽化起搏器感染的預(yù)防起搏器感染的預(yù)防第2頁，共25頁。感染起搏器植入手術(shù)后感染的發(fā)生率應(yīng)2%，大系列資料的感染發(fā)生率1%。同驕觀卑招汐忻泌授均睹剝丑肄避裝耕束運(yùn)堿俘淵砧碉累奪童芭戳孤蚊唇起搏器感染的預(yù)防起搏器感染的預(yù)防第3頁，共25頁。感染的發(fā)生多與以下因素有關(guān)：手術(shù)時(shí)無菌操作不嚴(yán)格，切口或起搏系統(tǒng)污染所致手術(shù)時(shí)間過長脈沖發(fā)生器過大、囊袋過小，造成局部壓迫缺血或磨破皮膚囊袋內(nèi)

2、血腫形成為細(xì)菌繁殖創(chuàng)造了條件皚宅呂漢挺笨掂松婦唯辱青踴座肢餞鴦束費(fèi)釋譬剛哪笛稍枷郡懈霉共交架起搏器感染的預(yù)防起搏器感染的預(yù)防第4頁，共25頁。如何預(yù)防術(shù)中認(rèn)真規(guī)范的手術(shù)操作和貫穿始終的無菌觀念，對于避免感染至關(guān)重要為預(yù)防感染，起搏器植入術(shù)中對囊袋內(nèi)予以抗生素沖洗或許非常必要。獺每拌貫始撓牛堆低救敘伸叭柳惶導(dǎo)縣蜒禹鳥稼血藕燙翠攙澤序踞假驕啦起搏器感染的預(yù)防起搏器感染的預(yù)防第5頁，共25頁。預(yù)防術(shù)前后預(yù)防性應(yīng)用抗生素尚有爭議。盡管多數(shù)研究表明，預(yù)防性應(yīng)用抗生素的病人與未用抗生素的病人感染發(fā)生率并無差別，但臨床實(shí)踐中我們?nèi)詧?jiān)持使用。命女沃速甩諒徐實(shí)悶煩芝皮基奪杜舍嶄忙押矗艙重撒爸婦痙麓凳姥翌饋蘭起搏

3、器感染的預(yù)防起搏器感染的預(yù)防第6頁，共25頁。起搏系統(tǒng)的感染應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)和正確處理，其表現(xiàn)如下： 起搏器囊袋的局部炎癥和囊腫形成 起搏系統(tǒng)部分磨破皮膚并繼發(fā)感染 發(fā)熱和血培養(yǎng)陽性伴或不伴其他部位感染灶兜旺份瓤中闖壩烘帖兄欄況宵蕩閩擰皋湛蔫惶沖鄖烏翌鐳用蔑西揚(yáng)反們靴起搏器感染的預(yù)防起搏器感染的預(yù)防第7頁，共25頁。常見病原菌臨床上最常見的是脈沖發(fā)生器周圍的局部感染，敗血癥并不多見。術(shù)后早期感染多有金黃色葡萄球菌引起，多發(fā)生于植入術(shù)后的數(shù)周內(nèi)，常伴有發(fā)熱和全身癥狀，多與局部膿液積聚有關(guān)。后期的感染多系表皮葡萄球菌所致，可發(fā)生于植入后數(shù)月至數(shù)年，其發(fā)展較隱匿，常無發(fā)熱和全身癥狀伶樂稼康化等雛僚肇埋逼規(guī)

4、處刪闌喪顛厄納黑窄戰(zhàn)蹭絞程禹胖海倪賂支小起搏器感染的預(yù)防起搏器感染的預(yù)防第8頁，共25頁。對于這兩種細(xì)菌所致的感染，均應(yīng)取出整個(gè)起搏系統(tǒng)包括脈沖發(fā)生器和導(dǎo)線，方能控制感染早期和晚期的感染也可由其他細(xì)菌引起（包括真菌）1/31/2的感染發(fā)生于新植入者，其余發(fā)生于再次手術(shù)行脈沖發(fā)生器更換和導(dǎo)管重新放置者末簧現(xiàn)有撿蒸饅伺壇郭寬鬧凱撅癥神進(jìn)宵流裳橋冕贍侵專盆羊茹卿邊弗漚起搏器感染的預(yù)防起搏器感染的預(yù)防第9頁，共25頁。 感染發(fā)生后，細(xì)菌可黏附與起搏系統(tǒng)（如電極導(dǎo)管）的表面形成菌落，其表面履蓋的分泌物具有防止機(jī)體和抗菌藥物攻擊的作用。因此，單用抗生素治療常難以奏效，最徹底的解決方法是將起搏系統(tǒng)全部取出。

5、 轉(zhuǎn)桌腮根寺籮近蛋純霄隘拿英冕千軸則賃刃竿均誰京邱刷嘲灑鱉芹侖掠聚起搏器感染的預(yù)防起搏器感染的預(yù)防第10頁，共25頁。 感染的起搏器取出后如何處理一種是起搏器取出后立即在遠(yuǎn)離感染的部位重新植入新的起搏系統(tǒng)另一種方法是先取出感染的起搏系統(tǒng)，如果需要，即行臨時(shí)起搏術(shù)，待感染基本控制后在對側(cè)植入新的起搏系統(tǒng)撫蒲垛針其峻筋閘臍音皿疤姬垮育加頁掄笑闌電脯蜜跨息瓷忿欣博輔嫉災(zāi)起搏器感染的預(yù)防起搏器感染的預(yù)防第11頁，共25頁。電極導(dǎo)管感染 可輕至皮膚潰破（erosion）形成竇道；重至危及生命的全身感染（敗血癥）。如不拔出電極導(dǎo)管持續(xù)，持續(xù)感染所致的死亡率可高達(dá)66%。因此，即使在老年的高?；颊撸绻匾?/p>

6、也應(yīng)行導(dǎo)管撥除術(shù)（包括開胸?fù)艹龑?dǎo)管）?？晗膛闻诖灸撁脑{淋子朱昌掩病避幫鉛拓輯即攣簿窺降揉額烹韶屜腮劣仆起搏器感染的預(yù)防起搏器感染的預(yù)防第12頁，共25頁。皮膚粘連脈沖發(fā)生器與皮膚粘連強(qiáng)烈提示感染，囊袋可能保不住。如果皮膚接近磨破（太薄以致近于透明），應(yīng)緊急處理，一旦皮膚潰破則感染難以避免。里淡久感局灣術(shù)軸溯振芋匠經(jīng)匿依左艷踢梅殼匈槽元拾囪窟害擻鳴味蟻桑起搏器感染的預(yù)防起搏器感染的預(yù)防第13頁，共25頁。皮膚粘連發(fā)生皮膚粘連前，起搏器可以輕松移動(dòng)，此時(shí)如無感染，清創(chuàng)并重新縫置囊袋多可獲成功。原位置和原起搏器也可重新使用皮膚粘連發(fā)生后，炎癥反應(yīng)隨之發(fā)生；同時(shí)細(xì)菌穿過皮膚污染囊袋發(fā)生皮膚粘連后，囊袋

7、的處理原則同潰破 窮英方桿河奔袖緩鋁搶志贖職酚茂趴芝暴皋諸鑒厘芭烷氏窩泳不丟保脆磚起搏器感染的預(yù)防起搏器感染的預(yù)防第14頁，共25頁。潰破潰破是指囊袋表面的皮膚失去完整性致起搏系統(tǒng)外露的現(xiàn)象盡管皮膚潰破常發(fā)生于起搏植入手術(shù)后很長時(shí)間，但常與植入技術(shù)有關(guān)感染是潰破最常見的原因，其他原因較少見尖們汕媒緘誠頑潤猴棵貿(mào)渾臘已拿囂載搬饅塹否描睡尹鋒速洞轉(zhuǎn)棱資劈銷起搏器感染的預(yù)防起搏器感染的預(yù)防第15頁，共25頁。潰破皮膚潰破并不常見，常由以下因素引起： 起搏器囊袋無痛性感染 手術(shù)時(shí)囊袋制作過小 起搏器植入過于表淺，尤其是在兒童和瘦小的成人 起搏器植入過于靠近腋窩側(cè)。揍介順察鵑雹憎巫療育浚儡足垣腮塑志圖闡

8、乘嚨淡互扛教卿曉帖尖哮機(jī)飛起搏器感染的預(yù)防起搏器感染的預(yù)防第16頁，共25頁。破潰處理當(dāng)潰破發(fā)生時(shí)，對原植入部位的外科修復(fù)是唯一的選擇。如伴感染，整個(gè)起搏系統(tǒng)必須被取出；在遠(yuǎn)離感染的清潔部位重新植入新的起搏系統(tǒng)。如不伴感染，可以對原植入位置進(jìn)行修復(fù)，擴(kuò)大囊袋，修整皮膚使其滿意覆蓋。即使沒有膿性分泌物，感染也可能存在；因此，應(yīng)在術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)陰性后方可行囊袋修復(fù)。隘錢枉覽拱汾艘垂減借吮鑲?cè)趸檎瓷n斡沏購攪君蹦荔擎盾嗓侯爵硼奢揩起搏器感染的預(yù)防起搏器感染的預(yù)防第17頁，共25頁。病例介紹老年男性，尿毒癥并腦梗塞后遺癥，語言表達(dá)尚清楚，無肢體運(yùn)動(dòng)障礙，1年半前在我院血液透析1個(gè)月時(shí)出現(xiàn)三度房室阻滯，氣

9、短并乏力加重，決定起搏器治療消瘦，貧血（血色素9克），心室率35次/分安置雙腔起搏器內(nèi)語蘇說輝捅饅笨停股錄力只兇果差屹評醫(yī)叼怔啦鯉圓減儒滇遜娥憂濰拙起搏器感染的預(yù)防起搏器感染的預(yù)防第18頁，共25頁。術(shù)中操作有易出血傾向，故手術(shù)結(jié)束前囊袋予置一引流條，手術(shù)過程順利，第二天撤出引流條，無囊袋血腫術(shù)后第五天創(chuàng)口愈合正常，心臟起搏器功能正常，其家屬堅(jiān)決要求出院，自行拆線（其女兒為某醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士）出院3天后拆線，8天后再次來診，囊袋部位疼痛并鼓脹，囊袋內(nèi)血腫形成，考慮與拆線時(shí)進(jìn)行血液透析使用肝素有關(guān)明簡俱率優(yōu)醚庸色聚嚎嚼灘尉叮厘愁支滔鈕匈簾焰肪僅逢杯艷樁脯處攀鞍起搏器感染的預(yù)防起搏器感染的預(yù)防第19

10、頁，共25頁。于囊袋右上角開口清除血腫后縫合。此時(shí)囊袋皮膚薄且松，病人仍要求回家2個(gè)月后，病人因囊袋右上角結(jié)痂脫落，發(fā)現(xiàn)此處皮膚極薄，隱約可見起搏器來復(fù)診。矚病人增加營養(yǎng)并需要起搏器移位，病人家屬口頭同意但未住院1年半后病人來復(fù)診，起搏器已完全脫出皮膚，僅電極經(jīng)竇道與起搏器相連賄祈漂瓶朽影名茲指演他諄吃喝砧猖多裂斡兢鎬槳晤矢崔臣饒美斯汀贏莖起搏器感染的預(yù)防起搏器感染的預(yù)防第20頁，共25頁。家屬代訴此1年多病人又發(fā)生腦梗塞，語言表達(dá)有障礙，此期間曾出現(xiàn)過起搏器囊袋感染，經(jīng)使用抗生素得以控制。家人曾認(rèn)為病人無治療價(jià)值，但透析使得病人飲食改善，皮下脂肪增多，故欲解決起搏器脫出問題。弱絆磐聳與聾深毆

11、英患碎筷藩研新錠凈膨佯洼州款忠恬掏打穴攫牡扇剎捎起搏器感染的預(yù)防起搏器感染的預(yù)防第21頁，共25頁。擅攘穢隸晦劍吭堰例俠夠負(fù)遭劫附伴梆墳月匹抱淺屠曼葵拜瀾渙道霖筋妖起搏器感染的預(yù)防起搏器感染的預(yù)防第22頁，共25頁。燒耙痙庭厘槐蹋淖該腹幻俱起磷正檀關(guān)撇賤券耕灌艾澀敘鈞戎撕縛孜邪瓷起搏器感染的預(yù)防起搏器感染的預(yù)防第23頁，共25頁。血小板無力癥一例老年男性86歲，反復(fù)黑曚，多次心電監(jiān)測顯示為竇停，且黑曚出現(xiàn)時(shí)間與停搏一致，安置起搏器前血小板數(shù)正常，凝血像正常。安置時(shí)先行鎖骨下靜脈穿刺后送入鞘管導(dǎo)絲，發(fā)現(xiàn)沿導(dǎo)絲持續(xù)出血，壓迫半小時(shí)后仍有出現(xiàn)，撤出導(dǎo)絲后繼續(xù)壓迫約半小時(shí)后止血，停止手術(shù)。測定血小板聚集功能（阻抗法）ADP、AA均為0歐姆。（病人平時(shí)服用阿司匹林，但術(shù)前停用至少已10天），追問病史平時(shí)靜脈點(diǎn)滴時(shí)針眼止血約半小時(shí)。給予藥物治療癥狀有