腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎.

1、腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎.第一節(jié) 腸結(jié)核第二節(jié) 結(jié)核性腹膜炎第一節(jié) 腸結(jié)核 Tuberculosis of Intestine概 述腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性炎癥由于耐藥菌株的產(chǎn)生，本病的發(fā)病率又有上升的趨勢。病因和發(fā)病機制人型結(jié)核分枝桿菌是主要病原菌 ；飲用未消毒的帶菌牛奶或乳制品可感染牛型結(jié)核分枝桿菌。主要是經(jīng)口感染，也可因血行播散引起。腸結(jié)核多發(fā)生于回盲部是由于：含有結(jié)核分枝桿菌的腸內(nèi)容物在回盲部停留時間較長；回盲部淋巴組織豐富，結(jié)核分枝桿菌容易侵犯。入侵的結(jié)核桿菌數(shù)量多機體免疫力下降、腸壁局部抵抗力減弱而、毒力強時才會發(fā)病。病 理人體免疫力低、變態(tài)反應(yīng)強，以炎癥滲出為主；細菌

2、數(shù)量多、毒力大時，可有干酪樣壞死、潰瘍形成，為潰瘍型腸結(jié)核；免疫力強、感染輕，表現(xiàn)為肉芽組織增生及纖維化，為增生型腸結(jié)核；混合型腸結(jié)核，兼有潰瘍型和增生型兩種病變。臨床表現(xiàn)多見于青壯年，女性略多.(一)腹痛：常位于右下腹，隱痛或鈍痛，進食可引發(fā)或加重，便后緩解；增生型并發(fā)不完全梗阻可有腹部絞痛，伴嘔吐及腹脹。(二)腹瀉與便秘 ：腹瀉(潰瘍型)；便秘(增殖型)。（三）腹部腫塊主要見于增生型腸結(jié)核，多位于右下腹部。潰瘍型腸結(jié)核的病變腸管與周圍組織粘連，或者并有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核時，也可形成包塊。（四）全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn) 潰瘍型腸結(jié)核常有發(fā)熱、盜汗、消瘦、貧血等結(jié)核毒血癥狀；增生型腸結(jié)核全身癥狀較

3、少。部分患者可同時有腸外結(jié)核如肺結(jié)核等的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥以腸梗阻多見、偶見瘺管形成，可合并結(jié)核性腹膜炎。急性腸穿孔、腸道出血少見 。實驗室和其他檢查一、常規(guī)檢查輕、中度貧血；血沉增快，是判斷結(jié)核活動的指標之一；結(jié)核菌素實驗多為陽性；糞便鏡檢可見少量膿細胞和紅細胞；糞便濃縮檢查結(jié)核桿菌偶可呈陽性，只有痰結(jié)核桿菌陰性時才有意義。二、X線檢查潰瘍型腸結(jié)核：鋇影跳躍征；病變腸管如能充盈，可見黏膜皺襞粗亂，腸壁邊緣 不規(guī)則，有時呈鋸齒狀；腸管變形，腸腔狹窄，回腸盲腸正常角度消失。增殖型腸結(jié)核：鋇劑充盈缺損，皺襞紊亂，腸壁僵硬、結(jié)腸袋消失回腸末端、盲腸、升結(jié)腸等處腸腔狹窄。實驗室和其他檢查三、結(jié)腸鏡檢

4、查 內(nèi)鏡下病變腸黏膜充血、水腫、鼠咬狀環(huán)形潰瘍、多發(fā)炎性息肉、腸腔狹窄等。可行腸黏膜病理活檢。實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷如患者有腸外結(jié)核病，出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮本病：有腹痛、腹瀉或與便秘交替，伴發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀；右下腹包塊、原因不明的腸梗阻； X線鋇劑檢查示充盈不良、激惹、潰瘍、腸腔狹窄等征象；腸鏡發(fā)現(xiàn)黏膜炎癥、炎癥息肉或腸腔變窄等；PPD（結(jié)核菌素）試驗強陽性。本病需與克羅恩病、右側(cè)結(jié)腸癌、阿米巴病等鑒別。治 療治療原則：是消除癥狀、改善全身狀況、促進病灶愈合及防治并發(fā)癥。 。腸結(jié)核早期病變是可逆的，強調(diào)早治療 。一、休息與營養(yǎng) 可加強抵抗力，是治療的基礎(chǔ)。進食營養(yǎng)豐富、易消化、少

5、渣的食物。二、抗結(jié)核治療 是本病治療的關(guān)鍵。治 療三、對癥治療 腹痛可用山莨菪堿、顛茄等抗膽堿能藥物；便秘時可用通便藥物或生理鹽水低壓灌腸；腹瀉嚴重者應(yīng)注意糾正水和電解質(zhì)平衡紊亂。四、手術(shù)治療 并發(fā)完全性腸梗阻、腸穿孔、腸道大出血內(nèi)科治療無效、慢性穿孔瘺管形成內(nèi)科治療無效者需行外科手術(shù)治療。治 療第二節(jié) 結(jié)核性腹膜炎 Tuberculous Peritonitis概 述 是由于結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染，見于任何年齡，青壯年女性多見，男女比例為1：2。病因和發(fā)病機制 繼發(fā)于肺結(jié)核或體內(nèi)其他部位的結(jié)核病 ，由結(jié)核分枝桿菌感染腹膜引起。 感染途徑：直接蔓延：是主要感染途徑。血行播散。病

6、理 可分為滲出、粘連、干酪三型，前兩型多 見，滲出型最多。 在本病的發(fā)展過程中可兩型或三型病變并存，稱為混合型。（一）滲出型腹膜充血，水腫并有灰白色粟粒樣結(jié)節(jié)，可融合成較大的結(jié)節(jié)或斑塊。腹腔內(nèi)有不等量漿液性滲出液，呈草黃色，少數(shù)為血性。偶見乳糜性腹水。病 理（二）粘連型 纖維組織增生，腹膜、腸系膜增厚。腸袢與腸管及網(wǎng)膜相互粘連成團塊，可引起腸梗阻。病 理（三）干酪型多由滲出型或粘連型演變而來，屬于重型，并發(fā)癥常見。以干酪樣壞死為主。常形成結(jié)核性膿腫?？尚纬蓛?nèi)瘺或外瘺。病 理（一）癥狀 1.全身癥狀 結(jié)核毒血癥：發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲不振等 ，多為低熱或中度熱高熱伴明顯毒血癥者，主要見于滲出型、

7、干酪型或合并粟粒型肺結(jié)核等。后期可出現(xiàn)營養(yǎng)不良，出現(xiàn)消瘦、水腫、貧血、舌炎等育齡婦女可出現(xiàn)停經(jīng)與不育。臨床表現(xiàn) 2.消化系統(tǒng)癥狀腹痛：常為隱痛或鈍痛，多位于臍周、下腹，有時全腹；并發(fā)腸梗阻時可出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛；干酪樣病灶破潰或急性腸穿孔可出現(xiàn)急性腹膜炎。腹瀉與便秘：腹瀉每天一般不超過34次。有時腹瀉及便秘交替出現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）體征 1.腹部壓痛、反跳痛 一般輕微；少數(shù)壓痛嚴重，伴反跳痛；腹部揉面感多見于粘連型。 2.腹水 少量至中等量，滲出型多見 3.腹部包塊 多見于粘連型或干酪型，常位于臍周。多由粘連的腸曲、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、增厚的大網(wǎng)膜或干酪樣壞死物聚集而成。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥 粘連型易并發(fā)腸

8、梗阻、腸穿孔；干酪型的膿腫可向腹壁、腸管、膀胱等處穿破形成瘺管。 實驗室和其他檢查（一）一般檢查部分病人輕、中度貧血。血白細胞多正常，少數(shù)腹腔結(jié)核病灶急性擴散或干酪型患者，白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高。血沉升快，提示病變活動。PPD試驗強陽性有助于本病診斷。（二）腹水檢查多為草黃色滲出液；比重超過；蛋白質(zhì)含量30g/L；白細胞升高，以淋巴細胞為主；腹水腺苷脫氨酶活性常增高；腹水蛋白含量可減少；腹水離心物接種動物，陽性率可達50%以上。實驗室和其他檢查（三）腹部B超可發(fā)現(xiàn)腹水或局部包裹性積液、腹膜增厚或網(wǎng)膜粘連；可定位穿刺少量腹水或包裹性積液 。實驗室和其他檢查（四） X線檢查胃腸鋇劑檢查可見腹膜

9、粘連、腸結(jié)核、腸腔外腫塊、腸瘺等征象腹平片可見到鈣化影胸片可發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核、胸膜炎等實驗室和其他檢查（五）腹腔鏡可見腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集聚的灰白色粟粒樣結(jié)核結(jié)節(jié)，漿膜渾濁粗糙活組織檢查病理可確診腹膜廣泛粘連者禁用實驗室和其他檢查診 斷有下列情況要考慮本?。?（1）中青年（尤其是女性），有結(jié)核病史核； （2）結(jié)核中毒癥狀，伴腹痛、腹脹、腹瀉等； （3）腹部有壓痛、反跳痛、腹壁柔韌感或腹部腫塊等體征； （4）腹水為滲出液，普通細菌培養(yǎng)陰性； （5）X線鋇餐檢查示腸結(jié)核、腸粘連等征象； （6）PPD皮膚試驗呈強陽性。 鑒別診斷1.與產(chǎn)生腹水的疾病鑒別肝硬化腹水：腹水為漏出液；腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤：血性腹水；縮窄性心包炎、Budd-Chiari綜合征 ：難治性腹水。2.與腹部腫塊鑒別 腹腔腫瘤及克羅恩（Crohn）病。 3.與發(fā)熱性疾病鑒別 傷寒、惡性組織細胞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。4.與腹痛為主的疾病鑒別急性腹痛：常見外科急腹癥；慢性腹痛：慢性膽囊炎、胰腺炎、消化性潰瘍、慢性闌尾炎等。鑒別診斷治 療 （一）休息、營養(yǎng)。 （二）抗結(jié)核治療 早期、適量、聯(lián)合、規(guī)則、全程。療效較腸結(jié)核差