高血壓的診斷、鑒課件

1、高血壓的診斷、鑒別診斷及治療2010版中國(guó)高血壓防治指南解讀第1頁(yè)，共67頁(yè)。一、我國(guó)人群高血壓患病情況患病率持續(xù)增長(zhǎng) 第2頁(yè)，共67頁(yè)。1、高血壓的患病情況 我國(guó)人群高血壓患病率仍成增長(zhǎng)趨勢(shì)，我國(guó)成人高血壓患病率為18.8%。每5個(gè)成人中就有一人患高血壓。估計(jì)目前全國(guó)有高血壓患者至少有2億。但知曉率、治療率及控制率仍低，分別低于50%、40%、10%。 第3頁(yè)，共67頁(yè)。2、我國(guó)人群高血壓流行一般規(guī)律我國(guó)人群高血壓流行有二個(gè)比較顯著的特點(diǎn)：從南方到北方，高血壓患病率呈遞增趨勢(shì)，可能與北方氣溫低及鹽攝入多有關(guān)；不同民族之間高血壓患病率也有一些差異，藏族、蒙古族、朝鮮族等患病率高，壯族、苗族、彝

2、族患病率低，可能與地理環(huán)境、生活方式有關(guān)。第4頁(yè)，共67頁(yè)。3.高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素1.高鈉低鉀飲食.2.超重及肥胖3.飲酒4.精神緊張5.其他發(fā)病危險(xiǎn)因素包括年齡、高血壓家族史、缺乏體力活動(dòng)等。第5頁(yè)，共67頁(yè)。4、高血壓“三率”水平第6頁(yè)，共67頁(yè)。SBP110 110 120 130 140 150 160 170 180DBP 75 75 80 85 90 95 100 105 110人數(shù)比例(%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3中國(guó)35-64歲人群隊(duì)列人群31728人（1992-2002）基線血壓(mmHg)與10年總心血管事件發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)(RR)第7頁(yè)，共67頁(yè)

3、。心腦血管病是中國(guó)人首位死因高血壓是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。第8頁(yè)，共67頁(yè)。二、中國(guó)高血壓人群的特點(diǎn)1、我國(guó)居民是高鹽飲食人群，高鈉低鉀是主要特點(diǎn)。2002年調(diào)查，我國(guó)平均每人每日食鹽攝入量是12g。2、我國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)。我國(guó)的腦卒中與心肌梗塞的發(fā)生比例是5：1。歐美國(guó)家是1：1。3、 我國(guó)的高血壓主要并發(fā)癥是腦卒中。第9頁(yè)，共67頁(yè)。三、高血壓患者的診斷性評(píng)估確定血壓水平及其他心血管危險(xiǎn)因素。確定高血壓原因，明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓。尋找靶器官損害及其他危險(xiǎn)因素。第10頁(yè)，共67頁(yè)。1、病史采集1.應(yīng)全面詳細(xì)了解患者病史，包括以下內(nèi)容：（1）家族史：詢問(wèn)患者有無(wú)高血壓、糖尿病、血脂異常、

4、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史；（2）病程：患高血壓的時(shí)間，血壓最高水平，是否接受過(guò)降壓治療及其療效與副作用；（3）癥狀及既往史：目前及既往有無(wú)冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合癥、性功能異常和腎臟疾病等癥狀及治療情況；（4）有無(wú)提示繼發(fā)性高血壓的癥狀：例如腎炎史或貧血史，提示腎實(shí)質(zhì)性高血壓；有無(wú)肌無(wú)力、發(fā)作性軟癱等低血鉀表現(xiàn)，提示原發(fā)性醛固酮增多癥；有無(wú)陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗提示嗜鉻細(xì)胞瘤第11頁(yè)，共67頁(yè)。1.病史采集。（5）生活方式：膳食脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)，體力活動(dòng)量以及體重變化等情況。（6）藥物引起高血壓：是否服用使血

5、壓升高的藥物，例如口服避孕藥、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素、環(huán)孢菌素以及中藥甘草等。（7）心理社會(huì)因素：包括家庭情況、工作環(huán)境、文化程度及有無(wú)精神創(chuàng)傷史。第12頁(yè)，共67頁(yè)。2、體格檢查正確測(cè)量四肢血壓測(cè)量體重指數(shù)，測(cè)量腰圍及臀圍觀察有Cushing 面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征、下肢水腫甲狀腺觸診，腹部有無(wú)腎臟擴(kuò)大，四肢動(dòng)脈搏動(dòng)聽診頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹部動(dòng)脈及股動(dòng)脈有無(wú)雜音，全面的心肺檢查，檢查腹部有無(wú)腎臟增大（多囊腎），神經(jīng)系統(tǒng)檢查，檢查眼底。第13頁(yè)，共67頁(yè)。3、實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查血生化（血清鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、血

6、清高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、血清尿酸、血清肌酐）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及紅細(xì)胞比容尿液分析（尿蛋白、糖及沉渣）心電圖第14頁(yè)，共67頁(yè)。3、實(shí)驗(yàn)室檢查推薦的檢查 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、餐后血糖（當(dāng)空腹血糖6.1mmol時(shí)測(cè)定）、同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項(xiàng)目）、尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽(yáng)性者）、眼底、胸片、脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）以及踝臂血壓指數(shù)（ABI） 。第15頁(yè)，共67頁(yè)。3、實(shí)驗(yàn)室檢查選擇項(xiàng)目：對(duì)懷疑繼發(fā)性高血壓患者，根據(jù)需要可以分別選擇以下檢查項(xiàng)目：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇

7、、血游離甲氧基腎上腺素（MN）及甲氧基去甲腎上腺素（NMN）、血和尿兒茶酚胺、動(dòng)脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)等。對(duì)有合并癥的高血壓患者，進(jìn)行相應(yīng)的腦功能、心功能和腎功能檢查。第16頁(yè)，共67頁(yè)。4、血壓的測(cè)量 血壓測(cè)量是評(píng)估血壓水平、診斷高血壓及觀察降壓療效的主要手段。目前主要采用診室、動(dòng)態(tài)血壓及家庭血壓的三種方法。第17頁(yè)，共67頁(yè)。4、血壓的測(cè)量診室血壓目前仍是評(píng)估血壓水平及臨床診斷高血壓及分級(jí)的常用方法。動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量（ABPM）由自動(dòng)的血壓測(cè)量?jī)x器完成，測(cè)量次數(shù)較多，無(wú)測(cè)量則誤差，可避免白大褂效應(yīng)，并可測(cè)量睡眠期間的血壓，因此，即可以準(zhǔn)確的測(cè)量血壓，也可以評(píng)估血壓的

8、短時(shí)變異及晝夜節(jié)律。第18頁(yè)，共67頁(yè)。4、血壓的測(cè)量家庭血壓檢測(cè)（HBPM）通常由被測(cè)量者自己完成，又稱自測(cè)血壓或家庭自測(cè)血壓，也可由家庭成員等協(xié)助完成。可避免白大褂效應(yīng)。 診室血壓比動(dòng)態(tài)血壓相比更易實(shí)現(xiàn)，與家庭血壓相比更易控制質(zhì)量，因此，仍是目前評(píng)估血壓水平的主要方法。也可以以24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓作為診治依據(jù)。第19頁(yè)，共67頁(yè)。4.1、診室血壓具體的要求及方法如下： （1）選擇符合計(jì)量要求的血壓計(jì)，或經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的電子血壓計(jì)。（2）使用大小合適的袖帶，袖帶的氣囊應(yīng)環(huán)繞上臂的80%，大多數(shù)成年人的臂圍2535cm，可使用氣囊長(zhǎng)度2226cm，寬12cm的標(biāo)準(zhǔn)袖帶。（目前國(guó)內(nèi)商品水銀柱血壓計(jì)的氣囊的

9、規(guī)格：長(zhǎng)22cm，寬12cm）。肥胖及臂圍大者使用大規(guī)格氣囊袖帶，小孩使用小規(guī)格氣囊袖帶。 （3）測(cè)量血壓前至少作為安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止飲酒及咖啡，排空膀胱。第20頁(yè)，共67頁(yè)。4.1、診室血壓（4）被測(cè)者一般采取坐位，最好做靠背椅，裸露上臂，上臂與心臟處于同一水平。全身肌肉放松；不應(yīng)將過(guò)多或太厚的衣袖推卷上去，擠壓在袖帶之上。 特殊情況測(cè)臥位及站立位血壓。老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓患者，應(yīng)加測(cè)站立位血壓。站立位血壓應(yīng)在臥位改為站立位1分鐘及5分鐘后測(cè)量。（5）袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5厘米。將聽診器胸件置于袖帶下肘窩處肱動(dòng)脈上,輕按使聽診器和皮膚全面接觸，不能壓得太重。（6

10、）測(cè)量時(shí)快速充氣，氣囊內(nèi)壓力應(yīng)達(dá)到使手腕橈動(dòng)脈脈搏消失，并再升高30毫米水銀柱（mmHg），然后緩慢放氣，使水銀柱以恒定的速度下降（26mmHg/秒）。心率慢者，放氣速率應(yīng)更慢些。獲得舒張壓數(shù)值后，快速放氣至零。第21頁(yè)，共67頁(yè)。4.1、診室血壓（7）在放氣過(guò)程中仔細(xì)聽取柯氏音，以聽到柯氏音第時(shí)相即第1個(gè)響聲時(shí)水銀柱凸面高度的刻度數(shù)值作為收縮壓；以柯氏音第時(shí)相即聲音消失時(shí)的讀數(shù)為舒張壓。兒童、妊娠、嚴(yán)重貧血或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等情況下，聽診聲音不消失，此時(shí)改定為以變音為舒張壓。取得舒張壓讀數(shù)后，快速放氣至零（0）水平。 （8）應(yīng)重復(fù)測(cè)2次，每次相隔12分鐘。取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果2次讀數(shù)

11、的收縮壓或舒張壓讀數(shù)相差大于5mmHg，應(yīng)再隔2分鐘，測(cè)第3次，然后取3次讀數(shù)的平均值。 （9）使用水銀柱血壓計(jì)測(cè)壓讀取血壓數(shù)值時(shí)，末位數(shù)值只能為0、2、4、6、8，不能出現(xiàn)1、3、5、7、9，并應(yīng)注意避免末位數(shù)偏好。血壓在臨床使用時(shí)采用毫米汞柱（mmHg），1mmHg=0.133kpa。第22頁(yè)，共67頁(yè)。4.2.動(dòng)態(tài)血壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)應(yīng)使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（ESH和AAMI）的監(jiān)測(cè)儀，并每年至少1次與水銀柱血壓計(jì)進(jìn)行校準(zhǔn)，二者讀數(shù)相差小于5mmHg。受測(cè)者處在日常生活狀態(tài)下。測(cè)壓間隔時(shí)間1530分鐘，白晝與夜間的測(cè)壓間隔時(shí)間盡量相同。 血壓讀數(shù)至少達(dá)到應(yīng)測(cè)次數(shù)的80%以上，最好每個(gè)小時(shí)至少有1個(gè)

12、血壓讀數(shù)。第23頁(yè)，共67頁(yè)。4.2.動(dòng)態(tài)血壓目前動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)的常用指標(biāo)是24小時(shí)、白天、夜間的平均收縮壓與舒張壓水平，夜間血壓下降百分率及清晨時(shí)段血壓的升高幅度（晨峰）。24小時(shí)、白天、夜間的平均值反映不同血壓的總體水平，是目前24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓診斷高血壓的主要依據(jù)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：24小時(shí)130/80mmHg，白天135/85mmHg，夜間120/70mmHg。第24頁(yè)，共67頁(yè)。4.2.動(dòng)態(tài)血壓夜間血壓下降百分率：1020%為杓型；10%為非杓型。血壓晨峰：起床后2小時(shí)內(nèi)的收縮壓的平均值夜間睡眠時(shí)收縮壓的最低值（包括最低值在內(nèi)1h平均值）35mmHg為晨峰血壓升高。第25頁(yè)，共67頁(yè)。4.

13、3.家庭血壓家庭血壓一般低于診室血壓，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是135/85mmHg，與診室血壓的140/90mmHg相對(duì)應(yīng)。第26頁(yè)，共67頁(yè)。4.4、各種血壓 測(cè)量方法的評(píng)價(jià)診室血壓目前仍是臨床診斷高血壓和分級(jí)的常用方法。動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)不僅用于高血壓的診斷評(píng)估，還可用于： 診斷白大衣效應(yīng)。 發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓 檢查頑固性難治性高血壓的原因 評(píng)估血壓升高程度、短時(shí)變異好晝夜節(jié)律。家庭血壓檢測(cè)不僅可測(cè)量長(zhǎng)期血壓變異，也可避免白大衣效應(yīng)，還可了解患者生活常態(tài)下的血壓情況，改善治療依從性。第27頁(yè)，共67頁(yè)。5、評(píng)估靶器官功能損害心臟心電圖：發(fā)現(xiàn)心肌缺血、心臟傳導(dǎo)阻滯和心律失常及左室肥厚。超聲心動(dòng)圖:診斷左室

14、肥厚和預(yù)測(cè)心血管危險(xiǎn)優(yōu)于心電圖。磁共振、心臟同位素顯像、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、冠狀動(dòng) 脈造影：可應(yīng)用診斷冠心病。胸部X線:了解心臟輪廓、大動(dòng)脈或肺循環(huán)。第28頁(yè)，共67頁(yè)。5、評(píng)估靶器官功能損害血管頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）和斑塊可獨(dú)立于血壓水平預(yù)測(cè)心血管事件。脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）增快是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。踝/臂血壓指數(shù)能有效篩選外周血管病。 第29頁(yè)，共67頁(yè)。5、評(píng)估靶器官功能損害腎臟血清肌酐升高，估算的腎小球?yàn)V過(guò)率降低，尿白蛋白排出量（UAE）增加。微量白蛋白尿是心血管的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。高血壓合并糖尿病患者應(yīng)定期檢查尿白蛋白排泄率，24小時(shí)尿白蛋白排泄率和晨尿白蛋白/肌酐比值最佳。血尿酸水

15、平升高對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)也有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。第30頁(yè)，共67頁(yè)。5、評(píng)估靶器官功能損害眼底視網(wǎng)膜動(dòng)脈病變也反應(yīng)小血管病變情況。眼底鏡檢查：高血壓眼底改變分為四級(jí) 1級(jí)和2級(jí)視網(wǎng)膜病變患病率在高血壓病人中達(dá)78%，故其對(duì)在總心血管危險(xiǎn)分層中作為靶器官損害的證據(jù)尚有疑問(wèn)。 3級(jí)和4級(jí)視網(wǎng)膜病變則肯定是嚴(yán)重高血壓并發(fā)癥，故眼底發(fā)現(xiàn)出血，滲出和視乳頭水腫列為臨床并存情況。第31頁(yè)，共67頁(yè)。5、評(píng)估靶器官功能損害頭顱頭顱MRA或CTA有助于發(fā)現(xiàn)腔隙性病灶或腦血管狹窄、鈣化和斑塊病變。頭顱CT、MRI檢查：診斷腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)方法。第32頁(yè)，共67頁(yè)。6、繼發(fā)性高血壓的篩查以下線索提示有繼發(fā)性高血壓可能：嚴(yán)重或頑

16、固性高血壓年輕時(shí)發(fā)病原來(lái)控制良好的高血壓突然惡化突然發(fā)病合并周圍血管病的高血壓第33頁(yè)，共67頁(yè)。6、繼發(fā)性高血壓的篩查腎性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓：腎炎、腎病、多囊腎腎血管性高血壓：腎動(dòng)脈狹窄內(nèi)分泌性高血壓：嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、柯氏綜合征甲亢血管性高血壓：主動(dòng)脈縮窄藥物誘發(fā)的高血壓：甘草、口服避孕藥、類固醇、非甾體抗炎藥、可卡因、安非他明、促紅細(xì)胞生成素和環(huán)孢菌素等第34頁(yè)，共67頁(yè)。6、繼發(fā)性高血壓的篩查柯氏（Cushing）綜合征面容神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑（嗜鉻細(xì)胞瘤）觸診有腎臟增大（多囊腎）聽診有腹部雜音（腎血管性高血壓）聽診有心前區(qū)或胸部雜音（主動(dòng)脈縮窄或主動(dòng)脈?。┕蓜?dòng)脈搏動(dòng)消失

17、或胸部雜音（主動(dòng)脈縮窄或主動(dòng)脈?。┕蓜?dòng)脈搏動(dòng)消失或延遲、股動(dòng)脈壓降低（主動(dòng)脈縮窄或主動(dòng)脈?。┑?5頁(yè)，共67頁(yè)。6、繼發(fā)性高血壓的篩查柯氏（Cushing）綜合征面容神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑（嗜鉻細(xì)胞瘤）觸診有腎臟增大（多囊腎）聽診有腹部雜音（腎血管性高血壓）聽診有心前區(qū)或胸部雜音（主動(dòng)脈縮窄或主動(dòng)脈?。┕蓜?dòng)脈搏動(dòng)消失或胸部雜音（主動(dòng)脈縮窄或主動(dòng)脈病）股動(dòng)脈搏動(dòng)消失或延遲、股動(dòng)脈壓降低（主動(dòng)脈縮窄或主動(dòng)脈病）第36頁(yè)，共67頁(yè)。7、高血壓分類及危險(xiǎn)分層高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾?。皇亲畛Ｒ姷穆圆?。高血壓的定義：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次（一般間隔2周）測(cè)量

18、血壓，收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg。收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg為單純性收縮期高血壓。根據(jù)血壓水平又將高血壓分為1、2、3級(jí)。心血管危險(xiǎn)分層根據(jù)血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥及糖尿病，可分為低危、中危、高危、很高危四個(gè)層次。第37頁(yè)，共67頁(yè)。表1 血壓水平的定義和分級(jí)級(jí) 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120139和/或8089高血壓140和/或901級(jí)高血壓（輕度）140159和/或90992級(jí)高血壓（中度）160179和/或1001093級(jí)高血壓（重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和

19、90 若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)；單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。第38頁(yè)，共67頁(yè)。心血管危險(xiǎn)分層高血壓患者的診斷和治療不能只根據(jù)血壓水平，必須對(duì)患者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估并分層。 本指南仍將高血壓患者按心血管風(fēng)險(xiǎn)分為低危、中危、高危、很高危4個(gè)層次。將糖耐量受損和或空腹血糖異常列為影響分層的心血管危險(xiǎn)因素；將判定腹型肥胖的腰圍標(biāo)準(zhǔn)改為男性90cm，女性85cm；將估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）60ml.min-1.1.73m2，頸-股動(dòng)脈脈搏波速度12m/s和踝/臂血壓指數(shù)0.9列為影響危險(xiǎn)分層的靶器官損害指標(biāo)。第39頁(yè)，共67頁(yè)。第40頁(yè)，

20、共67頁(yè)。第41頁(yè)，共67頁(yè)。第42頁(yè)，共67頁(yè)。伴臨床疾患腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、TIA。心臟疾?。盒募」Ｈ?、心絞痛、冠脈血運(yùn) 重建史、慢性心力衰竭。腎臟疾?。禾悄虿∧I病、腎功能受損、血肌酐男性133umol/L（1.5mg/dl），女性124umol/L （1.4mg/dl） ，蛋白尿（ 300mg/d）。外周血管病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫。糖尿病：空腹血糖7.0mmol/L（126mg/dl）餐后血糖11.1mmol/L（200mg/dl），Hbalc 6.5%。第43頁(yè)，共67頁(yè)。四、高血壓的治療（1）強(qiáng)調(diào)綜合干預(yù)的理念，高血壓是一種心血管損害的疾病，常伴有其他危險(xiǎn)因

21、素，伴靶器官功能損害，其他臨床疾患。綜合評(píng)估后根據(jù)低、中、高、很高危決定治療措施。高危、很高?；颊吡⒖涕_始治療。低、中?；颊呖呻S訪評(píng)估數(shù)周。（2）抗高血壓治療包括非藥物治療和藥物治療，所有患者均要長(zhǎng)期堅(jiān)持非藥物療法（改變不良生活方式），大多數(shù)患者需要終身服藥。（3）大多數(shù)患者需要二種或以上藥物聯(lián)合治療血壓才能達(dá)標(biāo)。對(duì)2級(jí)以上高血壓，高于目標(biāo)血壓20/10mmHg以上的患者，初始可小劑量二種藥物聯(lián)合治療。低劑量固定復(fù)方制劑可提高治療依從性。第44頁(yè)，共67頁(yè)。四、高血壓的治療（4）盡可能選擇長(zhǎng)效制劑，長(zhǎng)期平穩(wěn)降壓。如用中短效藥物，則每人23次。（5）降壓藥：CCB，ACEI,ARB,利尿劑，B阻

22、滯劑及低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始治療和維持治療的選擇。CCB、利尿劑可用于一般高血壓，老年高血壓等。 ACEI,ARB可用于伴代謝異常的患者，如糖尿病，腎臟疾病，血脂異常，代謝綜合癥，蛋白尿等。 B阻滯劑可用于心絞痛、心肌梗塞、心動(dòng)過(guò)速的高血壓患者。第45頁(yè)，共67頁(yè)。1、高血壓的治療目標(biāo)高血壓患者的主要治療目標(biāo)是最大程度地降到心血管并發(fā)癥與死亡的總體危險(xiǎn)。需要治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。降壓目標(biāo)：在患者能耐受的情況下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。一般高血壓患者，應(yīng)將血壓控制在140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下

23、，如能耐受還可以進(jìn)一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病高血壓患者治療更宜個(gè)體化，一般可將血壓第46頁(yè)，共67頁(yè)。1、高血壓的治療目標(biāo)降到130/80mmHg，腦卒中的高血壓患者一般血壓目標(biāo)為140/90mmHg。處于急性期的冠心病或腦卒中患者，應(yīng)按照有關(guān)指南來(lái)管理血壓。舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)護(hù)血壓的情況下逐步實(shí)現(xiàn)降壓目標(biāo)。第47頁(yè)，共67頁(yè)。2、治療策略按低危、中危、高危及很高危分層 ：應(yīng)全面評(píng)估患者的總體危險(xiǎn)，并在危險(xiǎn)分層的基礎(chǔ)上作出治療策略。很高?；颊撸毫⒓撮_始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況開始綜合治療。高?；颊撸毫⒓撮_始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨

24、床情況開始藥物治療。第48頁(yè)，共67頁(yè)。2、治療策略中?；颊撸合葘?duì)患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行為期數(shù)周的觀察，評(píng)估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時(shí)開始治療。低危患者：對(duì)患者進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的觀察，反復(fù)測(cè)量血壓，盡可能進(jìn)行24小動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)，評(píng)估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時(shí)開始治療。第49頁(yè)，共67頁(yè)。3、非藥物治療（生活方式干預(yù)）減少鈉鹽的攝入量，增加鉀的攝入。鈉鹽攝入量每日少于6g，措施：減少烹飪用鹽；少食含鹽量高的食品；多吃水果和蔬菜等?？刂企w重。BMI 24kg/m2，腰圍男性90cm，女性85cm。戒煙。減少過(guò)多的酒精攝入：每天白酒50g，葡萄酒 100g，啤酒 300g。

25、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：每周3-5次，每次30分鐘中等量運(yùn)動(dòng)。合理膳食，減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量。減輕精神壓力，保持心理平衡。第50頁(yè)，共67頁(yè)。4、高血壓的藥物治療降壓治療的目的：通過(guò)降低血壓，有效的延緩卒中、心肌梗塞、心力衰竭、腎功能不全的心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，有效的控制高血壓病程，預(yù)防高血壓急診、亞急診等重癥高血壓的發(fā)生。降壓達(dá)標(biāo)的方式：將血壓降到目標(biāo)血壓水平可顯著的降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。但達(dá)到上述治療目標(biāo)后，進(jìn)一步降低血壓，能否獲益，尚不明確。應(yīng)及時(shí)將血壓降至目標(biāo)水平，但并非越快越好。大多數(shù)高血壓患者，應(yīng)根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月將血壓逐漸降低至目標(biāo)水平。第51頁(yè)，共67頁(yè)。治療目標(biāo)高血壓

26、治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年（65歲）患者的收縮壓降至150 mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。第52頁(yè)，共67頁(yè)。4、高血壓的藥物治療降壓治療的時(shí)機(jī)：高危、很高危的3級(jí)高血壓患者應(yīng)立即開始降壓藥物治療。確診的2級(jí)高血壓患者應(yīng)考慮開始

27、藥物治療；1級(jí)高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍140/90mmHg時(shí)，再開始降壓藥物治療。第53頁(yè)，共67頁(yè)。5、降壓藥物應(yīng)用的基本原則1、小劑量開始2、優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑3、聯(lián)合應(yīng)用4、個(gè)體化第54頁(yè)，共67頁(yè)。5.常用的降壓藥物常用的降壓藥物包括CCB、ACEI、ARB、利尿劑及B受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的國(guó)定配比復(fù)方制劑。CCB、ACEI、ARB、利尿劑及B受體阻滯劑及國(guó)定配比復(fù)方制劑均可作為降壓治療的初始治療及維持治療，單藥及聯(lián)合治療。第55頁(yè)，共67頁(yè)。6、降壓藥物的選擇降壓治療的收益主要來(lái)自降壓本身有證據(jù)表明：同一類別的不同種類的藥物作用有所不同，對(duì)某些特殊群體的

28、病人的療效也有差異。藥物不良反應(yīng)不盡相同，個(gè)體差異明顯第56頁(yè)，共67頁(yè)。（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB） CCB無(wú)絕對(duì)禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響；我國(guó)抗高血壓臨床試驗(yàn)證據(jù)多，證實(shí)可降低腦卒中事件適合大多數(shù)類型高血壓，尤對(duì)老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動(dòng)脈粥樣硬化，周圍血管病適合?？蓡斡没蚺c其它4種藥合用，慎用于心衰，心動(dòng)過(guò)速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生第57頁(yè)，共67頁(yè)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)多，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響 適用于1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿

29、病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益?？膳c小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。對(duì)雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫第58頁(yè)，共67頁(yè)。血管緊張素受體拮抗劑（ARB）降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響。適用于（1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用禁用于雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經(jīng)水腫第59頁(yè)，共67頁(yè)。利尿劑（噻嗪類）降壓作用明確小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級(jí)高血壓，常規(guī)量適用于1-2級(jí)高血壓或腦卒中二級(jí)預(yù)防

30、，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。尤對(duì)老年高血壓，心衰者有益與ACEI/ARB、 鈣拮抗劑合用；與阻滯劑合用注意糖脂代謝噻嗪類利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者大劑量對(duì)血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平第60頁(yè)，共67頁(yè)。受體阻滯劑降壓作用明確小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的12級(jí)高血壓；慢性心衰對(duì)心血管高危患者的猝死有預(yù)防作用可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運(yùn)動(dòng)員，糖耐量異常者可有支氣管痙攣，心動(dòng)過(guò)緩等副作用；長(zhǎng)期用注意糖脂水平第61頁(yè)，共67頁(yè)。受體阻滯劑適用于高血壓伴前列腺增生；開始用藥在睡前也用于難治性高血壓禁用于體位性

31、低血壓，心力衰竭使用前、中測(cè)坐立位血壓，常見副作用是體位性血壓。第62頁(yè)，共67頁(yè)。主要抗高血壓藥物的適應(yīng)癥及禁忌癥類別 適應(yīng)癥 禁忌癥 強(qiáng)制性 可能利尿藥（噻嗪類） 充血性心衰，老年高血壓 痛風(fēng) 妊娠 單純收縮期高血壓利尿藥（袢利尿藥） 腎功能不全，充血性心力衰竭利尿藥（抗醛固酮藥） 充血性心力衰竭，心梗后 腎功能衰竭，高血鉀 周圍血管病阻滯劑 心絞痛，心梗后，快速心綠失常 2-3度房室傳導(dǎo)阻滯 糖耐量減低 充血性心力衰竭，妊娠 哮喘，慢性阻塞性肺病 經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者鈣拮抗劑（二氫吡啶） 老年性高血壓，周圍血管病，妊娠 快速心律失常 單純收縮期高血壓，心絞痛 充血性心衰鈣拮抗劑 心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化 2-3度房室傳導(dǎo)阻滯 （維拉帕米，地爾硫卓） 室上性心動(dòng)過(guò)速 充血性心力衰竭ACEI 充血性心力衰竭，心梗后 妊娠，高血鉀 左室功能不全，非糖尿病腎病 雙側(cè)腎A狹窄 1型糖尿病腎病，蛋白尿ARB 2型糖尿病腎病，蛋白尿 妊娠，高血鉀 糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 ACEI所至咳嗽阻滯劑 前列腺增生，高血