住院超過30天患者管理記錄資料

1、.wd.wd.wd.住院時間超過30天患者管理資料科室名稱：2014年目 錄一、三級綜合醫(yī)院評審標準條款二、住院時間超過30天的患者管理與評價制度三、住院時間超過30天的患者專項管理登記四、住院時間超過30天的患者病例討論記錄五、住院時間超過30天的患者檢查督導及專項通報超過30天患者的管理相關條款評審標準評審要點457 科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響住院診療檢查、藥物治療、手術/介入治療等方案/方案執(zhí)行的因素，對住院時間超過 30天的患者，進展管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程。4575對住院時間超過 30天的患者進展管理與評價?！尽?對住院時間超過 3

2、0天的患者進展管理與評價有明確管理規(guī)定。2科室將住院時間超過 30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。3有主管部門監(jiān)管?！尽糠稀癈，并：主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反響和改進措施。【】符合“B，并根據(jù)對超過 30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質量。某某醫(yī)院文件編號:主題內(nèi)容五、醫(yī)療質量管理相關制度生效日期：20140001文件名稱住院超過30天的患者管理與評價制度修訂日期：20140025管理部門醫(yī)務部適用對象臨床醫(yī)技各科室一、為有效監(jiān)控我院住院患者是否存在過度診療、服務流程不合理現(xiàn)象，切實減輕群眾就醫(yī)的經(jīng)濟負擔，提高醫(yī)療服務效能，特制定本制度。 二、各臨床科室要采

3、取有效措施，嚴格控制住院時間，縮短平均住院日。三、臨床各科室對住院時間超過30天患者，科室應進展嚴格的監(jiān)控和管理，組織專項大查房；對住院時間超過30天患者，科室主任應組織全科醫(yī)護人員進展病例討論，必要時邀請醫(yī)務部、質控科或其他專業(yè)醫(yī)師參與。討論結果記錄在?住院超過30天患者管理記錄本?中。四、討論分析記錄的內(nèi)容應包括以下內(nèi)容：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、病情分析、長時間住院原因分析是否存在過度診療現(xiàn)象、服務流程是否合理等醫(yī)源性因素，制定整改措施。涉及到非醫(yī)療因素的事項，要注明原因和處置意見，及時上報質控科。五、主管醫(yī)師要及時做好患者及家屬的溝通工作，防止出現(xiàn)因溝通不及時或不清楚而出現(xiàn)

4、糾紛。必要時上級醫(yī)師參與溝通。六、科室對住院時間超過30天患者的分析討論處置記錄，除科室及時登記外，必須將?住院時間超過30天的患者專項管理登記表?新病歷系統(tǒng)中上報質控科、并打印出一份放入?住院超過30天患者管理記錄本?存檔。七、質控科每月對科室上報的住院時間超過30天患者的資料進展收集、整理、總結。八、醫(yī)院每季度對住院時間超過30天患者的病例進展匯總及分析，用數(shù)據(jù)、圖表或實例顯示分布情況和改進效果，進展專項通報并反響。九、質控科每半年對各科室出現(xiàn)的住院時間超過30天患者的情況進展半年分析、匯總。年底對存在突出問題的，將結合年度綜合目標進展考核處理。住院時間超過30天患者專項管理登記姓名： 性

5、別： 年齡： 科室： 床號： 住院號：入院時間上報時間住院天數(shù)類別入院診斷目前診斷病情摘要與診療經(jīng)過科室討論意見原因分析整改措施病情評估經(jīng)治醫(yī)師簽字：科主任簽字：說明：待職能部門填寫完畢后，科室以紙質版形式打印并保存1份。住院時間超過30天的患者病例討論記錄說明：除病例一般情況、原因分析、整改措施、科室討論意見、各項評估等內(nèi)容外。還應討論影響住院時間主要因素，包括：一、醫(yī)源性因素：1、診療、護理質量因素；2、有無過度診療現(xiàn)象；3、有無醫(yī)源性并發(fā)癥；4、有無醫(yī)源性成心拖延住院時間因素；5、其它延長住院時間因素二、非醫(yī)源性因素：1、病人、病情因素；2、社會因素三、疑難病人多學科會診情況。住院時間超

6、過30天患者檢查督導及專項通報1、住院時間超過30天的患者檢查督導評價表試行患者姓名性別年齡住院號入院診斷目前診斷檢查監(jiān)視工程大查房30分檢查要點扣分標準扣分及理由1.是否作為大查房重點。2.主任副主任醫(yī)師或科主任是否通過看病人，對主要病史進展補充詢問，仔細查體，及時發(fā)現(xiàn)經(jīng)治醫(yī)師有無漏問、漏查之處。了解病歷書寫情況，病史、體征準確情況，病情分析是否恰當。重新病情評估或確認、調整診療方案或確認，解決診療中的疑難問題，介紹國內(nèi)外的新進展。3.檢查醫(yī)療護理工作，包括病歷書寫、檢查檢驗等，從中了解醫(yī)療、護理工作的質量，發(fā)現(xiàn)缺乏及時指出，予以糾正。4.結合病人實際，針對性教學，可適當對經(jīng)治醫(yī)師提問，針對

7、病史、查體、診斷、治療中的問題，可以提問最新診斷標準，治療方案以及生理、病理、藥理等方面的問題。對答復不完全者，予以糾正、補充，表達新觀點、新進展。1.未作為大查房重點，扣30分2.未詢問病情及查體每項扣2分3.未檢查醫(yī)療、護理工作，每項扣2分4.查房無病情評估或確認扣3分；評估內(nèi)容不全面，扣0.52分；5、診療方案未調整或確認扣5分6、查房醫(yī)師未簽字扣2分7、非副主任醫(yī)師或科主任查房扣10分病例討論記錄20分1.科室組織全科進展討論，分析病情和長時間住院的原因。繼續(xù)住院原因；整改措施2.討論內(nèi)容在住院超過30天患者管理記錄本,中，并在病程記錄中表達。1.不討論，扣10分 2.討論內(nèi)容不具體，扣5分3.病程記錄中無表達，扣5分。4.無護士長參加討論，扣5分5.科室無討論記錄，扣5分 階段小結10分1.階段小結內(nèi)容符合標準1入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡；2主訴、入院診斷、診療經(jīng)過；3目前情況、目前診斷；4 診療方案；5醫(yī)師簽名。2.交接班記錄、轉科記錄可代 替階段小結。.不符合標準，缺一項，扣2分醫(yī)患溝通情況20分溝通內(nèi)容：1.長時間住院原因，繼續(xù)住院原因2.目前診斷情況、目前治療效果3.疾病開展、轉歸4.醫(yī)療費用支付情況及可能需要費用情況對病情溝通不充分，每缺一項扣5分上報管理20分1.是否及時上報2.報告