SCI的膀胱功能訓(xùn)練課件

1、SCI的膀胱功能訓(xùn)練天津市殘疾人康復(fù)服務(wù)指導(dǎo)中心李勵(lì)一，概述排尿的神經(jīng)生理 支配膀胱和尿道的神經(jīng)有盆神經(jīng)、腹下神經(jīng)和陰部神經(jīng)。 上述神經(jīng)均含傳入和傳出神經(jīng)，來自腰骶部脊髓。排尿反射的初級(jí)中樞，即在腰骶部的脊髓。 盆神經(jīng)副交感神經(jīng)收縮逼尿肌、松弛膀胱內(nèi)括約肌促成排尿 腹下神經(jīng)交感神經(jīng)松弛逼尿肌收縮內(nèi)括約肌抑制排尿 陰部神經(jīng)軀體神經(jīng)受意識(shí)和反射控制外括約肌收縮正常排尿的過程 1； 膀胱內(nèi)尿量增加，內(nèi)壓達(dá)15cmH2O（1.47KPa）以上時(shí)刺激膀胱壁的牽張感受器沖動(dòng)沿盆神經(jīng)經(jīng)過腰骶部排尿初級(jí)反射中樞同時(shí)也達(dá)到腦干和大腦皮質(zhì)的排尿反射高級(jí)中樞產(chǎn)生尿意 2；如當(dāng)時(shí)無排尿機(jī)會(huì)，脊髓的初級(jí)排尿中樞便會(huì)受到

2、大腦皮質(zhì)高級(jí)中樞的抑制，直到有適當(dāng)機(jī)會(huì)時(shí)，抑制才會(huì)被解除。 3；排尿反射沖動(dòng)由盆神經(jīng)傳出收縮逼尿肌松弛內(nèi)括約肌尿液進(jìn)入后尿道刺激后尿道的感受器沖動(dòng)再次傳導(dǎo)到脊髓排尿中樞反射性的抑制陰部神經(jīng)松弛外括約肌膀胱壓出尿液（腹肌、膈肌收縮幫助膀胱增壓）排尿障礙的種類排尿障礙可以由于：腦、脊髓病變引起，也可由膀胱、尿道結(jié)構(gòu)改變所引起。例如：無抑制性膀胱的病變部位屬高位大腦中樞，可以是皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)中樞，也可以是內(nèi)囊，膀胱容量減少，無殘余尿，排尿突然無調(diào)節(jié)；反射性膀胱的病變?yōu)檠疽陨蠙M斷，膀胱知覺障礙，容量減少，有少許殘余尿，排尿突然無調(diào)節(jié)；自動(dòng)膀胱的病變?yōu)檠疽韵?，膀胱的反射弧完全中斷，膀胱無知覺，容量稍減少，

3、有殘余尿，排尿不完全。排尿障礙的種類尿儲(chǔ)留：指膀胱不能處在完全排空的狀態(tài)，尿道括約肌在排尿時(shí)產(chǎn)生不協(xié)調(diào)的松弛。分完全性和不完全性兩種。尿失禁：是指膀胱內(nèi)的尿液無意識(shí)的流出。分為：真性尿失禁（尿道括約肌癱瘓）、灌流性尿失禁（排尿中樞以下病損）、反射性尿失禁（排尿中樞以上病損）、強(qiáng)迫性尿失禁（大腦病損排尿反射抑制障礙）尿頻：一天排尿10次以上，夜間排尿2次以上，發(fā)生機(jī)制有多尿、膀胱容量減少、膀胱和尿道受到刺激、排尿反射抑制通路障等。礙排尿障礙的類型自動(dòng)膀胱（反射性、核上型、痙攣性、過度緊張性膀胱）：頸髓、胸髓損傷時(shí)，可無意識(shí)收縮而反射性排尿。自律膀胱（核下型、遲緩性、低張力性膀胱）：損傷水平在腰髓

4、以下（脊髓的膀胱反射通路被阻斷），壓力可使尿液排出。排尿障礙的分期急性期：脊髓休克期，膀胱遲緩，呈無張力性膀胱?；謴?fù)期：固定期： 若在急性期得到適當(dāng)?shù)哪蚵饭芾恚瑒t受傷后13月即可移行到恢復(fù)期、固定期。排尿障礙的評(píng)定1，B超、膀胱鏡、X線等常規(guī)檢查：已明確泌尿系統(tǒng)有無器質(zhì)性病變。2，尿流動(dòng)力學(xué)檢查：尿流效率測(cè)定、膀胱壓力容積測(cè)定、尿道括約肌肌電圖等。3，尿流動(dòng)力學(xué)分類：有逼尿肌反射亢進(jìn)和逼尿肌無反射兩類、排尿障礙的治療目的控制或消除尿路感染，恢復(fù)排尿和膀胱儲(chǔ)尿功能，減少殘余尿和保護(hù)腎功能。根據(jù)障礙的類型，選用適當(dāng)?shù)姆椒ù龠M(jìn)膀胱排空，如增加膀胱壓力、減低膀胱出口阻力、間歇自行導(dǎo)尿術(shù)、藥物的應(yīng)用、手

5、術(shù)等。增加膀胱壓力1，擠壓下腹部：用雙手?jǐn)D壓下腹部（Creed法），不但能讓腹肌收縮，因?yàn)楦辜∈湛s時(shí)尿道括約肌同時(shí)收縮，不利于排尿。2，扳機(jī)點(diǎn)排尿：通過刺激會(huì)陰部、大腿內(nèi)側(cè)、牽拉陰毛、擠壓陰莖、刺激肛門等尋找誘發(fā)反射性排尿的扳機(jī)點(diǎn)，建設(shè)反射性排尿。3，增加逼尿肌收縮：選用氯貝膽堿。 口服，成人常用量為1030mg，每日34次。開始可用510mg，以后每小時(shí)重復(fù)給藥，直用至30mg，或獲得滿意效果。給藥后3060min起效，作用持續(xù)1h。 皮下注射，常用量為2.55mg，必要時(shí)每隔1530min重復(fù)注射，最多4次。以后視病情，每日注射數(shù)次。皮下注射后，515min奏效。 本品僅限于皮下注射，不作

6、靜脈或肌肉注射，以免發(fā)生副交感神經(jīng)過度興奮。使用時(shí)注意不宜過量。 合用交感神經(jīng)節(jié)阻斷藥可能會(huì)引起血壓明顯降低。 阿托品為特效對(duì)抗劑，一旦發(fā)生毒性癥狀可使用。 導(dǎo)尿一，間歇性自行導(dǎo)尿術(shù)： 殘尿量多或尿儲(chǔ)留患者，多由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行持續(xù)性或間歇性導(dǎo)尿。許多學(xué)者證實(shí)，間歇性自我清潔導(dǎo)尿，費(fèi)用低廉、方法簡(jiǎn)便。患者經(jīng)此治療可形成自主反射性排尿。每4小時(shí)一次，限制飲水量，早/中、晚各400ml，10am/4pm/8pm各200ml，從8pm到次日6am不飲水。如2次導(dǎo)尿間能自動(dòng)排出100ml以上的尿，且殘留尿僅為300ml或更少，可改為6h一次。如果2次導(dǎo)尿間能自動(dòng)排出200ml尿，且殘尿量少于200ml，可

7、改為8h導(dǎo)一次，達(dá)到自動(dòng)排尿不多于每2小時(shí)一次，排尿后殘尿量少于100ml,終止導(dǎo)尿。導(dǎo)尿二，留置導(dǎo)尿：多用于急性尿儲(chǔ)留。 急性期時(shí)膀胱呈無張力狀態(tài)，易致尿儲(chǔ)留。留置尿管成為此期膀胱管理的主要方式，定期更換尿管和尿袋，在大量輸液期過后，配置早期膀胱功能訓(xùn)練，可早日改為間歇導(dǎo)尿。其缺點(diǎn)：1，機(jī)械性刺激：可引起尿道周圍炎、膀胱結(jié)石，嚴(yán)重者可形成尿道周圍膿腫、陰莖膿腫、尿瘺，出現(xiàn)慢性膀胱痙攣。2，長(zhǎng)期持續(xù)引流，可使膀胱容量縮小。導(dǎo)尿三，假性導(dǎo)尿（接尿器）：用于尿失禁，應(yīng)加強(qiáng)局部皮膚護(hù)理。注意：留置導(dǎo)尿期間：增加飲水量，減少膀胱的機(jī)會(huì) 間歇導(dǎo)尿期間：適度控制飲水量，以利定時(shí)導(dǎo)尿藥物治療藥物主要是通過調(diào)

8、節(jié)自主神經(jīng)平滑肌功能而達(dá)到治療作用。1，刺激膀胱收縮的藥物：（1）氯貝膽堿：主要作用是興奮毒蕈樣膽堿受體，類似于乙酰膽堿，但不受膽堿酯酶破壞，故作用時(shí)間長(zhǎng)。適于膀胱張力低下，殘余尿量多或尿儲(chǔ)留的患者。妊娠、潰瘍病、哮喘、甲亢、冠心病、癲癇、帕金森病、下尿路或胃腸道機(jī)械性梗阻，及近期行胃腸道手術(shù)者禁用。藥物治療（2）酚芐明：為腎上腺受體阻滯劑，具有降低膀胱頸及尿道阻力，增加膀胱收縮力的作用，作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)，適用于各種原因所致的排尿困難，可減少殘余尿量，減少因殘余尿量多所致的失禁。不良反應(yīng)少，低血壓者慎用，禁與地西泮或鎮(zhèn)靜藥同用，po:10mg，Tid。藥物治療2，抑制膀胱收縮藥：（1）溴丙胺

9、太林（普魯本辛）：在毒蕈堿受體水平抑制乙酰膽堿的作用，亦具有神經(jīng)節(jié)阻滯作用。主要用于逼尿肌反射亢進(jìn)所致的尿頻、尿急及急迫性尿失禁等患者。青光眼、下尿道及腸道梗阻和麻痹性腸梗阻等，po:1530mg,tid.（2）丙咪嗪：主要用于兒童遺尿癥。（3）黃酮哌酯：平滑肌松弛劑，可使逼尿肌松弛，增加膀胱容量，但不影響逼尿肌的收縮力。主要用于尿頻、尿急及急迫性尿失禁。Po:100200mg,tid 或qid。藥物治療對(duì)膀胱頸及尿道起刺激和抑制作用的藥品：刺激性藥物能興奮腎上腺受體或阻滯腎上腺素受體，能增加膀胱頸及尿道阻力，主要治療因膀胱頸和尿道張力降低導(dǎo)致的尿失禁及遺尿。如：麻黃堿、丙咪嗪、雌三醇等。抑制藥物則為受體阻滯劑，適于神經(jīng)源性膀胱或前列腺肥大導(dǎo)致的排尿困難、殘尿量多或尿儲(chǔ)留患者，如：酚芐明、胍乙啶及甲基多巴等。封閉療法此法由Bors所倡用，適用于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變（逼尿肌反射亢進(jìn)）。對(duì)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變（逼尿肌無反射）效果不佳。封閉后效果良好者，殘余尿量顯著減少，排尿癥狀明顯好轉(zhuǎn)。少數(shù)患者在封閉1次之后，效果能維持?jǐn)?shù)月至1年之久。這些患者只需定期進(jìn)行封閉，無需采用手術(shù)。 封閉療法按下列次序進(jìn)行：粘膜封閉：用導(dǎo)尿管排空膀胱，注入0.25%潘妥卡因溶液90ml，1020分鐘后排出。雙側(cè)陰部