鎖骨下動脈竊血綜合征的治療課件

1、鎖骨下動脈竊血綜合征的治療保 定 市 第 一 醫(yī) 院血管外科 何 濤 鎖骨下動脈竊血綜合征 鎖骨下動脈或無名動脈近心端阻塞 腦血流 Wills動脈環(huán) 同側(cè)椎動脈“虹吸”引流 患側(cè)上肢 腦局部缺血 椎-基底動脈供血不全而致的一組癥狀與伴發(fā)癥 病 因動脈硬化性閉塞癥大動脈炎等盜血分級無盜血 (Ip VA完全正向 )、度盜血 (Ip VA收縮期有切跡 )、度盜血 (Ip VA收縮期反向 ,舒張期正向 )完全盜血 (Ip VA完全反向 )。 臨床表現(xiàn)受累上肢乏力、疲勞繼發(fā)于栓塞的伴有疼痛的“藍(lán)指”綜合癥利用乳內(nèi)動脈行冠脈搭橋時出現(xiàn)心絞痛往往需要超過一根血管有病變才會出現(xiàn)明顯的灌注不足，如合并頸動脈、椎

2、動脈或大腦Willis環(huán)的病變?nèi)绻话榘l(fā)頸動脈分叉處病變時，大腦的 TIA很少見 治 療 方 法介入治療: 短段狹窄 手術(shù)治療: 完全閉塞、長段狹窄 介 入 治 療單純球囊擴(kuò)張術(shù)球囊擴(kuò)張術(shù)加支架置放術(shù) 手 術(shù) 治 療解剖位的人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)非解剖位的人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)局部動脈硬化內(nèi)膜剝脫術(shù)介 入 治 療 SSS自1960年被發(fā)現(xiàn)以來的治療手段多為手術(shù)治療 PTA技術(shù)最早是1964年由 Dotter等報道 80年代該技術(shù)被應(yīng)用于治療鎖骨下動脈狹窄 相對于手術(shù)治療而言，PTA和支架置放術(shù)治療是一種安全、有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的微創(chuàng)介入治療方法。方 法行股動脈穿刺置管患肢或頭臂干動脈造影測量狹窄段長度、直徑

3、、鎖骨下動脈直徑及狹窄段與椎動脈開口的距離等重要數(shù)值狹窄段局部球囊擴(kuò)張術(shù)或同時行支架置放術(shù)經(jīng) 驗(yàn) 和 體 會DSA血管造影是關(guān)鍵步驟之一明確診斷 準(zhǔn)確測量狹窄段的直徑、長度及其前后兩端正常鎖下動脈的直徑；以及椎動脈開口距狹窄段的距離鎖骨下動脈有無嚴(yán)重扭曲、迂曲從狹窄段的形態(tài)估計擴(kuò)張的效果及是否需放置支架。 根據(jù)上述各種數(shù)據(jù)，決定應(yīng)用擴(kuò)張導(dǎo)管球囊的直徑和長度，以及支架的直徑和長度。甚至與選擇導(dǎo)引導(dǎo)管及交換導(dǎo)絲的型號都密切相關(guān)。 選擇鎖骨下動脈開口及送入交換導(dǎo)絲時務(wù)必手法輕柔 選擇合適的導(dǎo)絲、導(dǎo)管 支架放置視具體情況而定“懸崖”型狹窄可能由于球囊擴(kuò)張后導(dǎo)致斑塊脫落?？煽紤]直接行支架置放術(shù)。動脈粥樣

4、硬化軟斑形成者，球囊擴(kuò)張球囊充盈要輕充緩放。如擴(kuò)張效果滿意，并非一定需行支架放置術(shù)。支架的“網(wǎng)孔”有可能將斑塊或血栓切割成碎片而導(dǎo)致栓塞。大動脈炎的患者，由于患處血管壁彈力層炎性增厚，回復(fù)性較強(qiáng)，行擴(kuò)張后，一般需放置支架，以確保療效。 支架放置準(zhǔn)確 注意避免支架覆蓋椎動脈開口及多出鎖骨下動脈開口，尤其是突出于右側(cè)鎖骨下動脈開口的支架可影響右頸動脈供血或造成腦動脈栓塞。支架放置合適與否與支架大小的選擇與放置時的操作技巧密切相關(guān)。 對于鎖骨下動脈開口位置的病變，放置自膨式支架可能發(fā)生支架移位或放在錯誤位置。自膨式支架在開口部位放置具有一定難度，并隨時間可能有被擠出到主動脈弓內(nèi)的趨勢。一般而言，球囊

5、擴(kuò)張支架放開口處更好但對于容易運(yùn)動或者易遭受外壓部位的血管，如鎖骨和第一肋之間的血管則應(yīng)用自膨式支架擴(kuò)張及支架放完畢再行頭臂干動脈造影證實(shí)治療效果不滿意可及早進(jìn)行彌補(bǔ) 術(shù)后藥物治療 治療后前3d給予適當(dāng)激素治療，以減輕局部治療后組織水腫的影響。并配合血管擴(kuò)張藥物治療。患者服用抗血小板藥物半年以上，以保證治療效果。手 術(shù) 治 療 傳 統(tǒng) 術(shù) 式經(jīng)胸部升主動脈鎖骨下動脈（腋動脈）人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)無名動脈鎖骨下動脈（腋動脈）人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)頸動脈鎖骨下動脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù) 傳統(tǒng)術(shù)式的不足 上述術(shù)式一般要正中切開胸骨或右側(cè)開胸，術(shù)中要阻斷頸總動脈或阻斷升主動脈，手術(shù)較復(fù)雜、損傷大、手術(shù)時間長、危險性大、并發(fā)

6、癥多、術(shù)后恢復(fù)慢，難為患者接受，對于有嚴(yán)重心腦血管疾病、年老、體弱的患者尤為不適合采用上述術(shù)式。 腋腋動脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)則具有方法簡單易行、創(chuàng)傷小、風(fēng)險低、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，特別適合于有嚴(yán)重心腦血管疾病、年老、體弱或鎖骨下動脈起始部難以顯露、分離的患者。 手 術(shù) 方 法 雙側(cè)鎖骨中點(diǎn)至肩峰（同側(cè)）連線下3cm（約兩橫指）做橫行切口，于胸大肌肌束間分離結(jié)扎、切斷胸小肌，顯露鎖骨下動脈及腋動脈。采用PTFE（美國Gore-Tex）帶外支持環(huán)直型人工血管，直徑為6mm和8mm兩種規(guī)格。吻合用PTFE 專用血管縫線。吻合口選擇在鎖骨下動脈遠(yuǎn)心段或腋動脈近心段。硬化較重則先行內(nèi)膜剝

7、脫術(shù)，再行腋腋動脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)。術(shù)前雙側(cè)上肢壓差3050 mmHg者，在吻合時，有意將吻合口近心端縫窄，增加壓力差，增加通暢率。阻斷動脈前，靜脈給予0.40.5mg/Kg肝素鈉。術(shù) 后 用 藥 腸溶阿司匹林100mg/d或玻力維75mg/d，口服6個月以上。結(jié) 果 腋腋動脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)后，均使得術(shù)前的上肢缺血癥狀及鎖骨下動脈竊血癥狀完全消失，患肢的動脈搏動恢復(fù)正常，并經(jīng)多普勒血流圖檢查測壓證實(shí)，雙側(cè)肱動脈壓力差均小于或等于10mmHg。無任何手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。臨床治愈率為100%。經(jīng) 驗(yàn) 和 體 會手術(shù)體位選擇仰臥位，肩背部墊高約5-10cm，使雙肩呈后展位，并使雙上臂分別向左右兩側(cè)平伸約4

8、5 60，以利于顯露鎖骨下動脈及腋動脈。應(yīng)避免將雙側(cè)上肢平伸為等于或接近90，以免由于肢體過度牽拉而損傷臂叢神經(jīng)。 皮膚切口的選擇鎖骨中點(diǎn)至肩峰（同側(cè)）連線下3cm（約兩橫指）做橫行切口切口不宜距鎖骨太近，否則不易顯露鎖骨下動脈 吻合口位置的選擇胸肩峰動脈與肩胛下動脈之間有大約4cm左右長的一段腋動脈的前壁暴露于臂叢神經(jīng)各分支的包繞之外，且該段腋動脈無較粗大分支，較易顯露，建議吻合口選擇在此位置。否則，不僅需花費(fèi)時間分離、顯露腋動脈各個分支，而且，人工血管與腋動脈吻合后，還極易壓迫臂叢神經(jīng) 兩側(cè)上肢動脈壓差小30mmHg的患者最好不做此項(xiàng)轉(zhuǎn)流術(shù)，以免影響轉(zhuǎn)流人工血管的通暢率。 兩側(cè)上肢動脈壓差3050mmHg的患者，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)患肢鎖骨下動脈近心端仍有血流來源，可將近心端有意縫窄，從而人為地增加流入道與流出道之間的壓力差，以保證患肢血液供應(yīng)及轉(zhuǎn)流人工血管通暢率。阻斷鎖骨下動脈前僅給少量肝素鈉該手術(shù)時間短上肢的側(cè)枝循環(huán)豐富術(shù)后服用抗血小板藥物 手術(shù)及介入治療的適應(yīng)證1 有臨床癥狀2 無臨床癥狀但雙上肢壓力差大于 30mmHg 無臨床癥狀且雙上肢壓力差小于30mmHg理論上也應(yīng)積極介入、手術(shù) 并 發(fā) 癥介入：支架移位、脫落、局部夾層 形成、栓子脫落、椎動脈開 口堵塞等手術(shù)：隧道出