《高危兒童保健服務指南（試行）》介紹

1、高危兒童保健管理工作規(guī)范（試行）高危兒童保健服務指南（試行）介紹感謝：中國疾病預防控制中心婦幼保健中心張悅博士、副研究員術(shù)道精誠 拓新篤行目錄 content1. 背景 2. 規(guī)范、指南（試行）解讀3. 目前的轉(zhuǎn)診流程 術(shù)道精誠 拓新篤行背 景01背 景WHO， Nurture care，2018有額外需求的家庭和兒童處于風險之中的家庭和兒童所有照護者和兒童高 危 兒 保 健兒童保健工作規(guī)范（2009）相關(guān)規(guī)范指南中重度營養(yǎng)不良 單純性肥胖中重度貧血活動期佝僂病兒童營養(yǎng)性疾病管理技術(shù)規(guī)范2012早產(chǎn)兒 低出生體重兒早產(chǎn)兒保健工作規(guī)范2017早產(chǎn)兒保健服務指南先心病新生兒先天性心臟病篩查項目20

2、18心理 行為 偏異發(fā)育 困難 兒童體弱 兒營養(yǎng) 性疾 病兒高危兒是否真的高風險？以LPI（34-36W）為例NICU 20%，出院后2周內(nèi)再住院經(jīng)常發(fā)生住院期間：新生兒患病率隨孕周降低幾乎成倍增加：38周 3.3%， 37周 5.9%， 36周 12.4%， 35周 25%，34周 51.2% 出院后：呼吸窘迫、冷應激、高膽紅素血癥、低肌張力和活力減低等 疾病可能導致喂養(yǎng)問題。不成熟的喂養(yǎng)模式，腦中樞神經(jīng)發(fā)育不成熟 導致的睡眠增加。長期監(jiān)測：患病率、發(fā)育遲緩、行為情緒障礙Multidisciplinary guidelines for the Care of late preterm inf

3、ants, 2014高危兒童是一個巨大的群體早產(chǎn)兒：7%，170萬/年，世界第二發(fā)育困難：5.6%-24%機 遇各級婦幼健康服務機構(gòu)業(yè)務部門設置指南2015 ：設立高危兒管理科三級和二級婦幼保健院評審標準實施細則（2016年版）：高危兒童管理挑 戰(zhàn)現(xiàn)有規(guī)范和指南對高危兒管理的指導有限高危兒和高危兒管理概念尚缺乏統(tǒng)一認識內(nèi)涵轉(zhuǎn)變?nèi)狈φ咭罁?jù)管理范圍、內(nèi)容、方法、職責有待明確術(shù)道精誠 拓新篤行規(guī)范、指南（試行）解讀02試行內(nèi)容12省37個區(qū)縣高危兒童保健工作規(guī)范（試行）高危兒童保健服務指南（試行）高危兒童保健實用手冊（培訓）兒童保健的范疇健康狀態(tài)高危兒管理的范疇工作規(guī)范（試行）技術(shù)指南（試行）一、

4、判斷依據(jù)二、工作職責 三、工作要求 四、管理內(nèi)容 五、管理流程 六、質(zhì)量控制 七、信息管理 八、信息統(tǒng)計相關(guān)指標一、高危兒童登記管理（一）發(fā)現(xiàn)（二）登記、轉(zhuǎn)診與追訪（三）健康指導 二、高危兒童專案管理（一）建立專案（二）生長發(fā)育監(jiān)測（三）預見性指導（四）早期干預（五）轉(zhuǎn)診與結(jié)案三、評估診斷與干預治療高危兒童概念指在胎兒到3歲內(nèi)具有可能影響身心發(fā)育的各種高危因 素（包括生物、心理、社會環(huán)境等因素）的兒童。高危兒童保健管理工作規(guī)范(試行)發(fā)育困難相關(guān)定義發(fā)育遲緩 （Developmental delay） 用于描述嬰幼兒比其他正常兒童有1個或1 個以上的發(fā)育方面的延遲。包括大運動、精細動作、言語、

5、認知和智力、社會情 感，執(zhí)行功能的發(fā)展。發(fā)育困難（Developmental difficulty） 兒童有無法實現(xiàn)發(fā)育潛能的風險，或 者導致了兒童出現(xiàn)發(fā)育偏異、遲緩、障礙或殘疾的任何情況。 這個名詞強調(diào)所有 在充分發(fā)育過程中有功能或發(fā)展受限的兒童。包括生活在饑餓或社會剝奪情況下， 低出生體重，有腦癱、孤獨癥、感覺問題，唐氏等認知損失，或其他生理殘疾（如脊柱裂）World Health Organization. (2018). Nurturing care for early childhood development: a framework for helping children su

6、rvive and thrive to transform health and human potential: executive summary. World Health Organization. /iris/handle/10665/272604.一、高危兒管理判斷依據(jù)1.產(chǎn)傷、宮內(nèi)/產(chǎn)時/產(chǎn)后窒息、缺氧缺血性腦病或顱內(nèi)出血、早產(chǎn)、低出生體 重、巨大兒、多胎等。2.新生兒期患有嚴重感染性疾?。ㄈ鐚m內(nèi)感染、肺炎、敗血癥等）、高膽紅素 血癥、新生兒驚厥、持續(xù)性低血糖等。3.影響生長發(fā)育的嚴重出生缺陷、遺傳病或遺傳代謝性疾?。ㄈ缣剖暇C合征、甲狀腺功能低下、苯丙酮尿癥等）。4.母親有異常妊

7、娠及分娩史（如反復自然流產(chǎn)史、死胎、死產(chǎn)等）、初產(chǎn)年齡18歲或35歲。5.母親患有糖尿病、甲狀腺功能異常、嚴重感染（如風疹病毒、巨細胞病毒等）、中度以上妊娠期高血壓綜合征等。6.家族性中有精神、神經(jīng)疾病病史（如癲癇、精神分裂癥、孤獨癥譜系障礙、 精神發(fā)育遲緩等）。7.家族中患有盲及低視力 、聾及聽力損失、肢體殘疾等疾病。8.父母有酗酒、吸毒等不良生活方式。9.家庭中有虐待等不良養(yǎng)育環(huán)境。10. 家庭中有嚴重影響到養(yǎng)育兒童能力的其他不良因素。11. 在健康檢查時發(fā)現(xiàn)的生長、發(fā)育偏異等。高危兒管理判斷依據(jù)工作規(guī)范（試行）1.生物學因素2.社會環(huán)境因素3.檢查發(fā)現(xiàn)的偏異技術(shù)指南（試行）類 類類實用手

8、冊（培訓）出生前及分娩 新生兒期嬰幼兒期二、工作職責（一）衛(wèi)生健康行政部門（二）婦幼保健機構(gòu)（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（四）其他醫(yī)療機構(gòu)制訂規(guī)范的實施方案，制定分級分類管 理要求。保障經(jīng)費支持，負責組織實施。 成立專家指導小組，管理和監(jiān)督指導。建立健全婦幼保健信息系統(tǒng)，監(jiān)管高危 兒童保健信息的收集和上報。完善會診、轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡體系。加強機構(gòu)能力建設，提高機構(gòu)的高危兒 保健服務能力。分級管理二、工作職責（一）衛(wèi)生健康行政部門（二）婦幼保健機構(gòu)（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（四）其他醫(yī)療機構(gòu)區(qū)（縣）級類高危兒童專案管理地市級及以上類高危兒的專案管理定期隨訪、轉(zhuǎn)診結(jié)案、信息報送轄區(qū)內(nèi)業(yè)務培訓，推廣適宜技術(shù)隨訪服務中

9、：生長發(fā)育監(jiān)測、咨詢指導 及早期干預。二、工作職責（一）衛(wèi)生健康行政部門（二）婦幼保健機構(gòu)（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（四）其他醫(yī)療機構(gòu)轄區(qū)內(nèi)登記管理，包括發(fā)現(xiàn)、登記、轉(zhuǎn)診、追訪及信息上報工作健康促進有條件的可協(xié)助區(qū)（縣）開展專案管理二、工作職責（一）衛(wèi)生健康行政部門（二）婦幼保健機構(gòu)（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（四）其他醫(yī)療機構(gòu) 對本機構(gòu)發(fā)現(xiàn)的高危兒童，告知其家長高 危兒童保健的必要性，宣教指導，使其及 早加入專案管理。 遵照本規(guī)范、相關(guān)疾病診療規(guī)范、技術(shù)指 南及建議等，提供與本級職責和能力相適 應的醫(yī)療保健服務，并按要求進行信息報 送三、工作要求（一）工作人員要求1. 從事高危兒童管理服務的工作人員應

10、接受衛(wèi)生健康行政部門組織的高危兒童保健服務相關(guān)技術(shù)培訓。2. 從事高危兒童保健的工作人員應具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，從事高危兒發(fā)育篩查、診斷和早期干預的工作人員應接受省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生健康行政部門組織 的相關(guān)技術(shù)培訓并考核合格。（二）機構(gòu)要求開展高危兒童保健和健康管理的機構(gòu)須經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門認可,并依據(jù)要求配備相應的人員、設備和設施。四、管理內(nèi)容工作規(guī)范（試行）一、高危兒童登記管理二、高危兒童專案管理 三、評估診斷與干預治療技術(shù)指南（試行）一、高危兒童登記管理（一）發(fā)現(xiàn)（二）登記、轉(zhuǎn)診與追訪（三）健康指導二、高危兒童專案管理（一）建立專案（二）生長發(fā)育監(jiān)測（三）預見性指導（四）早期干預（五）轉(zhuǎn)

11、診與結(jié)案分類管理（一） 登記管理衛(wèi)生健康行政部門婦幼保健機構(gòu)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)其他醫(yī)療機構(gòu)登記管理：發(fā)現(xiàn)、登記、轉(zhuǎn)診、追訪及信息上報工作健康促進有條件的可協(xié)助區(qū)（縣）開展專案管理第1次新生兒訪視42天體檢健康檢查高危兒發(fā)現(xiàn)的時機嬰兒出生時 (第一次問)產(chǎn)傷宮內(nèi)/產(chǎn)時/產(chǎn)后窒息缺氧缺血性腦病顱內(nèi)出血早產(chǎn) （37W）低出生體重( 2.5kg)多胎 影響生長發(fā)育的嚴重出生 缺陷、遺傳病或遺傳代謝 性疾病新生兒期（首次接種問） 嚴重感染性疾?。ㄈ鐚m 內(nèi)感染、肺炎、敗血癥 等）患高膽紅素血癥新生兒驚厥持續(xù)性低血糖健康檢查（每次接種問）在健康檢查時發(fā)現(xiàn)的生 長發(fā)育偏離兒童家庭中有虐待等不良養(yǎng)育環(huán)境基本公衛(wèi)健

12、康檢查表身高體重頭圍（監(jiān)測圖）預警征第一次基本公共衛(wèi)生健康體檢1. 發(fā)現(xiàn)高危兒人員：基本公共衛(wèi)生服 務提供者工具：風險因素分級管理檢查表時機：基本公衛(wèi)服務生長發(fā)育母子健康手冊2. 登記類 標記、類 登記3. 轉(zhuǎn)診留存聯(lián)：社區(qū)填、留接收聯(lián)：社區(qū)填，區(qū)縣婦幼留送回聯(lián)：區(qū)縣婦幼填，社區(qū)留例：接診兒童后微信回復社區(qū)4. 健康宣教內(nèi)容：告知重要性促進及早加入專案管理指導家庭自我監(jiān)測（新）指導工具：母子健康手冊（二） 專案管理衛(wèi)生健康行政部門婦幼保健機構(gòu)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)其他醫(yī)療機構(gòu)區(qū)（縣）級類高危兒童專案管理地市級及以上類高危兒的專案管理定期隨訪、轉(zhuǎn)診結(jié)案、信息報送轄區(qū)內(nèi)業(yè)務培訓，推廣適宜技術(shù)隨訪服務中：

13、生長發(fā)育監(jiān)測、咨詢指導 及早期干預。區(qū)（縣）級婦幼保健機構(gòu)正常高危兒 預見性指導偏異兒童早期干預建立專案監(jiān)測隨訪專案管理管 理1. 建立專案管理2.隨 訪首診填專案登記表詳細了解孕產(chǎn)史、出生史、家族史、患病史、生長 發(fā)育史、家庭養(yǎng)育史等高危因素相關(guān)檢查確定管理方向隨訪近期健康狀況各系統(tǒng)生理功能體格生長與營養(yǎng)心理行為發(fā)育監(jiān)測與評估（DDST）家庭養(yǎng)育情況必要的實驗室和輔助檢查管理頻率6月齡內(nèi)：1次/1-2個月6月齡以上：1次/2-3個月1歲以上：至少每3個月1次程序：詢問觀察體檢篩查評估輔助檢查結(jié)果解釋與指導工作要求：建立專案登記后，區(qū)縣隨訪，社區(qū)不在追訪每次接診完成隨訪記錄的撰寫管理隨訪3.

14、未見異常兒童的預見性指導工具高危兒保健實用手冊預見性指導（保?。﹥和睦肀＝∫?guī)范預見性指導關(guān)愛兒童發(fā)展兒童早期綜合發(fā)展咨詢卡有針對性的預見性咨詢指導干預國際兒童發(fā)育監(jiān)測指南（GMCD）高危兒保健實用手冊預見性指導舉例：【0-1月齡】（一）交流玩耍（二）保健1. 鼓勵母乳喂養(yǎng)，每天母乳喂養(yǎng)不少于8次。如果新生兒睡眠時間超過3個小時，媽媽需要喚醒新生兒進行喂哺。2. 提倡“袋鼠式護理”，即把新生兒（尤其早產(chǎn)兒）放入媽媽懷 中，與母親直接皮膚接觸，不僅又助于新生兒保暖、促進母乳喂 養(yǎng)，還利于嬰兒早期發(fā)育。3. 在新生兒生后數(shù)日應開始每天補充維生素D400國際單位，早產(chǎn) 兒每天補充維生素D800IU；

15、純母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒生后2周開始每天 補充鐵劑2mg/kg。4. 生長發(fā)育偏異兒童的早期干預措施：早期干預指導工具：高危兒童保健服務手冊內(nèi)容：生長發(fā)育、運動、言語、認知、 社會交往、行為轉(zhuǎn)診早期診斷 及早治療早期干預的原則強調(diào)“早”家庭內(nèi)和/或機構(gòu)內(nèi)早期干預指導示范性干預訓練，以教會家長為目的重視“評估-指導-發(fā)展”堅持家庭成員共同參與和一致性原則。早期干預重點領域干預重點營養(yǎng)與體格生長進食與喂養(yǎng)行為運動發(fā)育規(guī)律、主動運動感知與認知交流玩耍語言看、指、說社會情感與行為傾聽回應、識別引導、自理、社會適應病因檢查定期評估的必要性和干預的局限性合理預期家長支持偏異兒童早期干預生長偏異 參考相關(guān)指南 兒

16、童喂養(yǎng)與營養(yǎng)指導心理行為發(fā)育 偏異 感知覺與認知 運動 言語5. 專案管理兒童的轉(zhuǎn)診（區(qū)/縣級婦幼保健機構(gòu)）連續(xù)兩次評估無效不具備診治條件6. 專案管理的結(jié)案早產(chǎn)兒：實際年齡滿24月齡，體格生長及發(fā)育評價達同齡足月 兒正常水平時；暫時不能結(jié)案者管理至36月齡。營養(yǎng)性疾?。哼B續(xù)兩次評估無異常。心理行為發(fā)育偏離：連續(xù)兩次評估正常并年滿1周歲。其他情況依據(jù)相關(guān)指南規(guī)范或?qū)嶋H轉(zhuǎn)歸，酌情確定結(jié)案時間。早產(chǎn)兒保健服務指南、兒童營養(yǎng)性疾病管理技術(shù)規(guī)范、兒童心理保健技術(shù)規(guī)范（一）衛(wèi)生健康行政部門（二）婦幼保健機構(gòu)（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（四）其他醫(yī)療機構(gòu)地市級及以上高危兒身心疾病的診斷、干預、治療、專案管理。轄

17、區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)指導與評價，相 關(guān)信息管理工作。組織轄區(qū)內(nèi)業(yè)務培訓，推廣適宜技術(shù)。負責指導和開展健康教育工作，制訂作計 劃，編制健康教育材料。（三）地市級及以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)五、高危兒管理流程圖基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)現(xiàn)登記、轉(zhuǎn)診與追訪健康指導登記管理區(qū)（縣）級婦幼保健機構(gòu)專案登記早期干預生長發(fā)育監(jiān)測預見性指導轉(zhuǎn)診結(jié)案地市級及以上醫(yī)療保健機構(gòu)評估診斷、干預治療轉(zhuǎn) 診追 訪雙 向 轉(zhuǎn) 診專案管理專業(yè)機構(gòu)必要正常異常確診六、質(zhì)量控制國家衛(wèi)生健康委員會：負責全國高危兒童保健工作管理和質(zhì)量控制，定 期組織專家進行檢查、督導和評價，通報質(zhì)量控制結(jié)果。省級衛(wèi)生健康行政部門：按照本規(guī)范、相關(guān)診療指南及建議，結(jié)合

18、當?shù)?工作實際情況，制定質(zhì)量控制方案和質(zhì)量評價標準。各級衛(wèi)生健康行政部門：定期對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保健機構(gòu)的高危兒童保健工 作進行質(zhì)量檢查與評價，每年至少進行1次高危兒童保健工作質(zhì)量抽查。各類醫(yī)療機構(gòu)：應當嚴格執(zhí)行本規(guī)范、相關(guān)診療指南及建議。建立高危 兒童保健工作自查制度，定期進行自查，并接受衛(wèi)生健康行政部門的質(zhì) 量檢查。七、信息管理 各級衛(wèi)生健康行政部門：負責高危兒童保健工作的信息管理，掌握高危兒童 的健康情況，確定高危兒童保健工作重點，定期對各級醫(yī)療保健機構(gòu)的信息 工作進行質(zhì)量控制。 婦幼保健機構(gòu)：負責轄區(qū)內(nèi)高危兒童相關(guān)信息的收集、整理、匯總、分析、 質(zhì)控，報送上級婦幼保健機構(gòu)及轄區(qū)衛(wèi)生健康行政部門，并將專案管理相關(guān) 信息及時反饋給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。信息主要包括：轄區(qū)內(nèi)高危兒發(fā)生率、 轄區(qū)內(nèi)高危兒童專案管理率等。定期組織召開信息管理例會，并對信息管理 相關(guān)人員進行培訓?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)做好高危兒童相關(guān)信息的登記、匯總，并按要求報送至轄區(qū)婦幼保健機構(gòu)。八、信息上報指標婦幼保健院評審：三級高危兒管理率95%二級高危兒童管理率98% 高危兒管理質(zhì)量管理指標：8個 高危兒管理工作指南：2個 社區(qū)：高危兒童發(fā)生率 區(qū)縣：高危兒童專案管理率工作指南信息統(tǒng)計相關(guān)指標1.高危兒童發(fā)生率（社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上報）統(tǒng)計本年度3歲以下按照“高危兒童判別標準