手術(shù)科室臨床思維ppt課件

1、手術(shù)科室臨床思維此ppt下載后可自行編輯 手術(shù)是侵襲性操作，主觀希冀取得療效客觀上卻必伴病人機(jī)體損害。術(shù)者術(shù)前須對自身技能、工作條件與環(huán)境、病人體質(zhì)、疾病及心理狀態(tài)、家屬心理、家庭經(jīng)濟(jì)狀況及治療期望值作全面、客觀、冷靜評估，制定出手術(shù)處置基本思路與程序，并對術(shù)中可能狀況作出預(yù)估與預(yù)案，從而最大限度地保證手術(shù)安全與成功（也保證術(shù)者自身安全）！ 手術(shù)科室臨床思維實(shí)質(zhì)上是醫(yī)師對手術(shù)病人的臨床處置思路及在此基礎(chǔ)上形成的集體的處置策略、方針、習(xí)慣、傾向，其特點(diǎn)有： 術(shù)者個體性（醫(yī)生本人） 個性特征與心理素質(zhì) 工作經(jīng)歷 學(xué)術(shù)水平與膽識區(qū)域差異性（不同單位、地區(qū)處置思路有差別） 單位設(shè)備 輔助檢查條件 單位

2、業(yè)務(wù) 傳承/習(xí)慣/水平（eg. 湘雅二醫(yī)院心胸外科）隨發(fā)展而動態(tài)變化手術(shù)是決定醫(yī)患雙方命運(yùn)的選擇術(shù)前穩(wěn)妥抉策 該不該及是否值得手術(shù)？什么時候手術(shù)？ 我能不能、該不該為此病人手術(shù)？ 我該做個什么手術(shù)？怎么做？ 術(shù)中所遇問題的處理思維術(shù)后處理思維外科醫(yī)生人文素養(yǎng)要求及技能訓(xùn)練病人本人 治愈 無并發(fā)癥（切口大小、腫瘤種 植、生活質(zhì)量、方式） 有并發(fā)癥（PCNL術(shù)后出血） 致殘（輸尿管撕脫導(dǎo)致腎切除） 致死 （某些病例因手術(shù)而致死）手術(shù)是決定醫(yī)患雙方命運(yùn)的選擇患方 西方國家有些醫(yī)院在手術(shù)室門口懸掛的警告語病人家庭 經(jīng)濟(jì)支柱 家庭構(gòu)成（人員、感情）手術(shù)是決定醫(yī)患雙方命運(yùn)的選擇患方醫(yī)生本人 醫(yī)療聲譽(yù) 經(jīng)濟(jì)

3、 法律 醫(yī)生家庭 手術(shù)是決定醫(yī)患雙方命運(yùn)的選擇醫(yī)方（1） 如果外科醫(yī)生使病人失去生命或肢體，他將失去自己的手 巴比倫法典 科室與醫(yī)院 天津某三甲醫(yī)院卷入醫(yī)療糾紛， 院方敗訴，賠償金額較大，媒體報道與炒作致病人漸減，醫(yī)生流失，如此惡性循環(huán)。一時員工降到左右， 最終被另一三甲醫(yī)院吞并，原址土地出售，人員并入新院。手術(shù)是決定醫(yī)患雙方命運(yùn)的選擇醫(yī)方（2）術(shù)者對每一例手術(shù)術(shù)前應(yīng)認(rèn)真思考該不該及是否值得手術(shù)（適應(yīng)癥與禁忌癥）？什么時候手術(shù)？我能不能、該不該為此病人手術(shù)（個人及醫(yī)院能力、條件）我該做個什么手術(shù)？怎么做？術(shù)前穩(wěn)妥抉策該不該手術(shù)（1）？該不該手術(shù)？手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥 對醫(yī)學(xué)生的基本要求 動態(tài)（與

4、學(xué)科進(jìn)展、個人識膽有關(guān)） 舉例1:腎結(jié)石開放手術(shù)or PCNL微創(chuàng)手術(shù) 診斷不明而又需手術(shù)情況：慎重，講究依據(jù) 急診 腎損傷（保守治療、開放手術(shù)探查） 需探查才能明確診斷的情況 反復(fù)不明原因血尿，輸尿管鏡探查該不該手術(shù)（2）？值不值得手術(shù)社會、經(jīng)濟(jì)、倫理、風(fēng)險與手術(shù)得益率 舉例2心臟換瓣病人前列腺增生尿潴留 是否值得手術(shù)？長期留置尿管還是微創(chuàng)手術(shù)家庭意見不統(tǒng)一口服抗凝藥術(shù)中術(shù)后出血風(fēng)險增加？手術(shù)時機(jī)選擇術(shù)前檢查完善時；病人最能耐受時全身情況的調(diào)理；什么時候手術(shù)？手術(shù)時機(jī)（1）最利于術(shù)中解剖時 膿腎患者先引流，待炎癥消退，粘連較輕時大型復(fù)雜手術(shù)-醫(yī)護(hù)精力最恰當(dāng)時，患者準(zhǔn)備最充分時；“逼上梁山”時

5、 舉例4：輸尿管梗阻急性無尿或感染高熱什么時候手術(shù)？手術(shù)時機(jī)（2） 能做好一個手術(shù)算是好醫(yī)生，能正確判斷病人應(yīng)作何種手術(shù)和何時手術(shù)可稱大醫(yī)生，而能據(jù)充分論據(jù)，經(jīng)科學(xué)和客觀評估，從病人利益出發(fā)，敢于作出此人此時不宜在此地作此手術(shù)的決定，以免病人徒遭肉體、精神和財力等方面的損失者則是真正的專家。錢禮.中國實(shí)用外科雜志1999；3：181 必須承認(rèn)，醫(yī)生個人水平、不同醫(yī)院同一專業(yè)的團(tuán)隊人員構(gòu)成、配合程度以及不同醫(yī)院的整體實(shí)力與條件是不同的，這種差別相對穩(wěn)定卻又是動態(tài)的。一個外科醫(yī)生為病人手術(shù)前必須冷靜、客觀評價這些情況，綜合考慮并確定我是否在此地為此病人手術(shù)！能不能、該不該在此地為此病人手術(shù)（能力、

6、條件）我舉例4 腎上極4cm*4cm腫瘤，CT提示腎癌可能性大。開放手術(shù)？腹腔鏡手術(shù)？部分切除？腎癌根治術(shù)？有經(jīng)驗豐富的腹腔鏡及縫合技術(shù)的手術(shù)醫(yī)生有良好的腹腔鏡設(shè)備（超聲刀、電子腹腔鏡等）（醫(yī)院條件與整體水平、協(xié)調(diào)管理狀況！） 該做什么樣的手術(shù)：術(shù)式的選擇怎么做：切口設(shè)計我該做個什么手術(shù)？怎么做？該做什么樣的手術(shù)：術(shù)式的選擇利于病人的病情康復(fù)并符合生理能解決問題簡單、省時醫(yī)生能勝任怎么做：切口設(shè)計切口設(shè)計 損傷小，易愈合，并發(fā)癥少 便于顯露（當(dāng)前的所謂微創(chuàng)亦不能與此原則相悖?。?盡管術(shù)前周密考慮，但術(shù)中情況千變?nèi)f化。如何使手術(shù)順利、安全地達(dá)到治療目的，如何面對風(fēng)險、化解危機(jī)，是術(shù)中不可回避的問

7、題。術(shù)中所遇問題的處理思維謹(jǐn)慎操作 穩(wěn)打穩(wěn)扎不貪快注意師承 前輩的經(jīng)驗與教訓(xùn)都是寶貴的職業(yè)財富 為師者要注意經(jīng)驗的積累與傳承，為徒者要虛心的接受與學(xué)習(xí)正確、辯證、靈活面對術(shù)中風(fēng)險、危險、意外要求與注意如何面對風(fēng)險與危險 一些手術(shù)關(guān)鍵部位和步驟，風(fēng)險處往往成整個手術(shù)成敗的攔路虎。能否戰(zhàn)勝風(fēng)險，是一個醫(yī)生膽識與擔(dān)當(dāng)?shù)姆从场?風(fēng)險是病情客觀存在，冒險則是醫(yī)生的天職?？床坏轿ｋU，特別是潛在危險，則更加危險；而雖有危險能看到危險、分析危險、預(yù)防危險，就不會發(fā)生危險，甚至更安全。許多著名專家的外科生涯，就是戰(zhàn)勝一個個風(fēng)險與困難而成名成家的。 無限風(fēng)光在險峰！舉例5： 巨大嗜鉻細(xì)胞瘤的外科治療 1.大血管損

8、傷，大出血風(fēng)險 2.腎血管損傷，腎切除風(fēng)險3.脾血管及脾臟損傷，脾切除風(fēng)險4.胰腺損傷 客觀現(xiàn)實(shí)緊張的醫(yī)患關(guān)系國民的醫(yī)學(xué)科學(xué)文化素養(yǎng)醫(yī)院管理模式醫(yī)方自我保護(hù)意識手術(shù)的難度與風(fēng)險 知難而退有時不失為明智的選擇術(shù)中應(yīng)變-改變術(shù)式據(jù)探查及病變的情況作出，并注意需要時與病人家屬交流取得同意（甚至必要時簽字?。┬g(shù)中配合協(xié)調(diào)成問題 主術(shù)者術(shù)中要把握氣氛與節(jié)奏，善于調(diào)動各參與者的主觀性，必要時調(diào)整手術(shù)人員、甚至手術(shù)方案術(shù)中意外是外科醫(yī)生不愿見到卻又無可回避的問題。如何面對術(shù)中意外（1）智者千慮必有一失如何面對術(shù)中意外（2）1.PCNL術(shù)中大出血或出現(xiàn)感染性休克的表現(xiàn)，立即中止手術(shù)，擇期二期手術(shù)、抗休克等。2.前列腺電切術(shù)中出血無法控制，求援！ 意外發(fā)生后冷靜判斷和處置，切忌慌亂。如超出自己處理能力之外，切忌一意孤行蠻干，應(yīng)： 求援 止損如何面對術(shù)中意外止損損傷發(fā)生后，醫(yī)師要做的是盡一切努力減輕損傷后果，避免錯誤處置加重對機(jī)體損害-止損原則處置不當(dāng)，其危害遠(yuǎn)大于損傷本身臨床醫(yī)師應(yīng)很好地評估患者病情和自己能力，不知道該做什么和怎么做時，最好什么也別做。把患者交給更有經(jīng)驗的醫(yī)師。這也是醫(yī)德的體現(xiàn)。術(shù)后處理思維 自信重要，但術(shù)后的觀察及謹(jǐn)慎、及時處置亦重要！術(shù)畢注意并發(fā)癥有無及病人的恢復(fù)（腎結(jié)石術(shù)后是否出血、是否有殘石）；關(guān)注病人的心理變化（陰莖癌行陰莖全切術(shù)，前列腺癌行睪丸切除術(shù)）客觀、謙