溶血性貧血-孫麗麗

1、溶血性貧血(pnxu)（Hemolytic anemia HA）濟(jì)寧市第一人民(rnmn)醫(yī)院孫麗麗共八十八頁(yè)(一)定義共八十八頁(yè)定 義 Definition溶血性貧血是由于(yuy)紅細(xì)胞破壞過(guò)多過(guò)速，超過(guò)造血補(bǔ)償能力范圍所發(fā)生的一種貧血。共八十八頁(yè)概 念紅細(xì)胞正常壽命(shumng)120天，正常骨髓有10倍的代償能力一般紅細(xì)胞壽命縮短至1520天以下才出現(xiàn)貧血共八十八頁(yè)概 念溶血(Hemolysis)溶血性疾病(jbng)Hemolytic disorders溶血性貧血Hemolytic anemia溶血性黃疸Hemolytic icterus共八十八頁(yè)(二)溶血性貧血的分類(lèi)(fn li

2、)與發(fā)病機(jī)制共八十八頁(yè)分 類(lèi) Classification發(fā)病緩急分類(lèi)： 急性、慢性溶血(rn xu)溶血場(chǎng)所分類(lèi)：血管內(nèi)、外溶血紅細(xì)胞破壞的原因分類(lèi)： 紅細(xì)胞的內(nèi)在缺陷： 遺傳性、獲得性 膜缺陷、酶缺陷、血紅蛋白病 外在因素異常 共八十八頁(yè)紅細(xì)胞內(nèi)在(nizi)缺陷共八十八頁(yè)RBC 膜結(jié)構(gòu)+PlasmaIntegralProteinsPeripheral ProteinsLipid Bi-LayerLipid Bi-LayerRBC Cytoplasm共八十八頁(yè)遺傳性 Hereditary 紅細(xì)胞膜缺陷 ：支架異常(ychng)遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 Hereditary pherocyto

3、sis 遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥 Hereditary lliptocytosis 遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥等 Hereditary stomatocytosis 共八十八頁(yè)共八十八頁(yè)遺傳性 Hereditary 紅細(xì)胞酶的缺陷 Enzyme defects：紅細(xì)胞磷酸巳糖旁路-葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）：海因小體，難以通過(guò)(tnggu)微循環(huán)紅細(xì)胞無(wú)氧酵解 -丙酮酸激酶（PK ）： 陽(yáng)離子通透性發(fā)生改變：有K+漏出，Na+增加，細(xì)胞穩(wěn)定性下降共八十八頁(yè)遺傳性 Hereditary珠蛋白肽鏈的異常(ychng)： 量的異常地中海貧血 Thalassemia 如HbS使分子間易發(fā)生聚集

4、形成結(jié)晶，使紅細(xì) 胞硬度增多 質(zhì)的異常血紅蛋白病 Hemoglobinopathy Hb不穩(wěn)定，氧化導(dǎo)致Heinz body形成，紅細(xì)胞 變硬，難以通過(guò)微循環(huán)共八十八頁(yè)共八十八頁(yè)共八十八頁(yè)共八十八頁(yè)獲 得 性陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（Paroxysmal nocternal hemoglobinuria，PNH） 獲得性細(xì)胞膜錨連膜蛋白（GPI）異常 是一種(y zhn)慢性血管內(nèi)溶血 Hams test (+)、 Rous test (+) CD55、59共八十八頁(yè)紅細(xì)胞外在因素(yn s)異常共八十八頁(yè)紅細(xì)胞外在因素(yn s)異常大都是獲得性：免疫性 Immune hemolytic an

5、emia輸血不配(b pi)的溶血、新生兒溶血自身免疫性 Autoimmune紅斑狼瘡等風(fēng)濕病淋巴系統(tǒng)惡性病藥物（奎尼丁、青霉素、甲基多巴） 化學(xué)因素：苯肼、蛇毒共八十八頁(yè)紅細(xì)胞外在因素(yn s)異常 物理及機(jī)械因素： 損傷性及微血管病性溶血 大面積燒傷、心瓣膜鈣化狹窄、人工(rngng)瓣膜、微 血 管病 性 溶血、行軍性血紅蛋白尿 生物（感染）因素： 瘧疾、支原體肺炎 傳染性單核細(xì)胞增多癥 共八十八頁(yè)(三)發(fā) 病 機(jī) 制共八十八頁(yè)發(fā)病(f bng)機(jī)理 Pathogenesis 正常紅細(xì)胞：雙凹圓盤(pán)形、可變形性、可塑性、120天衰老(shuilo)紅細(xì)胞：球形每天 1/120紅細(xì)胞破壞

6、共八十八頁(yè)發(fā)病(f bng)機(jī)理紅細(xì)胞缺陷，受破壞血紅蛋白缺陷，受破壞免疫(miny)因素機(jī)械破壞共八十八頁(yè) 紅細(xì)胞破壞(phui)的場(chǎng)所血管內(nèi)(intravascular)嚴(yán)重破壞：將A型血B型患者急性血紅蛋白尿，慢性含鐵血(ti xu)黃素尿血管外(extravascular)輕度異常脾,如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥(HS)顯著異常其他單核巨噬細(xì)胞(肝、骨髓)無(wú)效紅細(xì)胞生成：骨髓內(nèi)原位溶血（巨幼貧、MDS）注：血管外溶血比血管內(nèi)溶血相對(duì)輕、發(fā)展慢。共八十八頁(yè)血 管 內(nèi) 血紅蛋白(xuhng dnbi)血紅素原卟啉膽紅素(血紅蛋白血癥)珠蛋白Fe紅細(xì)胞衰老(shuilo)、破壞膽紅素白蛋白(未結(jié)

7、合膽紅素)全身蛋白池造血系統(tǒng)再利用單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)腎臟排出共八十八頁(yè)血管(xugun)外總膽紅素2-5mg間接(jin ji)膽紅素80%以上大量溶血 HbRe75單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)直接膽紅素肝糞膽原注：肝功能好者溶血時(shí)糞膽原 高，尿膽原不一定升高。腎尿膽原4mg/24h糞膽原的腸肝循環(huán)共八十八頁(yè)血管內(nèi)和血管外溶血(rn xu)比較項(xiàng) 目血管內(nèi)溶血血管外溶血病因多為獲得性多為遺傳性或先天性貧血常較重較輕，急性發(fā)作和溶血危象時(shí)重起病幾乎全為急性大多為慢性脾腫大部分腫大大多腫大黃疸一般較輕較明顯，急性發(fā)作和溶血危象時(shí)加重異形紅細(xì)胞不定多游離白紅蛋白增高一般不高Hp降低一般不低MHb增加不增加血紅素降

8、低正?；蛏缘脱t蛋白尿有無(wú)Rous試驗(yàn)可見(jiàn)陽(yáng)性陰性骨髓可染鐵不增加常增加共八十八頁(yè)骨髓( su)代償 增加(zngji)造血組織： 造血部位，體積，密度 黃骨髓 紅骨髓 顱板間距增寬，甚至有髓外造血 將不成熟紅細(xì)胞釋放至外周血液 外周血液見(jiàn)晚幼紅細(xì)胞 網(wǎng)織紅細(xì)胞增多 骨髓代償功能改變共八十八頁(yè)(四)臨 床 表 現(xiàn)共八十八頁(yè)臨 床 表 現(xiàn)貧血癥狀(zhngzhung)：發(fā)熱？黃疸肝、脾腫大：腹痛？共八十八頁(yè)共八十八頁(yè)共八十八頁(yè)再生(zishng)障礙性危象溶貧基礎(chǔ)上并發(fā)病毒感染 激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生(chnshng)大量抗紅細(xì)胞抗體 骨髓內(nèi)幼紅細(xì)胞大量破壞 純紅再障。共八十八頁(yè)(五)診斷(zhndun)

9、與鑒別診斷(zhndun)共八十八頁(yè)診 斷 Diagnosis分二步： 一. 是否是溶血性貧血 二. 何種溶血(rn xu)或病因 共八十八頁(yè)線(xiàn)索同時(shí)有紅細(xì)胞產(chǎn)生增多、破壞(phui)過(guò)多的證據(jù)：網(wǎng)織紅細(xì)胞、膽紅素升高。雖有紅系增生，但無(wú)失血，仍貧血。貧血發(fā)展之快非紅系停止造血能解釋者。有血紅蛋白尿或血管內(nèi)溶血證據(jù)。共八十八頁(yè)明確(mngqu)溶血性貧血1. 紅細(xì)胞壽命縮短直接壽命測(cè)定: 同位素標(biāo)記法間接壽命測(cè)定：紅細(xì)胞形態(tài)改變紅細(xì)胞滲透(shntu)脆性增加紅細(xì)胞吞噬現(xiàn)象及自身凝集反應(yīng)海因氏小體形成共八十八頁(yè)明確(mngqu)溶血性貧血2. 紅細(xì)胞破壞(phui)過(guò)度血清間接膽紅素增高：85

10、%尿膽原增多，糞膽原增多血漿結(jié)合珠蛋白降低：10-40mg/L血紅蛋白尿，含鐵血黃素尿等 血管外血管內(nèi)共八十八頁(yè)明確(mngqu)溶血性貧血 3. 骨髓代償性增生的表現(xiàn)(bioxin)： 網(wǎng)織紅細(xì)胞增多8%。有核紅細(xì)胞出現(xiàn)周?chē)褐小９撬柙錾钴S，紅系明顯增生，粒紅比例倒置。共八十八頁(yè)確 定 溶 血 原 因共八十八頁(yè)查找(ch zho)病因1. 病史(bn sh)：家族史 ， 發(fā)病年齡，飲食史， 藥物，物理，感染等因素2. 體檢：黃疸，脾腫大，淋巴結(jié)腫大， 漿膜積液，顱骨畸型3. 實(shí)驗(yàn)室：血涂片：球形，橢圓形，靶形 coombs試驗(yàn)共八十八頁(yè)鐮狀紅細(xì)胞破碎(p su)紅細(xì)胞球形紅細(xì)胞脾臟(pz

11、ng)，竇狀隙被球形紅細(xì)胞塞滿(mǎn)了 共八十八頁(yè)進(jìn)一步確定(qudng)溶血的病因（1） Coombs試驗(yàn)（AIHA）（2） 血紅蛋白尿者（PNH）：Hams/Rous test、CD55/59（3） 血紅蛋白電泳和堿變性試驗(yàn)：海洋性貧血（4） 異丙醇試驗(yàn)：不穩(wěn)定血紅蛋白病（5） 高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)和變性珠蛋白小體（Heinz小體） 生成試驗(yàn)：G6PD缺乏癥（6） 紅細(xì)胞特殊形態(tài)：靶形紅細(xì)胞、盔形細(xì)胞、破碎細(xì)胞（7） 紅細(xì)胞滲透(shntu)脆性：增加：球形細(xì)胞 減低：海洋性貧血。共八十八頁(yè)抗人球蛋白試驗(yàn)(shyn)Coombs直接試驗(yàn)(shyn)RBC表面有無(wú)不完全抗體Coombs間接試驗(yàn)病人

12、血清中有無(wú)游離的不完全抗體共八十八頁(yè)自身(zshn)免疫性溶血性貧血檢測(cè)直接(zhji)Coombs test原理: 直接Coombs test共八十八頁(yè)自身(zshn)免疫性溶血性貧血檢測(cè)間接Coombs test原理:病人血清(xuqng) 正常RBC 間接Coombs test共八十八頁(yè)Coombs試驗(yàn)(shyn)陽(yáng)性臨床意義溫抗體型自身免疫溶血性貧血AIHA大多為IgG, IgG + C3，C3型，少數(shù)IgA，IgM新生兒同種(tn zhn)免疫溶血病共八十八頁(yè)思考(sko)秩序先明確有無(wú)感染、接觸生物、化學(xué)、物理因素；看紅細(xì)胞形態(tài)有無(wú)異常；做Coombs test；若2、3陰性，再看

13、地區(qū)、年齡等先后進(jìn)行血紅蛋白電泳、熱變性（不穩(wěn)定血紅蛋白）試驗(yàn)(shyn)、G-6-PD缺乏、PNH等檢測(cè)；若以上均陰性，可能為少見(jiàn)酶缺乏。共八十八頁(yè)鑒別診斷貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多：失血性、缺鐵性、巨幼細(xì)胞貧血恢復(fù)早期(zoq)黃疸而無(wú)貧血者：家族性非溶血性黃疸(Gilbest syn) 幼紅幼粒細(xì)胞貧血：骨髓轉(zhuǎn)移瘤共八十八頁(yè)(六)治療共八十八頁(yè)治療(zhlio) Treatment一.不同疾病不同治療方法(fngf)，病因防治二. 腎上腺皮質(zhì)激素：AIHA，PNH 三. 脾切除：HS、AIHA 四. 輸血： Hb60g/L輸血，PNH輸三洗紅細(xì)胞，血色病防治共八十八頁(yè)自身(zshn)免疫性溶血

14、性貧血（autoimmune hemolytic anemia, AIHA） 因某種原因產(chǎn)生(chnshng)紅細(xì)胞自身抗體使紅細(xì)胞破壞加速所引起的溶血性貧血。溫抗體型AIHA:IgG、C3冷抗體型AIHA:IgM臨床分型共八十八頁(yè)37溫度下親和力最大AIHA中最常見(jiàn)的類(lèi)型(lixng)，見(jiàn)于任何年齡，以中青年女 性多見(jiàn)。溫抗體(kngt)型AIHA共八十八頁(yè) 原發(fā)性：病因不明 繼發(fā)性：淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、感染、SLE、腫瘤、藥物等 藥物：常見(jiàn)藥物：利福平。與血漿蛋白形成免疫復(fù)合物，產(chǎn)生抗體，非特異性吸附于紅細(xì)胞表面，激活(j hu)補(bǔ)體。病 因共八十八頁(yè)臨床表現(xiàn)發(fā)病緩慢，可先有頭昏、

15、軟弱(runru)，漸出現(xiàn)貧血，可呈反復(fù)發(fā)作。貧血：為主要表現(xiàn)，一般為慢性輕至中度貧血，而穩(wěn)定期可無(wú)貧血。黃疸，肝脾可呈輕至中度腫大。繼發(fā)性者，有原發(fā)病的表現(xiàn)，易忽視本病。急性發(fā)病者，多見(jiàn)于兒童，偶見(jiàn)成人，呈急性溶血的表現(xiàn)。特殊類(lèi)型：AIHA伴血小板減少性紫癜，稱(chēng)為Evans綜合征。 共八十八頁(yè)Hb減少程度不一；網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；LDH升高。血涂片：可見(jiàn)球形紅細(xì)胞增多及體積較大的紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞。骨髓象以紅細(xì)胞系增生為主。血清(xuqng)膽紅素：一般在42.7585.50mol/L（2.5mg%5mg%）之間，以間接膽紅素為主。Coombs試驗(yàn)：多為直接陽(yáng)性。少數(shù)Coombs試驗(yàn)呈陰性，但激

16、素治療有效。實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)共八十八頁(yè)治 療去除病因、治療原發(fā)?。簯?yīng)積極控制感染立即停用可能相關(guān)的藥物繼發(fā)于某些腫瘤（如卵巢腫瘤等），可行手術(shù)(shush)切除。共八十八頁(yè)糖皮質(zhì)激素：溫抗體(kngt)型首選用法：1-1.5mg/kg.d，有效后逐漸減量，小劑量維持3-6月。82%患者可獲早期全部或部分緩解，但僅有13%16%患者在撤除激素后能獲長(zhǎng)期緩解?？赡軝C(jī)理：作用于淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞，抑制抗體產(chǎn)生；改變抗體對(duì)紅細(xì)胞膜上抗原的親和力；減少(jinsho)巨噬細(xì)胞上的IgG及C3受體，或抑制這些受體與紅細(xì)胞相結(jié)合。共八十八頁(yè)治 療脾切除 ：糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效，或需要15mg天潑尼松長(zhǎng)期

17、維持，或不能耐受激素副作用者。有效率60%，術(shù)后復(fù)發(fā)(f f)再用激素治療，仍可有效。免疫抑制劑：激素和脾切除都不足以導(dǎo)致緩解者；脾切除有禁忌；激素量需10mg/d以上才能維持緩解者。硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、氨甲蝶呤及環(huán)胞菌素等共八十八頁(yè)其他治療： 達(dá)那唑（danazol）：用于治療難治性AIHA。 大劑量免疫球蛋白靜脈滴注：對(duì)溫抗體型AIHA可能有效，但價(jià)格昂貴，只有短暫療效。 血漿置換術(shù)：用于治療無(wú)效的危重病例。支持治療 嚴(yán)重貧血：輸注同型洗滌紅細(xì)胞，需嚴(yán)密觀察。 補(bǔ)充葉酸：由于(yuy)骨髓代償性造血旺盛，有葉酸相對(duì)不足。 輸血：洗滌紅細(xì)胞。治 療共八十八頁(yè)總 結(jié)溶貧的定義(dngy)溶貧的

18、分類(lèi)溶貧的實(shí)驗(yàn)室檢查溶貧的治療共八十八頁(yè) 護(hù) 理 共八十八頁(yè)護(hù) 理休息與運(yùn)動(dòng)病情觀察用藥護(hù)理(hl)飲食指導(dǎo)下肢靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理心理護(hù)理 共八十八頁(yè)休息(xi xi)與運(yùn)動(dòng)輕度：適當(dāng)運(yùn)動(dòng)(yndng)，不加重癥狀為主 預(yù)防跌倒。嚴(yán)重：臥床休息，給予氧氣吸入。共八十八頁(yè)病情(bngqng)觀察了解(lioji)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果貧血、黃疸有無(wú)加重。尿量、尿色，記入24h尿量。 警惕：急性腎衰竭 共八十八頁(yè)用藥(yn yo)的護(hù)理正確的指導(dǎo)用藥 糖皮質(zhì)激素:口服(kuf)時(shí)，應(yīng)在飯后服用 不可自行停藥或減藥 預(yù)防感染及骨質(zhì)疏松 免疫抑制劑：嚴(yán)密觀察副反應(yīng)共八十八頁(yè) 初次使用，應(yīng)50mgh，60分鐘

19、后，每30分鐘增加50mgh。 常見(jiàn)副反應(yīng)：發(fā)熱和寒顫、惡心、蕁麻疹/皮疹、頭痛、瘙癢、支氣管痙攣/呼吸困難(h x kn nn)、舌或喉頭水腫（血管神經(jīng)性水腫） 、嘔吐、暫時(shí)性低血壓、潮紅、心律失常。共八十八頁(yè)飲食(ynsh)指導(dǎo)高蛋白，高維生素多食綠色蔬菜和含鐵量高的食物多飲水，勤排尿減少酸性(sun xn)食物及氧化性藥物的攝入共八十八頁(yè)酸性食物：豬肉、牛肉、雞肉、蛋黃、鯉魚(yú)、鰻魚(yú)、牡蠣、干魷魚(yú)、蝦、白米、花生、啤酒等 ，避免(bmin)濃茶。氧化性藥物：維生素C、阿司匹林、 苯巴比妥、磺胺等。共八十八頁(yè)下肢靜脈血栓的預(yù)防(yfng)及護(hù)理1、長(zhǎng)期臥床，缺乏活動(dòng)(hu dng)。2、血液

20、成高凝狀。3、靜脈置管。共八十八頁(yè)下肢靜脈血栓的預(yù)防(yfng)及護(hù)理臥床休息，避免劇烈活動(dòng)。 抬高患肢20-30，同時(shí)膝關(guān)節(jié)微屈15。 嚴(yán)禁(ynjn)按摩，避免血栓脫落。 共八十八頁(yè)溶栓治療時(shí)應(yīng)觀察有無(wú)出血情況。警惕肺栓塞：若發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺(z n)、咯痰帶血等應(yīng)引起高度重視。共八十八頁(yè)預(yù)防(yfng)避免在下肢(xizh)輸液。適當(dāng)活動(dòng)，避免保持同一姿勢(shì)過(guò)久。飲食清淡，高蛋白、高維生素。禁煙。長(zhǎng)期臥床患者，應(yīng)抬高下肢，避免膝下墊枕，并做功能鍛煉。使用彈力襪。共八十八頁(yè)心理(xnl)護(hù)理保持心情舒暢，避免精神緊張、勞累加重溶血。充分的解釋(jish)和安慰，關(guān)心患者。

21、預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理共八十八頁(yè)健康(jinkng)指導(dǎo)飲食指導(dǎo)。適當(dāng)(shdng)鍛煉。避免勞累、感染等加重病情的因素。重在預(yù)防，指導(dǎo)患者自我檢測(cè)。共八十八頁(yè)一、選擇題1、下列哪項(xiàng)結(jié)果不符合溶血性貧血（ ）。 A.尿中膽紅素陰性，尿膽原增多 B.網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)明顯(mngxin)增高 C.紅細(xì)胞形態(tài)正常，而壽命縮短 D.骨髓內(nèi)幼紅細(xì)胞明顯減少 E.血中膽紅素增高而肝功正常共八十八頁(yè)一、選擇題2、診斷溶血性貧血最可靠的指標(biāo)是 （ ）。 A、網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高B、尿膽原排泄增加C、尿含鐵血黃素陽(yáng)性D、血清結(jié)合珠蛋白降低(jingd)E、紅細(xì)胞壽命縮短 共八十八頁(yè)一、選擇題3.溶血性貧血檢查下列哪項(xiàng)正確：（）

22、A.尿中尿膽原排泄減少B.血清結(jié)合珠蛋白減少C.血中非結(jié)合膽紅素減少D.網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少E.骨髓( su)幼紅細(xì)胞比值降低共八十八頁(yè)一、選擇題 4.下列檢查結(jié)果支持溶血性貧血，除了：（）A.血漿游離(yul)血紅蛋白明顯增加B.血清結(jié)合珠蛋白減少C.血中非結(jié)合膽紅素減少D.血漿高鐵血紅素清蛋白測(cè)定陽(yáng)性E.含鐵血黃素尿試驗(yàn)陽(yáng)性共八十八頁(yè)一、選擇題 5.溶血性貧血時(shí)患者骨髓的代償(di chn)造血能力可達(dá)正常的：（）A.12倍B.35倍C.68倍D.1015倍E.20倍以上共八十八頁(yè)一、選擇題 6.溶血性貧血時(shí)，紅細(xì)胞代償增生的證據(jù)為：（）A.血漿中游離血紅蛋白增高B.網(wǎng)織紅細(xì)胞比例增高C.血清中間接膽紅素增高。D.紅細(xì)胞脆性增高E.尿含鐵血黃素試驗(yàn)(