新農(nóng)合支付制度改革-楊ppt課件

1、新農(nóng)合支付制度改革中央醫(yī)改文件提出: 強化醫(yī)療保證對醫(yī)療效力的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探求實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立鼓勵與獎懲并重的有效約束機制(中發(fā)20216號)衛(wèi)生部、發(fā)改委、財政部衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)202128號關(guān)于推進新型鄉(xiāng)村協(xié)作醫(yī)療支付方式改革任務的指點意見背 景貫徹落實中共中央、國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神新農(nóng)合醫(yī)藥費用過快上漲，不合理醫(yī)藥費用普遍存在。不合理醫(yī)藥費用過快增長直接影響到參合人受害和基金平安。一、充分認識支付方式改革的重要意義中心是由后付制轉(zhuǎn)向預付制，充分發(fā)揚根本醫(yī)保的根底性作用，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)補償機制和鼓勵機制的轉(zhuǎn)換。有利于穩(wěn)定完善新農(nóng)合制度，增

2、進新農(nóng)合基金運用效益，提高參合人員的受害程度。有利于合理利用衛(wèi)生資源，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)效力行為，控制醫(yī)藥費用不合理上漲。對于新農(nóng)合制度繼續(xù)、安康、穩(wěn)定開展，保證參合農(nóng)民權(quán)益具有重要意義。二、指點思想和根本原那么指點思想以科學開展觀為指點。將新農(nóng)合支付方式改革作為當前新農(nóng)合制度建立的重要抓手，充分調(diào)動多方面的積極性，逐漸建立有利于合理控制醫(yī)療費用、提高參合人員受害程度、確?；鹌桨哺咝н\轉(zhuǎn)的新農(nóng)合費用支付制度。將支付方式改革作為推進基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)綜合改革和縣級公立醫(yī)院改革、廢除以藥補醫(yī)機制的重要手段，實現(xiàn)管理創(chuàng)新和鼓勵機制轉(zhuǎn)換。二、指點思想和根本原那么1、統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)機構(gòu)、病種全覆蓋。逐漸對統(tǒng)籌區(qū)域

3、內(nèi)一切定點醫(yī)療機構(gòu)及其一切病種全面實行支付方式改革，防備醫(yī)療機構(gòu)躲避新的支付方式的行為，有效發(fā)揚支付方式改革的綜協(xié)作用。二、指點思想和根本原那么2、結(jié)合實踐、動態(tài)調(diào)整支付規(guī)范。 要根據(jù)基線調(diào)查數(shù)據(jù)、臨床途徑或規(guī)范化診療方案，充分思索前三年病種費用平均程度和醫(yī)療效力收費規(guī)范等，科學測算、確定支付規(guī)范。 對不同級別醫(yī)療機構(gòu)確定的支付規(guī)范該當有利于引導參合人員常見疾病在基層就醫(yī)和推進醫(yī)療機構(gòu)實行分級醫(yī)療。 要根據(jù)經(jīng)濟社會開展、補償方案調(diào)整、醫(yī)療效力本錢變化、高新醫(yī)療技術(shù)運用以及居民衛(wèi)生效力需求增長等要素對支付規(guī)范進展動態(tài)調(diào)整。二、指點思想和根本原那么3、兼顧多方利益、確堅繼續(xù)開展。要以收定支，根據(jù)基

4、金接受才干合理確定基金支付程度?？茖W確定參合人員的費用分擔比例，不添加參合人員個人負擔。要堅持鼓勵與約束并重，經(jīng)過建立新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制確定合理的費用支付規(guī)范。充分調(diào)動醫(yī)務人員的積極性，使醫(yī)療機構(gòu)獲得合理的補償，保證醫(yī)療機構(gòu)正常運轉(zhuǎn)和繼續(xù)開展。同時，控制醫(yī)藥費用不合理增長。二、指點思想和根本原那么4、強化質(zhì)量監(jiān)管、保證效力程度。要發(fā)揚衛(wèi)生等多部門對醫(yī)療效力的協(xié)同監(jiān)管作用，運用行政、經(jīng)濟、管理等多手段，建立健全監(jiān)管體系，實行組織、行業(yè)監(jiān)管和社會監(jiān)視并舉，強化效力質(zhì)量監(jiān)管。確保實施支付方式改革后醫(yī)療機構(gòu)效力內(nèi)容不減少，效力程度不降低，實現(xiàn)保證效力質(zhì)量和控制費用不合理上漲的雙

5、重目的，真實維護參合人員利益。三、支付方式改革的主要內(nèi)容一門診費用支付改革在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)要積極推行。門診總額預付是新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)在科學測算的根底上協(xié)商確定年度門診費用預算總額的一種付費方式。預算總額用于購買鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)提供的普通性疾病門診效力。三、支付方式改革的主要內(nèi)容一門診費用支付改革門診預算總額確實定，要根據(jù)每一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)近2至3年區(qū)域效力人口、就診率、次均門診費用、效力才干等分別測算確定，同時思索經(jīng)濟增長、物價變動、地理環(huán)境、人口增長、流動等要素，對預算總額原那么上每年協(xié)商調(diào)整一次。三、支付方式改革的主要內(nèi)容一門診費用支付改革門診預算總額

6、的支付必需結(jié)合新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)對效力機構(gòu)年度商定效力數(shù)量和質(zhì)量的考核情況、防止鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)實行門診總額預付后病人不合理轉(zhuǎn)診分流。三、支付方式改革的主要內(nèi)容二住院費用支付改革1、按病種付費是指根據(jù)住院病人所換病種確定相應付費規(guī)范的費用支付方式。應包括患者從診斷入院到按出院規(guī)范出院期間所發(fā)生的各項費用支出，原那么上不得另行收費。原那么上費用超出部分由醫(yī)療機構(gòu)承當，結(jié)余部分歸醫(yī)療機構(gòu)一切。三、支付方式改革的主要內(nèi)容二住院費用支付改革1、按病種付費病種的選擇，該當本著診療規(guī)范、費用測算相對簡單的原那么，可優(yōu)先在衛(wèi)生部曾經(jīng)確定實施臨床途徑的病種中選擇。病種的選擇，也可按照在不同級別醫(yī)療機構(gòu)住院參

7、合人員的疾病譜排序，對擬納入按病種付費的病種進展挑選和調(diào)整，逐漸擴展按病種付費的病種數(shù)量和住院患者按病種付費的覆蓋面。三、支付方式改革的主要內(nèi)容二住院費用支付改革2、按床日付費是將一切住院疾病分為假設(shè)干類，合理確定平均住院日，經(jīng)測算確定各類住院疾病不同床日段的床日付費規(guī)范，表達疾病診療每日臨床活動及資源耗費情況，并按住院床日累計計算每例住院病人的付費額。要制定嚴厲的質(zhì)量控制和評價目的，防止違規(guī)縮短或延伸住院時間，推諉病人的行為。四、建立并完善支付方式評價和監(jiān)管措施在實施門診總額預付中新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要對定點醫(yī)療機構(gòu)門診效力數(shù)量、質(zhì)量、轉(zhuǎn)診率以及患者稱心度定期進展考核，完善公示制度，留意防備醫(yī)療機

8、構(gòu)分解處方、推諉病人、不合理減少醫(yī)療效力、降低效力質(zhì)量的行為。四、建立并完善支付方式評價和監(jiān)管措施對住院費用的支付新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)診療過程的監(jiān)管，促進合理診療，提高效力質(zhì)量和效率。定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴厲執(zhí)行相應的入出院規(guī)范，由新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)對患者出院形狀進展監(jiān)測和抽查回訪，防止發(fā)生向門診轉(zhuǎn)嫁費用、診斷晉級、分解住院、無故縮短患者住院時間、降低效力質(zhì)量等景象。五、仔細做好支付方式改革組織實施任務各省區(qū)、市衛(wèi)生部門要加強同開展改革、財政等相關(guān)部門的配合協(xié)調(diào)。各地要按照要求從2021年開場積極推進統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)和病種全覆蓋的支付方式改革試點任務，并逐漸擴展實施范圍，爭取到202

9、1年實如今一切的統(tǒng)籌地域全面實施的目的。五、仔細做好支付方式改革組織實施任務要加快新農(nóng)合信息化建立；要做好支付方式改革與公立醫(yī)院改革的銜接；要做好與根本藥物制度實施任務的銜接；要做好與促進根本公共衛(wèi)生效力均等化任務的銜接；要加強宣傳，提高相關(guān)部門對推進支付方式改革重要性的認識。一、支付制度的根本實際支付制度的概念：是規(guī)范醫(yī)療效力購買方醫(yī)療保險和病人與醫(yī)療效力提供方醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生確定合理的效力內(nèi)涵邊境及其價錢的一系列管理方法和規(guī)范的總稱支付制度的目的：消除醫(yī)療供需雙方的不對稱性，使醫(yī)療效力的價錢趨于公平合理建立支付制度的前提：相對完善的醫(yī)療保證制度支付制度的根本要素：醫(yī)療效力單元的劃分方法效力工

10、程、病種、診斷相關(guān)分組、人頭、天數(shù)醫(yī)療效力單元的內(nèi)容規(guī)范及質(zhì)量控制方法醫(yī)療效力單元價錢確實定費用支付方向效力提供方結(jié)算費用的方法爭議處置方法1、效力單元的界定效力單元的界定是建立支付制度的前提效力單元界定的目的是將醫(yī)療效力合理劃分為邊境相對清楚的單元，使之可以成為一個獨立的產(chǎn)品，以確定價錢對醫(yī)療效力提供者來講，是盡量找到一個可以相對清楚反映本錢的相對獨立的效力單元，以利于本錢核算最原始、簡單、易操作的方法是細分為單一的工程，如一種藥品、一項檢查等。醫(yī)療效力的不確定性和醫(yī)藥產(chǎn)品的多樣性，使醫(yī)療效力和醫(yī)藥產(chǎn)品成千上萬，價錢體系龐雜。醫(yī)療效力的需方保險和病人難以對醫(yī)療效力的提供進展監(jiān)視和控制，支付制

11、度復雜化。1、效力單元的界定為此，人們不斷以不同的角度對本錢進展歸總，尋覓相對宏觀的本錢中心，以廣泛地界定效力單元，并減少對臨床醫(yī)療行為的干涉以效力時間，假定每個醫(yī)生對每個病人效力一天的價值是等值的按住院床日付費以效力人數(shù)，假定每個社區(qū)醫(yī)生對每個社區(qū)人員效力的價值是等值的按人頭付費以病種，假定一個醫(yī)生對病種一樣的每個病人的效力價值是等值的按病種付費以規(guī)范流程，假定基于診斷確定的規(guī)范流程，按規(guī)范流程所發(fā)生的本錢根本一致的診斷歸為一組，這一組疾病的效力價值是等值的按診斷分組付費2、醫(yī)療效力單元的內(nèi)容規(guī)范及質(zhì)量控制方法醫(yī)療效力單元的內(nèi)容規(guī)范及質(zhì)量控制方法，是對每一醫(yī)療效力單元所包含的根本效力構(gòu)件及其

12、質(zhì)量的界定，即一個產(chǎn)品的內(nèi)涵與質(zhì)量按不同方法劃分的醫(yī)療效力單元，其效力內(nèi)涵和質(zhì)量要求不同，界定效力內(nèi)涵的方法和質(zhì)量控制的方法也不一樣3、醫(yī)療效力單元價錢確實定以市場供需為根底的協(xié)商談判定價需方利益團體與供方利益團體之間的團購價錢遵照平等協(xié)商、供需雙方共贏原那么合理的價錢必需是醫(yī)療保險基金和病人可以接受，醫(yī)藥行業(yè)和醫(yī)療效力行業(yè)整體可以盈利且促進企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)之間良性競爭4、費用支付方向效力提供方結(jié)算費用的方法是指醫(yī)療保險和病人向醫(yī)療機構(gòu)撥付資金的詳細方法包括：預付或后付一人一結(jié)或一期一結(jié)分期結(jié)帳或一次算清結(jié)算周期或長或短5、爭議處置方法違約商定違規(guī)處置爭議仲裁支付制度的根本原那么符合醫(yī)學根本規(guī)律

13、符合市場根本規(guī)律平等協(xié)商、公開透明規(guī)范與靈敏支付制度的幾種方式按工程付費按床日付費按病種付費按診斷相關(guān)分組付費按人頭付費按預算總額付費與支付制度相關(guān)的制度醫(yī)療保證制度的方式：直接提供還是購買效力醫(yī)師管理制度：能否有競爭性醫(yī)生分配制度：能否表達醫(yī)生價值醫(yī)院財務制度：能否準確反映收入和本錢二、新農(nóng)合費用支付方式簡介新農(nóng)合常見的支付方式按工程支付按病種支付按人頭支付按效力人次支付按住院床日付費總額預付1、按效力工程支付(FFS)含義:醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療效力供方提供的醫(yī)療效力的工程和數(shù)量，按照每個工程的價錢向醫(yī)療機構(gòu)提供補償?shù)姆绞健Ｖ饕獌?yōu)點病人對醫(yī)療效力的選擇范圍大,各種需求易于得到滿足利于調(diào)動供方

14、積極性,開展新工程,提高效力才干主要缺陷刺激供方過度提供效力,導致費用不合理增長誘導高,精,尖醫(yī)療技術(shù)過度利用,忽視根本醫(yī)療和預防保健費用管理難度大，基金透支將在所難免2、按病種付費含義:按疾病的分類方法,將住院病人的按診斷分為假設(shè)干組,每組又根據(jù)疾病輕重及有無合并癥分成不同的級別,然后對每一組不同疾病制定相應的價錢.優(yōu)點:鼓勵供方注重疾病診療的本錢,提高任務效率促進醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量:準確無誤的診斷和治療引導醫(yī)院提高管理程度缺陷病種分類和付費規(guī)范確實定非常復雜，技術(shù)強度大、本錢高易于攀升高支付費用病種出現(xiàn)推委高費用病人對醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生不良影響管理本錢高3、按人頭付費優(yōu)點鼓勵供方尋覓內(nèi)在的費用控制

15、機制,以減少費用開支有效控制供方誘導需求促使供方開展預防保健效力缺陷供方能夠存在“風險選擇的問題供方會經(jīng)過減少醫(yī)療效力工程來節(jié)約費用,對醫(yī)療質(zhì)量帶來不利、影響分解門診、分解住院4、按效力人次付費含義:按門診人次和住院人次的平均定額進展付費。優(yōu)點控制次均費用和減少不用要的費用醫(yī)療費用的支付和結(jié)算相對便利缺陷次均費用確實定存在難度不利于選擇最適宜的治療方法和開展新技術(shù)誘導供方分解門診和住院人次5、按住院床日付費含義:按事先確定的住院床日的支付規(guī)范進展支付。適用于住院床日相對穩(wěn)定的病種和醫(yī)療機構(gòu)。優(yōu)點支付和結(jié)算簡便,管理本錢低鼓勵供方提高效率,降低本錢缺陷刺激供方延伸住院日有選擇性收治病人:偏向病情

16、輕的病人總額預付制也稱為總額預算支付方式globle budget含義：按醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)院預先制定的年度總額進展支付。思索：醫(yī)院等級、規(guī)模、醫(yī)療設(shè)備的程度、效力才干、效力人口以及上年度的費用總額、醫(yī)療價錢變化等等。將一攬子效力捆綁起來提供，加成一個支付額構(gòu)成總額預算，允許醫(yī)院在總額內(nèi)靈敏運用支付資金，同時規(guī)定醫(yī)院要到達的目的。6、總額預付制優(yōu)點促使供方自覺降低本錢,控制費用,同時注重提高效力質(zhì)量醫(yī)療保險機構(gòu)可以很好地控制總支出缺陷不合理減少醫(yī)療效力的提供。能夠添加患者贊揚，加大監(jiān)控力度。 對效率沒有直接鼓勵機制，醫(yī)療效力者缺乏積極性。能夠會影響醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)提高和創(chuàng)新。6、總額預付制的優(yōu)缺陷

17、三、為什么要進展新農(nóng)合付費制度改革目的和意義支付制度改革目的五個有利于：有利于轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理方式有利于規(guī)范醫(yī)療效力行為有利于控制醫(yī)療費用的不合理增長有利于減輕群眾就醫(yī)負擔有利于防備新農(nóng)合基金風險，對確保新農(nóng)合制度安康運轉(zhuǎn)，助推公立醫(yī)院改革，促進衛(wèi)惹事業(yè)科學開展具有非常重要的意義。大勢所趨、情勢所迫、群眾所盼。支付制度改革的意義有效控制醫(yī)療費用的不合理增長，是當前鄉(xiāng)村衛(wèi)生任務亟待處理的問題，既是新農(nóng)合的重要任務，也是醫(yī)療機構(gòu)的改革重點。 開展新農(nóng)合支付制度改革，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，對規(guī)范醫(yī)療效力行為，控制醫(yī)藥費用不合理上漲，推進分級就診和合理診治，減輕參合農(nóng)民疾病經(jīng)濟負擔，促進新農(nóng)合

18、制度安康開展具有重要意義。付費方式改革的義務目的45按工程付費為主整體付費定額付費、預付制、打包付費為主總額控制住院和門診按病種付費門診按人頭付費“結(jié)合基金收支預算管理加強總額控制，探求總額預付。在此根底上，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探求按人頭付費，結(jié)合住院和門診大病的保證探求按病種付費。付費方式的實施程序現(xiàn)狀評價，決議付費方式基金收入預算基金支出預算測算付費規(guī)范確定付費規(guī)范確定風險分擔方式建立監(jiān)視考核機制把監(jiān)視考核結(jié)果與實踐支付結(jié)合起來建立監(jiān)視考核機制歷史數(shù)據(jù)談判機制以總額預付為主要內(nèi)容的新農(nóng)合支付制度改革為什么會實行總額預付？合理運用醫(yī)療費用的關(guān)鍵機制在于醫(yī)療供方由于醫(yī)療效力領(lǐng)域根本上是一個由醫(yī)療

19、效力提供方主導的賣方市場，市場規(guī)律在這一領(lǐng)域中經(jīng)常是失靈的，不僅消費者個人對這個市場的調(diào)理和監(jiān)控是根本無效的，就是專業(yè)的監(jiān)管隊伍和所謂的“高級監(jiān)控手段在對醫(yī)療供方的監(jiān)管上也往往是脆弱無力的。因此，控制醫(yī)療效力質(zhì)量和數(shù)量含費用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)就在于醫(yī)療供方，合理運用醫(yī)療費用的關(guān)鍵機制就是要使醫(yī)療供方承當起既提供醫(yī)療效力，又控制醫(yī)療費用的雙重職責即所謂水龍頭實際。因此，醫(yī)療保險的費用管理原那么就是要求盡能夠的采用定額預付方式，而盡量減少運用按效力工程付費方式，其目的就是在于經(jīng)過定額引導醫(yī)療供方自動控制醫(yī)療費用。為什么會實行總額預付？但是，由于醫(yī)療供方對醫(yī)療效力的主控性太強，即使運用各種定額預付制度除總額

20、預付制外，醫(yī)療供方對每一種支付制度最終都會拿出應對的戰(zhàn)略，不論是按醫(yī)療人數(shù)、按醫(yī)療天數(shù)，還是按病種、按疾病分類DRGs等等，只需留有可向外擴展的空間，他們總會使效力的數(shù)量和費用越做越大。為什么會實行總額預付？總額預付制也稱為總額預算支付方式globle budget的特點：醫(yī)療保險方與醫(yī)療供方經(jīng)過協(xié)商，確定一個總的醫(yī)療費用預算額度，在一定的時期內(nèi)通常為一年，醫(yī)療效力供方在完成規(guī)定的醫(yī)療效力范圍、數(shù)量和質(zhì)量效力包的情況下，不論醫(yī)療供方的實踐費用是多少，保險方都按預算總額支付費用，通俗的說就是大包干了。從概念可以看出總額預付制的特點在于根本上沒有給醫(yī)療供方留下無論是效力金額還是數(shù)量的擴展空間，因此

21、是一種最能發(fā)揚醫(yī)療供方參與管理醫(yī)療費用作用的、費用控制性最強的醫(yī)療費用支付制度。 為什么會實行總額預付？52不同付費方式下醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)承當?shù)娘L險變化總額預算醫(yī)療效力提供方付費方式費用風險DRG按工程付費按效力單元付費按人頭付費患者醫(yī)療保險管理方博弈協(xié)作總額預付制度是醫(yī)療保險開展到較為成熟階段后的主要費用支付方式。英國加拿大澳大利亞采用國家舉例德國總 額 預 算 制采用國家舉例采用國家實例運用總額預付制的國際典型德國 1993年德國制定的“衛(wèi)生保健法案規(guī)定，門診效力實行總額預算下的按工程付費，超越總額預算部分，醫(yī)療保險基金不予支付；住院效力實行總額預算下的按平均床日付費，超越總額預算部分，

22、醫(yī)療保險基金承當75%，醫(yī)院承當25%。這樣的支付方式經(jīng)過控制醫(yī)生的總體補償程度，促進了醫(yī)生的內(nèi)部競爭，有效控制了醫(yī)療費用上升。 總 額 預 算 制 為了在有效控制醫(yī)療費用的同時還能保證醫(yī)療效力的質(zhì)量，德國政府在全國750家醫(yī)院進展試點，實行總額預算下的按病種付費的支付方式。試點結(jié)果闡明，750家醫(yī)院的平均醫(yī)療費降低35%，平均住院時間降低30%。 在此根底上，自2004年起，德國政府在全國范圍內(nèi)強迫實施一致的按病種分類收費(DRG)制度，務求使醫(yī)療資源的利用更高效。開展到如今，“總額預算、超支分擔、結(jié)余獎勵的政策正在德國推行。 總 額 預 算 制一指點思想以科學開展觀為指點，堅持以人為本，著

23、力保證和改善民生，從實踐出發(fā)，充分發(fā)揚衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理新農(nóng)合和醫(yī)療衛(wèi)生效力的優(yōu)勢，積極探求以總額預付為主要內(nèi)容的新農(nóng)合支付制度改革，建立醫(yī)療機構(gòu)費用的自我約束機制和風險分擔機制，轉(zhuǎn)變醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理機制、運轉(zhuǎn)機制、鼓勵機制，助推公立醫(yī)院改革，不斷提高新農(nóng)合保證程度，減輕參合人員就醫(yī)負擔，真實維護群眾安康權(quán)益。 二目的原那么總額預付是新農(nóng)合支付制度改革的有效方式經(jīng)過實施新農(nóng)合住院費用總額預付，從制度上引導醫(yī)療機構(gòu)加強自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高效力質(zhì)量，促進適宜技術(shù)、適宜設(shè)備和根本藥物的運用，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，提高新農(nóng)合基金運用效益，提升參合人員受害程度，保證新農(nóng)合基金平安，促進我省新

24、農(nóng)合制度繼續(xù)安康開展。二目的原那么實施新農(nóng)合住院費用總額預付堅持以下根本原那么：一總額控制、收支平衡。根據(jù)當年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金總量，科學測算年度統(tǒng)籌基金預付總額，以收定支，合理控制，確?；鹌桨?。二多方參與、公開透明。建立衛(wèi)生、財政、審計、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)等部門共同參與的談判機制，公平公正，公開透明，協(xié)商確定預付總額。二目的原那么三合理支付、風險分擔。建立鼓勵約束與風險分擔機制，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)有效控制醫(yī)療費用，提高資金運用效益，真實維護參合人員利益。四綜合考核、動態(tài)調(diào)整。加強監(jiān)管，定期考核，及時通報，嚴厲獎懲，適時調(diào)整預付總額，確保醫(yī)療機構(gòu)效力內(nèi)容不減少，效力質(zhì)量不降低。 三主要內(nèi)容1、總

25、額預算根據(jù)往年統(tǒng)籌基金結(jié)余和當年籌資情況，按規(guī)定預留統(tǒng)籌基金總額10-20%后，測算當年統(tǒng)籌基金預付總額。根據(jù)統(tǒng)籌基金支出情況，可適當調(diào)理基金分配比例。原那么上，2021年統(tǒng)籌基金預付總額增長幅度控制在10-20%。三主要內(nèi)容人均大病統(tǒng)籌基金根據(jù)各地情況決議，從門診統(tǒng)籌基金中按人均不低于10元的規(guī)范納入大病統(tǒng)籌基金。 根據(jù)可運用統(tǒng)籌基金總額，結(jié)合前1-3年醫(yī)療費用和當年統(tǒng)籌基金增長幅度，合理確定當年各醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金預付總額。市級醫(yī)療機構(gòu)預付總額增長幅度控制在5-10%，縣級醫(yī)療機構(gòu)控制在15-20%，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)控制在10-15%。預算總額計算方法1、計算可運用統(tǒng)籌基金總額：根據(jù)統(tǒng)籌基金結(jié)余

26、和當年籌資情況，在按規(guī)定預留統(tǒng)籌基金結(jié)余和縣外醫(yī)療機構(gòu)補償費用后，測算統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)當年可運用統(tǒng)籌基金總額。2、計算可運用統(tǒng)籌基金總額增長系數(shù)：可運用統(tǒng)籌基金總額增長系數(shù)=本年度可運用統(tǒng)籌基金總額-上年度可運用統(tǒng)籌基金總額/上年度可運用統(tǒng)籌基金總額。預算總額計算方法3、計算各醫(yī)療機構(gòu)當年住院費用預付總額：醫(yī)療機構(gòu)當年住院費用預付總額=上年度統(tǒng)籌基金實踐補償費用1+可運用統(tǒng)籌基金總額增長系數(shù)。三主要內(nèi)容2、合理支付在綜合考核的根底上，根據(jù)統(tǒng)籌基金支付情況，對醫(yī)療機構(gòu)年度統(tǒng)籌基金發(fā)生費用超出或低于預算總額的，實行風險分擔，合理撥付。三主要內(nèi)容經(jīng)綜合考核，主要控制目的正常的醫(yī)療機構(gòu)，年度實踐補償資金低于

27、預付總額的，結(jié)余部分按一定比例撥付給醫(yī)療機構(gòu)；年度實踐補償資金超出預付總額的，統(tǒng)籌基金適當追加預算總額，超支部分由統(tǒng)籌基金按不高于30%的比例承當。經(jīng)綜合考核，主要控制目的達不到規(guī)定要求的醫(yī)療機構(gòu)，各地根據(jù)詳細情況適當調(diào)低統(tǒng)籌基金撥付比例。詳細方法由各統(tǒng)籌地域根據(jù)實踐情況研討確定。 三主要內(nèi)容3、支付方式年度預付總額基金實行“按月預撥、年終結(jié)算的方式支付，預付總額分解到月，每月初按當月預付額的90%預撥醫(yī)療機構(gòu)。根據(jù)綜合考核結(jié)果，年終結(jié)算。三主要內(nèi)容4、控制目的根據(jù)統(tǒng)籌基金預算總額、醫(yī)療效力需求等情況，嚴厲控制各醫(yī)療機構(gòu)參合患者次均住院費用、平均床日費用、目錄外藥品和診療工程費用所占比例等目的

28、。1、嚴厲控制次均住院費用增長幅度。市級醫(yī)療機構(gòu)不得超越5%，縣級醫(yī)療機構(gòu)不得超越8%，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)不得超越10%。三主要內(nèi)容2、嚴厲控制平均床日費用增長幅度。市級醫(yī)療機構(gòu)不得超越5%，縣級醫(yī)療機構(gòu)不得超越8%，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)不得超越10%。3、嚴厲控制目錄外藥品和診療工程費用所占比例。市級醫(yī)療機構(gòu)不得超越10%，縣級醫(yī)療機構(gòu)不得超越5%，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)不得運用目錄外藥品和目錄外診療工程。 其它控制目的1、重癥患者所占比例3-5%。主要用于防止醫(yī)療機構(gòu)推諉重癥患者。2、年出院人次數(shù)。主要用于防止醫(yī)療機構(gòu)推諉病人，降低效力量。3、縣外轉(zhuǎn)診率。主要用于防止向縣外不合理轉(zhuǎn)診。將改革前后的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率進展對

29、比其它控制目的4、住院病人出入院規(guī)范。按一定比例隨機抽取部分住院費用較高和較低參合患者的病例進展出入院規(guī)范考核。5、治療效果。治療效果包括治愈、好轉(zhuǎn)或有效、無效、惡化或死亡，主要用于對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的考核。6、參合患者稱心度贊揚率。主要用于考核參合患者對醫(yī)療機構(gòu)的總體評價。總額預付改革對醫(yī)療機構(gòu)的影響和要求總額預付改革對醫(yī)療機構(gòu)的影響對醫(yī)療衛(wèi)生費用的認識和觀念將產(chǎn)生一種顛覆式的轉(zhuǎn)變。近二、三十年來，醫(yī)療機構(gòu)(主要是中大型醫(yī)院)作為賣方市場的主導者，從來不會感到醫(yī)療效力需求還會遭到限制。近幾年來，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因新農(nóng)合的全覆蓋和政府投入力度不斷加大，也得到了高速開展。總控將使他們明晰的看到，醫(yī)療

30、經(jīng)費原來還是會遭到限制的。醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)的開展，不能夠是脫離時代的無盡頭的開展，一定是在一個有限資金范圍內(nèi)的開展，大到一個國家，小到一個醫(yī)院，直至一個醫(yī)生都是如此?？傤~預付改革對醫(yī)療機構(gòu)的影響將會帶來整個醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展方式、制度設(shè)計、機制安排和行為方式的根本改動。從一個地方來看，那種不思索資金總量的醫(yī)療事業(yè)的盲目開展，無序競爭，反復建立的情況一定遭到限制；而科學規(guī)劃，合理配置和有效利用衛(wèi)生資源一定會引起高度注重。從一個醫(yī)院來看，那種簡單的向外擴張，開發(fā)市場，不計本錢，不講效益的運營方式，無疑是一種自殺行為；而講求效益，提高質(zhì)量，控制本錢，將成為醫(yī)院開展本身的要求。從一個醫(yī)生來看，那種過度效力，

31、高價多收的醫(yī)療行為，將會遭到醫(yī)院的監(jiān)管，遭到同事的指摘；而因病施治，合理效力，減少支出將成為寬廣醫(yī)務人員的自覺行為。 總額預付改革對醫(yī)療機構(gòu)的要求一轉(zhuǎn)變運營理念，加強本錢認識在新型付費方式下，醫(yī)療機構(gòu)將承當醫(yī)療費用動搖的風險，因此必需注重內(nèi)部本錢管理，加強醫(yī)院指點和醫(yī)務人員的本錢認識。加快信息化建立，加強管理才干信息系統(tǒng)是建立有效支付方式改革的重要技術(shù)支撐，醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)建立必需互動開展，二者必需一致信息編碼，一致信息交換格式，一致接口，實現(xiàn)二者充分交融，保證醫(yī)療效力信息透明、公開、準確和及時，為醫(yī)保支付方式的改革提供技術(shù)支撐?？傤~預付改革對醫(yī)療機構(gòu)的要求二規(guī)范診療過程，開發(fā)臨床途

32、徑在總本錢控制之下，醫(yī)療機構(gòu)的診療不僅要符合醫(yī)學科學原那么，而且要具有較好的“本錢-效果特征，開發(fā)出具有科學性和經(jīng)濟性的臨床途徑?？傤~預付改革對醫(yī)療機構(gòu)的要求三加強與醫(yī)保機構(gòu)協(xié)作，構(gòu)成合理的費用規(guī)范和風險分擔機制醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制，將促進預算目的分配的公開透明，促進醫(yī)院與醫(yī)保的關(guān)系從對抗走向協(xié)作；醫(yī)院與醫(yī)保應求同存異，逐漸構(gòu)成合理的費用規(guī)范和風險分擔機制。總額預付改革對醫(yī)療機構(gòu)的要求四加強效力認識和競爭認識新型付費方式下，醫(yī)療效力包相對規(guī)范化，在醫(yī)保機構(gòu)公布的考核信息引導之下，患者可以更好地對醫(yī)療機構(gòu)的效力進展比較。為了吸引患者，醫(yī)療機構(gòu)必需提高為患者效力的認識和同行競爭的認識?？傤~預付改革對醫(yī)療機構(gòu)的要求五80四、新農(nóng)合常用支付方式門診總額預付：主要在鄉(xiāng)村兩級。采取門診統(tǒng)籌基金總額控制，按人頭或者門診人次定額包干，預付給定點醫(yī)療機構(gòu)，定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定要求為參合人口提供醫(yī)療效力。住院單病種付費：目前主要在縣鄉(xiāng)兩級，針對診斷明確、治療方案穩(wěn)定、疾病界限明晰的部分典型病種，按照當?shù)赝夅t(yī)療機構(gòu)該病種既往幾年的平均診療費用，結(jié)合物價增長要素和新農(nóng)合基金才干，確定支付定額。住院按床日付費：目前主要在縣鄉(xiāng)兩級，對一切住院病種分類或分組，并按住院日分段設(shè)立每日付費規(guī)范。付費規(guī)范普通按歷史數(shù)據(jù)