責(zé)任險(xiǎn)理賠培訓(xùn)課件

1、責(zé)任保險(xiǎn)核賠介紹2009年初級(jí)核保核賠員考試?yán)碣r部責(zé)任險(xiǎn)處2009年8月第1頁(yè)，共40頁(yè)。 民事責(zé)任（一）我國(guó)民法通則是民事責(zé)任的依據(jù)。民事責(zé)任是指民事主體對(duì)違反合同、侵犯他人合法權(quán)益或者不履行其他民事義務(wù)的行為應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任。民事責(zé)任主要是財(cái)產(chǎn)性的責(zé)任，此外還有諸如賠禮道歉、恢復(fù)名譽(yù)等非財(cái)產(chǎn)性的民事責(zé)任。違反合同的民事責(zé)任又叫違約責(zé)任，是指合同當(dāng)事人因過(guò)錯(cuò)不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定條件而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事責(zé)任。 第2頁(yè)，共40頁(yè)。民事責(zé)任（二）侵權(quán)的民事責(zé)任是指行為人實(shí)施了侵權(quán)行為造成他人財(cái)產(chǎn)、人身權(quán)利損害所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事責(zé)任。侵權(quán)行為主要有下列兩種：(一) 一般侵權(quán)行為：又稱

2、直接侵權(quán)行為，是行為人自己故意或因過(guò)失直接侵犯他人的財(cái)產(chǎn)權(quán)和人身權(quán)的行為，這樣造成的損害應(yīng)當(dāng)由行為人本人承擔(dān)民事責(zé)任。一般侵權(quán)行為有以下幾種： 侵犯財(cái)產(chǎn)所有權(quán) 侵害公民生命、健康權(quán) 侵害公民姓名權(quán)、肖像權(quán)、名譽(yù)權(quán)等 侵犯知識(shí)產(chǎn)權(quán) 第3頁(yè)，共40頁(yè)。 民事責(zé)任（三） (二) 特殊侵權(quán)行為：又稱間接侵權(quán)行為。這種侵權(quán)行為的特點(diǎn)是，損害不是由責(zé)任人自己造成，而是由他人行為或是行為以外的事實(shí)所造成。但因責(zé)任人與該行為或事實(shí)有特殊的法律關(guān)系，因而責(zé)任人仍應(yīng)承擔(dān)民事責(zé)任。特殊侵權(quán)行為民事責(zé)任的構(gòu)成是建立在無(wú)過(guò)錯(cuò)的原則上。一般都由法律直接規(guī)定哪些行為屬特殊侵權(quán)行為。第4頁(yè)，共40頁(yè)。 特殊侵權(quán)行為種類（一）

3、我國(guó)民法通則規(guī)定，特殊侵權(quán)行為民事責(zé)任的種類如下：一、國(guó)家機(jī)關(guān)或者國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員在執(zhí)行職務(wù)中，侵犯公民、法人的合法權(quán)益，造成損害；二、產(chǎn)品質(zhì)量不合格造成他人損害；三、高度危險(xiǎn)作業(yè)造成損害；四、違反國(guó)家環(huán)保法有關(guān)規(guī)定，污染環(huán)境造成他人損害；第5頁(yè)，共40頁(yè)。特殊侵權(quán)行為種類（二）五、施工未放置明顯標(biāo)志和采取安全措施而造成他人損害；六、建筑物或懸置物塌落，造成他人損害；七、飼養(yǎng)的動(dòng)物造成他人損害；八、無(wú)民事行為能力的人，限制民事行為能力的人造成他人損害。（監(jiān)護(hù)人依法承擔(dān)民事責(zé)任。）第6頁(yè)，共40頁(yè)。民事責(zé)任構(gòu)成要素（一）必須有損害事實(shí)：這包括財(cái)產(chǎn)損害和人身?yè)p害，后者包括對(duì)人的精神損害及與人身相聯(lián)

4、系的財(cái)產(chǎn)權(quán)利（如專利權(quán)）的損害。行為必須具違法性：行為人只對(duì)違法行為承擔(dān)法律責(zé)任。如果造成他人財(cái)產(chǎn)、人身?yè)p害的行為，是違反民事法律的，那么行為人就有民事責(zé)任。反之，如果行為是合法的，就沒(méi)有。第7頁(yè)，共40頁(yè)。民事責(zé)任構(gòu)成要素（二）違法行為與損害事實(shí)之間必須有因果關(guān)系：損害的發(fā)生須是由行為人的違法行為所引起。違法行為是引起損害事實(shí)發(fā)生的原因，損害事實(shí)是違法行為造成的后果。行為人主觀上必須有過(guò)錯(cuò)：行為人對(duì)自己的違法行為及其所造成的損害后果，只有在主觀上有過(guò)錯(cuò)時(shí)才承擔(dān)民事責(zé)任，過(guò)錯(cuò)包括故意和過(guò)失兩種。第8頁(yè)，共40頁(yè)。 民事責(zé)任重要概念（一）連帶責(zé)任：是指共同責(zé)任中的每一個(gè)責(zé)任人都必須依照法律規(guī)定或

5、者合同的約定來(lái)承擔(dān)全部責(zé)任。（例：產(chǎn)品責(zé)任）雙方責(zé)任：又叫混合責(zé)任，是指對(duì)損害事實(shí)的發(fā)生雙方都有過(guò)錯(cuò)、而由各方依其過(guò)錯(cuò)程度承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。（例：車、船碰撞責(zé)任）無(wú)限責(zé)任（國(guó)外）：是指法律沒(méi)有為某種侵權(quán)行為設(shè)定最高的賠償限額。（例：以前國(guó)內(nèi)的汽車第三者責(zé)任賠償限額為無(wú)限額）第9頁(yè)，共40頁(yè)。民事責(zé)任重要概念（二）法定責(zé)任：法律規(guī)定某類侵權(quán)者在一定的情況下必須對(duì)受害人作出賠償，而不需要受害人證明侵權(quán)者有過(guò)失。（例：雇員工傷責(zé)任）絕對(duì)責(zé)任：即無(wú)過(guò)失責(zé)任。在侵權(quán)過(guò)程中，侵權(quán)者雖無(wú)過(guò)失，但仍然要承擔(dān)民事責(zé)任，而且沒(méi)有免責(zé)的可能性。（例：環(huán)境污染，核設(shè)施，爆炸施工責(zé)任）嚴(yán)格責(zé)任：也是無(wú)過(guò)失責(zé)任的一種，

6、主要是對(duì)產(chǎn)品責(zé)任而言。被侵權(quán)人只要證明被質(zhì)疑產(chǎn)品中的缺陷，而無(wú)須證明該缺陷是由于侵權(quán)者的故意、不當(dāng)行為或疏忽（過(guò)失）所致。第10頁(yè)，共40頁(yè)。責(zé)任保險(xiǎn)的定義根據(jù)我國(guó)保險(xiǎn)法，責(zé)任保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人對(duì)第三者依法應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)。上述的“依法”主要是指依我國(guó)的民法，亦即是民法通則里的法律。但也可以包括一些單行法規(guī)，如2004年1月1日施行的工傷保險(xiǎn)條例，2008年5月1日實(shí)行的最高人民法院關(guān)于審理人身傷害適用法律若干問(wèn)題的解釋?！百r償責(zé)任”中的“責(zé)任”是指民法中所描述關(guān)于侵權(quán)和違約所應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。但也包括上述單行法規(guī)中的法定責(zé)任。第11頁(yè)，共40頁(yè)。責(zé)任保險(xiǎn)的性質(zhì)（一）責(zé)任保險(xiǎn)承保

7、被保險(xiǎn)人對(duì)第三者應(yīng)負(fù)的民事賠償責(zé)任。責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的是一種“責(zé)任”，而不是一種財(cái)產(chǎn)。這種責(zé)任必須有法律依據(jù)，它是一種民事責(zé)任。民事責(zé)任是在民事權(quán)利的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，而民事權(quán)利是民法所賦予的。保險(xiǎn)合同牽涉的除了被保險(xiǎn)人、保險(xiǎn)人以外，還有一個(gè)（或多個(gè)）第三者。第12頁(yè)，共40頁(yè)。責(zé)任保險(xiǎn)的性質(zhì)（二）受損害的是第三者而不是被保險(xiǎn)人本身，但損害是由被保險(xiǎn)人的行為造成的，所以被保險(xiǎn)人要負(fù)責(zé)賠償。對(duì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，賠償限額通常就是保險(xiǎn)標(biāo)的的價(jià)值，但對(duì)責(zé)任保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，賠償限額并沒(méi)有一個(gè)準(zhǔn)確的客觀標(biāo)準(zhǔn)，而且在損失發(fā)生之前不可能預(yù)知被保險(xiǎn)人的最高賠償責(zé)任是多少。故此，保單的賠償限額只是被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)人根據(jù)可能發(fā)生的民

8、事責(zé)任而制定的一個(gè)估計(jì)金額。第13頁(yè)，共40頁(yè)。責(zé)任保險(xiǎn)的性質(zhì)（三）保險(xiǎn)責(zé)任的產(chǎn)生不只是基于損害是否存在，還需要受害人（第三者）向被保險(xiǎn)人提出賠償要求才成立。責(zé)任保險(xiǎn)是一種補(bǔ)償性的保險(xiǎn)，但它的運(yùn)作也不完全按照補(bǔ)償合同的原則來(lái)進(jìn)行。保險(xiǎn)人可以直接付款給受害者（第三者）?？v使被保險(xiǎn)人無(wú)能力賠償，保險(xiǎn)公司還是要替被保險(xiǎn)人賠付。在這種情況下，責(zé)任保險(xiǎn)并非完全“補(bǔ)償”被保險(xiǎn)人的損失，而是保障了第三者。第14頁(yè)，共40頁(yè)。 責(zé)任保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)因素（一）責(zé)任保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是“責(zé)任”，是看不見(jiàn)的，不可用對(duì)待實(shí)物的辦法去審查、檢視。風(fēng)險(xiǎn)是動(dòng)態(tài)的，與法律、法制、社會(huì)意識(shí)形態(tài)、經(jīng)濟(jì)、國(guó)民生活水平等有密切關(guān)系，難以評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)

9、的大小不只是與被保險(xiǎn)人有關(guān)系，還受第三者影響。保險(xiǎn)賠付與保險(xiǎn)限額之間不存在比例關(guān)系，所有賠付是在第一損失的基礎(chǔ)上作出。常常有訴訟的可能性，法律費(fèi)用是一筆可觀的支出。第15頁(yè)，共40頁(yè)。 責(zé)任保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)因素（二）被保險(xiǎn)人民事責(zé)任的大小（對(duì)受害人需要作出的賠償），最終決定權(quán)在人民法院，除非被保險(xiǎn)人與受害人可以協(xié)商解決。從損害的發(fā)生到結(jié)案的時(shí)間可以很長(zhǎng)（“長(zhǎng)尾巴”），中間產(chǎn)生的變數(shù)很大，包括法律的變動(dòng)、法院判決的態(tài)度，被害人的心態(tài)、通貨膨脹、利息費(fèi)用、生活水平等。由于長(zhǎng)尾巴的關(guān)系，賠償個(gè)案的管理費(fèi)用較高。未決賠款準(zhǔn)備金較難準(zhǔn)確預(yù)估與提取，提取不足的時(shí)候會(huì)有財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。第16頁(yè)，共40頁(yè)。責(zé)任保險(xiǎn)的主要

10、險(xiǎn)種（一）公眾責(zé)任保險(xiǎn)：承保被保險(xiǎn)人在固定場(chǎng)所或地點(diǎn)從事經(jīng)營(yíng)、生產(chǎn)或其他活動(dòng)時(shí)，因意外事故而造成他人人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失時(shí)依法應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任。不同場(chǎng)所的責(zé)任保險(xiǎn)，可以有不同的內(nèi)容和條件。主要險(xiǎn)種有場(chǎng)所責(zé)任保險(xiǎn)、工廠責(zé)任保險(xiǎn)、個(gè)人責(zé)任保險(xiǎn)等。產(chǎn)品責(zé)任保險(xiǎn)：承保因產(chǎn)品缺陷引起的事故，導(dǎo)致消費(fèi)者、用戶或其他人遭受人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失，制造者、銷售者、修理者依法應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任。第17頁(yè)，共40頁(yè)。責(zé)任保險(xiǎn)的主要險(xiǎn)種（二）雇主責(zé)任保險(xiǎn)：承保雇主對(duì)雇員在受雇期間的人身傷害，依法律或勞動(dòng)合同所應(yīng)擔(dān)負(fù)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。雇主和雇員之間存在著直接的雇傭合同關(guān)系構(gòu)成了雇主責(zé)任保險(xiǎn)的前提。職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)：承保各種專業(yè)技術(shù)

11、人員因職業(yè)（或工作）上的疏忽或過(guò)失造成他人人身或財(cái)產(chǎn)的損害所應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任。主要險(xiǎn)種有醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、律師責(zé)任保險(xiǎn)、會(huì)計(jì)師責(zé)任保險(xiǎn)、建筑師責(zé)任保險(xiǎn)（建筑工程設(shè)計(jì)責(zé)任保險(xiǎn)）、董事、管理人員責(zé)任保險(xiǎn)、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人、代理人、公估人責(zé)任保險(xiǎn)等。第18頁(yè)，共40頁(yè)。 責(zé)任保險(xiǎn)重要條款（一）每次事故賠償限額：每張保單必須設(shè)定一個(gè)每次事故賠償限額，即使保單已經(jīng)有一個(gè)累計(jì)賠償限額。每次事故賠償限額最好是累計(jì)賠償限額的一半或更少，可以降低保險(xiǎn)人每次事故的風(fēng)險(xiǎn)。累計(jì)賠償限額：每張保單除了需要一個(gè)每次事故賠償限額外，還必須為整個(gè)保險(xiǎn)期限設(shè)定一個(gè)累計(jì)賠償限額，以控制保險(xiǎn)人的累積風(fēng)險(xiǎn)。累計(jì)賠償限額應(yīng)該是每次賠償限額的二到

12、十倍，但也可以與每次賠償限額一樣大小。第19頁(yè)，共40頁(yè)。 責(zé)任保險(xiǎn)重要條款（二）免賠額：大部份的責(zé)任保險(xiǎn)保單都應(yīng)該有一個(gè)免賠額，這樣做有兩個(gè)好處：第一是可以把一些賠償金額相對(duì)小但數(shù)量比較大的賠案排除在保單的責(zé)任范圍以外，這樣可以減少處理賠案的成本而且可以降低賠款的總量；第二是使被保險(xiǎn)人提高防范風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，可以降低賠案的發(fā)生。免賠額不應(yīng)該太低，否則達(dá)不到前述的兩個(gè)作用。法律費(fèi)用（如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)）：這些費(fèi)用必須包括在保單的賠償限額之內(nèi)，而不是獨(dú)立于賠償限額以外。如果這種費(fèi)用一定要在賠償限額外，必須規(guī)定一個(gè)上限，例如賠償限額的10%或者20%，而且需要另收保費(fèi)。第20頁(yè)，共40頁(yè)。 責(zé)任保險(xiǎn)重要

13、條款（三）期內(nèi)發(fā)生承保方式（Occurrence Basis) ：保險(xiǎn)人承保保單有效期內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故，對(duì)于索賠提出的時(shí)間沒(méi)有限制。在這種承保方式下，被保險(xiǎn)人除了可以在保險(xiǎn)期限內(nèi)提出索賠外，還可以在保險(xiǎn)期限屆滿后的任何時(shí)間提出索賠。在這種承保方式下，保險(xiǎn)人無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)計(jì)保險(xiǎn)責(zé)任何時(shí)終結(jié)，形成了一條“責(zé)任長(zhǎng)尾巴”（Long Tail Liability）。第21頁(yè)，共40頁(yè)。 責(zé)任保險(xiǎn)重要條款（四）期內(nèi)索賠承保方式（Claims Made Basis) ：保險(xiǎn)人僅對(duì)受害人于保單有效期內(nèi)向被保險(xiǎn)人提出的索賠負(fù)責(zé)。在這種承保方式的保單里，通常設(shè)有一個(gè)“追溯期”（Retroactive Period)，

14、就是從保單生效日期向前追溯一段時(shí)間，例如一年、二年或更長(zhǎng)年限等。在追溯期內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故，在保單有效期內(nèi)提出索賠的，保險(xiǎn)人也負(fù)責(zé)賠償。除了追溯期外，保單也可設(shè)立一個(gè)“擴(kuò)展報(bào)告期”（Extended Reporting Period)，就是從保單的終止日期往后延續(xù)一段時(shí)間，例如半年、一年等。在發(fā)現(xiàn)期內(nèi)提出的索賠，只要保險(xiǎn)事故是發(fā)生在追溯期或保單有效期內(nèi)的，保險(xiǎn)人也負(fù)責(zé)賠償。第22頁(yè)，共40頁(yè)。 責(zé)任保險(xiǎn)重要條款（五）司法管轄權(quán) ：在責(zé)任保險(xiǎn)保單中是指對(duì)保險(xiǎn)事故的處理所依據(jù)的法律和司法制度所屬的國(guó)家。責(zé)任保險(xiǎn)保單中司法管轄權(quán)約定的并非保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人由于保險(xiǎn)合同糾紛的司法管轄，而是第三人與被保險(xiǎn)人

15、之間由于侵權(quán)法律關(guān)系的司法管轄。嚴(yán)格來(lái)講，這種法律關(guān)系下的司法管轄是非保險(xiǎn)人可以事先約定的。我們?cè)诒沃屑s定的目的是將某些域外司法管轄的賠案排除在保單責(zé)任范圍之外。絕大部份的責(zé)任保險(xiǎn)保單中的司法管轄權(quán)都是在我國(guó)。少數(shù)例外的有出口產(chǎn)品的產(chǎn)品責(zé)任保險(xiǎn)和國(guó)際級(jí)五星大飯店的公眾責(zé)任保險(xiǎn)。這些險(xiǎn)種的被保險(xiǎn)人通常要求保單有世界司法管轄權(quán)，以容許受害人在國(guó)外提出索賠和訴訟。第23頁(yè)，共40頁(yè)。責(zé)任保險(xiǎn)理賠 一、接受報(bào)案什么渠道來(lái)的（95500或其他電話、上門、電子郵件）報(bào)案人身份和被保險(xiǎn)人的關(guān)系（被保險(xiǎn)人代表、經(jīng)紀(jì)公司、與該保險(xiǎn)有關(guān)人員）做好基本信息的紀(jì)錄第24頁(yè)，共40頁(yè)。責(zé)任保險(xiǎn)理賠 二、查抄保單副本并

16、初步分析誰(shuí)是被保險(xiǎn)人？提出索賠的時(shí)點(diǎn)在保險(xiǎn)期限內(nèi)嗎？（索賠提出制保單通常要注意這個(gè)問(wèn)題）提出索賠的事故符合保單保障范圍嗎？被保險(xiǎn)人按照保單約定支付保費(fèi)了嗎？該保單是否此前還有賠償案件？已經(jīng)賠償?shù)慕痤~對(duì)新提出的索賠有沒(méi)有數(shù)量累積關(guān)系？（特別涉及產(chǎn)品責(zé)任保險(xiǎn)中一批產(chǎn)品同樣原因的損失索賠）承保資料（包括投保單、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表等）中有關(guān)影響承保決定的要素是否對(duì)出險(xiǎn)案件有影響。第25頁(yè)，共40頁(yè)。責(zé)任保險(xiǎn)理賠 三、立案和超權(quán)限賠案上報(bào)初步判斷保險(xiǎn)責(zé)任成立的情況下應(yīng)該及時(shí)立案延遲立案（未決賠案管理辦法中關(guān)于延遲立案的規(guī)定）初步估損（未決賠案管理辦法中關(guān)于估損的相關(guān)規(guī)定）超權(quán)限賠案上報(bào)（案情簡(jiǎn)介、索賠金額、當(dāng)前

17、處理狀況、初步的結(jié)果預(yù)期）第26頁(yè)，共40頁(yè)。責(zé)任保險(xiǎn)理賠 四、確定受理人員和制作流轉(zhuǎn)案卷（加貼流轉(zhuǎn)時(shí)間單）按照初步信息指派合適的處理人員涉及訴訟可能性的案件指定律師參與指派合適的公估人建立案件處理流轉(zhuǎn)案卷第27頁(yè)，共40頁(yè)。責(zé)任保險(xiǎn)理賠 五、查勘和了解損害事故的處理方式損害、傷害事故的發(fā)生地點(diǎn)、時(shí)間、過(guò)程受害人人數(shù)、受害人人身傷害和財(cái)產(chǎn)損失程度被保險(xiǎn)人當(dāng)時(shí)施救措施和實(shí)施施救人員被保險(xiǎn)人就事故向有關(guān)方面的事故報(bào)告有關(guān)方面對(duì)事故處理的記錄、結(jié)論或初步結(jié)論受害人此時(shí)所在地或醫(yī)院在哪里有條件或可能時(shí)與受害人面談，記錄談話內(nèi)容和對(duì)受害人談話的感受被保險(xiǎn)人對(duì)事故后續(xù)處理的態(tài)度被保險(xiǎn)人打算采取什么方式解決

18、對(duì)受害人的賠償問(wèn)題案件的發(fā)展會(huì)涉及到三種處理方式（協(xié)商、仲裁、訴訟）的哪一種？第28頁(yè)，共40頁(yè)。責(zé)任保險(xiǎn)理賠 六、分析查勘結(jié)果獲得初步結(jié)論整理對(duì)獲得的案件基本情況信息核對(duì)保單約定的保險(xiǎn)責(zé)任（屬于保險(xiǎn)責(zé)任嗎？是否為條款中規(guī)定的責(zé)任免除部分的事故，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任應(yīng)向報(bào)案方作出說(shuō)明并出具不予受理的書面通知）對(duì)案件所涉賠償金額進(jìn)行估計(jì)，根據(jù)理賠人員查勘估損結(jié)果或公估人查勘估損結(jié)果及時(shí)對(duì)未決賠款準(zhǔn)備金進(jìn)行調(diào)整對(duì)案件處理的走勢(shì)，作出基本估計(jì)做出相應(yīng)的人員調(diào)整（簡(jiǎn)單案件減少人員、復(fù)雜案件增加人員、訴訟案件聘請(qǐng)律師） 第29頁(yè)，共40頁(yè)。責(zé)任保險(xiǎn)理賠案例產(chǎn)品責(zé)任險(xiǎn)賠案定責(zé)案例某企業(yè)主要生產(chǎn)可充電電池及其電池

19、充電器產(chǎn)品，產(chǎn)品主要內(nèi)銷。2007年1月1日首次向我司投保產(chǎn)品責(zé)任險(xiǎn)，保單采取期內(nèi)索賠制，無(wú)追溯期。2007年1月5日出單后4日即向我司報(bào)案，稱其客戶家庭發(fā)生火災(zāi)（可能由充電器引起），報(bào)損金額58萬(wàn)。請(qǐng)問(wèn)本案在理賠定責(zé)時(shí)，理賠人員主要考慮哪些定責(zé)因素？ 第30頁(yè)，共40頁(yè)。責(zé)任保險(xiǎn)理賠案例1.首先確認(rèn)事故發(fā)生時(shí)間和客戶首次向被保險(xiǎn)人索賠時(shí)間，鑒于本保險(xiǎn)單采用期內(nèi)索賠制并且無(wú)追溯期，以上兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)任何一個(gè)先于2007年1月1日，本事故不在保單承保范圍之內(nèi)。本次事故是否發(fā)生在2007年1月1日之后？被保險(xiǎn)人首次收到客戶索賠是否在2007年1月1日之后？2.確認(rèn)火災(zāi)是否從被保險(xiǎn)產(chǎn)品開始（或由其他產(chǎn)品

20、、物體引起）？即火災(zāi)的起火點(diǎn)是否由充電器作為源頭向外擴(kuò)散？3.確認(rèn)火災(zāi)的近因是否充電器產(chǎn)品的缺陷引起？調(diào)查殘留產(chǎn)品或同一批次其他產(chǎn)品是否存在產(chǎn)品缺陷？如果上述幾個(gè)問(wèn)題的答復(fù)都是肯定的，本案保險(xiǎn)責(zé)任成立。 第31頁(yè)，共40頁(yè)。責(zé)任保險(xiǎn)理賠 七、確定賠償項(xiàng)目和分項(xiàng)金額按照保單規(guī)定以法院或行政部門確定的結(jié)論為定責(zé)基本依據(jù)以高院司法解釋確定的賠償項(xiàng)目為定損基本依據(jù)搜集已經(jīng)可以確定作為定損金額的證明資料對(duì)費(fèi)用類單據(jù)，做好篩選，剔除不合理部分或證明文件中不實(shí)部分保單約定作為“超賠保險(xiǎn)責(zé)任”的，應(yīng)當(dāng)索取底層保險(xiǎn)已經(jīng)賠償?shù)淖C明（例如：工行的機(jī)動(dòng)車輛超賠責(zé)任險(xiǎn)）第32頁(yè)，共40頁(yè)。責(zé)任保險(xiǎn)理賠 八、繕制理賠案卷

21、案卷內(nèi)容案卷書寫打印要求證明文件、佐證附件的要求九、核賠對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任是否適用的審核對(duì)賠償項(xiàng)目審核對(duì)相應(yīng)項(xiàng)目的證明文件完整性審核對(duì)各個(gè)賠償項(xiàng)目的賠償金額計(jì)算準(zhǔn)確性審核第33頁(yè)，共40頁(yè)。責(zé)任保險(xiǎn)理賠 十、分級(jí)授權(quán)人簽署根據(jù)兩核管理制度中有關(guān)授予不同權(quán)限的規(guī)定，相關(guān)人員必須簽署明確的處理意見(jiàn)對(duì)超過(guò)權(quán)限的案件按照規(guī)定上報(bào)上一級(jí)處理機(jī)構(gòu)十一、支付賠款向被保險(xiǎn)人出具通知辦理相關(guān)手續(xù)，通知財(cái)務(wù)部門支付賠款向被保險(xiǎn)人索取受到賠款的證明配合財(cái)務(wù)部門嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)財(cái)務(wù)管理制度第34頁(yè)，共40頁(yè)。責(zé)任保險(xiǎn)理賠十二、共保分?jǐn)傎r款由我司首席承保的共保保單，如果共保協(xié)議約定賠款由我司首先向被保險(xiǎn)人全額支付的，我司作全額賠付后必須及時(shí)向其他共保方攤回相應(yīng)比例的賠款。第35頁(yè)，共40頁(yè)。責(zé)任保險(xiǎn)理賠 十三、結(jié)案歸檔收齊全部的案件資料：?jiǎn)巫C、理賠聯(lián)系記錄、照片、實(shí)物、合議討論意見(jiàn)、財(cái)務(wù)支付憑證裝訂成冊(cè)并編號(hào)對(duì)大額賠案特別保存，便于在需要稽核時(shí)速查十四、行使追償權(quán)益對(duì)造成損害事故的責(zé)任方進(jìn)行分析，明確責(zé)任方會(huì)同專業(yè)法律人員，形成追償?shù)乃悸泛筒僮鞑呗蕴岢鲎穬斔髻r的書面文件開展具體的追償（訴訟）第36頁(yè)，共40頁(yè)。責(zé)任保險(xiǎn)理賠問(wèn)題簡(jiǎn)述保險(xiǎn)追償（代位求償