齊魯醫(yī)學(xué)咳血

1、 咳血任丘市人民醫(yī)院 急診科 楊大雍12021/7/27 星期二咳血：占呼吸內(nèi)科門診量的7%-15%,也是呼吸內(nèi)科常遇到急癥之一,5%的咯血來自肺動脈系出血,由于肺循環(huán)壓力低,多數(shù)出血量不大,95%咯血來自支氣管動脈出血由于支氣管屬于體循環(huán),其血管壓力高,因此常常出血量大。咯血的最常見原因是感染，占60%-70% 美國資料：感染性支氣管炎26%、肺炎10%、 結(jié)核8% 南非：感染性支氣管炎73%22021/7/27 星期二一、咳血的定義 喉及喉以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咳出稱為咯血。 大多為呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病所致 咯血量與病變的嚴(yán)重程度并不完全一致 病情輕重需結(jié)合基礎(chǔ)疾病和臨床其他表現(xiàn)32

2、021/7/27 星期二 “痰” 顏色與性狀： 鮮紅色： 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、 支氣管內(nèi)膜結(jié)核。 粉紅色： 急性左心功能不全。 暗紅色： 肺梗塞。 鐵銹色： 肺炎（肺炎雙球菌性肺炎）。 磚紅色膠凍樣：肺炎（克雷白桿菌肺炎）。42021/7/27 星期二根據(jù)咳血量的多少： 痰中帶血：（絲、片、點、小塊狀） 血痰：（血與痰融合） 咳血：（主要為血液成分）52021/7/27 星期二咳血量： 小量： 100ml/24小時 中等量：100-500ml/24小時 大量：標(biāo)準(zhǔn)不一，常用標(biāo)準(zhǔn)：500ml/24小時以上或一次咳血100500ml62021/7/27 星期二伴隨癥狀： 1、咳血伴發(fā)熱多見肺結(jié)核，

3、肺炎，肺膿腫，流行性出血熱，肺出血型鉤端螺旋體病，支氣管肺癌等 2、咳血伴胸痛 多見于肺炎球菌肺炎，肺結(jié)核，廢酸噻，支氣管肺癌等 3、咳血伴嗆咳多見于支氣管肺癌，支原體肺炎等 4、咳血伴濃痰多見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫，空洞性肺結(jié)核繼發(fā)細(xì)菌感染等 5、咳血伴杵狀指多見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管肺癌等 6、咳血伴黃疸需注意鉤端螺旋體病、肺栓塞、肺炎球菌肺炎等72021/7/27 星期二二、咳血的常見病因（一）呼吸系統(tǒng)疾?。?1. 氣管、支氣管疾病 氣管、支氣管腫瘤 支氣管異物 （良性或惡性） 支氣管擴(kuò)張 支氣管結(jié)石 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 支氣管腺瘤 急、慢性支氣管炎 支氣管囊腫 82021/7/27 星

4、期二2.肺部疾病： 肺結(jié)核 肺隔離癥 肺膿腫 肺曲菌病 原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌 肺挫傷 肺炎 特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥 塵肺 肺吸蟲病 肺血吸蟲病 92021/7/27 星期二（二）循環(huán)系統(tǒng)疾?。?肺栓塞 左房粘液瘤 原發(fā)性肺動脈高壓 纖維性縱膈炎伴肺靜 肺動靜脈瘺 脈阻塞 急性左心功能衰竭 結(jié)節(jié)性動脈周圍炎 二尖瓣狹窄 高血壓102021/7/27 星期二常見病因（三）其他疾?。?血小板減少 Wegener肉芽腫 白血病 遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 再生障礙性貧血 白塞病 血友病 子宮內(nèi)膜異位癥 彌漫性血管內(nèi)凝血 抗凝劑使用過量 流行性出血熱 肺出血性鉤端螺旋體病 肺出血-腎炎綜合癥112021/7/2

5、7 星期二122021/7/27 星期二 年齡： 青年人：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、 肺膿腫、風(fēng)心病。 老年人：多考慮支氣管肺癌。132021/7/27 星期二 三、咳血的機(jī)制： 支氣管疾?。?結(jié)核 支氣管擴(kuò)張 支氣管癌 炎癥病變 侵蝕大血管壁鄰近血管破壞、支氣管壁的假性動脈瘤 咯血142021/7/27 星期二 機(jī)制 肺部疾?。?肺結(jié)核 肺膿腫 肺癌 侵蝕、破壞血管（小動脈） 空洞內(nèi)假性動脈瘤 咳血152021/7/27 星期二 機(jī)制 心血管疾?。?二尖瓣狹窄、左心衰 肺栓塞 肺靜脈壓力升高 肺動脈高壓 靜脈曲張破裂 支氣管動脈擴(kuò)張、破裂 咳血162021/7/27 星期二四、咳血的病因診斷1、病

6、史 、癥狀（伴隨癥狀）：2、體檢：3、輔助檢查：172021/7/27 星期二咯血需要進(jìn)行的基本實驗室檢查外周血細(xì)胞計數(shù)、分類計數(shù)、血小板計凝血功能測定：凝血酶原時間、部分凝血活原時間、 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值尿常規(guī)痰細(xì)菌、真菌培養(yǎng)、痰病理細(xì)胞檢測PPD血氣分析胸部X線、胸部CT纖維支氣管鏡182021/7/27 星期二（1）胸部X線 為診斷咳血的第一步，大約50%的病人胸片可呈非特異性的表現(xiàn)。 常規(guī)胸片 胸部高千伏攝影 氣管、支氣管體層攝影192021/7/27 星期二（2）胸部CT 檢查技術(shù)： 1. 常規(guī)CT掃描 2. 高分辨率CT掃描（HRCT） 3. 螺旋CT掃描 4. 超高速CT掃描2020

7、21/7/27 星期二常規(guī)CT掃描： 適應(yīng)癥： 常規(guī)X線已發(fā)現(xiàn)病變，需進(jìn)一步定位、定性診斷 常規(guī)X線檢查陰性，臨床仍懷疑胸內(nèi)病變者 有助于選擇活檢部位，引導(dǎo)穿刺活檢 增強(qiáng)掃描：靜脈注射造影劑，增加對比度，有利于 血管和非血管組織或病變的鑒別。212021/7/27 星期二螺旋CT掃描： 1、檢查時間短，適用于急危重 2、對氣管、支氣管樹及管腔有清楚的顯示 3、對于微小病和轉(zhuǎn)移病有較好的發(fā)現(xiàn) 4、減少造影劑的用量 5、展現(xiàn)出病變的立體方位、深淺度便于定 位和手術(shù)222021/7/27 星期二（3）纖維支氣管鏡： 明確出血的部位和出血的原因 在咯血減少或少量咯血可隨時實行，大 量咯血時一般不宜進(jìn)行

8、檢查。 止血后1周內(nèi)進(jìn)行，時間太長不利于確定 出血部位。232021/7/27 星期二纖維支氣管鏡檢查的作用： 可確定病灶及出血部位。 對早期支氣管腫瘤的診斷有極重要的價值。 對肺周邊、縱膈病變及周圍型肺癌經(jīng)胸片 或CT定位后經(jīng)支氣管肺活檢也能明確診斷。 對一些少見病有重要價值，如支氣管異物、 支氣管內(nèi)血管瘤等。 治療。242021/7/27 星期二 纖維支氣管鏡檢查： 高度懷疑有肺癌可能的及早行檢查 男性 年齡大于40歲 胸片或CT上有異常 有40年以上的吸煙史 每日咯血量大于30ml或咯血已持續(xù)1周以上252021/7/27 星期二 五、鑒別診斷 與嘔血的鑒別262021/7/27 星期二

9、 咳血和嘔血的鑒別要點 咳血 嘔血病史 呼吸道、肺或心臟病史 胃病、肝疾病史癥狀 咯血前有喉癢感、異物感， 嘔血前常感上腹不適 伴咳嗽咯血數(shù)天后仍有血痰 伴嘔吐、嘔吐后無血痰出血方式 咳出 嘔出，可為噴射狀血液性質(zhì) 呈鮮紅色，常帶泡沫， 呈暗紅色?；煊惺澄?有痰液混合，呈堿性 呈酸性糞便顏色 一般正常，當(dāng)咯血咽下時 嘔血數(shù)天內(nèi)常見黑便 有便272021/7/27 星期二六、咳血的治療: 一般治療 藥物治療 非藥物治療 大咯血并發(fā)癥的治療282021/7/27 星期二一般治療 1.臥床休息：避免搬動、顛簸、患側(cè)臥位 2.鎮(zhèn)靜：選擇地西泮、舒樂安定、苯巴比妥 3.鎮(zhèn)咳：選擇可待因、苯丙哌林、右美沙

10、芬 4.加強(qiáng)護(hù)理：觀察出血量、生命體征、預(yù)防 大咯血的并發(fā)癥 5.吸氧：低流量吸氧292021/7/27 星期二 藥物治療： 1. 垂體后葉素 2. 血管擴(kuò)張劑 3. 促凝血(止血)及抗纖溶藥302021/7/27 星期二垂體后葉素： 是大咳血的首選藥物，療效迅速而顯著，故有“內(nèi)科止血鉗”之稱。312021/7/27 星期二用法： 大咳血： 25%葡萄糖液2040ml 垂體后葉素612U 緩慢靜注咯血持續(xù): 5%葡萄糖液200500m1反復(fù)咳血: 垂體后葉素1224U 緩慢靜滴 用藥的速度根據(jù)臨床情況適當(dāng)?shù)恼{(diào)整322021/7/27 星期二副作用： 頭痛、面色蒼白、心悸、惡心、腹痛、排便感覺和

11、血壓升高。 禁忌癥： 對高血壓、冠心病、肺心病、心功能不全、孕婦及對本藥有嚴(yán)重副反應(yīng)的患者應(yīng)慎用或忌用。332021/7/27 星期二血管擴(kuò)張劑： 普魯卡因、酚妥拉明、抗膽堿藥 、硝酸甘油、硝普鈉、硝酸異山梨酯等。342021/7/27 星期二促凝血(止血)及抗纖溶藥:血凝酶 魚精蛋白 酚磺乙胺 維生素K1 氨基己酸 對羧基芐胺 腎上腺色腙 中藥(三七、云南白藥)等。352021/7/27 星期二外科治療： 適應(yīng)癥： 24小時咳血量超過600m1，經(jīng)內(nèi)科治療無效 反復(fù)大咳血，有發(fā)生窒息可能的患者 病變局限于一側(cè)肺，而另一側(cè)肺無病灶或病 灶穩(wěn)定的患者 一般狀態(tài)可接受手術(shù)治療 有明確的出血部位 禁忌證: 出血部位不能確定 全身有出血傾向 全身狀態(tài)差，肺功能代償不全，肺活 量40% ，F(xiàn)EV1 40 。362021/7/27 星期二大咯血并發(fā)癥的治療：咳血并休克的搶救咳血窒息的搶救咳血后肺不張的搶救 372021/7/27 星期二咳血并休克的搶救： 建立靜脈通路檢查血型、配血對于大咯血病人即刻使用垂體后葉素等藥物治療補充血容量 輔助應(yīng)用升壓藥物對有發(fā)生咯血休克危險的病人，早期考慮其它有效的止血措施，如手術(shù)治療、支氣管動脈栓塞等治療措施。382021/7/27 星期二 咳血窒息的搶救： 排除積血、保持呼吸道通暢 應(yīng)用阿托品預(yù)防咯血窒息 吸氧 人工呼吸 呼吸興奮劑 加強(qiáng)止血治療39202