產(chǎn)科操作技術規(guī)范

1、目錄TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark2 1、高危妊娠的篩查與管理12、接生53、四步觸診74、骨盆測量85、人工破膜術106、會陰切開縫合術12、臀位助產(chǎn)術15、臀位牽引術179、產(chǎn)鉗術1810、剖宮產(chǎn)術2211、腹膜外剖宮產(chǎn)2612、會陰、陰道裂傷修補術2813、宮頸裂傷縫合術3014、子宮腔紗布條填塞術31 HYPERLINK l bookmark6 15、經(jīng)剖宮產(chǎn)切口填塞紗布3316、催產(chǎn)素催產(chǎn)常規(guī)3517、催產(chǎn)素引產(chǎn)常規(guī)3718、人工剝離胎盤術4019、胎吸術4120、羊膜腔穿刺術4521、穿顱術4722、妊娠圖5423、胎盤殘留刮宮術5624、產(chǎn)科

2、出血處理5725、病理性黃疸的防治5826、無菌操作技術62 HYPERLINK l bookmark52 27、早產(chǎn)及低出生體重兒的處理6528、頭位難產(chǎn)的處理6729、孕產(chǎn)婦聯(lián)系卡登記制度72 HYPERLINK l bookmark58 30、妊娠期高血壓疾病常見處理方式7331、寒冷損傷防治及復溫技術7632、新生兒肺炎處理常規(guī)7933、橫位內(nèi)倒轉(zhuǎn)術8034、靜脈切開術83 HYPERLINK l bookmark64 35、局麻術、腰麻術、靜脈復合麻醉術85 一、高危妊娠的篩查與管理對孕產(chǎn)婦及胎嬰兒有較高危險性，可能導致難產(chǎn)及或危及母嬰者，稱高危妊娠。具有高危妊娠因素的孕婦，稱為高危

3、孕婦。孕婦患有各種急慢性疾病和妊娠并發(fā)癥，以及不良的環(huán)境、社會因素等，均可導致胎兒死亡、胎兒宮內(nèi)生長遲緩、先天畸形、早產(chǎn)、新生兒疾病等，構(gòu)成較高的危險性，從而增加了圍產(chǎn)期的發(fā)病率和死亡率。凡列入高危妊娠范圍內(nèi)的孕婦，就應接受重點監(jiān)護，盡量降低圍產(chǎn)期發(fā)病率及死亡率。高危妊娠的情況很多，主要有以下幾種：1、孕婦年齡小于16歲或大于35歲；2、過去有習慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)與畸形等異常生育史；3、孕期有前置胎盤、胎盤早剝、羊水過多或過少、胎位不正、過期妊娠、胎兒發(fā)育異常、妊娠高血壓綜合征、骨盆狹小或畸形等異常情況；4、孕婦合并心臟病、慢性腎炎、糖尿病、急性傳染性肝炎、肺結(jié)核、重度貧血等妊娠合并癥

4、；5、孕期曾服用對胎兒有影響的藥物，接觸過有害物質(zhì)或放射線及病毒感染等不利因素。高危妊娠篩查1、在確診懷孕12周內(nèi)到醫(yī)院進行高危妊娠篩查，同時建立孕婦保健手冊，接受健康教育，定時檢查，了解胎兒胎盤發(fā)育情況。2、詢問既往生育史，家族史，排除異常生育史。3、全身檢查，包括血壓、呼吸、心律等全身健康問題篩查。4、婦科查子宮位置、大小，確定與孕周是否相當?；灱捌渌δ軝z查。（1）胎兒B超：排除多胎妊娠，胎位異常，前置胎盤，胎盤早剝，羊水多少等高危妊娠。了解胎兒發(fā)育、胎盤功能，關愛寶寶健康發(fā)育。（2）血細胞分析：排除妊娠貧血、血小板減少、炎癥等高危因素。（3）尿液檢查：排除孕期腎炎、尿路感染、妊高癥腎

5、功能狀況。（4）血型檢查：了解孕婦血型以備急診治療。（5）心電圖：排除妊娠合并心臟病。（6）血糖測定：排除妊娠合并糖尿病。（7）微量元素：了解孕婦鈣、鐵、鋅、鎂等微量元素，指導孕婦合理飲食。高危妊娠評分標準于高危妊娠有一套系統(tǒng)的評分標準，孕媽可以憑這套評分標準，自己確定是否屬于高溫妊娠范圍。在評分表中，分為基本情況”、異常產(chǎn)史”、嚴重內(nèi)科合并癥”等部分構(gòu)成。其中5分屬于高危情況。其中：體重40公斤或80公常產(chǎn)史、自然流產(chǎn)22次斤、人工流產(chǎn)22次內(nèi)科合并癥、貧血（血紅蛋白100g/L）等情況都屬于5分。哪些情況屬于高危妊娠?1、年齡：小于18歲、大于35歲的第一產(chǎn)產(chǎn)婦（初產(chǎn)婦），40歲以上的經(jīng)產(chǎn)

6、婦（已經(jīng)分娩過一個孩子）?；蛏聿倪^矮（身高在1.4米以下），體重過輕（小于45公斤）或過重（大于85公斤）的孕婦。2、懷孕期間異常。像母子血型不合。胎兒發(fā)育不良、過期妊娠、骨盆太小、多胎妊娠、胎盤位置不對、羊水太多或太少等異常情況。3、妊娠合并內(nèi)科疾病。在懷孕期間同時有高血壓、心臟病、腎炎、肝炎、肺結(jié)核、糖尿病、血液病、嚴重貧血、哮喘、甲狀腺功能亢進、子宮良性腫瘤等內(nèi)科病。高危妊娠管理制度1、高危孕婦篩查制度（1）所有孕婦應在轄區(qū)衛(wèi)生所或鄉(xiāng)級以上醫(yī)療保健機構(gòu)建冊（卡），首次建冊（卡）時特別強調(diào)要詢問既往難產(chǎn)史、生育史、內(nèi)、外、婦產(chǎn)科病史。醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前檢查時必須做心、肝、腎、血液等病史的采集和檢

7、查，按規(guī)范認真預約產(chǎn)前檢查，并將檢查結(jié)果記錄在圍產(chǎn)期保健手冊相應之處，做到早點發(fā)現(xiàn)妊娠并發(fā)癥和合并癥。（2）產(chǎn)檢檢查要按照高危孕產(chǎn)婦評分標準進行高危因素篩查。評分在1030分以上的孕婦應到縣級以上醫(yī)療保健機構(gòu)診治或分娩，并在圍產(chǎn)期保健手冊左上角作特殊標記（或）2、高危產(chǎn)婦首診負責制度產(chǎn)科門診醫(yī)生對高危產(chǎn)婦要實行首診負責制，發(fā)現(xiàn)高危孕婦要建檔管理（專案管理），專人負責，做到早期干預，及時轉(zhuǎn)診，避免診治延誤。3、高危孕婦逐級報告制度村級（街道）發(fā)現(xiàn)高危孕婦及時報告轄區(qū)醫(yī)院婦保醫(yī)生，婦保醫(yī)生負責全鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）街高危孕婦動態(tài)管理，并將高危孕婦每月10日前報告市級保健院?？七M行動態(tài)管理，實行零報告制度。4、

8、高危孕產(chǎn)婦追蹤隨訪制度縣級婦幼保健機構(gòu)負責將收到的高危孕產(chǎn)婦信息卡及時反饋到孕產(chǎn)婦所在地醫(yī)院防?？疲瑡D保醫(yī)生定期下村（委）跟蹤隨訪高危孕產(chǎn)婦，并做好追蹤筆錄。5、高危孕產(chǎn)婦護送轉(zhuǎn)診制度負責轉(zhuǎn)送的醫(yī)護人員應該在轉(zhuǎn)送途中有初步急救能力，轉(zhuǎn)出單位要使用高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診及反饋通知單。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一旦識別出高危孕產(chǎn)婦后應立即與上級產(chǎn)科急救中心聯(lián)系，及時轉(zhuǎn)診上級產(chǎn)科急救中心要及時向下級單位反饋轉(zhuǎn)診病人的診斷、治療處理、結(jié)局等信息，評價轉(zhuǎn)診是否及時和延誤，并指導和糾正不正確的處理方法，不斷提高轉(zhuǎn)診的效率。二、接生【操作方法及程序】1、術前宣教向產(chǎn)婦解釋操作目的，取得合作。2、指導產(chǎn)婦正確用腹壓指導產(chǎn)婦在宮縮時屏

9、氣，用腹壓做向下用力的動作，以推動胎兒下降，加速產(chǎn)程進展。產(chǎn)婦用力時可取舒適的體位。醫(yī)務人員應及時給予產(chǎn)婦鼓勵以增強信心。3、接生準備當初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大3-4cm時，應做好接生準備工作，如調(diào)整產(chǎn)床角度、沖洗消毒外陰。接生者按無菌操作常規(guī)刷手消毒，助手協(xié)助打開產(chǎn)包，接生者鋪產(chǎn)臺準備接生。4、接生協(xié)助胎頭俯屈，胎頭撥露接近著冠時，右手持一接生巾內(nèi)墊紗布保護會陰，左手在宮縮時幫助胎頭俯屈，使胎頭以最小徑線在宮縮間歇時緩慢通過陰道口，避免會陰嚴重裂傷。胎頭娩出后，右手仍保護會陰，先用左手自胎兒鼻根部向下擠壓，擠出口鼻內(nèi)黏液和羊水后協(xié)助胎頭外旋轉(zhuǎn)，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致，左手將

10、胎兒頸部向下壓使前肩自恥骨弓下先娩出，繼之再托胎兒頸部向上使后肩從會陰體前緣緩慢娩出。雙肩娩出后，保護會陰的右手方可松開，將接生巾壓向產(chǎn)婦臀部下，防止接生巾污染其它用物，最后雙手協(xié)助胎體及下肢以側(cè)位娩出。將新生兒輕柔放在產(chǎn)臺上，在距臍帶根部15-20cm處，用兩把止血鉗夾住臍帶，在兩鉗之間剪斷臍帶。（5）將計血器墊于產(chǎn)婦臀下計量出血量?！咀⒁馐马棥?、胎頭俯屈時用力要適度。2、胎頭娩出后右手仍應保護會陰，不要急于娩出胎肩。3、擠壓口鼻黏液和羊水時，擠壓要適度。4、雙肩娩出后接生保護巾壓向產(chǎn)婦臀下，防止污染其他用物5、胎兒娩出后注意保暖。6、有副胎盤、胎盤、胎膜殘留時立即報告醫(yī)生酌情處理。三、四

11、步觸診【操作方法及程序】1、孕婦排尿后仰臥于檢查臺上,暴露出腹部,雙腿略屈曲分開以使腹肌放松。2、檢查者站于孕婦右側(cè),進行前3步手法時,檢查者面向孕婦,做第4步時,檢查者面向孕婦足端。3、觸診方法第1步手法：檢查者兩手置于子宮底部,了解子宮外形、宮底高度（與劍突距離）,然后以兩手指腹相對輕推,判斷宮底部的胎兒部分,是胎頭（圓而硬,有浮球感）抑或是胎臀（寬且軟,形狀不規(guī)則）,若子宮較寬,宮底未觸及大的部分,應注意是否為橫產(chǎn)式。第2步手法:檢查者將左右手分別置于腹部兩側(cè),以一手固定另一手輕輕按壓,兩手交替,分辨胎背及胎兒肢體的位置。胎背平坦且寬,而肢體側(cè)則高低不平且可活動或變形。第3步手法：檢查者

12、將右手拇指與其余4指分開,于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部,左右推動,進一步檢查是頭還是臀,確定是否銜接。若先露部浮動表示尚未入盆,若已銜接,則先露部較為固定。第4步手法:檢查者面向孕婦足端,左右手分別置于胎先露部的兩側(cè),向骨盆入口方向深入下按,再次確定胎先露部。四、骨盆測量【操作方法及程序】1、骨盆內(nèi)測量：測量時孕婦取膀胱截石位。(1)骶恥內(nèi)徑(對角徑)為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點的距離，正常值為12.513cm(115cm。檢查者將一手的示、中指伸入陰道,用中指尖觸到骶岬上緣中點,示指上緣緊貼恥骨聯(lián)合下緣,用另手示指正確標記此接觸點,中指尖至此點的距離即為對角徑。若測量時陰道內(nèi)的中指尖觸不到骶岬

13、,表示對角徑值125cm。坐骨棘間徑(中骨盆平面橫徑)測量兩側(cè)坐骨棘間徑的距離,正常值為IOcm(6橫指)。方法是以一手的示、中指放入陰道內(nèi),分別觸及兩側(cè)坐骨棘,估計其間距離。坐骨切跡寬度代表中骨盆后矢狀徑,其寬度是坐骨棘與傲骨下部間的距離,即骶岬韌帶的寬度,如能容納3橫指為正常。否則屬中骨盆狹窄。2、骨盆外測量：可對骨盆大小、形態(tài)做間接判斷。髂前上棘間徑孕婦取伸腿仰臥位,測量兩髂前上棘外緣的距離,正常值為2326cm。髂棘間徑孕婦取伸腿仰臥位,測量兩髂嵴外緣最寬的距離,正常值為25-28cm。以上兩徑線可間接推測骨盆入口橫徑長度。骶恥外徑孕婦取左側(cè)臥位,右腿伸直,左腿屈曲,測量第5腰椎棘突下

14、至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離,正常值為18-20cm。此徑線間接推測骨盆人口前后徑的長度。坐骨結(jié)節(jié)間徑(出口橫徑)孕婦取仰臥位,兩腿彎曲,雙手緊抱雙膝，測量兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8cm,此乃直接測出骨盆出口橫徑的長度。若此徑W7cm,應測量出口后矢狀徑。（5）出口后矢狀徑檢查者將戴有指套的右手示指伸入孕婦肛門后向骶骨方向,拇指置于孕婦體外骶尾部,兩指共同找到骶尾尖端,將尺放于坐骨結(jié)節(jié)徑線上,用湯姆斯出口測量器一端放于坐骨結(jié)節(jié)間徑的中點,另一端放于骶骨尖端處,測量器刻度標出的數(shù)字即為出口后矢狀徑長度，正常值為89cm。出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑的和15cm時,表明骨盆出口無明顯狹窄。（6

15、）恥骨弓角度將雙手的拇指指尖斜著對攏,置于趾骨聯(lián)合下緣,左右拇指平放在恥骨降支上,測量兩拇指間的角度即為恥骨弓角度。正常值為90,75%，患者降低）；變性珠蛋白小體（Heinz小體）生成試驗；有條件可作G6PD活性測定。疑為遺傳性球形紅細胞增多癥，作紅細胞脆性試驗（正常人開始溶血040%0.46%，完全溶血0.30%0.36%，患者紅細胞脆性升高）。疑為半乳糖血癥作尿班氏試驗，有條件者可測定血中半乳糖濃度和紅細胞半乳糖-1-磷酸尿苷酸酶活性。疑為al-抗胰蛋白酶缺乏癥作血清蛋白電泳檢驗（患a1-球蛋白2g/L），有條件可作al-抗胰蛋白酶活性測定。疑為先天性膽道梗阻，應注意血膽紅素及大便顏色的

16、動態(tài)變化，必要時作脂蛋白X檢驗，B型超聲，CT等檢查。其他遺傳性代謝缺陷疾病。治療方案1、病因治療先應明確病理性黃疸的原因，有針對性地去除病因。2、藥物治療酶誘導劑：苯巴比妥每日48mg/kg，副作用有嗜睡及吮奶緩慢。糖皮質(zhì)激素：可用潑尼松每日12mg/kg或地塞米松每日0.305mg/kg，但應根據(jù)引起黃疸病因慎重使用。3、光療凡各種原因引起的間接膽紅素升高均可進行光療，一般血清總膽紅素達205.2256.5口mol/L(1215mg/dl)以上時使用。若已確診為母子血型不合溶血癥時，一旦出現(xiàn)黃疸即可使用光療。使用光療時應注意：光療箱溫度應保持30C左右，濕度60%。嬰兒應全身赤裸，用黑紙保

17、護雙眼，并遮蓋睪丸，除喂奶及護理操作時暫停外，應持續(xù)照射。定期用藍光輻射計測其功能。最有效的光譜波長427475nm的藍光。燈源與嬰兒距離50cm，總瓦數(shù)為160320W。使用光療的副作用有發(fā)熱、腹瀉、皮疹、核黃素缺乏、血小板減少、青銅癥等，停光療后可自行恢復。換血療法、疾病預防病理性黃疸不論何種原因，嚴重時均可引起“核黃疸”，其預后差，除可造成神經(jīng)系統(tǒng)損害外，嚴重的可引起死亡。因此，新生兒病理性黃疸應重在預防，如孕期防止弓形體、風疹病毒的感染，尤其是在孕早期防止病毒感染；出生后防止敗血癥的發(fā)生；新生兒出生時接種乙肝疫苗等。家長要密切觀察孩子的黃疸變化，如發(fā)現(xiàn)有病理性黃疸的跡象，應及時送醫(yī)院診

18、治。如果預防病理性黃疸應該如何預防：(1)胎黃常因孕母遭受濕熱侵襲而累及胎兒，致使胎兒出生后出現(xiàn)胎黃，故妊娠期間，孕母應注意飲食有節(jié)，不過食生冷，不過饑過飽，并忌酒和辛熱之品，以防損傷脾胃。(2)婦女如曾生過有胎黃的嬰兒，再妊娠時應作預防，按時服用中藥。嬰兒出生后就密切觀察其鞏膜黃疸情況，發(fā)現(xiàn)黃疸應盡早治療，并觀察黃疸色澤變化以了解黃疸的進退。注意觀察胎黃嬰兒的全身癥候，有無精神萎靡、嗜睡、吮乳困難、驚惕不安、兩目斜視、四肢強直或抽搐等癥，以便對重癥患兒及早發(fā)現(xiàn)及時處理。密切觀察心率、心音、貧血程度及肝臟大小變化，早期預防和治療心力衰竭。注意保護嬰兒皮膚、臍部及臀部清潔，防止破損感染。需進行換

19、血療法時，應及時做好病室空氣消毒，備齊血及各種藥品、物品，嚴格操作規(guī)程。二十六、無菌操作技術無菌操作原則：1、環(huán)境要清潔，進行無菌操作前半小時，須停止清掃地面等工作。避免不必要的人群流動，防止塵埃飛揚。治療室應每天用紫外線消毒一次。2、進行無菌操作時，衣帽穿戴要整潔。帽子要把全部頭發(fā)遮蓋，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲、洗手。3、無菌物品與非無菌物品應分別放置。無菌物品不可暴露在空氣中，必須放于無菌包或無菌容器內(nèi)，無菌物品一經(jīng)使用后，必須再經(jīng)滅菌處理后方可使用。從無菌容器中取出的無菌物品，雖未使用，也不可放回無菌容器內(nèi)。4、無菌包應注明物品的名稱、消毒滅菌日期，并按日期先后順序排放，以醫(yī)學教|育網(wǎng)

20、搜集整理便取用，放在固定的地方。無菌包在未污染的情況下，可保存7-14天，過期應重新滅菌。5、取無菌物品時，必須用無菌持物鉗（鑷）。未經(jīng)消毒的用物不可觸及無菌物或跨越無菌區(qū)。6、進行無菌操作時，如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，應更換或重新滅菌。7、一份無菌物品，只能供一個病員使用，以免發(fā)生交叉感染。無菌操作技術注意事項無菌操作技術注意事項：1、開包后的無菌包和開封后的無菌溶液有效期均為24小時，無菌盤有效期限不超過4小時。2、無菌持物鉗取時不可觸及容器口邊緣及溶液以上的容器內(nèi)壁。使用時應保持鉗端向下，不可倒轉(zhuǎn)向上，用后立即放入容器中。如到遠處夾取物品時，無菌持物鉗應連同容器一并搬移

21、，就地取出使用。無菌持物鉗只能用于夾取無菌物品，不能用于換藥和消毒皮膚。無菌持物鉗及其浸泡消毒容器，應每周清潔消毒二次，并更換消毒溶液及紗布。門診換藥室或使用較多的部門，應每日清潔消毒一次。3、使用無菌瓶內(nèi)的溶液時，不可將無菌敷料堵塞瓶口傾倒無菌溶液，或直接伸入溶液瓶內(nèi)蘸取，以免污染剩余的溶液。4、無菌包內(nèi)物品不慎污染或無菌包浸濕，外界微生物可滲入包內(nèi)，造成污染，需重新消毒。5、戴手套時應注意未戴手套的手不可觸及手套外面，而戴手套的手則不可觸及未戴手套的手或另一手套的里面。戴手套后如發(fā)現(xiàn)破裂，應立即更換。脫手套時，須將手套口翻轉(zhuǎn)膠下，不可用力強拉手套邊緣或手指部分，以免損壞。無菌技術操作流程無

22、菌技術操作流程：1、選擇清潔、干燥、寬闊的場所進行操作。2、解開無菌包系帶卷放在包布下邊。3、用拇指和食指先揭左右兩角，最后揭開內(nèi)角，注意手不可觸及包布的內(nèi)面。用無菌鉗（鑷）取出一塊無菌巾放于治療盤內(nèi)，剩余部分按原折痕包起扎好，并注明開包時間。4、鋪無菌盤：單巾鋪盤：雙手拇、食指捏住治療巾兩上角外面，輕輕抖開，雙折鋪于治療盤上，內(nèi)面為無菌區(qū)，蓋的半幅成扇形折到對面無菌盤上，開口邊向外，放入無菌物品后，邊緣對齊蓋好。將開口處向上翻折兩次，兩側(cè)邊緣向下翻一次，以保持無菌。雙巾鋪盤：雙手捏住無菌巾的左右兩上角的外面，輕輕抖開，由遠向近鋪于治療盤上，無菌面向上，放入無菌物品。依上法夾取另一塊無菌巾，由

23、近側(cè)向?qū)?cè)覆蓋于治療盤內(nèi)上，邊緣多余部分反折，不應暴露無菌區(qū)。5、打開無菌容器蓋，必須把蓋的無菌面（內(nèi)面）向上，放在穩(wěn)妥處，夾取所需物品放入無菌盤內(nèi)后立即蓋嚴。6、倒無菌溶液，仔細檢查核對溶液后，面對瓶簽兩拇指將橡皮塞向上翻轉(zhuǎn)，再用一拇、食指將橡皮塞拉出，用食、中指套住橡皮塞，另一手（或同一只手）握住瓶簽倒出少許溶液沖凈瓶口，再由原處倒出所需溶液于無菌容器中，套上瓶塞并消毒翻轉(zhuǎn)部分與瓶頸（從非污染處到污染處）后立即蓋好，并注明開瓶時間。7、打開無菌盤上層無菌巾一部分，核對無菌手套袋上所注明的手套號碼、滅菌日期和消毒指示膠帶，然后將手套袋攤開，取出滑石粉包，將粉擦于手掌、手背和指間，以一手掀起手

24、套內(nèi)袋開口處，另一手捏住手套翻折部分（手套內(nèi)面）取出手套，使手套的兩拇指相對，一手伸入手套內(nèi)戴好，再以戴好手套的手伸入另一手套的反折部分，依法戴好另一手套，將反折部分翻轉(zhuǎn)套在工作服衣袖外面，揭開無菌盤進行無菌操作。8、持無菌容器時應托住底部，不可觸及容器內(nèi)面及邊緣。9、開包遞送無菌物品時，一手托起無菌包，另一手打開無菌包一角，將帶子卷起夾在托包的手指縫內(nèi)，另一手依次打開其它三角并抓住遞送或穩(wěn)妥地將包內(nèi)物品放入無菌容器中（無菌區(qū)域內(nèi)）。10、操作完畢，從手套口翻轉(zhuǎn)向下脫去手套，整理用物。二十七、早產(chǎn)及低出生體重兒的處理早產(chǎn)寶寶和低出生體重寶寶組織器官的成熟度和功能都不如足月的寶寶，容易發(fā)生多種合

25、并癥，因此，大多數(shù)寶寶需要在醫(yī)院治療、護理一段時間，才能出院。但寶寶出院后，身體仍然很弱，需要耐心、仔細護理。精心喂養(yǎng)母乳是寶寶的天然營養(yǎng)品，早產(chǎn)寶寶和低出生體重寶寶更需要母乳喂養(yǎng)。因為母乳所含的各種營養(yǎng)物質(zhì)最適合寶寶的營養(yǎng)需求，更利于消化吸收，還具有抗感染作用。所以，媽媽一定要想辦法讓寶寶吃到母乳。對不能吸吮或吸吮力弱的寶寶，或者寶寶在醫(yī)院治療無法哺乳，媽媽要將奶擠出來喂寶寶至少每3個小時擠一次。如果因種種原因確實不能母乳喂養(yǎng)，最好選用早產(chǎn)兒專用配方奶粉，以滿足早產(chǎn)寶寶的營養(yǎng)需求。注意保暖早產(chǎn)和低出生體重的寶寶體溫容易波動，所以要注意保溫問題，但也不能把寶寶捂得嚴嚴實實的。室內(nèi)溫度保持在24

26、C-28C,相對濕度55%-65%,如冬天室內(nèi)溫度達不到，可以考慮用暖水袋給寶寶保溫，但一定要注意安全，不要燙著寶寶。要保證寶寶的體溫保持在36C-37C,上、下午各測體溫1次，如最高體溫或最低體溫相差1C時，要米取相應的措施以保證體溫的穩(wěn)定。如果寶寶體重低于2.5千克，不要給他洗澡，可每2-3天用橄欖油擦擦寶寶的脖子、腋下、大腿根部等皺褶處。等寶寶體重達到3千克以上、每次吃奶達100毫升時，就可以像其他寶寶一樣洗澡了。但在寒冷季節(jié)，要注意洗澡時的室內(nèi)溫度和水溫。防止感染除專門照看寶寶的人外，其他人盡量少進早產(chǎn)寶寶的房間。給寶寶喂奶、換尿布前應洗手。奶具要經(jīng)常消毒，做到衛(wèi)生、無污染。如果媽媽感

27、冒了，要戴口罩哺乳，哺乳前用肥皂及熱水洗手，避免交叉感染。做撫觸寶寶有被觸摸、擁抱及關注的需要，尤其是出生后數(shù)周內(nèi)的親子互動，對于日后親子關系的建立有深遠的影響。嬰幼兒撫觸是一種情感交流，通過媽媽的手，讓刺激通過皮膚感受器傳達到寶寶大腦，使眼睛、手腳都跟大腦活動聯(lián)系起來，促進神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，從而提高寶寶的智商和情商。撫觸還能改善寶寶的睡眠促進胃腸的消化能力，增強免疫力等，使寶寶感覺舒適而平靜，提高他的應激能力。二十八、頭位難產(chǎn)的處理頭位難產(chǎn)顧名思義是指以頭為先露的難產(chǎn)。發(fā)生率占分娩總數(shù)的12%。經(jīng)典的因素有產(chǎn)力異常（宮縮乏力）、骨盆異常、胎兒（胎兒異常、胎位異常和巨大胎兒），臨床表現(xiàn)為產(chǎn)程異常

28、。導致難產(chǎn)的發(fā)生通常不是由單一因素引起，可能為幾個因素相互影響的結(jié)果，頭盆不稱是頭位難產(chǎn)的一個常用術語，指的是胎先露部分與骨盆大小不相稱，從而阻礙宮頸的擴張和胎頭下降,造成難產(chǎn)。頭盆不稱又分為絕對的和相對的頭盆不稱，絕對頭盆不稱少見，一般在臨產(chǎn)前可以做出判斷，相對的頭盆不稱通常是由于產(chǎn)力不足或骨盆異常導致胎頭位置異常如持續(xù)性枕后位、持續(xù)性枕橫位、前不均傾、高直位、額位和顏面位等，常常伴隨產(chǎn)程異常。【頭位難產(chǎn)的識別】頭位難產(chǎn)的診斷比較困難，因為必須先證實胎位是否正常、宮縮是否合適、胎兒體重等。骨盆大小的差異，組織厚薄軟硬的差別，宮頸的條件以及胎兒大小等因素都會影響產(chǎn)程進展，而骨盆大小上的微細差別

29、臨床上很難辨別，胎兒體重也很難精確估計。因此，頭位難產(chǎn)常常是相對的，需要產(chǎn)程進展到一定程度才能做出診斷。采用預防或干預措施雖可以減少頭位難產(chǎn)的發(fā)生，但很難事先就得出結(jié)論。人們通常認為分娩過程是自然的，但這很不現(xiàn)實。分娩就像一本沒有打開的書，內(nèi)容不可能事先知道，分娩也是最難診斷的情況之一，只能在事后判定哪個是正常分娩，哪個是異常分娩，而錯誤的診斷常會導致不恰當?shù)奶幚?，只有時刻提高警惕才能有助于處理產(chǎn)程中出現(xiàn)的緊急情況。產(chǎn)前危險因素的識別產(chǎn)前檢查過程中要注意有些因素可能會導致難產(chǎn)，需要提高警惕。如：身材矮小的孕婦；骨骼異常（如骨盆外傷、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、佝僂?。?；陰道、宮頸和子宮發(fā)育異常、盆腔腫瘤

30、；胎兒過大；子宮過度膨脹：多胎妊娠、羊水過多；年齡過?。ㄇ嗌倌旰颓啻浩谇叭焉铮划惓Ｏ嚷兜?。產(chǎn)程中的識別產(chǎn)程中除了要考慮產(chǎn)次、產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒（體重、胎位、發(fā)育異常）外，還要考慮宮內(nèi)感染、孕婦情緒等，這些均會影響產(chǎn)程進展。此外，對產(chǎn)婦的焦慮情緒缺乏關注、缺乏護理支持；過早入院待產(chǎn)；缺乏監(jiān)測；持續(xù)胎心監(jiān)護；限制走動；硬膜外麻醉等，都會對產(chǎn)程造成影響，引起頭位難產(chǎn)。遇到產(chǎn)程進展緩慢的產(chǎn)婦，要綜合分析，針對原因給予處理?！绢^位難產(chǎn)的臨床表現(xiàn)和結(jié)局】主要表現(xiàn)為產(chǎn)程進展緩慢，產(chǎn)程延長。在使用產(chǎn)程圖的地方,可以發(fā)現(xiàn)宮頸擴張很慢，超過一定的時間沒有進展。有時宮頸完全擴張，但胎頭沒有下降，產(chǎn)程不能以最低速率即

31、每小時25px的進度進行，盡管有強烈的宮縮，但產(chǎn)程無進展，并出現(xiàn)胎兒顱骨變形增加，胎兒安全受到威脅，以及產(chǎn)母衰竭的跡象。2.1臨床經(jīng)過子宮收縮力異常，以繼發(fā)性宮縮乏力為常見，起初為宮縮逐漸變?nèi)酰詈笞訉m收縮停止。表現(xiàn)為潛伏期進展慢,臨產(chǎn)后8h未能進入活躍期，甚至潛伏期延長，宮頸擴張延緩或停滯，使得活躍期停滯或延長。有的在宮口開全后，胎頭下降延緩或阻滯，造成第二產(chǎn)程延長，嚴重者子宮體變軟、下段拉長，形成縮復環(huán)，甚至子宮破裂。子宮破裂后，先露部升高離開盆腔，孕婦常有內(nèi)出血，出現(xiàn)休克，心動過速，VI渴，意識淡漠等表現(xiàn)。有時臨床醫(yī)師未能及時發(fā)現(xiàn)頭位難產(chǎn)存在，而鼓勵婦女向下用力，會造成外陰水腫、膀胱水腫

32、、血尿等。2.2產(chǎn)程延長的結(jié)局頭位難產(chǎn)主要表現(xiàn)是產(chǎn)程異常，無論是潛伏期延長、活躍期停滯或活躍期延長、第二產(chǎn)程延長還是胎頭下降延緩或停滯，如果處理不及時，都會使得手術產(chǎn)率增多，產(chǎn)婦感染機會增加，產(chǎn)后出血發(fā)生率升高。嚴重者導致產(chǎn)褥期敗血癥，膀胱陰道痿和直腸陰道痿，腎功能衰竭，貧血。一旦發(fā)生子宮破裂需行修補或子宮切除術，甚至造成產(chǎn)婦死亡。胎兒則會出現(xiàn)胎兒窘迫，產(chǎn)傷，新生兒肺炎，缺血缺氧性腦病，顱內(nèi)出血，敗血癥，甚至死亡。【頭位難產(chǎn)的處理】產(chǎn)程出現(xiàn)異常，積極處理是預防難產(chǎn)的有效方法，如何判斷產(chǎn)程進展是否正常，正確使用產(chǎn)程圖是關鍵。有些難產(chǎn)可能是觀察時限不夠，如果醫(yī)護人員能夠更耐心觀察和處理產(chǎn)程進展緩慢

33、的產(chǎn)婦，而不是急于干預，往往能夠順利分娩。正確使用產(chǎn)程圖產(chǎn)程圖是以一種簡單的圖線顯示形式，記錄了產(chǎn)程的三個主要特點：胎兒情況、產(chǎn)程進展和母親情況。由于產(chǎn)程的計算是從臨產(chǎn)開始，故產(chǎn)程圖上的“0”點是產(chǎn)程開始的時間（即規(guī)律宮縮出現(xiàn)的時間）。正常情況下，臨產(chǎn)8h應該進入活躍期（即從出現(xiàn)規(guī)律宮縮開始到宮口開大3cm），如果臨產(chǎn)已經(jīng)8h，還沒有進入活躍期（即宮口未開到3cm），要考慮有難產(chǎn)的危險，應該及時分析處理。進入活躍期后，2h宮口沒有進展或進展速度每小時小于15cm，或?qū)m口有擴大，但胎頭下降不足lcm，也要考慮存在頭位難產(chǎn)的可能性。3.2使用產(chǎn)程圖的臨床意義使用產(chǎn)程圖能夠判斷產(chǎn)程是否正常，如有異常

34、發(fā)生在何處?潛伏期還是活躍期；宮頸口擴張異常,還是胎頭下降異常；下降延緩還是停滯。了解宮口擴張和胎先露下降情況、胎兒情況和母親的情況。正確的觀察和記錄，以便正確解釋病情和處理，最終獲得一個良好的母兒結(jié)局。應用產(chǎn)程圖使醫(yī)生注意力集中在需要處理的問題上或及時轉(zhuǎn)運異常產(chǎn)婦到能夠提供干預處理的醫(yī)院。產(chǎn)程中通過定期檢查，繪制產(chǎn)程圖，把正常進展和異常進展的產(chǎn)程區(qū)別開來，對需要的產(chǎn)婦進行干預，提高了針對性。處理及時，可以減少產(chǎn)程延長，對產(chǎn)程進展不滿意者有利于分析原因。產(chǎn)程異常的處理潛伏期是指從規(guī)律宮縮至宮口開大3cm，正常情況下平均每23h擴張lcm，約需8h，最大時限16h，超過16h為潛伏期延長。如遇潛

35、伏期異常，其處理原則是使用鎮(zhèn)靜劑和宮縮劑，以及人工破膜術等。如仍無進展，則需行剖宮產(chǎn)終止妊娠。如果在基層醫(yī)院，對潛伏期住院的產(chǎn)婦應4h重復評價一次，沒有進展，分析原因，從產(chǎn)力、產(chǎn)道和胎兒三方面著手。8h還沒有進展，應轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。如果合并胎膜早破或有感染跡象或產(chǎn)婦存在咼危因素，直接轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。在縣級以上醫(yī)院的住院產(chǎn)婦，每4h重復評價，沒有進展，可行人工破膜術（如存在HIV/AIDS感染，因為人工破膜可增加病毒母嬰傳播的機會，所以，不建議采用此方法加速產(chǎn)程），除外頭盆不稱后可小劑量點滴縮宮素加速產(chǎn)程進展?；钴S期停滯或延長的處理原則：首先進行陰道檢查，排除異常先露和頭盆不稱（如胎頭下降失敗，變形增加

36、等），以及胎兒窘迫，如果存在這些因素，則行剖宮產(chǎn)。如無頭盆不稱，對不能耐受產(chǎn)時疼痛者可先采取鎮(zhèn)痛措施，同時，可行人工破膜，然后點滴縮宮素，從小劑量、低濃度開始，產(chǎn)程仍無進展者則行剖宮產(chǎn)。對經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程處理要更加謹慎，避免盲目使用縮宮素，因會造成子宮破裂。如果懷疑頭盆不稱，應行剖宮產(chǎn)術。對胎頭下降緩慢,胎頭位置異常者，產(chǎn)婦會自覺肛門墜脹及排便感，并過早使用腹壓，要警惕這些產(chǎn)婦難產(chǎn)的危險。對第二產(chǎn)程延長或停滯者，應及時行陰道檢查，先露在坐骨棘下3cm或更低，胎頭位置不正者可手轉(zhuǎn)胎頭至枕前位，等待自然分娩或陰道助產(chǎn)。胎頭位置高，助產(chǎn)困難者，應行剖宮產(chǎn)。對先露位置較高，旋轉(zhuǎn)困難，又存在宮縮乏力，除外頭盆

37、不稱后，可慎用縮官素點滴加強宮縮，嚴密監(jiān)測產(chǎn)程進展，如無進展，則需剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。對先露高，產(chǎn)瘤大，胎頭變形明顯，摸不清胎兒耳朵，估計產(chǎn)鉗助產(chǎn)存在困難,應及時行剖宮產(chǎn)，并注意預防產(chǎn)后出血和感染。難產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率的關系剖宮產(chǎn)指征復雜，可以是單因素，也可以是多因素混在一起，且與孕婦的年齡、體重指數(shù)(BMI)、胎兒大小、產(chǎn)程的觀察，和及時準確的判斷密切相關，難產(chǎn)僅是其中之一。目前國內(nèi)產(chǎn)程異常處理的主要階段是在活躍期：即進入活躍期后，宮口不再擴張達2h以上，診斷為活躍期停滯。超過8h，診斷為活躍期延長。如果改變國內(nèi)的產(chǎn)程異常診斷標準，借鑒國外的研究結(jié)果，對母兒有何影響需要進行研究。如果母、兒狀態(tài)良好，像

38、國外研究的那樣以宮口開大6cm作為活躍期的開始，初產(chǎn)婦宮口擴張在6cm之前，4h無進展可能仍正常，那么以2h為界診斷產(chǎn)程停滯可能太短，在宮口擴張6cm之前允許觀察的時間長一些，是否增加陰道分娩的機會，降低初次剖宮產(chǎn)率值得探討。二十九、孕產(chǎn)婦聯(lián)系卡登記制度掌握轄區(qū)內(nèi)育齡婦女的基本情況，凡停經(jīng)的已婚育齡婦女進行定期免費檢查。孕3月前建好孕期保健手則，做好登記并進行各種常規(guī)化驗、體檢。孕期進行規(guī)范系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)問題及時處理，產(chǎn)后按時進行訪視并做好產(chǎn)后42天產(chǎn)婦及新生兒的健康檢查。做好健康教育宣傳，指導孕期營養(yǎng)和衛(wèi)生，指導母乳喂養(yǎng)新生兒護理、產(chǎn)婦產(chǎn)后訪視工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。填寫好各種表、卡、冊，不能

39、漏項、缺項，數(shù)據(jù)真實可靠孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、兒童系統(tǒng)管理必須納入網(wǎng)絡管理。三十、妊娠期高血壓疾病常見處理方式妊娠期高血壓疾病包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期及妊娠合并慢性高血壓，其中妊娠期高血壓、子癇前期、子癇是妊娠期特有疾病。本病多發(fā)生于妊娠20周以后，以高血壓、蛋白尿為主要特征，可伴全身多器官功能損害或功能衰竭;嚴重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至死亡。該病嚴重威脅母嬰健康，是導致孕產(chǎn)婦和圍生兒病率和死亡的重要原因之一。我國妊娠期高血壓疾病發(fā)病率為9.4-10.4%，國外為7-12%。該疾病的典型臨床表現(xiàn)是妊娠20周后孕婦會出現(xiàn)高血壓、身體水腫、蛋白尿的癥狀。臨床上視病變程度不

40、同，輕者孕婦可無癥狀或有輕度頭暈，血壓輕度升高，伴水腫或輕微蛋白尿;重者出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐、持續(xù)性的右上腹疼痛等，測量血壓發(fā)現(xiàn)數(shù)值明顯升高，蛋白尿增多，水腫明顯，甚至昏迷、抽搐。治療：妊娠期高血壓疾病治療在臨床上的一般基本原則手法是鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、利尿，適時終止妊娠。病情程度不同，治療原則略有不同：1、妊娠期高血壓：一般采用休息、鎮(zhèn)靜、對癥等處理后，病情可得到控制，若血壓升高，可予降壓治療;2、子癇前期：除了一般處理，還要進行解痙、降壓等治療，必要時終止妊娠;3、子癇：需要及時控制抽搐的發(fā)作，防治并發(fā)癥，經(jīng)較短時間控制病情后及時終止妊娠;4、妊娠合并慢性高血壓：以降血壓為主。1、一般

41、處理：休息：對于輕度的妊娠高血壓孕婦可以住院觀察也可在家治療，但子癇前期患者是建議住院治療的。孕婦要保證充足的睡眠，取左側(cè)臥位，每天休息不少于10小時。左側(cè)臥位可減輕子宮對腹主動脈、下腔靜脈的壓迫感，從而增加回心血量，改善子宮胎盤的血供。左側(cè)臥位24小時可使舒張壓降低10mmHg。密切監(jiān)護母兒狀態(tài)：應詢問孕婦是否出現(xiàn)頭痛、視力改變、上腹不適等癥狀。每日測體重及血壓，每日或隔天復查尿蛋白。定期監(jiān)測血壓、胎兒發(fā)育狀況和胎盤功能。間斷吸氧：可增加血氧含量，改善全身主要臟器和胎盤的氧供。飲食：應包括充足的蛋白質(zhì)、熱量，不限鹽和液體，但對于全身水腫者應適當限制鹽的攝入。2、鎮(zhèn)靜：輕度患者一般不需要藥物治

42、療，對于精神緊張、焦慮或睡眠欠佳者可給予鎮(zhèn)靜劑。對于重度的子癇前期或子癇患者，需要應用較強的鎮(zhèn)靜劑，防治子癇發(fā)作。如地西泮、哌替啶、氯丙嗪、異丙嗪等。3、解痙：治療子癇前期和子癇的主要方法，可以解除全身小動脈痙攣，緩解臨床癥狀，控制和預防子癇發(fā)作。首選藥物為硫酸鎂。4、降壓：目的為延長孕周或改變圍生期結(jié)局。對于收縮壓2160mmHg,或舒張壓三110mmHg或平均動脈壓2140mmHg者，以及原發(fā)性高血壓妊娠前已用降血壓藥者，須應用降壓藥物。降壓藥物選擇原則：對胎兒無毒副作用，不影響心每搏輸出量、腎血流量及子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過低。如肼屈嗪、拉貝洛爾、硝苯地平等。5、擴容：臨

43、床上一般并不主張用擴容劑，該情況用于嚴重的低蛋白血癥、貧血?？蛇x用人血白蛋白、血漿和全血。6、利尿：臨床上一般同樣不主張應用，僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、或血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。常用有呋塞米等。7、適時終止妊娠：是治療嚴重妊娠期高血壓疾病的有效措施應嚴格把握終止妊娠的指征。三十一、寒冷損傷防治及復溫技術普及寒冷損傷知識、開展自救互救措施教育是貫徹預防為主方針的重要環(huán)節(jié)。寒冷損傷是寒冷及其它誘因共同引起的一類全身或局部病癥的總稱。通過防寒教育了解什么是寒冷損傷，寒冷損傷的病因、癥狀、急救、治療、預防以及傷員后送等一系列問題，掌握在冷環(huán)境中生存、作業(yè)的基本技能。在寒冷環(huán)境中工

44、作的人員應通過培訓和演練學習，掌握有關寒冷損傷防護與急救措施，在日常工作中養(yǎng)成習慣。寒冷損傷的分類寒冷損傷包括全身性寒冷損傷（即低體溫，亦稱凍僵）和局部性寒冷損傷，局部性寒冷損傷又分為凍結(jié)性凍傷（即通稱的“凍傷”）和非凍結(jié)性寒冷損傷，非凍結(jié)性寒冷損傷包括凍瘡、戰(zhàn)壕足、浸漬足。其中以凍傷和凍瘡最為多見。凍傷人體的末梢部位長時間裸露在0c以下的環(huán)境中可引發(fā)凍傷，有風時尤甚。凍傷多發(fā)生于身體末梢部位，以足部最多（約占一半以上），其次為手，耳、鼻、面部也占一定比例。凍傷可分為輕度凍傷和重度凍傷。面部凍傷多為輕度凍傷;手足凍傷的情況一般比較復雜，常為輕度和重度凍傷混合存在，遠端損傷多較重。皮膚表面凍結(jié)、

45、紅、腫脹、疼痛，稱為凍損，是最輕的凍傷。凍結(jié)經(jīng)皮膚和肌肉向深部擴展即為凍傷。凍傷局部皮膚麻木、呈蠟樣灰色或白色，冰冷僵硬。凍結(jié)融化后，皮膚充血呈紅暗紅、紫紅甚至青灰色，腫脹，出現(xiàn)漿液性或血性水皰，局部感覺過敏或遲鈍。一旦冷暴露局部的疼痛消失或出現(xiàn)麻木感等為凍傷的先兆癥狀，應及時就醫(yī)，并設法溫暖受凍局部。凍傷預防：穿著合適、干燥服裝，避免著裝過多出汗，保持血液循環(huán)通暢，身體的末梢部位要保暖、不斷活動。凍傷的急救凍傷急救治療采取的方法是否正確，對預后的影響極大。傷員獲救后應盡早脫離冷環(huán)境，進入溫暖避風場所，采取保暖措施。詳細詢問受凍時的氣象條件、冷暴露持續(xù)時間、著裝情況等以便估計傷情。條件允許時應

46、立即送醫(yī)療單位救治。如受凍部位已融化，后送途中一定要注意保溫，避免患部再次受冷凍結(jié)，凍-融-再凍可造成不可逆轉(zhuǎn)的組織損傷。如后送途中有再次凍結(jié)的可能，則不要復溫而保持凍結(jié)狀態(tài)，到達醫(yī)療單位后再開始復溫。嚴禁用已融化的凍傷肢體行走，以免造成水皰破裂和創(chuàng)傷、增加感染的危險。無后送條件只能就地救治時，最好作溫水浸泡快速復溫治療。方法是將患部浸泡在4042C水中，直至凍結(jié)融化、遠端皮膚尤其是趾（指）甲床紅潤為止（一般為1530min）。顏面凍傷可用42C的濕毛巾局部熱敷。無快速復溫條件時，可由他人或傷員本人懷抱凍肢利用體熱復溫，如將輕度凍傷的手指放在腋窩下、腹部或大腿根部復暖將凍傷的腳踝放在伙伴腹部衣

47、服下復暖。其次的方法是在室溫下自然融化復溫。復溫時出現(xiàn)疼（劇）痛是正?，F(xiàn)象，患者要有思想準備，必要時可服用鎮(zhèn)痛劑。對于凍結(jié)部位已融化的凍傷，溫水浸泡快速復溫治療無效。應采用40C1%。洗必泰溶液浸泡復溫，每日兩次，每次2030分鐘，連續(xù)67日。此法對融化72小時以內(nèi)的凍傷有顯著療效。嚴禁用冰雪揉搓、冷水浸泡、按摩捶打患部的方法復溫，禁忌用明火烘烤復溫，這些復溫方法的預后極差。保持室溫：室溫保持在2025C有利于藥物的充分吸收，提高療效。民間流傳的許多方法經(jīng)臨床驗證療效確切的不多，使用應慎重。凍瘡在寒冷(100C)、潮濕的條件下，如手足不能保持溫暖干燥，冷暴露數(shù)小時即可發(fā)生凍瘡。癥狀：皮膚紅腫、

48、柔軟、局部熱、癢感，疼痛、重時可出現(xiàn)刺痛，此后麻木。不造成永久性損害，但易復發(fā)。凍傷與凍瘡的區(qū)別：凍瘡與凍傷的發(fā)病原因、癥狀和體征不同。凍瘡系長時間濕冷環(huán)境暴露引起的非凍結(jié)性損傷，而凍傷是短時間嚴寒環(huán)境暴露引起的凍結(jié)性損傷；凍瘡皮膚紫紅、腫脹硬結(jié)，可形成潰瘍、糜爛，而凍傷融化前局部蒼白、冷、硬，融化后紅腫、有水皰。凍瘡與凍傷的最大區(qū)別就在于凍瘡發(fā)生時皮膚無凍結(jié)。治療：凍瘡不治療亦可自愈。做好保溫，防止進一步冷暴露。脫掉潮濕、緊身的衣服，換干燥、潔凈、舒適的服裝。輕輕洗滌傷處并使之干燥。抬高患肢，用溫暖松軟的服裝覆蓋使之復暖。有條件時可外涂凍傷膏，如呋喃西林霜或磺胺嘧啶鋅霜，可促進痊愈。三十二、

49、新生兒肺炎處理常規(guī)一、呼吸道管理霧化吸入，體位引流，定期翻身、拍背，及時吸凈口鼻分泌物，保持呼吸道通暢。二、供癢有低氧血癥時可用鼻導管、面罩、頭罩或鼻塞CPAP給氧，呼吸衰竭時可行機械通氣。三、抗病原體治療細菌性肺炎者可參照敗血癥選擇抗生素。李斯特菌肺炎可用氨芐西林；衣原體肺炎首選紅霉素；單純皰疹病毒可用阿昔洛韋；巨細胞病毒肺炎可用更昔洛韋。四、支持治療糾正微循環(huán)障礙和水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，每日輸液總量60-100ml/kg,輸液速度應慢，以免發(fā)生心力衰竭及肺水腫；保證充足的能量營養(yǎng)供給，酌情輸注血漿、白蛋白和免疫球蛋白，以提高機體免疫功能。三十三、橫位內(nèi)倒轉(zhuǎn)術要點：1內(nèi)倒轉(zhuǎn)術于胎膜已破裂

50、時實施。2注意避免產(chǎn)婦的軟產(chǎn)道損傷。3做好搶救新生兒的準備。內(nèi)倒轉(zhuǎn)術是治療胎位異常的一種緊急補救措施，通常用于橫位存活胎兒的急救。由于圍產(chǎn)保健的重視及剖宮產(chǎn)技術的提高，對于忽略性橫位的處理，大多醫(yī)務人員考慮快速安全的剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，較少施行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術，故現(xiàn)今許多年輕產(chǎn)科工作者對內(nèi)倒轉(zhuǎn)技術的掌握欠熟練甚至不熟悉。但應該看到在基層醫(yī)院橫位產(chǎn)并不少見，如何正確選擇內(nèi)倒轉(zhuǎn)術的適應證仍是產(chǎn)科醫(yī)生必須重視的問題。剖官產(chǎn)雖然比較安全，但子宮創(chuàng)傷較大，術中出血較陰道助產(chǎn)多，術后恢復較慢。內(nèi)倒轉(zhuǎn)助產(chǎn)術適應證如能正確掌握，手術操作熟練，則時間短，成功率高，術中出血少，術后恢復快。內(nèi)倒轉(zhuǎn)術的適應證為：(1)橫位分娩活

51、胎，無條件轉(zhuǎn)院及實行剖宮產(chǎn)者。(2)雙胎妊娠第二胎兒胎頭高浮或為橫位，或胎兒窘迫需迅速娩出者。(3)無剖宮產(chǎn)條件的某些頭位異常，如頦后位、額位、高直位等。(4)個別情況下橫位胎兒已死亡，無子宮破裂和先兆子宮破裂征象者，原則上盡量采用陰道助產(chǎn)，避免不必要的剖宮取胎術。如實行斷頭術困難者可采取內(nèi)倒轉(zhuǎn)術。(5)偶用于處理還納失敗而又無剖宮產(chǎn)條件的臍帶脫垂。禁忌證為：(1)估計頭盆不稱，存活胎兒不能經(jīng)陰道分娩者。如有子宮破裂或先兆子宮破裂征兆，不論胎兒是否存活，均應行剖宮產(chǎn)，酌情行子宮破裂修補術或子宮切除術。(3)忽略性橫位，此時胎膜多已破，羊水流盡，而不具備內(nèi)倒轉(zhuǎn)條件，應緊急剖宮產(chǎn)。實施內(nèi)倒轉(zhuǎn)手術應

52、具備的條件是：(1)子宮頸已開全或接近開全。(2)胎膜未破或破膜不久，子宮腔內(nèi)尚有足量的羊水存在。(3)胎兒存活。具體操作如下：術前準備全身麻醉加肌肉松弛劑，使子宮壁完全松弛，以利操作。產(chǎn)婦取膀胱截石位，消毒外陰，鋪無菌巾，導尿排空膀胱。作陰道檢查，了解宮頸擴張情況，明確胎先露和胎方位，胎膜未破者刺破胎膜。手術步驟(1)伸手進入子宮腔內(nèi)，尋找并握住胎足。胎背在產(chǎn)婦左側(cè)者伸進左手，反之伸進右手，也可伸入自己易操作的手，一般為右手。橫位時如胎背在母體前方，牽引下方的胎足，胎背在母體后方，牽引上方的胎足，胎背朝上或頭位時牽引靠母親腹壁的胎足，胎背朝下則牽靠后面的胎足，以保證行內(nèi)倒轉(zhuǎn)時胎背始終保持在母

53、體前方，減少牽引時的阻力，順利完成內(nèi)倒轉(zhuǎn)術。如為頭位，當術者在官腔內(nèi)的手尋找胎足時，應將另一只手放在腹壁外相當于胎兒臀部的位置，將胎臀下按，以便讓官腔內(nèi)的手更易握住胎足。一旦找到所需要的一只胎足后，即握住，準備牽引。胎足和胎手的鑒別在于胎足有明顯突起的腳后跟而胎手則沒有。另外胎足趾短而齊，拇趾稍長或平于其余四趾，而手拇指均較其他四指為短。(2)倒轉(zhuǎn)胎兒：用示指和中指握緊胎足，緩慢向下牽引，同時另一手在腹部外協(xié)助向上推胎頭，內(nèi)外配合逐漸將胎兒變成臀位足先露。當胎膝露于母體的陰道口時，內(nèi)倒轉(zhuǎn)術即已完成。此時宮口已開全者，立即做臀位牽引術以結(jié)束分娩。如宮口未開全，胎兒無窘迫征象，則可密切注意胎心，等

54、待宮口開全后，作臀位助產(chǎn)或臀位牽引術。注意事項(1)術前做好搶救新生兒的準備工作，應有兒科醫(yī)師現(xiàn)場協(xié)助搶救。內(nèi)倒轉(zhuǎn)術并發(fā)癥主要為子宮破裂，多發(fā)生于子宮頸未開全即急于牽拉胎兒，以及在胎兒活動受限勉強進行倒轉(zhuǎn)時。(2)牽引時要操作輕柔，切忌暴力，用力均勻緩慢，以免損傷軟產(chǎn)道。胎盤娩出后常規(guī)探查官腔，注意子宮下段及宮頸有無裂傷以便及時處理。術后給予子宮收縮劑及抗生素。正確掌握內(nèi)倒轉(zhuǎn)術適應證和操作方法是產(chǎn)科醫(yī)務人員的基本技能，但很多醫(yī)務人員認為忽略性橫位內(nèi)倒轉(zhuǎn)術主要適應證已局限于沒有剖宮產(chǎn)條件下的胎位異常及雙胎分娩第二個胎兒為橫位者。處理原則在保證母親安全前提下，根據(jù)骨盆、宮口開大情況、破膜時間、羊水

55、情況、胎兒大小來決定分娩方式。橫位死胎的陰道助產(chǎn)有兩種：內(nèi)倒轉(zhuǎn)臀牽引術和毀胎術。對于胎兒較大及合并畸形，羊水流盡，子宮壁緊裹胎體，子宮下段菲薄者則考慮行毀胎術。對忽略性橫位死胎，除臟術有很大優(yōu)越性，可根據(jù)具體情況先行除臟術，待胎兒胸腹腔塌陷，官腔空虛后，行內(nèi)倒轉(zhuǎn)及臀牽引術娩出胎體，出胎頭時再根據(jù)情況采用穿顱術，不易致軟產(chǎn)道損傷及子宮破裂。毀胎術的手術器械比較尖銳，毀胎后銳利的碎骨暴露在產(chǎn)道易損傷軟產(chǎn)道，操作要特別小心。只有正確掌握內(nèi)倒轉(zhuǎn)的適應證并正確操作，才能提高難產(chǎn)處理技術，進而提高產(chǎn)科質(zhì)量。三十四、靜脈切開術1、目的及用物準備（1）目的：需要靜脈輸液而周圍靜脈穿刺有困難時。急需在短期內(nèi)輸入

56、大量液體而靜脈穿刺輸液速度不能滿足需要時。病人煩躁不安、治療不合作、靜脈穿刺針無法持久固定時。搶救危重休克、大出血或大手術需測定中心靜脈壓時予以靜脈切開插管，測壓、輸液兩者兼用時。（2）用物準備：常規(guī)消毒治療盤一套。無菌靜脈切開包、塑料管或硅膠管、靜脈輸液器、無菌手套。1-2%普魯卡因、2-5ml注射器、繃帶、圍屏、輸液架、地燈。2、操作護理及注意事項（1）操作護理備齊用物攜至床前，向病人作好解釋，并使光線充足，以圍屏遮擋病人。選用內(nèi)踝應使術側(cè)下肢外旋，鋪好橡皮巾、治療巾，避免污染床單。協(xié)助術者常規(guī)消毒皮膚，打開靜脈切開包，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，進行局部麻醉。在內(nèi)踝前上方約3cm處，作皮膚橫

57、切口，長約15-2cm。切開皮膚后，用小彎止血鉗分離皮下組織，并將靜脈分離出來，用止血鉗在靜脈下方穿過2條細絲線，一條絲線結(jié)扎靜脈遠側(cè)另一條絲線置于近側(cè)，暫不結(jié)扎。牽引靜脈遠側(cè)結(jié)扎線，提起靜脈，用小剪刀在靜脈上做V形切口（勿切斷血管），要求切開靜脈周徑1/2-1/3迅速將連接于輸液瓶橡皮管上的塑料管，排盡空氣后，插入靜脈的切口內(nèi)。將近端絲線結(jié)扎（松緊適度）固定塑料管于靜脈腔間，觀察液體輸入是否通暢，局部有無腫脹或血管有無穿、破等現(xiàn)象。剪斷遠端和近端結(jié)扎的線頭，用絲線縫合皮膚切口，塑料管用膠布固定，創(chuàng)口處覆蓋無菌紗布，用繃帶包扎，必要時用夾板固定肢體。安置病人舒適臥位，整理單位及用物，并做好記錄

58、。停止輸液后，拔出導管，局部消毒，覆蓋無菌紗布，膠布固定。（2）注意事項：嚴格無菌操作，防止發(fā)生靜脈炎、栓塞、感染等。塑料管留置不宜過長，一般為3-5天。切口不宜太大、太深。觀察靜脈切口局部情況，若有靜脈炎發(fā)生，應立即拔出導管，抬高患肢，局部熱敷，并給抗生素治療。三十五、局麻術、腰麻術、靜脈復合麻醉術局部麻醉(localanaesthesia)是應用局部麻醉藥暫時阻斷身體某一區(qū)域的神經(jīng)傳導而產(chǎn)生麻醉作用，簡稱局麻。局麻簡便易行，安全性大，能保持病人清醒，對生理功能干擾小，并發(fā)癥少。適用于較表淺局限的中小型手術。但用于范圍大和部位深的手術時，往往止痛不夠完善，肌肉松弛欠佳，用于不易合作的病人尤其是小兒時必須加用基礎麻醉或輔助麻醉，故其應用范圍是受到一定的限制。常用的局麻藥有酯類如普魯卡因、丁卡因及酰胺類如利多卡因等。為了安全和恰當?shù)剡\用局部麻醉，必須熟悉局麻藥的藥理、周圍神經(jīng)解剖以及局麻操作的基本原則?；窘忉?狹義的局部麻醉包括表面麻醉，局部侵潤麻醉，區(qū)域麻醉,神經(jīng)阻滯。2廣義的局部麻醉還包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外阻滯、骶管阻滯、靜脈局部麻醉?；驹瓌t1、麻醉應完善。完全阻滯疼痛傳導的徑路可達到無痛和避免因疼痛刺激引起的全身反應。2、麻醉前應向病人作充分解釋以取得合作。不能合作者，如必須行局部麻醉，應在基礎麻醉或強化