甲狀腺癌的化療(共6頁)

1、甲狀腺癌的化學(xué)治療甲狀腺癌對(duì)化學(xué)治療的敏感性及療效不及核素碘及放射治療，大多只能起局部緩解作用(zuyng)，單藥治療的療效更差，特別是對(duì)核素碘及放射治療不敏感者，可用于甲狀腺癌綜合性姑息治療。對(duì)晚期甲狀腺癌或未分化癌可試用環(huán)磷酰胺。毛霉素(manumycin)為法尼基(famesyl)-蛋白轉(zhuǎn)移酶抑制藥，常單獨(dú)(dnd)或與其他藥物(如paclitaxel)聯(lián)合用于治療未分化性甲狀腺癌。近年來開始試用的單克隆抗體靶向治療(targeted therapy of monoclonal antibodies)可能是治療甲狀腺癌(主要是髓樣癌)的一種(y zhn)新途徑(如抗CEA放射標(biāo)記的抗體)

2、。有人試用生長(zhǎng)抑素類似物和干擾素治療甲狀腺髓樣癌，有一定療效，化療藥物與免疫調(diào)節(jié)藥合用，可提高機(jī)體免疫力，加強(qiáng)抗癌效果。分化型甲狀腺癌的化學(xué)治療：對(duì)核素碘及放射治療不敏感，或有手術(shù)反指征的進(jìn)展期DTC，特別是伴肺，化學(xué)治療有一定療效，治療伴心力衰竭，有效率為17%，但無1例顯效，有效率達(dá)26%，其中11.6%獲顯效，2年以上生存率達(dá)10%，5%患者停藥后仍存活。Burgess等(1978)單用多柔比星(阿霉素)治療甲狀腺癌53例，2/3有效，腫塊穩(wěn)定或縮小，生存期延長(zhǎng)，尤以分化型及髓樣癌較敏感，未分化癌的療效較差，中位有效期8個(gè)月，生存期為17個(gè)月，避免產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。髓樣癌的化學(xué)治療：大多數(shù)

3、甲狀腺髓樣癌的預(yù)后較好，但約有20%病人進(jìn)展迅速，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后欠佳，即APUD(amine precursor uptake and decarboxy)腫瘤，如多柔比星(阿霉素)，特別是多柔比星(阿霉素)，療效可達(dá)15%30%，單藥治療的療效不及聯(lián)合用藥，而且肝。Wu用長(zhǎng)春新堿(1.4mg/m2)，qd2靜脈滴注，每34周1療程)治療伴肺，4例有效，其中2例血清降鈣素及腫塊均見明顯下降及縮小，持續(xù)達(dá)1419個(gè)月，有效率57%，其中28%顯效，僅有輕到中度的消化道癥狀，少數(shù)(2/7)中度血象減少。Petursson治療1例20歲髓樣癌伴肺，用鏈佐星(鏈脲霉素)，先以鏈佐星(鏈脲霉素) (

4、500mg/m2)qd5，多柔比星(阿霉素) (60mg/m2)每3周靜脈注射，每6周療程，待肺部轉(zhuǎn)移控制后，改用達(dá)卡巴嗪(氮烯咪胺)(250mg/m2)和氟尿嘧啶(5-Fu) (450mg/m2)qd5，以后再用75%量，每4周1療程，結(jié)果腫塊縮小(suxio)，持續(xù)達(dá)10個(gè)月，治療后21個(gè)月最終因肺部病灶復(fù)發(fā)而死亡。甲狀腺未分化癌的化學(xué)治療：甲狀腺未分化癌的預(yù)后極差，雖對(duì)化學(xué)治療的療效較差，但仍有一定的反應(yīng)，反應(yīng)率達(dá)33%，而單用多柔比星(阿霉素)的反應(yīng)率僅5%，平均年齡68歲，2例生存超過兩年(28，因此，對(duì)治療方法(fngf)匱乏的進(jìn)展期未分化癌，在放射治療無效或不宜應(yīng)用時(shí)，化學(xué)治療不

5、愧為可能有效的方法。原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的化學(xué)治療：原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的化學(xué)治療與淋巴瘤相似(xin s)，8年生存率達(dá)100%。(5)髓樣癌的生物制劑療法：甲狀腺髓樣癌由濾泡旁細(xì)胞發(fā)展而來，屬神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，CEA)外，尚分泌其他肽類物質(zhì)，如血清素，P物質(zhì)等，導(dǎo)致髓樣癌特有的某些臨床癥狀，應(yīng)用對(duì)抗這些肽類的生物制劑進(jìn)行治療，有對(duì)癥治療的作用。生長(zhǎng)抑素(Somatostatin)是具有抑制腫瘤細(xì)胞中幾種生長(zhǎng)因子及激素的分泌，而且50%的髓樣癌有生長(zhǎng)抑素受體，生長(zhǎng)抑素可使因這些激素造成的癥狀，如腹瀉，生長(zhǎng)抑素使腫瘤縮小的可能性較小，亦有報(bào)道稱，生長(zhǎng)抑素能使腫瘤穩(wěn)定數(shù)月，IFN)對(duì)已有轉(zhuǎn)移的APUD

6、腫瘤也有某些療效，可阻斷腫瘤細(xì)胞在G0-G1期的分裂，并可激活免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，干擾素(rIFN-2A)在治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤時(shí)，主要癥狀的改善率達(dá)64%。生長(zhǎng)抑素：自然生長(zhǎng)抑素的半衰期僅3min，療效短暫，必須持續(xù)不間斷地用藥，才能保持有效的血藥濃度，因此臨床上難以推廣。生長(zhǎng)抑素衍生物：目前常用的生長(zhǎng)抑素衍生物有奧曲肽(Octreotide)，它們(t men)的半衰期明顯延長(zhǎng)，已應(yīng)用于臨床。生長(zhǎng)(shngzhng)抑素衍生物抑制腫瘤生長(zhǎng)的機(jī)制是：A.抑制促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)的介質(zhì);B.抑制腫瘤的血管生長(zhǎng);C.調(diào)節(jié)免疫活性;D.通過腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)抑素受體，阻止腫瘤細(xì)胞的有絲分裂。八肽奧曲肽可改善甲狀腺髓樣

7、癌的癥狀，并降低血清降鈣素及CEA，但抗腫瘤的療效較差，腹瀉，且所有病例的血清降鈣素均下降，奧曲肽只能改善虛弱，血清降鈣素僅4例下降，只有1例具抗腫瘤效果(xiogu)，單獨(dú)應(yīng)用八肽奧曲肽的療效并不十分滿意。奧曲肽與干擾素聯(lián)合應(yīng)用：Joensuu(1992)聯(lián)合應(yīng)用奧曲肽和干擾素(重組干擾素-2b)治療終末期轉(zhuǎn)移性類癌，發(fā)現(xiàn)血清腫瘤標(biāo)記物的水平下降，甚至正常，提示在治療其他神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤時(shí)也可能有效，8例散發(fā)性甲狀腺髓樣癌有已不能切除的轉(zhuǎn)移灶(縱隔，并經(jīng)111In-DTPA證實(shí)有生長(zhǎng)抑素受體，300g/d再皮下注射6個(gè)月，干擾素(r-IFN-2b)500萬U/d，肌內(nèi)注射，每周3次，共12個(gè)月

8、，其中有5例的潮紅，6例的血清降鈣素及CEA下降，為原來的32%88%，提示腫瘤被抑制，但轉(zhuǎn)移灶并未縮小，也發(fā)現(xiàn)具有穩(wěn)定病變，降低血清降鈣素及CEA的結(jié)果，是必須每日注射奧曲肽，費(fèi)用較高。緩釋奧曲肽與干擾素聯(lián)合應(yīng)用：緩釋奧曲肽(Lanreotide)是一種新型的環(huán)八肽生長(zhǎng)抑素衍生物，與緩釋劑螯合后半衰期大大延長(zhǎng)，1014天注射1次即可維持有效的血藥濃度，肌內(nèi)注射緩釋奧曲肽30mg/2周，6個(gè)月后，改為每1014天肌內(nèi)注射緩釋奧曲肽30mg，再用6個(gè)月，開始用干擾素(r-IFN-2b) 500萬U肌內(nèi)注射，每周3次，共用緩釋奧曲肽12個(gè)月，r-IFN-2b 11個(gè)月，療效明顯，其中2例小轉(zhuǎn)移灶消

9、失，3例腫瘤穩(wěn)定，而大部分(6/7)癥狀明顯改善。總之，生長(zhǎng)抑素衍生物與干擾素(重組干擾素)聯(lián)合應(yīng)用，可緩解腫瘤分泌多肽類激素引起的癥狀，降低血清腫瘤標(biāo)記物水平，提示腫瘤抑制，但對(duì)腫瘤本身的控制作用仍較為微弱。(6)經(jīng)皮乙醇注射(zhsh)治療：主要(zhyo)用于實(shí)性小至中等結(jié)節(jié)的治療，在結(jié)節(jié)內(nèi)找到血管最豐富的區(qū)域后，用2122號(hào)針頭注入乙醇。治療前和治療后應(yīng)追蹤TSH。此法可有60%左右的治愈率。乙醇注射主要用于治療無功能性甲狀腺結(jié)節(jié)，尤其(yuq)是有轉(zhuǎn)移和局部壓迫癥狀者，不能首選乙醇注射治療。(7)對(duì)癥治療：甲狀腺癌術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退時(shí)，可補(bǔ)充鈣劑和維生素D，可服用賽庚啶緩解癥狀

10、。(8)甲狀腺癌的綜合治療：甲狀腺癌的治療除手術(shù)外，有多種非手術(shù)療法，各種療法的單獨(dú)使用有局限性，療效有時(shí)不盡如人意，而在某些情況下聯(lián)合應(yīng)用，可達(dá)到事半功倍的作用，但必須恰當(dāng)掌握指征，否則會(huì)造成事倍功半。分化型甲狀腺癌的綜合治療：A.核素碘消融聯(lián)合TSH抑制療法：Mazzaferri等認(rèn)為，確診時(shí)年齡40歲，腫瘤1.5cm的DTC，在較大范圍的手術(shù)(甲狀腺近全切除)后，聯(lián)合應(yīng)用核素碘消融殘留腺體及TSH抑制療法能有效地提高30年生存率及減少?gòu)?fù)發(fā)率，中位隨訪達(dá)15.7年，發(fā)現(xiàn)術(shù)后只用TSH抑制療法的療效不及核素碘消融治療，后者的復(fù)發(fā)率減少1/3，而術(shù)后二者聯(lián)合應(yīng)用無1例死于甲狀腺癌。由于TSH影

11、響核素碘的攝取，以血清TSH在3050U/ml時(shí)為核素碘治療的最佳時(shí)機(jī)，甲狀腺術(shù)后23周內(nèi)TSH明顯增高，故應(yīng)在術(shù)后23周后監(jiān)測(cè)血清TSH，可作全身小劑量的核素碘(15mCi)掃描了解有無攝碘能力，可作抑制療法，若能攝碘，則可初步了解有無轉(zhuǎn)移，則應(yīng)用核素碘治療劑量;若無轉(zhuǎn)移可采用消融劑量作核素碘消融治療，以了解有無未被小劑量核素碘顯示的隱性轉(zhuǎn)移灶，應(yīng)追加治療劑量，再用抑制療法以增強(qiáng)療效，確定須否再次應(yīng)用治療劑量的核素碘(圖7)。B.核素碘聯(lián)合放射治療：主要指征是具有(jyu)一定攝碘能力但不足夠的DTC，或具有手術(shù)反指征，聯(lián)合放射治療可提高長(zhǎng)年生存率。Tsang報(bào)道放射治療手術(shù)后鏡下殘留(cn

12、li)病灶的乳頭狀癌155例，加用放射治療較不用放射治療，能增加10年生存率(100% vs 95%)及10年無瘤生存率(93% vs 70%)，在大體標(biāo)本殘留乳頭狀癌病灶的33例，加用放射治療后5年生存率也達(dá)65%，5年無瘤生存率為62%;但無殘留病灶者，加用放射治療并不延長(zhǎng)無瘤生存率。甲狀腺未分化癌的綜合治療：若單獨(dú)應(yīng)用手術(shù)(shush)，明顯提高療效，5年生存率可達(dá)10%左右。Kin以小劑量多柔比星(阿霉素，10mg/m2?w)加放射(1.6Gy ，2次/d，每周3次，共40天，總量57.6 Gy)治療進(jìn)展期甲狀腺未分化癌19例，2年局部復(fù)發(fā)率僅32%，中位生存期達(dá)1年，用放射治療，其中

13、1例(10%)存活12年，用多柔比星(阿霉素)聯(lián)合術(shù)前(30Gy)，局部復(fù)發(fā)率52%，僅24%病例死于局部病變，且無轉(zhuǎn)移，聯(lián)合治療并無重大并發(fā)癥，表明放射治療能延緩局部病灶的過程，聯(lián)合治療有效。原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的綜合治療：大多數(shù)甲狀腺淋巴瘤須作放射加化學(xué)的綜合治療，尤其是病變伴有縱隔延伸者，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率明顯低于單獨(dú)放射治療組者，前者5年生存率達(dá)100%，無瘤生存率為72%。(9)各種甲狀腺癌非手術(shù)治療的選擇：包括未分化癌在內(nèi)所有甲狀腺癌，在有條件時(shí)均應(yīng)以手術(shù)為首選治療方法，因手術(shù)治療的療效肯定，且為今后的非手術(shù)療法奠定了基礎(chǔ)，非手術(shù)療法是在無手術(shù)條件或作為術(shù)后輔助治療時(shí)的選擇，通常在

14、眾多的非手術(shù)療法中依以下次序選擇：TSH抑制療法。但應(yīng)須根據(jù)腫瘤的病理類型最后決定。低危組DTC只要手術(shù)范圍恰當(dāng)，術(shù)后只需行5年TSH抑制療法并定期隨訪，并輔以核素碘消融治療，治療方案應(yīng)根據(jù)腫瘤攝碘情況而定，具攝碘功能者首選治療量的核素碘，攝碘功能較差者可選用核素碘與放射聯(lián)合治療，無攝碘功能者單獨(dú)應(yīng)用放射治療，其間仍應(yīng)堅(jiān)持TSH抑制療法。低分化甲狀腺癌，如圓柱細(xì)胞(xbo)癌有時(shí)對(duì)核素碘也有一定療效。甲狀腺髓樣癌術(shù)后只有血清降鈣素或CEA增高，而無臨床影像學(xué)復(fù)發(fā)，應(yīng)首先除外因乳腺癌，可選用核素碘消融療法，消融后510天掃描，只有生化復(fù)發(fā)者的10年生存率仍高達(dá)86%，若已有臨床或影像學(xué)的復(fù)發(fā)，而

15、不能再手術(shù)時(shí)，可采用放射治療，化學(xué)治療也可能有效(yuxio)，可選用生物療法，特別是聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)抑素衍生物及干擾素(r-IFN-2b)，具減輕及緩和癥狀作用，只有淋巴轉(zhuǎn)移者的5年生存率也有94.5%，明顯高于淋巴外轉(zhuǎn)移(41%)。未分化癌若病變局限(jxin)在腺內(nèi)，仍以手術(shù)為主，術(shù)后輔以放射治療，放射及化學(xué)聯(lián)合治療不失為可行的方法。甲狀腺淋巴瘤過去以廣泛切除為主，但近來認(rèn)為，大多數(shù)病例已同時(shí)伴有其他部位的淋巴瘤，因此僅對(duì)局限于甲狀腺的淋巴瘤行手術(shù)切除，屬，手術(shù)只起診斷性作用，須在減負(fù)手術(shù)后加作放射與化學(xué)聯(lián)合治療(圖8)。Mayo醫(yī)院對(duì)DTC均作甲狀腺近全切除術(shù)，術(shù)后根據(jù)MACIS積分，決定不同的術(shù)后處理方案，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)率及提高長(zhǎng)期生存率，并以最佳的經(jīng)濟(jì)效價(jià)比達(dá)到合適的治療目的，既不治療過分，也不治療不足。他們將MACIS積分7.0的乳頭狀或廣泛浸潤(rùn)(血管，術(shù)后應(yīng)更積極的監(jiān)察及治療，術(shù)后6周須作核素消融治療，數(shù)月后作進(jìn)一步的核素治療131I 100200mCi)，510天后全身掃描以發(fā)現(xiàn)隱性病灶，同時(shí)作更積極的抑制療法，盡可能地降低血清TSH值，并在刺激試驗(yàn)后測(cè)血清TG，以后(yhu)至少在5年內(nèi)每年重復(fù)1次(圖9)。對(duì)濾泡狀癌的老年患者尚需監(jiān)察(jinch)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移