強直性脊柱炎診治思路

1、關于強直性脊柱炎的診治思路第一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 強直性脊柱炎（AS）是一種脊柱關節(jié)的炎性病變，累及脊柱、骶髂關節(jié)、周圍關節(jié)和肌腱附著點，引起脊柱強直和纖維化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病變的慢性脊柱關節(jié)病。它是血清陰性脊柱關節(jié)病的一種。第二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Company LogoContents病因和發(fā)病機制、流行病學1臨床表現(xiàn)2診斷要點3 鑒別診斷5診斷標準4治療目的、原則及方案6第三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo病因和發(fā)病機制、流行病學病因和發(fā)病機制1.環(huán)境細菌或微生物感染 克勒伯桿菌、TB、腸道泌

2、尿系G陰性桿菌等 分子模擬學說-細胞壁表面有與人體結構類似的氨基酸序列2.遺傳HLA-B27 HLA-B27與AS呈家族聚集性3.免疫第四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo1.我國患病率初步調查為03左右。2.男女之比約為23：1，女性發(fā)病較緩慢且病情較輕流行病學3.發(fā)病年齡通常在1331歲，高峰為2030歲40歲以后及8歲以前發(fā)病者少見第五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Company LogoAS的病理性標志骶髂關節(jié)炎滑膜炎竹節(jié)樣改變結締組織炎腱端附著點炎病理性標志第六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo骨關節(jié)表現(xiàn)臨床

3、表現(xiàn)骨關節(jié)外表現(xiàn)第七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo臨床表現(xiàn)骨關節(jié)表現(xiàn)1.中軸關節(jié)（骶髂關節(jié)炎和脊柱炎）和附著點炎 2.肢帶關節(jié)（肩和髖關節(jié)炎）3.外周關節(jié)（多為非對稱性，以膝關節(jié)、踝關節(jié)居多）其他：骨質疏松、椎體骨折、椎間盤炎、假關節(jié)形成等第八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo臨床表現(xiàn)骨關節(jié)外表現(xiàn)1.急性眼色素膜炎2.心臟瓣膜受損3.肺受損（肺上葉纖維化有時伴有空洞形成，易被誤診為結核）4.IgA腎病5.腸道病變6.淀粉樣變性、馬尾綜合征等第九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo診斷 在各種炎性風

4、濕性關節(jié)炎疾病中, 首發(fā)癥狀距離疾病確診之間時間最長的是AS,延遲診斷平均約為7年。 AS是引起人群殘疾的重要病因,發(fā)病的前10年尤為關鍵,大部分的功能殘損大多發(fā)生于此階段.等到癥狀符合1984年紐約標準時，多數(shù)病人的病變可能已經(jīng)屬于中晚期了。 目前沒有藥物可以逆轉已經(jīng)發(fā)生的關節(jié)畸形和強直，早期診斷對于AS患者避免殘疾至關重要。 第十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Company LogoAS的診斷要點2.體格檢查4.實驗室檢查1.患者的癥狀、體征、關節(jié)外表現(xiàn)和家族史 3.影像學檢查第十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo診斷要點1.患者的癥狀、體征、

5、關節(jié)外表現(xiàn)和家族史早期主訴為下腰背晨僵和炎性疼痛。2009年國際AS評估工作組(ASAS)炎性背痛專家推薦診斷炎性背痛標準為：以下5項中至少滿足4項：發(fā)病年齡40歲；隱匿起?。话Y狀活動后好轉；休息時加重；夜間痛(起床后好轉)。符合上述5項指標中的4項，診斷AS炎性背痛。其敏感性為796，特異性為724。 AS患者的背痛是一種包含有神經(jīng)性疼痛在內的混合性疼痛。第十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo診斷要點2.體格檢查1.壓痛: 骶髂關節(jié)和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽性體征2.枕壁試驗: 用于評估頸椎活動情況，常人在立正姿勢雙足跟緊貼墻根時，后枕部應貼近墻壁而無間隙

6、(0cm即為陽性)。3.胸廓擴展試驗: 用于評估胸椎活動情況，在第4肋間隙水平測量深吸氣和深呼氣時胸廓擴展范圍，兩者之差的正常值不小于2.5 cm 4.Schober試驗:用于評估腰椎活動情況，于雙髂后上棘連線中點上方垂直距離10cm及下方5cm處分別作出標記，然后囑患者彎腰（保持雙膝直立位）測量脊柱最大前屈度，正常移動增加距離在5cm以上，脊柱受累者則增加距離少于4cm。5.骨盆按壓6.Patrick試驗第十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo診斷要點第十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo診斷要點3.影像學檢查AS最早的變化發(fā)

7、生在骶髂關節(jié)。X線片顯示骶髂關節(jié)軟骨下骨緣模糊，骨質糜爛，關節(jié)間隙模糊，骨密度增高及關節(jié)融合。通常按X線片骶髂關節(jié)炎的病變程度分為5級：0級：正常；I級：可疑；級：有輕度骶髂關節(jié)炎；級：有中度骶髂關節(jié)炎;IV級：關節(jié)融合強直。第十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷要點X線骶髂關節(jié)炎是一種后期表現(xiàn)第十六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月左圖,I 級為可疑變化；右圖,II 級可見輕度異常，局限性侵蝕、硬化，關節(jié)間隙無改變。診斷要點第十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 左圖,III 級為明顯異常，中度或進行性骶髂關節(jié)炎，并伴以下一項(或多項)變化: 侵蝕、硬化、關節(jié)

8、間隙增寬、狹窄或部分強直。 右圖,IV 級為嚴重異常，完全性關節(jié)強直。診斷要點第十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月a I 級為可疑變化 b II級可見輕度異常，局限性侵蝕、硬化，關節(jié)間隙無改變； c III 級中度或進行性骶髂關節(jié)炎，伴侵蝕、硬化、關節(jié)間隙增寬、狹窄或部分強直； d IV 級嚴重骶髂關節(jié)強直診斷要點第十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月脊柱的X線片表現(xiàn):椎體骨質疏松和方形變，小關節(jié)模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴重的骨化性骨橋表現(xiàn)稱為“竹節(jié)樣脊柱”。恥骨聯(lián)合、坐骨結節(jié)和肌腱附著點(如跟骨)的骨質糜爛，伴鄰近骨質的反應性硬化及絨毛狀改變，可出現(xiàn)新

9、骨形成。左圖,早期方形椎: 椎體前緣上下角的骨炎骨硬化 骨破壞 前緣正常的凹陷消失 方形椎體右圖,竹節(jié)樣脊柱:方形椎+脊柱兩側的骨橋+椎旁韌帶和椎前韌帶鈣化診斷要點第二十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo診斷要點4.實驗室檢查活動期患者ESR增快，CRP增高。輕度貧血和免疫球蛋白輕度升高。RF多為陰性，但RF陽性并不排除AS的診斷。雖然AS患者HLAB27陽性率達90左右，但無診斷特異性。因為健康人也有陽性。HLAB27陰性患者只要臨床表現(xiàn)和影像學檢查符合診斷標準，也不能排除AS可能。第二十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo歐洲

10、脊柱關節(jié)病協(xié)作組（ESSG)診斷標準（1991年）1984年修訂后 紐約標準 國際強直性脊柱炎協(xié)會（ASAS）制定的中軸型脊柱關節(jié)炎分類標準（2010年）診斷標準1984年1991年2010年第二十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo診斷標準 1984年修訂的AS紐約標準：下腰背痛持續(xù)至少3個月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕；腰椎在前后和側屈方向活動受限；胸廓擴展范圍小于同年齡和性別的正常值；雙側骶髂關節(jié)炎級，或單側骶髂關節(jié)炎級。如患者具備并分別附加條中的任何1條可確診為AS。第二十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo1991年E

11、SSG診斷標準炎性脊柱痛，或下肢不對稱性的滑膜炎上述任意一條并附加以下任何l項即可診斷陽性家族史、銀屑病 腸炎關節(jié)炎發(fā)生前1個月有尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉之一坐骨結節(jié)處痛腱端附著點炎骶髂關節(jié)炎第二十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo主要技術指標腰背痛3個月的患者伴或不伴外周證據(jù)僅有外周證據(jù)的患者 影像學骶髂關節(jié)炎加上1條SPA的特點起病年齡45歲聯(lián)合標準HLA-B27陽性加上2條其他的SPA的特點關節(jié)炎或肌腱端炎或指（趾）炎加1條SPA臨床特征或2條SPA臨床特點 中軸SPA 外軸SPA聯(lián)合標準2010年ASAS診斷早期SPA（脊柱關節(jié)病）的診斷標準第二十五張

12、，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 其中影像學提示骶髂關節(jié)炎指的是：MRI提示骶髂關節(jié)活動性(急性)炎癥，高度提示與SpA相關的骶髂關節(jié)炎或明確的骶髂關節(jié)炎影像學改變(根據(jù)1984年修訂的紐約標準)。 SpA特征包括：炎性背痛；關節(jié)炎；起止點炎(跟腱)；眼葡萄膜炎；指(趾)炎；銀屑??；克羅恩病，潰瘍性結腸炎；對非甾體抗炎藥(NSAIDs)反應良好；SpA家族史；HLAB27陽性；CRP升高。第二十六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷強直性脊柱炎可與以下疾病相鑒別：類風濕關節(jié)炎骨性脊柱炎腰椎間盤突出癥彌漫性特發(fā)性骨肥厚( DISH )綜合征骼骨致密性骨炎及其他第二十七張，P

13、PT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo鑒別診斷第二十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo鑒別診斷第二十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷第三十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷腰椎間盤突出 是引起腰背痛的常見原因之一。該病限于脊柱，無疲勞感、消瘦、發(fā)熱等全身表現(xiàn)，多為急性發(fā)病.多只限于腰部疼痛.活動后加重，休息緩解;站立時常有側曲。觸診在脊柱骨突有1-2個觸痛扳機點。所有實驗室檢查均正常。它和AS的主要區(qū)別可通過CT,MRI或椎管造影檢查得到確診。腰部X線椎問隙狹窄或前窄后寬或前后等寬;椎體緣后上或下角唇樣

14、增生或有游離小骨塊;CT可證實。第三十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷彌漫性特發(fā)性骨肥厚( DISH )綜合征 發(fā)病多在50歲以上男性，也有脊椎痛、僵硬感以及逐漸加重的脊柱運動受限。其臨床表現(xiàn)和X線所見常與AS相似。 但是，該病X線可見韌帶鈣化，常累及頸椎和低位胸椎，經(jīng)常可見連接至少4節(jié)椎體前外側的流注形鈣化與骨化，而骶骼關節(jié)和脊椎骨突關節(jié)無侵蝕，晨起僵硬感不加重.ESR正常及HLA-B27陰性。第三十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷骼骨致密性骨炎 多見于中、青年女性，尤其是有多次懷孕、分娩史或從事長期站立職業(yè)的女性。主要表現(xiàn)為慢性腰骶部疼痛，勞累后加重

15、，有自限性。臨床檢查除腰部肌肉緊張外無其他異常。診斷主要依靠前后位X線片. 典型表現(xiàn)為在骼骨沿骶髂關節(jié)之中下2l3部位有明顯的骨硬化區(qū)，呈三角形者尖端向上，密度均勻，不侵犯能骼關節(jié)面，無關節(jié)狹窄或糜爛，界限清楚，骼骨側骨質及關節(jié)間隙正常。第三十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo治療目的、原則及方案緩解癥狀恢復功能防止關節(jié)損傷提高患者生活質量防止脊柱疾病的并發(fā)癥一.治療目的第三十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo治療目的、原則及方案二、治療原則及方案 AS尚無根治方法。但是患者如能及時診斷及合理治療，可以達到控制癥狀并改善預后。

16、應通過非藥物、藥物和手術等綜合治療，緩解疼痛和僵硬，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢，防止脊柱或關節(jié)變形，必要時矯止畸形關節(jié)，以達到改善和提高患者生活質量的目的。第三十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治療目的、方案及原則EULAR-歐洲抗風濕聯(lián)盟2006年推薦強直性脊柱炎治療方案Company Logo第三十六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo治療目的、方案及原則11.對患者及其家屬進行疾病知識的教育2.勸導患者要合理和堅持進行體育鍛煉23.培養(yǎng)正確的姿勢4.對疼痛或炎性關節(jié)或軟組織給予必要的物理治療35.建議吸煙者戒煙，患者吸煙是功能預后不良危險因素

17、之一。非藥物治療第三十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo治療目的、方案及原則藥物治療 非甾體類抗炎藥：傳統(tǒng)NSAIDs、傾向性COX2抑制劑、選擇性抑制劑生物制劑：抗腫瘤壞死因子(TNF)-a拮抗劑包括：依那西普、英夫利西單抗和阿達木單抗慢作用抗風濕藥物(DMARDs)：柳氮磺胺吡啶 、羥氯喹等糖皮質激素（激素）免疫及生物學治療第三十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo治療目的、方案及原則非甾體類抗炎藥：作用:迅速改善AS患者的腰背部疼痛和晨僵、減輕關節(jié)腫脹和疼痛及增加活動范圍，可作為早期或晚期癥狀治療的一線藥物。長期持續(xù)應用N

18、SAIDs可預防和阻止AS新骨形成，尤其是選擇性COX-2抑制劑不僅具有較強的抗炎作用，還可預防和阻止AS影像學進展。采用NSAIDs時，需權衡心血管、胃腸道及腎功能損傷酌風險。相比非選擇性NSAIDs，長期應用選擇性COX-2抑制劑對胃腸道損傷較小，具有較好的全胃腸道安全性。兩種NSAIDs藥物充分治療4周無效后即可使用TNF拮抗劑, NSAIDs藥物發(fā)揮最大療效是在2周后，NSAIDs藥物充分治療3月改為4周時間, 防止了使用NSAIDs藥物無效的情況下繼續(xù)治療帶來的風險(心血管、胃腸道、腎毒性)第三十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo治療目的、方案及原則

19、非甾體類抗炎藥（NSAID）第四十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo治療目的、方案及原則生物制劑：抗腫瘤壞死因子(TNF)-a拮抗劑包括：依那西普、英夫利西單抗和阿達木單抗特點:起效快，抑制骨破壞的作用明顯，對中軸及外周癥狀均有顯著療效，患者總體耐受性好.有研究提示對于臨床缺乏放射學典型改變，符合AS分類標準中“可能”或SpA標準的患者，下列情況下也可選用： 已應用NSAIDs治療，但仍有中重度的活動性脊柱病變； 盡管使用NSAIDs和1種其他病情控制藥仍有中重度的活動性外周關節(jié)炎。不良反應:增加細菌感染風險. 2012年歐洲抗風濕聯(lián)盟的一項薈萃分析顯示:采用抗

20、腫瘤壞死因子治療的炎性風濕性疾病患者感染皰疹病毒風險增加75%.生物制劑有可能發(fā)生注射部位反應或輸液反應，有增加結核感染、肝炎病毒激活和腫瘤的風險。用藥前應進行結核、肝炎篩查，排除活動性感染和腫瘤，用藥期間要定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等。第四十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo治療目的、方案及原則慢作用抗風濕藥物(DMARDs):柳氮磺胺吡啶 作用機理：抗菌作用；抗炎作用（促進炎癥部位腺苷釋放,抑制前列腺素的合成及其他炎癥介質的合成）；免疫抑制作用（抑制NF-B）。給藥方法：0.25g 2/d起始，每周增加0.5g，至2-3g/d臨床應用：類風濕關

21、節(jié)炎、脊柱關節(jié)病不良反應：胃腸道反應，過敏，男性不育，血液系統(tǒng)異常不足:此類藥物起效慢,最大藥效一般出現(xiàn)在用藥后4-6周,因此一般選用一種起效快的NSAIDs與其聯(lián)合應用,以彌補其起效慢和抗炎弱的不足.第四十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo治療目的、方案及原則糖皮質激素（激素） 一般不主張口服或靜脈全身應用皮質激素治療AS。因其良反應大，且不能阻止AS的病程。對于并發(fā)以下疾病的患者,可考慮使用激素治療.頑固性肌腱端病和持續(xù)性滑膜炎眼前色素膜炎難治性虹膜炎全身用藥效果不好的頑同性外周關節(jié)炎,(如膝)積液頑固性的骶髂關節(jié)痛類似足跟痛樣的肌腱端病。第四十三張，PP

22、T共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo治療目的、方案及原則免疫及生物學治療 1、靶分子治療 (HLA、TCR疫苗及基因治療) 2、免疫凈化（免疫清除、免疫重建） 3、生物治療第四十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo治療目的、方案及原則外科治療髖關節(jié)受累引起的關節(jié)間隙狹窄、強直和畸形是本病致殘的主要原因。人工髖關節(jié)置換術是最佳選擇，置換術后絕大多數(shù)患者的關節(jié)痛得到控制，部分患者的功能恢復正常或接近正常，置入關節(jié)的壽命90達lO年以上。第四十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo結語結語 強直性脊柱炎的合理治療，是一項復雜而長期的工程。只有在不斷學習、觀察、總結、創(chuàng)新的基礎上，探索出療效確切、經(jīng)濟、使用具有一定規(guī)律可循的治療方法，以滿足廣大患者的需求，才是我們的最終目標。第四十六張，P