新尿路感染課件(PPT 117頁)

1、 第八章 尿路感染 (Urinary Tract Infection) 第1頁，共117頁。學(xué)習(xí)目標(biāo)：掌握尿路感染的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、治療原則。了解病因、發(fā)病機(jī)制、預(yù)防、預(yù)后。第2頁，共117頁。授課內(nèi)容：一、概述：定義、發(fā)病率二、病因三、發(fā)病機(jī)制 四、流行病學(xué) 五、病理六、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥七、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查八、診斷、定位診斷、鑒別診斷九、治療十、預(yù)后 十一、預(yù)防 第3頁，共117頁。一、概述：定義和發(fā)病率 （ Definition And Incidence Rate） 第4頁，共117頁。 （一）Definition 定義 尿路感染（簡稱尿感） 由各種微生物（細(xì)菌、真菌、衣原體、支原體

2、、某些病毒等）侵入尿路在尿路中生長，繁殖而引起的尿路炎癥性疾病。第5頁，共117頁。kidney腎臟 ureter 輸尿管 bladder 膀胱 urethra 尿道prostate 前列腺 vagina 會陰 泌尿系統(tǒng) 解剖第6頁，共117頁。ureter 輸尿管 bladder 膀胱 prostate 前列腺第7頁，共117頁。 (1) 上尿路感染 腎盂腎炎輸尿管炎（2）下尿路感染 膀胱炎尿道炎 （二）、 分型（Type）第8頁，共117頁。根據(jù)有無尿路結(jié)構(gòu)功能異常分類：1.復(fù)雜性-指伴有尿路引流不暢、結(jié)石、畸形、膀胱輸尿管返流等，或在慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的尿路感染。2.非復(fù)雜性-不

3、伴有上述情況者。第9頁，共117頁。性別： 女性 男性 （10 : 1）好發(fā)年齡： 育齡期，老年人免疫力低下、尿路畸形者分類： 上尿路感染,下尿路感染 急性，慢性 復(fù)雜性,非復(fù)雜性 細(xì)菌性,真菌性上尿路下尿路第10頁，共117頁。 (1)未婚少女 2% (2)已婚女性 5%(育齡期婦女) (3)孕婦細(xì)菌尿 7% (4)老年男、女性，多無癥狀 10% （5）嬰兒（1歲）1%，且男女（101）這是由于男嬰先天性尿路畸形較女嬰為多之故。（三)、發(fā)病率 女性多見：女性尿道短、寬、直 尿道開口靠近陰道口和肛門 第11頁，共117頁。二. 病因與發(fā)病機(jī)制第12頁，共117頁。（一）尿路感染的病原學(xué)細(xì)菌、病

4、毒、真菌、衣原體、支原體等細(xì)菌主要致病菌 大腸桿菌 80%-90其次為變性桿菌，克雷伯桿菌5%-15%為陽性細(xì)菌（腸球菌、凝固酶陰性的葡萄球菌）第13頁，共117頁。 最常見的致病菌: 腸道 G-桿菌(Gram-negative rods)第14頁，共117頁。 1.大腸埃希菌(Escherichia coli): 占85%以上 第15頁，共117頁。大腸埃希菌模式圖第16頁，共117頁。大腸埃希菌菌落圖第17頁，共117頁。大腸埃希菌特點(diǎn)：1.腸道正常菌群，寄生部位改變可引起腸道外化膿感染（內(nèi)源性感染），如泌尿系統(tǒng)感染、腹膜炎、膽囊炎、闌尾炎、敗血癥等。2.有特殊菌毛，與尿路上皮細(xì)胞的特殊受

5、體吸附。3.菌株產(chǎn)生溶血素等毒素，對粘膜的殺菌能力有抵抗性。 第18頁，共117頁。 2.其次是:變形桿菌 克雷伯桿菌 產(chǎn)氣桿菌 沙雷桿菌 產(chǎn)堿桿菌 糞鏈球菌 銅綠假單胞菌 葡萄球菌銅綠假單胞菌：常見于尿路器械檢查后變形桿菌、克雷伯桿菌：常見于尿路結(jié)石者 凝固酶陰性葡萄球菌（檸檬色和白色葡萄球菌）：多見于性生活活躍期婦女金黃色葡萄球菌：見于血源性感染其他：腺病毒。近年來，革蘭陽性菌、真菌、耐藥菌第19頁，共117頁。（二）. 發(fā)病機(jī)制 （Pathogenesy）第20頁，共117頁。(1)上行感染：為最常見的感染途徑（尿道口有腸源性革蘭氏陰性桿菌寄居）占95%(2)血行感染:感染灶細(xì)菌 血流

6、腎(少見)(3)直接感染：外傷或腎內(nèi)感染而致。(4)淋巴感染：腹腔內(nèi)某些器官炎癥時，細(xì)菌經(jīng)淋巴管而致的感染1.感染途徑 Route of Infection 第21頁，共117頁。 1、感染的途徑有哪些？(Route of infection) 上行感染直接感染上行感染淋巴感染血行感染第22頁，共117頁。 (1)尿路通暢時，尿液有沖洗和稀釋作用 (2)尿液的尿素濃度高、滲透壓高，有機(jī) 酸含量多、PH低，不利于細(xì)菌生長 (3)尿路粘膜有殺菌能力：分泌IgG、IgA 及通過吞噬細(xì)胞的作用殺菌 (4)男性前列腺液有殺菌作用 2.機(jī)體防御功能Disease resistance of organis

7、m第23頁，共117頁。發(fā)病機(jī)制3.易感因素（1）尿路梗阻：結(jié)石、腫瘤、狹窄、畸形、（2）膀胱輸尿管反流（3）機(jī)體抵抗力差:（4）神經(jīng)性膀胱：（5）妊娠： 子宮壓迫輸尿管、 黃體素使尿路蠕動減弱（6）性別和性活動：（7）醫(yī)源性因素：導(dǎo)尿、留置尿管、膀胱鏡、逆行造影（8）尿路畸形、結(jié)構(gòu)異常：多囊腎、馬蹄腎、移植腎（9）遺傳因素:腎發(fā)育不良、尿路畸形、移植腎、多囊腎第24頁，共117頁。3.易感因素Predisposing factor (1)尿液不暢 ：梗阻、異物、腎實(shí)質(zhì)病變 (2)泌尿系統(tǒng)畸形和結(jié)構(gòu)異常 (3)器械檢查 (4)尿道內(nèi)、尿道口周圍炎癥 (5)機(jī)體抵抗力差 (6)遺傳因素第25頁，

8、共117頁。第26頁，共117頁。雙腎盂輸尿管畸形第27頁，共117頁。 醫(yī)源性因素（導(dǎo)尿、留置尿管、膀胱鏡、輸尿管鏡檢查） 導(dǎo)尿管（一次導(dǎo)尿2%，留置導(dǎo)尿1天50%，3天以上90%）易感因素醫(yī)源性因素（導(dǎo)尿、留置尿管、膀胱鏡、輸尿管鏡檢查） 導(dǎo)尿管（一次導(dǎo)尿2%，留置導(dǎo)尿1天5第28頁，共117頁。易感因素泌尿系結(jié)構(gòu)異常腎臟發(fā)育不良、腎盂及輸尿管畸形、移植腎、多囊腎 第29頁，共117頁。三病理解剖 Pathology第30頁，共117頁。 Acute cystitis Acute pyelonephritis 急性膀胱炎 急性腎盂腎炎 粘膜 充血、潮紅 腎盂腎盞粘膜水腫 上皮細(xì)胞腫脹 表面

9、膿性分泌物 粘膜下 組織充血、水腫 (單側(cè)或雙側(cè))細(xì)小膿腫 白細(xì)胞浸潤 楔形炎癥病灶 腎間質(zhì) () 白細(xì)胞浸潤、小膿腫 炎癥劇烈廣泛性出血 腎小球 () 無形態(tài)改變第31頁，共117頁。病理表現(xiàn) (腎盂腎炎)急性期: 大體:粘膜腫脹,充血,膿性分泌物,小膿腫 鏡下:小管上皮細(xì)胞腫脹,壞死,脫落,腔內(nèi)膿 性分泌物,間質(zhì)WBC浸潤,小膿腫形成慢性期: 大體:外形縮小,表面凹凸不平,腎盂腎盞 變形,狹窄,皮髓質(zhì)變薄 鏡下:小管上皮細(xì)胞萎縮,退化,間質(zhì)纖維組 織增多，小球周圍纖維化 晚期 腎盂腎炎固縮腎第32頁，共117頁。急性膀胱炎第33頁，共117頁。 慢性腎盂腎炎 急性腎盂腎炎第34頁，共117

10、頁。急性腎盂腎炎（腎臟小膿腫）第35頁，共117頁。急性腎盂腎炎（腎臟微膿腫）第36頁，共117頁。急性炎癥改變： 粘膜水腫充血，白細(xì)胞浸潤 慢性炎癥改變 可有瘢痕形成white cell cast第37頁，共117頁。急性腎盂腎炎（中倍鏡）第38頁，共117頁。急性腎盂腎炎（高倍鏡）第39頁，共117頁。慢性腎盂腎炎（低倍鏡）第40頁，共117頁。慢性腎盂腎炎（高倍鏡）第41頁，共117頁。四. 臨床表現(xiàn) Clinical Situation第42頁，共117頁。(1) 全身癥狀：無或不明顯 (2) 泌尿道癥狀：尿頻、尿急、尿痛、 恥骨弓上不適 (3)尿異常：常有白細(xì)胞尿 , 30%有血尿

11、偶可有肉眼血尿 (4) 致病菌:大腸桿菌75%、 凝固酶陰性葡萄球菌已婚婦女多見,占有15% （一.）Cystitis 膀胱炎（60%) 第43頁，共117頁。膀胱炎癥狀第44頁，共117頁。 (1)全身癥狀: 寒戰(zhàn)(Chill) 頭痛 (Headche) 惡心(Nausea ) 嘔吐(vomiting) WBC 發(fā)熱38 血培養(yǎng)可能(+) (2)泌尿系統(tǒng)癥狀 尿路刺激征( Urinary irritation symptoms): 腰痛(Lumbago) 肋脊角壓痛(costospinal angle tenderness) (3)致病菌:大腸桿菌常見,其次為變形桿菌、克雷白桿菌.糞腸球菌等

12、球菌占5%. (4)腎濃縮功能: 可減低,治療后恢復(fù)正常（二）腎盂腎炎-1.急性腎盂腎炎第45頁，共117頁。臨床表現(xiàn)2.慢性腎盂腎炎1.發(fā)病因素： 膀胱輸尿管反流、尿路梗阻 (最常見) 2.常見 : 大腸桿菌 (耐藥性強(qiáng),一般抗生素效差) 3. 感染表現(xiàn)： 癥狀不明顯，僅輕度尿頻-排尿不適 腰痛、腹痛、無癥狀菌尿或間歇性低熱第46頁，共117頁。(1)尿細(xì)菌(), 尿感癥狀()(2)發(fā)病率:隨年齡增長而增加,60歲婦女達(dá) 4050%(3)菌尿可來自膀胱或腎(4)致病菌：大腸桿菌多見(5)孕婦（5%），不治療20%會發(fā)展為急性腎盂腎炎 （三）無癥狀細(xì)菌尿（亦稱隱匿性尿感） Asymptomat

13、ic bacteriuria第47頁，共117頁。（四）導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染指留置導(dǎo)尿管或先前48小時內(nèi)留置導(dǎo)尿管發(fā)生的感染。發(fā)病機(jī)制：導(dǎo)管上生物被膜的形成給細(xì)菌定值和繁殖提供了條件。減少方式：避免不必要的留置導(dǎo)管；盡早拔出導(dǎo)尿管。第48頁，共117頁。 五. Complications 并發(fā)癥第49頁，共117頁。1.RenalPapillary necrosis 腎乳頭壞死 表現(xiàn)為：高熱、劇烈腰痛和血尿 可導(dǎo)致：G- 桿菌敗血癥或急性腎衰 IVP: 腎乳頭區(qū)有“環(huán)形征”2. Perinephretic abscess 腎周圍膿腫 有單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時加重 B超，KUB、CT可診斷治療：抗

14、感染，局部切開引流。第50頁，共117頁。六、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）尿液檢查1.尿Rt:2.白細(xì)胞排泄率：3.尿細(xì)菌檢查: （1）.涂片革蘭染色（2）.尿細(xì)菌定量培養(yǎng)(清潔中段尿培養(yǎng)) 4.尿化學(xué)檢查: 亞硝酸鹽試驗(yàn)5.其他檢查: NAG(氨基葡萄糖苷酶)、尿比重、滲透壓（二）.血液檢查1. 血Rt: 2. 腎功能: （三） 影像學(xué):B超、KUB、IVP、逆行腎盂造影第51頁，共117頁。 (1)尿蛋白：(-)() (2)尿白細(xì)胞、紅細(xì)胞 .有癥狀的尿感常有膿尿(pyuria),亦稱WBC尿： WBC5個/HP(清潔尿沉渣) RBC3 10個/HP .也可出現(xiàn)膿尿的有： 白帶污染 泌尿系非感染性炎癥

15、(間質(zhì)性腎炎)、 結(jié)核菌感染、真菌、衣原體感染Urinalysis 尿常規(guī)第52頁，共117頁。 .尿十項(xiàng)指標(biāo)的英文縮寫： GLU 葡萄糖 BIL 膽紅素 KET 酮體 SG 比重 PH 酸堿度 PRO 蛋白質(zhì) UBG 尿膽原 NIT 亞硝酸鹽 BLD(ERY) 紅細(xì)胞 LEU 白細(xì)胞 Negative 陰性 Positive 陽性 Trace 微量 * 超過正常 Moderate 中等量 Large 大量第53頁，共117頁。 NIT (亞硝酸鹽):【原理】尿液中的亞硝酸鹽與試紙中的對氨基苯砷酸或磺胺發(fā)生重氮化反應(yīng)，生成重氮鹽，后者與試紙上的N-1-萘基乙二胺鹽酸鹽或四氫苯并喹啉-3-酚偶合

16、生成紅色的偶氮化合物（蓋氏試劑法）?！九R床意義】正常情況下，尿液亞硝酸鹽的定性實(shí)驗(yàn)一般為陰性。當(dāng)泌尿系統(tǒng)受到感染時，由于細(xì)菌還原硝酸鹽生成亞硝酸鹽，因此檢測結(jié)果為陽性，常見于大腸埃希氏菌引起的泌尿系統(tǒng)感染。尿液亞硝酸鹽檢測結(jié)果為陽性時，預(yù)示著尿液中的細(xì)菌數(shù)量在10萬/ml以上。 第54頁，共117頁。 30萬/h陽性 尿WBC計(jì)數(shù) 20-30萬/h結(jié)合臨床考慮 20萬/h陰性 10萬/h 陽性 尿RBC計(jì)數(shù) 3-10萬/h 結(jié)合臨床考慮 3萬/h 陰性 2. 細(xì)胞排泄率（ 尿細(xì)胞計(jì)數(shù)）：Urinary cell counting第55頁，共117頁。 影響尿中白細(xì)胞的因素1.尿PH6.8易破壞

17、 PH8.4 白細(xì)胞可在數(shù)分鐘內(nèi)全部溶解2.大量飲水，使尿滲透壓降低，尿中白細(xì)胞解體。尿濃縮，尿中白細(xì)胞相對增多3.尿標(biāo)本放置時間過長，易使尿中白細(xì)胞破壞第56頁，共117頁。3.細(xì)菌學(xué)檢查（1）.涂片革蘭染色:清潔、中段、離心尿液，涂片革蘭染色真性細(xì)菌尿: 每個油鏡視野1個細(xì)菌檢出率：8090%第57頁，共117頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(2).細(xì)菌培養(yǎng)1.清潔中段尿、無菌導(dǎo)尿、膀胱穿刺金標(biāo)準(zhǔn) (避免污染、避免消毒劑混入)2.用抗生素前或停后57d3.留晨尿 ( 膀胱內(nèi)停留68h )4.1h內(nèi)送檢5.不能立即送檢，4冰箱保存，不得8h(收集尿標(biāo)本)第58頁，共117頁。清潔中段尿培養(yǎng)1.菌落計(jì)數(shù)105/

18、ml-真性細(xì)菌尿2.菌落計(jì)數(shù)104/ml-尿液污染3.菌落計(jì)數(shù)104105/ml-可疑陽性，需復(fù)查不適于球菌、真菌、原漿型菌株(生長較慢)球菌103 104/ml即有意義 清潔中段尿培養(yǎng)第59頁，共117頁。假陽性： 標(biāo)本污染、放置過久、接種檢查技術(shù)錯誤假陰性： 抗生素應(yīng)用 尿在膀胱內(nèi)時間短 消毒劑混入 病灶和尿路不相通 尿液稀釋 感染灶排菌呈間歇性第60頁，共117頁。4.尿化學(xué)檢查大腸桿菌、副大腸埃希菌 -使尿中硝酸鹽還原成亞硝酸鹽-亞硝酸鹽含量0.1ug/ml，加試劑呈紅色為陽性 (其他細(xì)菌不能) (作為篩選)第61頁，共117頁。5.其他檢查：NAG（氨基葡萄糖苷酶） - 急性腎盂腎炎

19、尿比重、尿滲透壓 -慢性腎盂腎炎腎小管功能減退。第62頁，共117頁。（二）血液檢查1.血Rt:WBC、N 、核左移、ESR、晚期貧血腎功能:濃縮功障、晚期腎衰竭血肌酐升高第63頁，共117頁。（三）. 影像檢查 Screenage examination 第64頁，共117頁。影象學(xué)檢查:目的：(1)了解有無結(jié)石、梗阻,畸形等易感因素 (2)腎盂腎盞形狀和腎外形 (3)觀察有無膀胱輸尿管返流種類：B超，X線（KUB+IVP，排尿期膀胱輸尿管返流造影，逆行腎盂造影），CT，MRI第65頁，共117頁。（三）影象學(xué)檢查:IVP指證： 女性：反復(fù)發(fā)作, 疑為復(fù)雜性尿感 考慮腎盂腎炎 妊娠期曾有無癥

20、狀性菌尿或尿感 少見細(xì)菌 急性期經(jīng)7-10天治療無效 男性：無論首次發(fā)作或復(fù)發(fā) 幼童：反復(fù)發(fā)作注意：急性期禁止IVP，感染消除后4-8周進(jìn)行第66頁，共117頁。雙腎盂輸尿管畸形第67頁，共117頁。靜脈腎盂造影（右腎結(jié)石）第68頁，共117頁。雙腎結(jié)石第69頁，共117頁。七 診斷 Diagnosis 第70頁，共117頁。 Patient history 病史、癥狀 Complete physical examination 體格檢查 Urine culture 尿培養(yǎng) （菌落計(jì)數(shù)105/ml） Urine analysis 尿液分析 Other exam 其它檢查 （一）尿路感染的診斷（

21、How is it diagnosed?）第71頁，共117頁。 尿路感染癥狀 + 尿中炎性成分(二). Qualitation 定性（1）Preliminary diagnosis 初診：第72頁，共117頁。 (2)Final diagnosis 確診： 真性細(xì)菌尿第73頁，共117頁。 A. 在排除假陽性的前提下,尿細(xì)菌定量培養(yǎng) ： 球菌: 103-104/ml 陽性 尿含菌105/ml 陽性 桿菌 104-105/ml 可疑，需復(fù)查 38），明顯腰痛、壓痛 WBC考慮腎盂腎炎 (2)臨床表現(xiàn)不典型，以下尿路感染癥狀為主訴，先給 3天抗菌治療，能治愈為膀胱炎,如 復(fù)發(fā)為腎盂腎炎。 (3)

22、復(fù)雜性尿感和致病菌為銅綠假單胞菌、變形桿菌者， 多為腎盂腎炎。 第76頁，共117頁。定 位 方 法 小 結(jié)定 位 膀 胱 腰 痛 全身 尿WBC 膀胱沖洗 尿抗體 尿酶 IVP方 法 刺激癥 腎叩痛 癥狀 管 型 后尿培養(yǎng) 包裹細(xì)菌 升高 上尿路 + + + + + + 感 染 下尿路 + 感 染第77頁，共117頁。鑒別診斷 Differentialdiagnosis 第78頁，共117頁。（一）尿道綜合征1.常見于女性；2.有尿路刺激癥狀3.多次檢查均無真性菌尿；4.可能是逼尿肌與膀胱括約肌功能不協(xié)調(diào)、婦科或肛周疾病、神經(jīng)焦慮等引起、或衣原體等非細(xì)菌感染。第79頁，共117頁。 （二）.

23、Renal Tuberculosis 腎結(jié)核 尿頻、尿急、尿痛更突出一般抗菌藥物無效尿沉渣：找到抗酸桿菌 尿培養(yǎng)：結(jié)核桿菌IVP：腎內(nèi)有蟲蝕樣變 結(jié)核抗體及PPD皮試 （） 注意：腎結(jié)核可以和其他普通感染并存。 第80頁，共117頁。腎結(jié)核第81頁，共117頁。腎和輸尿管結(jié)核第82頁，共117頁。 （三）.慢性腎盂腎炎與慢性腎小球腎炎 病史半年 常有尿路刺激癥狀、尿菌+慢性腎盂腎炎 IVP: 腎盂腎盞變形 B超: 腎表面不平,雙腎不對稱縮小 功能改變：小管損害在先 第83頁，共117頁。 慢性腎盂腎炎 雙腎病變不對稱體積變小 質(zhì)地變硬 表面變形呈凹陷性疤痕 第84頁，共117頁。慢性腎盂腎炎第

24、85頁，共117頁。慢性腎盂腎炎切面 皮質(zhì)：變薄腎乳頭：萎縮腎盂腎盞：變形腎盂粘膜：粗糙， 顆粒狀 第86頁，共117頁。慢性腎小球腎炎1.多為雙側(cè)腎臟受累2.腎小球功能受損突出3.常有蛋白尿、血尿、和水腫病史。第87頁，共117頁。 鑒別慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎水腫、高血壓常有不常有蛋白尿輕，中或大量蛋白尿腎小球性各種管型輕度蛋白尿腎小管性尿少量WBC管型腎功能損害腎小球功損較明顯腎小管功損較明顯多早于腎小球功損影像學(xué)檢查無異常雙腎正常大小或?qū)ΨQ性縮小不對稱性縮小腎盂腎盞變形尿頻，排尿不適 真性菌尿較少發(fā)生反復(fù)發(fā)作尿感尿培養(yǎng)（）第88頁，共117頁。 八. 治療 Treatment第89頁

25、，共117頁。治療 原則1.臥床休息，多飲水，勤排尿，3000ml/d.2. 尋找和清除誘因 (腎結(jié)石, 泌尿系畸形, 細(xì)菌性慢性前列腺炎和尿流不暢) 嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿和器械檢查指征3. 尿細(xì)菌學(xué)檢查后，再抗生素治療4. 緩解膀胱刺激癥: SB 1g，tid (堿化尿液) (減輕膀胱刺激癥狀) ( 增強(qiáng)抗生素療效) (氨基甙類、青霉素、紅霉素及磺胺等)第90頁，共117頁。（二）抗生素治療-常用藥物-內(nèi)酰胺類抗生素 (殺菌力強(qiáng),毒性低,易過敏 )青霉素類(按抗菌譜)青霉素G,耐酶青霉素,廣譜青霉素,抗綠膿桿菌青霉素,抗G青霉素。氨芐西林（Ampicillin，氨芐青霉素）： 口服0.751.0，q

26、id；肌注、靜注或靜滴：48g/db. 阿莫西林（Amoxicillin，羥氨芐青霉素）： 口服0.251.0，tidqid；頭孢菌素類： 第一代（頭孢唑啉、頭孢拉定)對G菌作用強(qiáng)，有一定腎毒性；第二代腎毒性較??； 第三代（頭孢哌酮、頭抱三嗪）抗菌譜更廣，對G作用更強(qiáng)，基本無腎毒性。第91頁，共117頁。治療抗生素治療-常用藥物氨基甙類：廣譜，對G桿菌、金葡菌及結(jié)核菌具有抗菌活性，對肺炎球菌、鏈球菌及腸球菌等作用差，厭氧菌則全耐藥。大部分以原形經(jīng)腎排出 (腎及第8對顱神經(jīng)有毒性)慶大霉素（Gentamycin）： 肌注或靜滴35mg/kg.d，q8hb. 丁胺卡那霉素（Amikacin，阿米卡

27、星）： 肌注或靜滴15mg/kg.d，bidc. 妥布霉素（Tobramycin）： 肌注或靜滴35mg/kg.d，q8h第92頁，共117頁。治療抗生素治療-常用藥物氟喹諾酮類：(廣譜，不良反應(yīng)少，易耐藥)諾氟沙星（氟哌酸） 0.4g，bid 靜滴 200mg 23次/日氧氟沙星（氟嗪酸） 0.3g，bid 靜滴 0.2g bid培氟沙星(甲氟哌酸) 0.4g，bid環(huán)丙沙星（環(huán)丙氟哌酸） 0.5g 12次/日 0.10.2 bid依諾沙星(氟啶酸) 0.10.2g tid洛美沙星 0.2g bid氟羅沙星 0.4g qd 未成年人慎用第93頁，共117頁。治療抗生素治療-常用藥物其它類：磺

28、胺類：SMZ (復(fù)方磺胺甲噁唑) 2片 bid四環(huán)素類： 多西環(huán)素（Doxycycline，強(qiáng)力霉素） 0.10.2g qdbidC. 呋喃類： 呋喃妥因（Nitrofurantoin，呋喃坦啶） 0.20.4g qid第94頁，共117頁。治療敏感藥物(據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏) 盲目治療（首選）廣譜藥或抗G菌抗菌素 腎毒性小的藥物 尿、腎中濃度高的藥物 （較高血濃度或尿濃度） （氨芐青霉素，慶大，環(huán)丙氟哌酸，頭孢菌素類，安曲南，泰能）3.單一藥物治療無效、嚴(yán)重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)時應(yīng)該聯(lián)合用藥4.不同類型療程不同。第95頁，共117頁。（一） 單劑療法：優(yōu)點(diǎn)： 簡便，絕大部分有效; 費(fèi)用低、

29、副作用少藥物： SMZ 2.0g、甲基芐胺嘧啶（TMP）0.4g SB 1.0g 一次頓服注意：追蹤，判療效缺點(diǎn): 復(fù)發(fā)率相對較高 (不能根除生殖道和下消化道致病微生物)第96頁，共117頁。急性膀胱炎 3日療法 ：優(yōu)點(diǎn)：副作用少, 復(fù)發(fā)率低 單劑 療效 714日療法 藥物：SMZ 2片，SB 1.0g，bid 3d 環(huán)丙沙星0.25，bid 氟嗪酸0.2g0.3g，bid 頭孢呋肟（新菌靈）0.250.5g，bid 注意： 適應(yīng)癥、禁忌癥同單劑療法第97頁，共117頁。急性膀胱炎 714日療法 適應(yīng)癥：復(fù)雜因素存在 (尿梗，結(jié)石，院內(nèi)獲得性感染、孕期膀胱炎 機(jī)體處免疫抑制狀態(tài)、近期尿道操作

30、)藥物：同3日療法注意：糾正復(fù)雜因素 第98頁，共117頁。（二） 1. 在藥敏試驗(yàn)前，氨基甙類或頭孢類2. 藥敏后，改腎毒性小且便宜抗生素3. 體內(nèi)藥物敏感試驗(yàn)最準(zhǔn)確 （72h顯效）如有效則不需換藥 72h仍未顯效（按藥敏）4. 輕型 PO，重者 im 或 ivdrip5. 療程 1014d第99頁，共117頁。治療慢性腎盂腎炎 3. 在培養(yǎng)結(jié)果前，選廣譜和耐酶抗生素 4. 去除復(fù)雜因素: （反復(fù)發(fā)作、遷延不愈原因: 復(fù)雜因素和耐藥菌） 用較長療程（4或6周），若短期不能去除復(fù)雜因素，則用短程抗菌治療控制癥狀。5. 如不能清除細(xì)菌而反復(fù)急性發(fā)作： 低劑量長療程抑菌療法，以保護(hù)腎臟。第100頁

31、，共117頁。低劑量長療程抑菌療法SMZ1-2片 7-10天 呋喃妥因50mg-100mg 7-10天氧氟沙星200mg 7-10天阿莫西林0.5-1.0第101頁，共117頁。治療慢性腎盂腎炎6.提高機(jī)體免疫功能7.控制高血壓: 130/80mmHg8.已有腎功能損害（延緩腎功進(jìn)展） 注意水電解質(zhì)平衡 第102頁，共117頁。（四） 1. 尿培養(yǎng)： 2. 藥物：第二、三代頭孢菌素和氨芐青霉素： 3. 療程：減少對胎兒影響和耐藥菌產(chǎn)生可能性： （療程714d，縮短到5d、3d 或單劑治療） 4. 反復(fù)菌尿： 呋喃妥因 50mg q n 至分娩 5. 分娩后應(yīng)隨訪，排除尿路異常 （APN、單劑治

32、療失敗或有少見病原菌感染 ） 第103頁，共117頁。（五） 1. DM易發(fā)生UTI（自主神經(jīng)病變使膀胱排空延遲，DN和宿主防御功能損害）2.大腸桿菌 主病原菌，其次族鏈球菌3.更易發(fā)生真菌感染4.抗生素用足14天5.如復(fù)發(fā)，療程延長至6周，并影像學(xué)檢查6.如真菌感染，應(yīng)更積極抗真菌藥第104頁，共117頁。（六） 1.醫(yī)院內(nèi)獲得性感染最常見原因 （只有絕對需要，才使用，并盡可能快的拔除）2.插尿管嚴(yán)格無菌操作，用無菌密閉引流系統(tǒng)3.如有尿感癥狀 強(qiáng)有力抗生素 更換尿管或改變引流方式4.如無尿感癥狀，僅有無癥狀性菌尿 暫不宜治療，至尿管拔除后再治療第105頁，共117頁。（七） 以往認(rèn)為為一良性過程現(xiàn)認(rèn)為長期亦會損害腎功能兒童無癥狀性菌尿易引起上尿感 （膀胱-輸尿管反流）孕婦早期應(yīng)預(yù)防性治療（同妊娠期UTI） 治療后仍菌尿（長程低劑量抑菌療法） （易發(fā)展為急性腎盂腎炎致敗血癥，發(fā)生子癇危險性增加，致胎兒體重不足或早產(chǎn)） 第106頁，共11