高血壓腦血管病的治療課件

1、高血壓腦血管病的治療首都醫(yī)科大學 宣武醫(yī)院神經(jīng)科 魏崗之第二屆中國高血壓世紀行第1頁，共75頁。高血壓引起缺血性腦卒中的危險性平均每年10, 000人發(fā)病160/95Am J Med 1986, 80(suppl 2a) 23-320102030405060男性女性正常血壓臨界血壓高血壓第二屆中國高血壓世紀行第2頁，共75頁。中國七城市腦血管病危險因素干預(yù)試驗SBP介于160169mmHg中風發(fā)病率是130139mmHg的 13.417.7倍DBP介于9599mmHg中風發(fā)病率是7579mmHg的66.9倍姜國鑫 中國慢性病預(yù)防與控制1993 1：35-38第二屆中國高血壓世紀行第3頁，共75

2、頁。卒中與舒張壓平均舒張壓(mmHg)平均舒張壓(mmHg)7 western cohorts18 eastern cohorts相對危險性70 80 90 1000.250.502.004.001.0070 80 90 100第二屆中國高血壓世紀行第4頁，共75頁。中國人群腦卒中和冠心病死亡在總的心血管病死亡中所占的比例第二屆中國高血壓世紀行第5頁，共75頁。高血壓腦血管病的病理生理腦小動脈硬化高血壓促進腦動脈粥樣硬化腦小動脈痙攣第二屆中國高血壓世紀行第6頁，共75頁。腦血管疾病分類按神經(jīng)功能缺失癥壯及持續(xù)時間24小時腦梗死按病情嚴重程度分：小卒中、大卒中和靜息性卒中按病理性質(zhì)分：缺血性卒中

3、（腦栓塞、血拴形成）出血性卒中（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）第二屆中國高血壓世紀行第7頁，共75頁。缺血性中風的治療第二屆中國高血壓世紀行第8頁，共75頁。病理生理及治療靶位分子水平上缺血卒中后病理生理改變?yōu)橐粫r間依賴級聯(lián)反應(yīng)缺血后能量生成減少神經(jīng)元谷氨酸受體過度興奮（興奮性毒性）神經(jīng)元內(nèi)鈉、氯、鈣離子過量聚集第二屆中國高血壓世紀行第9頁，共75頁。病理生理及治療靶位線粒體損傷自由基生成白細胞炎性反應(yīng)MRI及PET證實梗死灶周圍存在一缺氧可逆半暗區(qū)治療關(guān)鍵：迅速恢復(fù)供血，阻斷級聯(lián)反應(yīng)，搶救半暗區(qū)。第二屆中國高血壓世紀行第10頁，共75頁。缺血卒中應(yīng)視為急診處理近年隨著診斷治療的進步，根據(jù)其本質(zhì)應(yīng)按

4、危及生命的急診處理。1993年美國心臟病學會(AHA)在其心肺復(fù)蘇的處理準則中，將急性腦卒中列為特殊復(fù)蘇情況。第二屆中國高血壓世紀行第11頁，共75頁。卒中早期評估初步評估應(yīng)檢查病人的氣道、通氣及循環(huán)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無需十分詳盡，應(yīng)在510分鐘內(nèi)完成。應(yīng)尋找頭顱損傷、心臟雜音、動脈雜音或顱腦動脈搏動消失的證據(jù)。檢查眼部出血及頸強等預(yù)示顱內(nèi)出血的體征。第二屆中國高血壓世紀行第12頁，共75頁。卒中早期評估在排除頸椎創(chuàng)傷后才可被動的屈曲頸部。若病人昏迷、視乳頭水腫或無法解釋的發(fā)熱應(yīng)考慮SAH、腫瘤、感染或代謝異常。出血及缺血臨床表現(xiàn)互有重疊，治則不同，因此首要的是區(qū)分二者。腦積液檢查常不能可靠的予以

5、鑒別。第二屆中國高血壓世紀行第13頁，共75頁。卒中早期評估CT為早期診斷的首要檢查，顱內(nèi)出血檢出率高達100%，若未檢出出血，則有利支持缺血診斷。此項檢查迅速，無需靜脈注射顯影劑。有助于早期區(qū)分出血、梗死或腦腫瘤等。約5060%病人早期可能檢出腦水腫、腦積水或不易覺察的低密度病灶。常提示較嚴重的缺血損傷，預(yù)后差。也預(yù)示出血性轉(zhuǎn)化。第二屆中國高血壓世紀行第14頁，共75頁。卒中早期評估CT可能漏診輕微的SAH、小的皮質(zhì)下或皮質(zhì)梗塞或后顱窩病變。發(fā)病的頭幾小時CT檢查可能不能發(fā)現(xiàn)缺血性病變。包括可能發(fā)展為大面積的梗死灶。MRI比CT敏感，但急性出血的MRI表現(xiàn)可能不特異。由于病人恐懼不愿意接受檢

6、查或裝有心臟起搏器等原因受到限制。第二屆中國高血壓世紀行第15頁，共75頁。卒中早期評估對疑似小腦或腦干梗死CT難以檢出的病例MRI特別有助于診斷。AIS與心臟病強烈相關(guān)，治療應(yīng)考慮同時合并心梗、心律失常（如房顫等）充血性心衰或猝死的可能。應(yīng)進行12導(dǎo)聯(lián)心電圖、胸部X光片及心臟臨床檢查。第二屆中國高血壓世紀行第16頁，共75頁。卒中早期評估起病24小時應(yīng)連續(xù)心臟監(jiān)護，檢出危及生命的心律失常。如檢出嚴重心臟異常，需要特異診斷檢查或更長時間監(jiān)護。MRA可能為顱內(nèi)動脈閉塞提供重要線索為辨別可能的病因或緊急治療的需要（如溶栓）應(yīng)做系列的血液檢查（CBC、血小板計數(shù)、凝血酶元時間、部分凝血活酶時間）。第

7、二屆中國高血壓世紀行第17頁，共75頁。只有當癥狀提示急性感染或SAH而CT(-)的病人才需要進行緊急CSF檢查。若疑為抽搐發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)EEG是重要早期診斷檢查。針對危險因素和病因的檢查費時長，急診條件下不易進行，應(yīng)在緊急治療開始之后檢查卒中早期評估第二屆中國高血壓世紀行第18頁，共75頁。急性缺血性卒中病人急癥評估時的檢驗?zāi)XCT，不用顯影劑心電圖胸片側(cè)位頸椎X光片（若病人昏迷或有頸椎疼痛或壓痛）血液學檢查 全套血球計數(shù) 血小板計數(shù) 凝血酶元時間血清電解質(zhì)血糖第二屆中國高血壓世紀行第19頁，共75頁。急性缺血性卒中病人急癥評估時的檢驗動脈血氣水平（若疑有缺氧）腎與肝的化學分析腰椎穿刺（若

8、疑及蛛網(wǎng)膜下失血而CT陰性）腦電圖（若疑及癲癇病發(fā)作) . 急診室應(yīng)24小時都可以做這些檢查，結(jié)果有助于確診并檢出危及生命的早期并發(fā)癥，因為影響急癥處理。一些費時的明確病因的檢查可在治療開始后進行第二屆中國高血壓世紀行第20頁，共75頁。建議疑為AIS病人首選急癥檢查應(yīng)是CT，還應(yīng)包括EEG，胸片，心臟監(jiān)護。及列于表五的其他檢查。超聲或其他顱內(nèi)，外血管影像學等檢查，有些情況下（血栓血管內(nèi)成型術(shù)，支架置入等）有助于治療決策，但其應(yīng)用應(yīng)針對特殊臨床情況，不應(yīng)因檢查而延誤治療。第二屆中國高血壓世紀行第21頁，共75頁。緊急支持和急性并發(fā)癥的處理緊急處理重要內(nèi)容是維持腦組織充分氧供，缺氧導(dǎo)致無氧代謝，

9、及能量儲備耗竭，加重腦損傷，予后更差。缺氧最常見的原因是：氣道部分阻塞、通氣不足，吸入性肺炎和肺不張。第二屆中國高血壓世紀行第22頁，共75頁。緊急支持和急性并發(fā)癥的處理意識不清危重病人復(fù)蘇很重要步驟是保護氣道和輔助通氣，氣道阻塞應(yīng)氣管內(nèi)插管。迄今無資料肯定輸氧的裨益，不應(yīng)常規(guī)采用。若血氣分析證實缺氧或氧飽和度低下或其他原因，可予輸氧。對氣栓或Caisson氏病等繼發(fā)腦缺氧病人，高壓氧可能有用，而其他AIS其治療作用未經(jīng)充分驗證。第二屆中國高血壓世紀行第23頁，共75頁。血壓的處理卒中后常有高血壓，最佳治療迄今未明確。應(yīng)激、膀胱漲滿、疼痛、原有高血壓，腦缺血后生理性血壓升高反應(yīng)或顱壓升高均可引

10、起。針對上述因素治療BP可降低。多數(shù)病人不應(yīng)降壓治療，嚴重高血壓常對藥物反應(yīng)過度，降壓應(yīng)慎重，否則導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)情況惡化。卒中后血壓升高到什么水平就需緊急處理？尚無定論。第二屆中國高血壓世紀行第24頁，共75頁。血壓的處理若高血壓伴梗塞出血性轉(zhuǎn)化、心梗、高血壓導(dǎo)致急性腎衰、胸主動脈夾層應(yīng)早期靜脈用藥。SBP180mmHg DBP105mmHg擬行溶栓患者需降壓治療需降壓治療，應(yīng)逐漸降低，MBP不宜超過20mmHg當MBP130mmHg或SBP220mmHg或DBP130mmHg,或SBP220mmHg,建議謹慎降壓。治療發(fā)熱原因，用退熱劑控制升高的體溫，低溫治療資料不足，除研究目的外，不建議采用

11、。應(yīng)控制腦卒中后的低血糖或高血糖。第二屆中國高血壓世紀行第28頁，共75頁。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療第二屆中國高血壓世紀行第29頁，共75頁。急性缺血性腦卒中最常見并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)腦水腫、腦積水、顱內(nèi)壓增高、轉(zhuǎn)為出血性病變、抽搐發(fā)作內(nèi)科氣道吸入、通氣不足、肺炎、心肌缺血、心律失常深部靜脈血栓、肺拴塞、尿道感染、褥瘡、營養(yǎng)不良肌肉攣縮、關(guān)節(jié)僵直第二屆中國高血壓世紀行第30頁，共75頁。急性腦水腫及顱壓增高(ICP)的處理卒中后一周內(nèi)死亡多系腦水腫或ICP，多數(shù)并發(fā)于一支大的顱內(nèi)動脈閉塞或大的多葉性梗塞。腦水腫時臨床癥狀明顯惡化，需藥物干預(yù)患者僅占10-20%。卒中后3-5天腦水腫達高峰，除大面積小腦梗

12、塞外，一般24小時內(nèi)不造成問題，大面積小腦梗塞，ICP系腦脊液循環(huán)梗阻致繼發(fā)腦積水所致。第二屆中國高血壓世紀行第31頁，共75頁。處理腦水腫旨在：減低顱內(nèi)壓，維持足夠腦灌注，避免缺血惡化，預(yù)防腦疝治療應(yīng)限制液體，低滲液如5%葡萄糖溶液可能加重水腫。控制可能使顱內(nèi)壓增高的因素如缺氧，高二氧化碳血癥，高熱等）急性腦水腫及顱壓增高(ICP)的處理第二屆中國高血壓世紀行第32頁，共75頁?？商Ц叽差^20-30度，ICP明顯患者，血壓升高是一種代 償反應(yīng)，以維持灌注壓，此時忌用降壓藥物。尤其是擴張腦血管降壓藥。院內(nèi)監(jiān)護可以指導(dǎo)治療的選擇或予測予后，但其價值仍有待評估。急性腦水腫及顱壓增高(ICP)的處理

13、第二屆中國高血壓世紀行第33頁，共75頁。過度換氣（Hyperventilation)為一立即起作用急癥措施，降低CO2分壓5-10mmHg降低顱內(nèi)壓25-30%，過度換氣后應(yīng)連續(xù)給予其他干預(yù)措施以控制腦水腫或ICP因其可能收縮血管而加重缺血。需要維持足夠的腦灌注。幾項臨床試驗常規(guī)或大劑量皮質(zhì)激素抗腦水腫的效果，無助于AIS予后的改善，激素組感染較常見，不建議使用該類藥物。急性腦水腫及顱壓增高(ICP)的處理第二屆中國高血壓世紀行第34頁，共75頁。速尿和甘露醇迄今無臨床試驗資料支持其在控制腦水腫的療效。情況迅速惡化病人，靜脈快速注射速尿40mg可作為輔助治療，但不宜長期使用，甘露醇(0.20

14、.5g/kg)20分鐘內(nèi)快速注射，能降低顱內(nèi)壓，可以Q.6.h最大劑量2g/kg。幾項臨床試驗觀察甘油效果，認為可以降低大面積腦梗死病人病死率，因其很甜，不易耐受，未廣泛采用，靜脈注射甘油可誘致溶血。急性腦水腫及顱壓增高(ICP)的處理第二屆中國高血壓世紀行第35頁，共75頁。巴比采類藥物可用于降低顱內(nèi)壓但其在AIS治療作用尚未明確。若病人有腦積水，腦室內(nèi)引流可以迅速降低顱內(nèi)壓。急性腦水腫及顱壓增高(ICP)的處理第二屆中國高血壓世紀行第36頁，共75頁。大面積半球梗塞病人，骨片減壓（偏側(cè)顱骨或顳葉骨片切除）控制顱內(nèi)壓和預(yù)防腦疝，但幸存者生活質(zhì)量差。小腦梗塞引起的腦積水和腦干壓迫，腦室造瘺和枕

15、骨下顱骨切除，配合積極內(nèi)科治療有一定療效。急性腦水腫及顱壓增高(ICP)的處理第二屆中國高血壓世紀行第37頁，共75頁。AIS急性期抽搐的處理文獻報告AIS后急性抽搐的發(fā)生率為443%抽搐常發(fā)生腦卒中后24小時多為部分性，有時繼發(fā)全身性抽搐約2080%病人抽搐再復(fù)發(fā)，間歇性發(fā)作似不影響卒中總的予后第二屆中國高血壓世紀行第38頁，共75頁。AIS急性期抽搐的處理癲癇持續(xù)狀態(tài)是危急生命的併發(fā)癥，幸而不常見卒中后預(yù)防性用抗癲癇藥物治療，效果如何尚無報導(dǎo)在有關(guān)資料發(fā)表之前，無抽搐發(fā)作的AIS患者不宜用抗癇藥第二屆中國高血壓世紀行第39頁，共75頁。梗塞出血轉(zhuǎn)化的處理缺血性腦卒中早期出血性轉(zhuǎn)化的自然發(fā)生

16、率資料相對少，有些研究提示腦梗死幾乎均有些點狀出血一項前瞻性研究用CT檢查，估計近5%的梗死自發(fā)發(fā)生出血或明顯血腫此并發(fā)癥的發(fā)生受卒中部位、大小及病因的影響第二屆中國高血壓世紀行第40頁，共75頁。梗塞出血轉(zhuǎn)化的處理缺血性卒中后轉(zhuǎn)為出血。對預(yù)后影響如何？ 尚待進一步研究。小的無癥狀出血的重要性遠低于水腫，后者常有神經(jīng)功能的減退抗凝及溶栓藥物可能增加轉(zhuǎn)為嚴重出血性卒中的危險，但尚無可靠資料，其處理取決于出血量和癥狀第二屆中國高血壓世紀行第41頁，共75頁。建議不建議用皮質(zhì)激素處理腦卒中后的腦水腫和顱內(nèi)壓增高因顱內(nèi)壓增高，包括腦疝癥侯群而病情惡化的病人建議高滲液治療和過度換氣，因腦積水而致顱內(nèi)壓增

17、高可給予手術(shù)治療包括持續(xù)性腦脊液引流第二屆中國高血壓世紀行第42頁，共75頁。建議小腦梗塞壓迫腦干和大面積 半球梗塞可以手術(shù)減壓或切除部分梗塞部位，可能是一種救命措施但會遺留嚴重的殘疾建議抗驚厥藥控制癜癇再發(fā)，新近卒中不伴抽搐的病人不建議預(yù)防性給藥第二屆中國高血壓世紀行第43頁，共75頁。早期一般支持性治療目的觀察病情改變，給予不同內(nèi)、外科干預(yù)為內(nèi)、外科處理創(chuàng)造條件以期改善預(yù)后亞急性并發(fā)癥的預(yù)防開始提出慢性治療的計劃，預(yù)防再發(fā)開始康復(fù)治療或其他方法恢復(fù)神經(jīng)功能第二屆中國高血壓世紀行第44頁，共75頁。早期一般支持性治療藥物治療和良好的支持處理可防止并發(fā)癥近25%病人住院頭2448小時病情加重，

18、且難以預(yù)測，因此所有病人均應(yīng)考慮到有神經(jīng)系統(tǒng)病情加重及出現(xiàn)并發(fā)癥的危險第二屆中國高血壓世紀行第45頁，共75頁。卒中病房（stroke unit)住入腦卒中專科病房有助于降低病死率及病殘率這種病房的條件并無嚴格規(guī)定，但至少應(yīng)配備的受過訓(xùn)練能人員密切監(jiān)護重要生命替怔和神經(jīng)系統(tǒng)體征護士及其他人員應(yīng)接受培訓(xùn)，仔細觀察病人，立即識別神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的變化第二屆中國高血壓世紀行第46頁，共75頁。卒中病房（stroke unit)醫(yī)生、護士、康復(fù)人員定期交流討論，有助于協(xié)調(diào)治療，獲得較好預(yù)后頭24小時應(yīng)評估病人的重要生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)。多數(shù)病人首先應(yīng)臥床休息，病人若站立，坐起或頭部抬高，神經(jīng)系統(tǒng)癥征可能

19、加重第二屆中國高血壓世紀行第47頁，共75頁。卒中病房（stroke unit)病人開始活動之前時應(yīng)連續(xù)觀察其神經(jīng)系統(tǒng)情況和血壓早期活動對病人很重要，可以減少肺炎、深部靜脈血栓、肺栓塞和褥瘡等重大并發(fā)癥不活動病人可能發(fā)生肌肉攣縮、癱瘓、骨科并發(fā)癥頭24小時可以開始癱瘓肢體全范圍的被動運動鍛煉第二屆中國高血壓世紀行第48頁，共75頁。卒中病房（stroke unit)勤翻身、用各種不同的壓力墊，密切監(jiān)察皮膚有助預(yù)防褥瘡腦卒中后可能發(fā)生營養(yǎng)不良、影響恢復(fù)，持續(xù)的營養(yǎng)供給十分重要許多病人開始不能進食或飲水，需靜脈注射液體第二屆中國高血壓世紀行第49頁，共75頁。卒中病房（stroke unit)必須

20、查明病人能否吞嚥，此時氣道吸入危險高，腦干梗塞、多次卒中，半球大面積病變或意識下降，氣道吸入的危險大。病人若有咽反射異常、自主咳嗽障礙、發(fā)音障礙或顱神經(jīng)麻痹，更應(yīng)想到此種危險的可能。有時雖有咽反射，也不確保不致發(fā)生氣道吸入在床旁作吞水試驗是有用的篩查，稍遲可做改良的吞鋇試驗。第二屆中國高血壓世紀行第50頁，共75頁。卒中病房（stroke unit)一般很少需要靜脈高營養(yǎng)肺炎是卒中后重要的死因，多發(fā)生于不活動或不能咳嗽的病人腦卒中后病人發(fā)熱，醫(yī)生應(yīng)檢查是否發(fā)生肺炎，早期給予適當?shù)目股刂委煼嗡ㄈ碌乃劳黾s占死亡的10%第二屆中國高血壓世紀行第51頁，共75頁。卒中病房（stroke unit

21、)下肢癱瘓和不活動增加深部靜脈栓塞的危險，中度嚴重的腦卒中病人約有1/3可用體積描記圖查出近端靜脈血栓形成。皮下注射肝素或低分子肝素樣制劑可以有效地預(yù)防深靜脈血栓。忌用抗凝的病人ASA亦可能有效，忌用抗血栓藥物的病人可以改用彈力襪第二屆中國高血壓世紀行第52頁，共75頁。卒中病房（stroke unit)尿道感染常見，5%病人可能發(fā)生繼發(fā)性敗血癥尿失禁或尿潴留患者需要留置導(dǎo)尿管，但應(yīng)盡量避免應(yīng)用，以防逆行感染，酸化尿或間竭性留置導(dǎo)尿也可減少感染的危險避免應(yīng)用預(yù)防性抗菌素第二屆中國高血壓世紀行第53頁，共75頁。卒中病房（stroke unit)抗膽堿藥物可能有助于恢復(fù)膀胱功能病情穩(wěn)定，可以適時開始康復(fù)治療、預(yù)防遠期并發(fā)癥的措施長期針對危險因素的慢性治療以減輕卒中再發(fā)以及家庭支持和治療憂郁第二屆中國高血壓世紀行第54頁，共75頁。建議建議早期活動，采取各種措施預(yù)防卒中的亞急性并發(fā)癥（氣道吸入、營養(yǎng)不良、肺炎、深部靜脈血栓、褥瘡、攣縮、關(guān)節(jié)強直）不能活動的病人，預(yù)防性應(yīng)用肝素、低分子肝素或肝素樣制劑預(yù)防深部靜脈血栓、抗栓藥物禁忌者建議用間竭性彈力襪抗菌素處理卒中的感染性