《中國(guó)非小細(xì)胞肺癌放射治療臨床指南(2020版)》要點(diǎn)匯編

1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247486492&idx=4&sn=a894f22bdf4f13099711a2b92467d09e&chksm=e8d40cb3dfa385a54cbd9eec675d57c45e7585db2fb437c493b05df59b95513f628dbb0e5574&scene=27 l wechat_redirect o 點(diǎn)擊文章標(biāo)題可訪問原文章鏈接 t _blank 中國(guó)非小細(xì)胞肺癌放射治療臨床指南(2020版)要點(diǎn) 一、非小細(xì)胞肺癌概述肺癌是中國(guó)和世界范圍內(nèi)最常見、死因居第1位的惡性腫瘤。非小細(xì)胞肺癌(NS

2、CLC)占所有肺癌病例的80%85%。NSCLC的分期采用根據(jù)國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)(IASLC) TNM分期系統(tǒng),并被美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)采納。通常早期病變指無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移(T1-2N0)、局部晚期指淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N+)的/期病變,而晚期指存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的期病變。根據(jù)大樣本人群數(shù)據(jù)顯示,初診NSCLC患者中約20%為早期約25%為局部晚期,約55%已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肺癌的主要危險(xiǎn)因素是吸煙,吸煙是導(dǎo)致大多數(shù)肺癌相關(guān)死亡的原因,并且致癌風(fēng)險(xiǎn)隨每天吸煙包數(shù)和吸煙年限的增加而增加。被動(dòng)吸煙者的肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦顯著增高。其他可能的肺癌危險(xiǎn)因素包括慢性阻塞性肺疾病等病史、癌癥史、肺癌家族史,以及接觸其他致

3、癌物等。目前國(guó)際上公認(rèn)的肺癌致癌物包括：砷、鉻、石棉、鎳、鎘、鈹、二氧化硅、柴油煙霧、氡由226Ra(鐳-226)衰變產(chǎn)生釋放等。二、NSCLC 的診斷1. 篩查理想的篩查手段應(yīng)該在惡性腫瘤發(fā)生早期尚可治愈時(shí)發(fā)現(xiàn)該疾病。目前,低劑量薄層CT掃描已被證明可以發(fā)現(xiàn)早期 NSCLC,是目前首選最常用的篩查方法。國(guó)際肺癌篩查研究顯示對(duì)于無(wú)癥狀的高危人群進(jìn)行每年1次的低劑量薄層CT掃描,可以使肺癌(主要是 NSCLC) 的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低20%。中國(guó)國(guó)家癌癥中心推薦的肺癌篩查目標(biāo)人群為年齡5074歲人群具備以下任一項(xiàng)危險(xiǎn)因素：(1)吸煙30包年(1包/d共30年),其中包括曾經(jīng)吸煙至少30包年、但戒煙不足1

4、5年者；(2)有慢性阻塞性肺疾病病史；(3)有職業(yè)暴露史 (至少1年)(石棉、氡、鈹、鈾、鉻、鎘、鎳、硅等)；(4)不吸煙女性：一起共同生活至少20年的家人或同事吸煙至少30包年。2. NSCLC 的診斷流程(1)小結(jié)節(jié)：低劑量CT是NSCLC首選的篩查方式。(2)較大腫瘤：診斷策略應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小和位置、縱隔是否存在轉(zhuǎn)移病灶、患者的特征(如合并癥)和當(dāng)?shù)鼐唧w醫(yī)療狀況進(jìn)行個(gè)體化選擇。3. 病理學(xué)評(píng)估(1)術(shù)前病理評(píng)估。(2)術(shù)后病理評(píng)估：(3)病理亞型分類：(4)IHC檢測(cè)：(5)分子檢測(cè)：4. 影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查的目的是為了準(zhǔn)確分期,從而對(duì)不同分期的患者進(jìn)行相應(yīng)的有針對(duì)性治療。常規(guī)的影像

5、學(xué)分期檢查包括：胸部CT、腹部CT(或超聲)、頸部CT(或超聲)評(píng)價(jià)病變大小和侵犯范圍；腦MRI檢查(推薦,如果存在禁忌證可行腦CT檢查)和全身骨掃描了解是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。推薦全身PET-CT檢查,可進(jìn)一步提高NSCLC分期診斷的準(zhǔn)確性。5. 分期和預(yù)后:根據(jù)IASLC數(shù)據(jù)庫(kù),第8版分期的各臨床分期和病理分期患者的生存數(shù)據(jù)見表 1。三、NSCLC 的治療原則1. 早期 NSCLC：目前早期NSCLC的治療原則以手術(shù)為主,并根據(jù)是否存在危險(xiǎn)因素輔以化療、對(duì)于不完全切除患者,建議二次手術(shù)切除或精確放療化療。對(duì)于因高齡、肺功能差、或合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病無(wú)法行手術(shù)患者以及拒絕接受手術(shù)治療的患者,體部立體

6、定 向放療(SBRT)或立體定向消融放療(SABR)是標(biāo)準(zhǔn)治療,療效顯著優(yōu)于常規(guī)分割放療,與手術(shù)相當(dāng)。早期NSCLC的SBRT的適應(yīng)證包括：因高齡或嚴(yán)重內(nèi)科疾病無(wú)法耐受手術(shù)者,可手術(shù)但拒絕手術(shù)者。2. /期 NSCLC(1)可手術(shù)切除/期NSCLC：這部分患者的治療以完全性手術(shù)切除為主,輔以術(shù)后化療、放療等治療。(2)不可手術(shù) LA-NSCLC：期 NSCLC是一類異質(zhì)性明顯的疾病。放療聯(lián)合化療的綜合治療是不可手術(shù)LANSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。一般狀態(tài)好(PS 01)的患者推薦同期放化療；而對(duì)一般狀態(tài)較差、合并嚴(yán)重疾病等無(wú)法耐受同步放化療者,可行序貫化放療或單純放療/化療(驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性者靶向治

7、療放療),或根據(jù)情況予個(gè)體化治療及支持治療。3. 晚期NSCLC：晚期NSCLC應(yīng)采用以全身治療為基礎(chǔ)的綜合治療,放療改善晚期NSCLC的生活質(zhì)量從二維放療時(shí)代至今均已證實(shí),但其在延長(zhǎng)晚期總生存中價(jià)值尚欠缺強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。(1)寡轉(zhuǎn)移期：寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)的定義目前尚未統(tǒng)一,轉(zhuǎn)移器官3個(gè)(縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為一個(gè)器官納入),轉(zhuǎn)移病灶5個(gè)等被認(rèn)為是定義寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)的重要因素。這部分患者如果全身治療有效(化療、靶向治療等),針對(duì)殘存原發(fā)灶和/或寡轉(zhuǎn)移灶的積極局部治療(SBRT、手術(shù)等),可能延長(zhǎng)疾病控制時(shí)間和患者的生存時(shí)間,獲得潛在的根治效果。(2)寡進(jìn)展期和其他晚期NSCLC的姑息減癥治療：姑息性放療

8、適用于對(duì)晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療,以控制局部病變進(jìn)展、減輕病變進(jìn)展導(dǎo)致的局部癥狀、骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的壓迫癥狀和疼痛,以及腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的顱高壓和神經(jīng)癥狀等。腦轉(zhuǎn)移：骨轉(zhuǎn)移：四、NSCLC的放療1. 總體原則。 NSCLC患者放療主要適應(yīng)證包括以下5種情況：(1)有手術(shù)禁忌證患者或拒絕手術(shù)早期NSCLC的根治性治療,采用SRT技術(shù)；(2)部分可手術(shù)局部晚期患者的術(shù)前或術(shù)后治療；(3)局部晚期NSCLC的根治性治療,通常與化療結(jié)合；(4)寡進(jìn)展和寡轉(zhuǎn)移患者的局部鞏固治療；(5)晚期NSCLC患者的姑息治療。放療的目標(biāo)是最大限度地控制腫瘤并減少治療相關(guān)毒不良反應(yīng)。先進(jìn)的精確放療技術(shù),如調(diào)強(qiáng)放療、容積調(diào)

9、強(qiáng)弧形治療、4DCT模擬定位、MR模擬定位、圖像引導(dǎo)放療、運(yùn)動(dòng)管理策略等,已被證明能顯著降低不良反應(yīng)并提高生存率。2. 體位固定及CT模擬定位：體位固定應(yīng)滿足精確放療要求,可采用真空袋、體罩、或結(jié)合立體放療定位架方式。無(wú)禁忌的情況下均推薦增強(qiáng)CT模擬定位,掃描范圍應(yīng)超出擬照射的腫瘤范圍及相應(yīng)正常組織如全肺,一般為第4頸椎至第2腰椎,掃描層厚應(yīng)5mm。3. 放療計(jì)劃制定:放療計(jì)劃制定的最低要求是基于CT模擬定位的三維適形放療,應(yīng)使用多野照射并且所有射野均應(yīng)每日同照。4. 正常組織劑量限制：放療計(jì)劃完成以后,應(yīng)對(duì)靶區(qū)劑量及OAR劑量進(jìn)行評(píng)估和優(yōu)化。以劑量體積直方圖作為基本工具,并根據(jù)三維空間中區(qū)域

10、等劑量曲線的分布,評(píng)估PTV及OAR的劑量分布。五、NSCLC 患者隨訪肺癌患者診治后應(yīng)定期隨訪并進(jìn)行相應(yīng)的檢查。檢查方法包括病史、體檢、血液腫瘤標(biāo)志物檢查、CT和MRI,必要時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡、骨掃描和PET-CT等檢查,隨訪頻率為治療結(jié)束療效評(píng)估(通常在放療結(jié)束后1個(gè)月進(jìn)行)后每3個(gè)月隨訪1次,第2、第 3年每36個(gè)月隨訪1次,第4、第5年每612個(gè)月隨訪1次,根據(jù)病情變化采取相應(yīng)的治療措施。六、總結(jié)與展望放療在各期別NSCLC中都是綜合治療中不可或缺的部分：在早期,SBRT已成為手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)人群的替代療法,治愈效果可與手術(shù)相媲美；對(duì)于局部晚期(不可手術(shù)期),同步放化療是基本治療,聯(lián)合免疫治療顯著可進(jìn)一步顯著提高生存,部分患者可獲得治愈；在晚期(期),通過合理的放療,能夠獲得滿意