中醫(yī)內(nèi)科學(xué)陽(yáng)痿PPT課件

1、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)陽(yáng)痿學(xué)習(xí)目的 掌握腎系病證的發(fā)病特點(diǎn)，以及水腫、淋證、癃閉、陽(yáng)痿、遺精等病的概念、病因病機(jī)、診斷及鑒別診斷、辨證論治。 學(xué)習(xí)要點(diǎn) 水腫的概念，基本病機(jī)，水腫與鼓脹、陽(yáng)水與陰水的鑒別，分證論治；淋證的概念，基本病機(jī)，分證論治；癃閉的概念，基本病機(jī)，癃閉與淋證、水腫、關(guān)格的鑒別，分證論治；陽(yáng)痿的概念，分證論治；遺精的分證論治。 腎為先天之本，藏真陰而寓真陽(yáng)，腎藏精，是人體生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖之源，生命活動(dòng)之根。腎主水，腎中精氣的蒸騰氣化作用對(duì)體內(nèi)津液的輸布、排泄以維持體內(nèi)水液代謝的平衡具有重要調(diào)節(jié)作用，肺之通調(diào)水道、脾之運(yùn)化轉(zhuǎn)輸水液以及膀胱的氣化作用都依賴于腎精的蒸騰氣化。若腎中精氣的蒸騰氣

2、化失司，可導(dǎo)致水液的運(yùn)化障礙，出現(xiàn)水腫、癃閉等病證；腎與膀胱相通，若腎與膀胱的氣化失司，水道不利，可導(dǎo)致小便頻急、淋瀝不盡、尿道澀痛的淋證。腎開(kāi)竅于耳，若腎精充足，髓海得養(yǎng)，耳竅得榮，則聽(tīng)覺(jué)靈敏；反之，若腎精虛衰，髓海失養(yǎng)，耳竅不榮，則出現(xiàn)耳鳴、耳聾。 脾為太陰濕土之臟，喜溫燥而惡寒濕，得陽(yáng)氣溫煦則運(yùn)化健旺。胃喜潤(rùn)惡燥，不僅需陽(yáng)氣的溫煦，更賴陰液的濡潤(rùn)，胃中陰液充足有助于腐熟水谷和胃氣通降。故脾陽(yáng)(氣)易虛，而胃陰易虧。脾的運(yùn)化水谷精微功能減退，可出現(xiàn)納呆、便溏、腹脹、倦怠、消瘦等病變；運(yùn)化水濕功能失調(diào)，可產(chǎn)生濕、痰、飲等病理產(chǎn)物，發(fā)生泄瀉等病癥。若胃受納、腐熟水谷及通降功能失常，不僅影響食欲

3、，還可因胃氣壅滯，而發(fā)生胃痛、痞滿及大便秘結(jié)；若胃氣失于和降而上逆，可致暖氣、惡心、嘔吐、呃逆等。小腸司受盛、化物和泌別清濁之職，大腸則有傳導(dǎo)之能，二者又皆隸屬于脾的運(yùn)化升清和胃的降濁。 根據(jù)腎的生理功能和病機(jī)變化特點(diǎn)，將水腫、淋證、癃閉、陽(yáng)痿、遺精等歸屬于腎系病證。腎病多虛，常“培其不足，不可伐其有余”，腎虛一般分陰虛、陽(yáng)虛兩類，陰虛宜甘潤(rùn)益腎，壯水之主，以制陽(yáng)光；陽(yáng)虛宜甘溫助陽(yáng)，益火之源，以消陰翳。 此外，腎與其他臟腑的關(guān)系也非常密切，腎陰虧虛，水不涵木，肝陽(yáng)上亢，可致眩暈，腎水不足，陰不濟(jì)陽(yáng)，虛火上越，心腎不交，可致心悸、不寐；腎不納氣，氣不歸原，可致哮喘；腎陽(yáng)虛衰，火不媛土，可致五更泄

4、瀉；腎精虧損，腦髓失充，可致健忘、癡呆；依據(jù)其病證整體相關(guān)性，分別隸屬于各個(gè)臟腑系統(tǒng)。臨證時(shí)應(yīng)注意臟腑之間的關(guān)聯(lián)，隨證處理。第四節(jié) 陽(yáng)痿概述【病因病機(jī)】【診斷與鑒別診斷】【辨證論治】【預(yù)防調(diào)護(hù)】【結(jié)語(yǔ)】【臨證要點(diǎn)】【名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)】概述概念： 陽(yáng)痿是指成年男子性交時(shí)陰莖痿軟不舉，或舉而不堅(jiān)，或堅(jiān)而不久，無(wú)法進(jìn)行正常性生活的病證。 源流靈樞邪氣臟腑病形篇稱陽(yáng)痿為“陰痿”，素問(wèn)痿論中又稱“宗筋弛縱”和“筋痿”。內(nèi)經(jīng)認(rèn)為虛勞與邪熱是引起陽(yáng)痿的主要原因。素問(wèn)五常政大論日：“氣大衰而不起不用?！膘`樞經(jīng)筋指出：“熱則筋弛縱不收，陽(yáng)痿不用?！彼宕苍街T病源候論虛勞病諸候下虛勞陰萎候認(rèn)為：“勞傷于腎，腎虛不能榮于

5、陰器，故萎弱也?！痹谥委熒弦嘁詼啬I壯陽(yáng)為主。宋代太平惠民和劑局方稱“陰萎不舉”。明代慎齋遺書始見(jiàn)陽(yáng)痿病名，此后該病名逐漸被后世醫(yī)家所沿用。明清時(shí)期對(duì)陽(yáng)痿成因的認(rèn)識(shí)更加深入，提出郁火、濕熱、情志所傷亦可致陽(yáng)痿，如王綸明醫(yī)雜著男子陰痿云：“男子陽(yáng)痿不起，古方多云命門火衰，精氣虛冷，固有之矣。然亦有郁火甚而致痿者?！本霸廊珪s證謨陽(yáng)痿指出：“亦有濕熱熾盛，以至宗筋弛縱?！鄙蚪瘀楇s病源流犀燭前陰后陰源流云：“有失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏達(dá)，亦致陰痿不起?！碧岢隽烁斡糁玛?yáng)痿的學(xué)說(shuō)。溫煦不足，氣化不力，畏寒膝冷，精神委靡，尿頻清長(zhǎng)，陰器冷縮。同時(shí)，心乃君主之官，情欲萌動(dòng)，陽(yáng)事之舉，必賴心火之先動(dòng)。驚惕

6、不安甚者加龍齒、磁石重鎮(zhèn)安神。對(duì)肝郁、驚恐、濕熱而致氣機(jī)不暢，氣機(jī)逆亂，經(jīng)絡(luò)阻遏者，當(dāng)各”如憂思?xì)饨Y(jié)，傷及脾胃，水谷不化，精微不布，無(wú)以“散精于肝，淫氣于筋”，致宗筋失養(yǎng)，亦可陽(yáng)痿。恣情縱欲或思慮過(guò)度而致命門火衰，氣血虧損者，予適當(dāng)治療與調(diào)養(yǎng)，精血自能恢復(fù)。故陽(yáng)痿之病位在宗筋，與臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽(yáng)失調(diào)皆相關(guān)，主要病位在肝、腎、心、脾。兼見(jiàn)睪部脹痛，陰囊瘙癢或潮濕多汗，倦怠體困，尿黃溲臭，大便不爽，口黏口苦。明清時(shí)期對(duì)陽(yáng)痿成因的認(rèn)識(shí)更加深入，提出郁火、濕熱、情志所傷亦可致陽(yáng)痿，如王綸明醫(yī)雜著男子陰痿云：“男子陽(yáng)痿不起，古方多云命門火衰，精氣虛冷，固有之矣。同時(shí)，心乃君主之官，情欲萌動(dòng)，陽(yáng)事之舉，

7、必賴心火之先動(dòng)。腎主水，腎中精氣的蒸騰氣化作用對(duì)體內(nèi)津液的輸布、排泄以維持體內(nèi)水液代謝的平衡具有重要調(diào)節(jié)作用，肺之通調(diào)水道、脾之運(yùn)化轉(zhuǎn)輸水液以及膀胱的氣化作用都依賴于腎精的蒸騰氣化。陽(yáng)虛宜甘溫助陽(yáng)，益火之源，以消陰翳。方藥：歸脾湯。陽(yáng)痿是指成年男子性交時(shí)陰莖痿軟不舉，或舉而不堅(jiān)，或堅(jiān)而不久，無(wú)法進(jìn)行正常性生活的病證。兼見(jiàn)心悸眠差，神疲乏力，納少腹脹，面色萎黃，大便溏薄。西醫(yī)學(xué)中各種功能性及器質(zhì)性疾病造成的男子陰莖勃起功能障礙，可參照本病辨證論治?！静∫虿C(jī)】 本病的病因主要有勞傷久病，飲食不節(jié)，七情所傷，外邪侵襲?；静C(jī)為臟腑受損，陰陽(yáng)失調(diào)，氣血不暢或經(jīng)絡(luò)阻滯，導(dǎo)致宗筋失養(yǎng)。(一)病因 1情

8、志失調(diào)情志不遂，憂思郁怒，致肝失條達(dá)，疏泄不利，氣機(jī)不暢，脈絡(luò)不張，血液不充，宗筋弛縱，則病陽(yáng)痿?；蜮荏@恐，突遭不測(cè)，心腎不交，莖失所主，導(dǎo)致痿軟不用。景岳全書雜證謨陽(yáng)痿說(shuō)：“凡驚恐不釋者，亦致陽(yáng)痿。經(jīng)日：恐傷腎。即此謂也又或于陽(yáng)旺之時(shí)，忽有驚恐，則陽(yáng)道立萎，亦其驗(yàn)也?！比鐟n思?xì)饨Y(jié)，傷及脾胃，水谷不化，精微不布，無(wú)以“散精于肝，淫氣于筋”，致宗筋失養(yǎng)，亦可陽(yáng)痿。 2勞逸失度勞心勞力，操勞太過(guò)，以致勞傷心脾，傷精耗氣，氣血不足，宗筋失榮，故陽(yáng)痿難舉；或過(guò)度安逸，多食少勞，多坐少動(dòng)，氣血不運(yùn)，或身體虛胖，痰濕壅盛，肢體柔弱，臟腑不強(qiáng)，陽(yáng)事不旺。 3外感濕熱生活不潔，濕熱內(nèi)侵，蘊(yùn)結(jié)肝經(jīng)，下注宗筋，

9、氣機(jī)受阻，發(fā)為陽(yáng)痿。景岳全書雜證謨邛日痿說(shuō)：“有濕熱熾盛，以致宗筋弛緩而萎弱者?！?4飲食不節(jié)飲食不節(jié)，損傷脾胃，致脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)力，氣血生化不足，不能輸布精微以養(yǎng)宗筋，則宗筋不舉而痿軟?；蚱⑻撌н\(yùn)，釀濕生痰，下注宗筋，氣機(jī)受阻，痿而不舉。 5勞傷久病稟賦不足，或沉湎情色，恣情縱欲，房事不節(jié)，或久病及腎，以致腎精虧損，命門火衰，宗筋失于溫養(yǎng)則痿軟不興。素問(wèn)痿論說(shuō)：“人房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿?！被蚰I陰損傷太過(guò)，相火偏亢，火熱內(nèi)生，灼傷宗筋，也可導(dǎo)致陰莖痿軟不用。(二)病機(jī) 陽(yáng)痿的基本病機(jī)為肝腎心脾受損，氣血陰陽(yáng)虧虛；或肝郁濕阻，經(jīng)絡(luò)失暢導(dǎo)致宗筋不用。宗筋作強(qiáng)有賴于肝、腎、脾精血之濡養(yǎng)。腎藏

10、精，主生殖，為作強(qiáng)之官，腎虛精虧，宗筋失潤(rùn)，或真陽(yáng)衰微，宗筋失溫，則宗筋不振，無(wú)以作強(qiáng)；肝藏血，主疏泄，主筋，足厥陰肝經(jīng)繞陰器而行，肝血不足，宗筋失潤(rùn)，或疏泄失常，氣機(jī)阻滯，則宗筋所聚不能，痿而不舉；脾主運(yùn)化和散精，脾失運(yùn)化，氣血生化乏源，宗筋失養(yǎng)乃陽(yáng)事不舉。同時(shí)，心乃君主之官，情欲萌動(dòng)，陽(yáng)事之舉，必賴心火之先動(dòng)。憂慮傷心，心血暗耗，則心難行君主之令，從而陰莖軟而不舉。故陽(yáng)痿之病位在宗筋，與臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽(yáng)失調(diào)皆相關(guān)，主要病位在肝、腎、心、脾。病理因素為濕熱、氣滯、痰瘀、郁阻。治法：清肝瀉熱，利濕通陽(yáng)。癥狀：臨房不舉，睡中自舉。憂慮傷心，心血暗耗，則心難行君主之令，從而陰莖軟而不舉。沙苑子、

11、構(gòu)杞子滋水涵木。方藥：贊育丹。陽(yáng)痿是指成年男子性交時(shí)陰莖痿軟不舉，或舉而不堅(jiān)，或堅(jiān)而不久，無(wú)法進(jìn)行正常性生活的病證。但對(duì)先天不足，天癸缺失，或久病痰瘀閉阻經(jīng)絡(luò)者，則預(yù)后較差。宋代太平惠民和劑局方稱“陰萎不舉”。故脾陽(yáng)(氣)易虛，而胃陰易虧。胃喜潤(rùn)惡燥，不僅需陽(yáng)氣的溫煦，更賴陰液的濡潤(rùn)，胃中陰液充足有助于腐熟水谷和胃氣通降。對(duì)于本證患者，加強(qiáng)心理輔導(dǎo)，消除疑慮，增強(qiáng)陽(yáng)痿臨證首先當(dāng)辨虛實(shí)。對(duì)肝郁、驚恐、濕熱而致氣機(jī)不暢，氣機(jī)逆亂，經(jīng)絡(luò)阻遏者，當(dāng)各病理性質(zhì)有虛實(shí)之分，且多虛實(shí)相兼。”在治療上亦以溫腎壯陽(yáng)為主。西醫(yī)學(xué)中各種功能性及器質(zhì)性疾病造成的男子陰莖勃起功能障礙，可參照本病辨證論治。病理性質(zhì)有虛實(shí)

12、之分，且多虛實(shí)相兼。肝郁不舒，濕熱下注屬實(shí)，多責(zé)之于肝；命門火衰，心脾兩虛，驚恐傷腎屬虛，多與心脾腎有關(guān)。若久病不愈，?？梢?qū)嵵绿?，或因病致郁，加重病情。如濕熱下注，濕阻?yáng)氣，可致脾腎陽(yáng)虛之證；濕熱灼傷陰精，或肝郁化火傷及肝腎，而成肝腎陰虛之證。此外，臟腑因功能失調(diào)，亦可因虛致實(shí)。如脾虛痰濕內(nèi)生，或久病入絡(luò)夾瘀，可致脾虛夾濕夾痰、腎虛夾痰夾瘀之證。心、脾、腎虛損之陽(yáng)痿，常因欲求不遂，抑郁不歡，久之大多兼夾肝郁不舒之實(shí)證，以致病情更加錯(cuò)綜復(fù)雜。 本病大多預(yù)后良好。恣情縱欲或思慮過(guò)度而致命門火衰，氣血虧損者，予適當(dāng)治療與調(diào)養(yǎng)，精血自能恢復(fù)。對(duì)肝郁、驚恐、濕熱而致氣機(jī)不暢，氣機(jī)逆亂，經(jīng)絡(luò)阻遏者，當(dāng)各

13、種病理因素去除，病情亦可向愈。但對(duì)先天不足，天癸缺失，或久病痰瘀閉阻經(jīng)絡(luò)者，則預(yù)后較差。【診斷】 (一)診斷 1成年男子性交時(shí)，陰莖痿而不舉，或舉而不堅(jiān)，或堅(jiān)而不久，無(wú)法進(jìn)行正常性生活。 2常有性欲下降，神疲乏力，腰酸膝軟，畏寒肢冷，夜寐不安，精神苦悶，膽怯多疑，或小便不暢，滴瀝不盡等癥。 3常有操勞過(guò)度，房事不節(jié)，久病體弱，情志失調(diào)等病史。 血液生化和性激素測(cè)定、夜間勃起測(cè)定、陰莖收縮血壓測(cè)量、陰莖多普勒超聲檢查、化學(xué)假體試驗(yàn)等檢查有助于本病的診斷。(二)鑒別診斷 早泄早泄是指性交時(shí)陰莖能勃起，但因過(guò)早達(dá)到高潮射精，射精后進(jìn)入不應(yīng)期，性交過(guò)早結(jié)束，自己及伴侶均感到不滿意。若早泄日久不愈，可導(dǎo)

14、致陽(yáng)痿，或二者并存?！颈孀C論治】 (一)辨證要點(diǎn) 陽(yáng)痿臨證首先當(dāng)辨虛實(shí)。標(biāo)實(shí)者需區(qū)別氣滯、濕熱；本虛者應(yīng)辨氣血陰陽(yáng)虧虛及病變臟器的不同。虛實(shí)夾雜者辨其主次。(二)治則治法 陽(yáng)痿的治療宜審證求因。實(shí)證者，肝郁宜疏泄，濕熱宜清利，血瘀宜活血，驚恐傷腎當(dāng)益腎寧神；虛證者，心脾兩虛當(dāng)健脾養(yǎng)心，命門火衰當(dāng)溫腎填精，陰精虧虛當(dāng)滋陰養(yǎng)筋。 (三)分證論治 1心脾兩虛 癥狀：陽(yáng)舉困難，遇勞加重。兼見(jiàn)心悸眠差，神疲乏力，納少腹脹，面色萎黃，大便溏薄。舌質(zhì)淡，或舌邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱。 病機(jī)析要：心脾兩虛，氣血乏源，宗筋失養(yǎng)，則陽(yáng)痿難舉，力不從心；心神失養(yǎng)，故心悸眠差；脾虛不運(yùn)，氣血不榮，乃見(jiàn)面色不華，腹脹溏

15、薄。 治法：健脾養(yǎng)心，益氣起痿。 方藥：歸脾湯。 常用 參、黃芪、白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾益氣；酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；龍眼肉、當(dāng)歸養(yǎng)血生血，木香行氣助運(yùn)。 可加巴戟天、淫羊藿、九香蟲、蜂房興陽(yáng)起痿，重者另配人參燉服；痰濁壅阻加白僵蠶、地龍、半夏；夜寐不酣加夜交藤、柏子仁、合歡皮；本證多因勞心勞腦、操勞過(guò)度，亦可選用妙香散，或服用人參養(yǎng)榮丸、十全大補(bǔ)丸。2命門火衰 癥狀：陽(yáng)痿不舉，性欲減退。兼見(jiàn)腰膂酸痛，畏寒膝冷，精神委靡，頭暈耳嗚，尿頻清長(zhǎng)，甚至五更泄瀉，陰器冷縮。舌質(zhì)淡胖，舌苔白，脈沉遲。 病機(jī)析要：命門火衰，精氣虛冷，宗筋失養(yǎng)，痿而不起；溫煦不足，氣化不力，畏寒膝冷，精神委靡，尿頻清長(zhǎng)，陰器

16、冷縮。 治法：補(bǔ)腎填精，壯陽(yáng)起痿。 方藥：贊育丹。 常用肉蓯蓉、巴戟天、蛇床子、韭菜子、淫羊藿、仙茅、肉桂、附子、杜仲溫腎壯陽(yáng)；枸杞子、山茱萸、熟地黃滋補(bǔ)肝腎陰精；白術(shù)、當(dāng)歸健脾養(yǎng)血以補(bǔ)后天。 可加龜、鹿膠等血肉有情之品；陰陽(yáng)兩虛者，可選用還少丹；遺精早泄加金櫻子、益智仁。本證多見(jiàn)于年高體衰者，用藥注意陰陽(yáng)相濟(jì)，所謂“陰得陽(yáng)助而泉源不竭”，尤腎精不足為主而陽(yáng)虛不甚者更應(yīng)填精為主，少佐溫陽(yáng)之品，若濫用燥烈之品則更耗真精。 3肝郁氣滯 癥狀：臨房不舉，睡中自舉。兼見(jiàn)抑郁煩悶，情懷不悅，胸脅脹滿或竄痛，或暖氣太息。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦或弦細(xì)。 病機(jī)析要：肝郁氣滯，血行不暢，宗筋所聚無(wú)能，陽(yáng)痿不舉；肝

17、經(jīng)氣機(jī)不暢，胸脅脹滿不舒，太息則稍舒；暖氣乃肝氣犯胃，胃氣上逆之故。 治法：疏肝解郁，行氣起痿。 方藥：柴胡疏肝散。 常用柴胡、香附、芍藥疏肝解郁，調(diào)理氣機(jī)；陳皮、枳殼行氣導(dǎo)滯；川芎理氣活血止痛；當(dāng)歸、雞血藤、白蒺藜養(yǎng)血柔肝，活血通絡(luò)，疏肝通陽(yáng)；沙苑子、構(gòu)杞子滋水涵木。 重者可加蜈蚣直人宗筋，常有速效；肝郁脾虛者，可選逍遙散；氣滯日久，兼有血瘀，加川芎、丹參、赤芍。本證多見(jiàn)于年輕者及新婚者，須重視心理調(diào)理，輔以藥物治療方能取得良好效果。4濕熱下注 癥狀：陽(yáng)痿不舉，陰莖弛長(zhǎng)。兼見(jiàn)睪部脹痛，陰囊瘙癢或潮濕多汗，倦怠體困，尿黃溲臭，大便不爽，口黏口苦。舌質(zhì)紅，苔膩黃，脈滑數(shù)。 病機(jī)析要：濕熱下注肝經(jīng)

18、，宗筋經(jīng)絡(luò)失暢，陽(yáng)痿不舉；濕性重濁，熱灼津傷，氣機(jī)受阻，乃見(jiàn)前陰脹痛，陰囊潮濕，肢體困重，尿黃。 治法：清肝瀉熱，利濕通陽(yáng)。 方藥：龍膽瀉肝湯。 常用龍膽、黃芩、梔子、柴胡清瀉肝經(jīng)火熱；車前子、澤瀉清利濕熱，當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)陰活血、涼血堅(jiān)陰。 陰部潮濕瘙癢加地膚子、苦參、蛇床子燥濕止癢；肝膽濕熱較輕者，用三仁湯合程氏萆薜分清飲。5驚恐傷腎 癥狀：臨房不舉，時(shí)有自舉。兼見(jiàn)膽怯多疑，言遲聲低，心悸驚惕，夜寐不寧。舌質(zhì)淡，苔白，脈弦細(xì)。 病機(jī)析要：腎精破散，心氣逆亂，氣血不達(dá)宗筋，陽(yáng)道即痿，更兼膽怯多疑，臨房不安，神志不寧而致陽(yáng)痿；心虛膽怯，或心腎不交，則心悸驚惕，夜寐不寧。 治法：益腎補(bǔ)肝，壯膽寧神。 方藥：?jiǎn)㈥?yáng)娛心丹。 常用菟絲子、