青光眼手術(shù)講座課件

1、青光眼手術(shù)的進(jìn)化19世紀(jì)自然科學(xué)的三大發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)說(shuō)能量守恒和轉(zhuǎn)化定律進(jìn)化論青光眼手術(shù)的進(jìn)化方向降壓效果好并發(fā)癥少符合正常的解剖引流途徑青光眼手術(shù)的歷史回顧虹膜手術(shù)階段1857年 Von Graefe認(rèn)為虹膜是產(chǎn)生房水的組織虹膜切除術(shù)認(rèn)為切除面積和降壓效果相關(guān)虹膜手術(shù)階段虹膜切除術(shù)對(duì)部分患者有效，特別是對(duì)急性青光眼患者對(duì)慢性青光眼患者無(wú)明顯效果鞏膜手術(shù)階段發(fā)現(xiàn)行虹膜切除術(shù)后鞏膜傷口未愈合的患者眼壓控制較好1869年 DeWecker 首先設(shè)計(jì)了前部鞏膜切除術(shù)（anterior sclerotomy)以后的半個(gè)世紀(jì)，出現(xiàn)了多種手術(shù)方式1876 Argyll-Robertson: Posterior

2、 trephination1906 Lagrange: sclerecto-iridectomy1909 Elliot: Limbal trephination1924 Preziosi: Thermal sclerostomy1958 Scheie: Posterior-lip thermal sclerostomyLagrange: sclerecto-iridectomyScheie: Posterior-lip thermal sclerostomy以上手術(shù)的特點(diǎn)全層鞏膜切除房水直接引流至結(jié)膜下全層鞏膜手術(shù)存在的問(wèn)題濾過(guò)量大造成的問(wèn)題淺前房脈絡(luò)膜脫離白內(nèi)障形成濾過(guò)泡漏眼內(nèi)炎青光眼手術(shù)發(fā)

3、展的里程碑1968年 Cairns 設(shè)計(jì)了小梁切除術(shù)關(guān)鍵技術(shù)板層鞏膜瓣虹膜周邊切除板層鞏膜瓣縫合手術(shù)的安全性較前得到提高相對(duì)于全層鞏膜手術(shù)，術(shù)后低眼壓的風(fēng)險(xiǎn)大大降低至目前已成為青光眼的常規(guī)手術(shù)青光眼濾過(guò)手術(shù)的成熟復(fù)合式小梁切除術(shù) 鞏膜瓣牢固縫合術(shù)中抗代謝藥物單次劑量應(yīng)用外置鞏膜瓣可拆除縫線前房?jī)?nèi)粘彈性物質(zhì)（透明質(zhì)酸鈉）應(yīng)用術(shù)后外置鞏膜瓣縫線拆除和/或激光縫線松解術(shù)后濾過(guò)泡指壓按摩術(shù)后追加抗代謝藥物 手術(shù)的效果Wilensky and Chen隨訪40眼15年，5年成功率83%，10年成功率73%，15年成功率42%。（眼壓21mmHg）Khalili觀察700眼3-12年，成功率44%。 （眼

4、壓21mmHg）成功的必要條件濾過(guò)泡依賴性小梁切除術(shù)存在的問(wèn)題早期：低眼壓、淺前房、脈絡(luò)膜脫離、黃斑囊樣水腫晚期：手術(shù)失敗，濾過(guò)泡瘢痕化的問(wèn)題濾過(guò)泡帶來(lái)的問(wèn)題直接與濾過(guò)泡相關(guān)的并發(fā)癥對(duì)眼表結(jié)構(gòu)和功能的影響眼瞼瞬目功能、淚膜分布、干眼、角膜小凹、Bubble、感覺(jué)異常屈光狀態(tài)的改變循規(guī)性散光、術(shù)后早期近視、淺前房導(dǎo)致的節(jié)點(diǎn)前移、屈光調(diào)節(jié)減弱濾過(guò)過(guò)強(qiáng)性低眼壓及低眼壓性黃斑病變?yōu)V過(guò)泡漏/感染及引發(fā)的眼內(nèi)炎間接與濾過(guò)泡相關(guān)的并發(fā)癥濾過(guò)手術(shù)后血-房水屏障破壞前房免疫偏離受到影響 濾過(guò)手術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)生率增高/發(fā)展加快濾過(guò)手術(shù)后非濾過(guò)區(qū)房角功能減退薄壁濾過(guò)泡引發(fā)的生活質(zhì)量問(wèn)題不適癥狀 體育運(yùn)動(dòng)的限制避免佩

5、戴角膜接觸鏡心理障礙我們的研究薄壁濾過(guò)泡可能是眼局部藥物進(jìn)入眼內(nèi)的一條途徑 局部滴眼液，可能對(duì)眼內(nèi)組織細(xì)胞（晶體上皮細(xì)胞）的生長(zhǎng)造成一定的影響 Qiao LY, Wang NL, Liang YB, Zhu SQ, Wan XH, Lee PY.Eye. 2008 May;22(5):666-70房水引流物的出現(xiàn)1969年Molteno提出這類手術(shù)失敗主要原因是結(jié)膜下瘢痕的形成導(dǎo)致所造瘺管的堵塞，這在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)。Molteno根據(jù)以上理論設(shè)計(jì)了現(xiàn)代的房水引流植入物，包括植入前房的引流管和連接在一起的引流盤。Molteno ACB. Br J Ophthalmol1969;53:1618

6、.是否解決了濾過(guò)道瘢痕化的問(wèn)題？通過(guò)引流管解決了濾過(guò)道的瘢痕化問(wèn)題但是不能解決引流出的房水吸收問(wèn)題，又產(chǎn)生了另外一個(gè)瘢痕化的問(wèn)題引流盤的瘢痕化其他的問(wèn)題引流管在前房?jī)?nèi)對(duì)角膜內(nèi)皮的損害對(duì)晶體的作用引流管、引流盤暴露引流管位置改變非穿透青光眼手術(shù)早期的設(shè)計(jì)思想：翼狀胬肉手術(shù)的啟示針對(duì)房水流出阻力在schlemm氏管外壁打開(kāi)schlemm氏管外壁，降低房水外流阻力，降低眼壓由于不進(jìn)入到前房，可以避免小梁切除術(shù)早期出現(xiàn)的低眼壓、淺前房等并發(fā)癥經(jīng)歷了三個(gè)發(fā)展階段早期：竇切開(kāi)術(shù) Krasnov 1968NPTs的雛形缺乏鞏膜瓣覆蓋結(jié)膜瘢痕組織增生阻塞暴露的Schlemm氏管非穿透性深層鞏膜切除術(shù) Fyod

7、orov 1984、1989表層鞏膜瓣保護(hù)了Schlemm氏管掀蓋后的窗口避免了術(shù)區(qū)直接與結(jié)膜相接觸未能解決術(shù)區(qū)纖維增生及維持鞏膜間腔存在的問(wèn)題非穿透青光眼手術(shù)上世紀(jì)90年代末期再度受到關(guān)注手術(shù)的改良植入材料的發(fā)展手術(shù)方式的改進(jìn)受到關(guān)注的原因：降低了小梁切除術(shù)術(shù)后早期的低眼壓、淺前房等并發(fā)癥進(jìn)入到本世紀(jì)后又逐步退出原因：仍然是濾過(guò)泡依賴性，瘢痕化問(wèn)題不能解決術(shù)后的處理較小梁切除術(shù)復(fù)雜，不能進(jìn)行按摩等處理術(shù)后降眼壓效果沒(méi)有明顯優(yōu)于小梁切除術(shù)花費(fèi)高青光眼外濾過(guò)手術(shù)的發(fā)展外引流植入器械的發(fā)展EX-press 引流釘Eyepass 引流管改善濾過(guò)泡的形成Ologen植入膠原 EX-press引流釘EX

8、-press 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)快速，簡(jiǎn)單易學(xué)對(duì)眼球損害小術(shù)后炎癥小，并發(fā)癥少術(shù)后效果：多個(gè)研究表明其術(shù)后眼壓控制效果和小梁切除術(shù)相似缺點(diǎn)：濾過(guò)泡依賴，所有濾過(guò)泡可能產(chǎn)生的問(wèn)題均可能發(fā)生其成功率不可能超過(guò)小梁切除術(shù)不斷與虹膜和角膜接觸的可能Eyepass引流管建立前房和schlemm氏管直接引流通道手術(shù)方法：前面步驟和非穿透小梁手術(shù)相似打開(kāi)schlemm氏管后植入引流管研究表明降壓效果低于小梁切除術(shù)，目前缺乏臨床評(píng)價(jià)資料Dietlein TS.(2008) Combined cataract-glaucoma surgery using theintracanalicular Eyepass glauc

9、oma implant. First clinical results ofa prospective pilot study. J Cataract Refract Surg 34:247252,Ologen 膠原生物降解多孔狀膠原-多糖支架植入到外濾過(guò)手術(shù)的結(jié)膜下多孔-形成蓄水空間蛋白緩慢降解，誘導(dǎo)非瘢痕化生理性細(xì)胞外基質(zhì)重塑多個(gè)研究已經(jīng)證明有效的降低眼壓目前正啟動(dòng)臨床多中心評(píng)價(jià)我們是否又回到了起點(diǎn)青光眼手術(shù)應(yīng)當(dāng)何去何從？最佳的策略發(fā)展非濾過(guò)泡依賴性的控制眼壓方式非濾過(guò)泡依賴手術(shù)的概念不改變房水的生理通道 不影響房水生成Schlemm氏管相關(guān)手術(shù)Trabectome使用特制的手柄把部分小梁

10、網(wǎng)和Schlemm氏管內(nèi)壁去除。范圍：鼻側(cè)90-120Trabectome手術(shù)效果Minckler 隨訪37例手術(shù)患者，術(shù)前平均眼壓28.24.4 mmHg，術(shù)后12個(gè)月平均眼壓16.32.0 mmHgMinckler, DS. Clinical results with the Trabectome for treatment of open-angle glaucoma.Ophthalmology. 2005; 112: 962-67.Canaloplasty由非穿透小梁切除術(shù)演變而來(lái)手術(shù)步驟：前面同非穿透小梁手術(shù)當(dāng)去除schlemm氏管外壁后，將特制的套管進(jìn)入schlemm氏管，引入10

11、-0聚丙烯線，環(huán)繞schlemm氏管一周后，打結(jié)擴(kuò)張schlemm氏管?？p合鞏膜瓣和結(jié)膜瓣完成手術(shù)Canaloplasty 手術(shù)效果：164只眼24個(gè)月隨訪結(jié)果顯示眼壓較基線眼壓下降35%并發(fā)癥：前房出血，眼壓升高，后彈力層撕裂，虹膜嵌頓Godfrey DG Curr Opin Ophthalmol. 2009 Mar;20(2):116-21. Outflow Pathway Top ViewCasting of Schlemms CanalCollapse of Schlemms CanalDecreased drainage of AqueousTrabeculectomyElevate

12、d BlebScleral FlapIridectomySclerostomyTrabeculectomyElevated BlebScleral FlapIridectomyMicrocatheterViscocanalostomyDilated by ViscoelasticCanaloplasty & Suture TensioningSuture in canal tensionedUsing ultrasoundIntrascleral Lake createdsurgicallyIncreased FlowIncreased FlowNo BlebTight Scleral Fla

13、pScleral LakeTensioned Suture in PlaceRestoration of Outflow PathwaysViscocanalostomy with Canaloplasty and Suture Tensioning適應(yīng)證1. 原發(fā)性開(kāi)角型青光眼2.色素性青光眼3.假性晶狀體囊膜剝脫性青光眼CanaloplastyCanaloplasty 手術(shù)所需特殊設(shè)備手術(shù)步驟：前面同非穿透小梁手術(shù)當(dāng)去除schlemm氏管外壁后，先用粘彈劑擴(kuò)張schlemm氏管，然后將特制的導(dǎo)管插入schlemm氏管，并引入10-0聚丙烯線，環(huán)繞schlemm氏管一周后，打結(jié)擴(kuò)張schle

14、mm氏管。術(shù)中采用超高頻生物顯微鏡檢測(cè)線的松緊程度是否達(dá)到擴(kuò)張效果。密閉縫合鞏膜瓣和結(jié)膜瓣完成手術(shù)。UBM圖像顯示的是schlemm管擴(kuò)張術(shù)前后對(duì)比圖片。A圖顯示schlemm管擴(kuò)張術(shù)前管腔呈塌陷狀態(tài)。B圖顯示schlemm管擴(kuò)張術(shù)后schlemm管的管腔增大，白色箭頭顯示的是擴(kuò)張后的schlemm管。 Canaloplasty示意動(dòng)畫Canaloplasty手術(shù)錄像Lewis RA, von Wolff K, Tetz M, et al. Canaloplasty: circumferential viscodilation and tensioning of Schlemms canal

15、using a flexible microcatheter for the treatment or open-angle glaucoma in adults. Interim clinical study analysis. J Cataract Refract Surg. 2007;33(7):1217-1226. Lewis RA, von Wolff K, Tetz M, et al. Canaloplasty: circumferential viscodilation and tensioning of Schlemm canal using a flexible microc

16、atheter for the treatment of open-angle glaucoma in adults. Two-year interim clinical study results. J Cataract Refract Surg. 2009;35(5):814-823. Shingleton B, Tetz M, Korber N. Circumferential viscodilation and tensioning of Schlemms canal (canaloplasty) with temporal clear corneal phacoemulsificat

17、ion cataract surgery for open-angle glaucoma and visually significant cataract: one-year results. J Cataract Refract Surg. 2008;34:433-440. Results from multicenter, prospective clinical studies show the efficacy of CanaloplastyLewis RA, von Wolff K, Tetz M, et al. Canaloplasty: circumferential visc

18、odilation and tensioning of Schlemms canal using a flexible microcatheter for the treatment or open-angle glaucoma in adults. Interim clinical study analysis. J Cataract Refract Surg. 2007;33(7):1217-1226. Results from multicenter, prospective clinical studies show the safety of Canaloplasty右眼小梁切除術(shù)后左眼Schlemm管擴(kuò)張術(shù)術(shù)后男性，30歲，POAG,雙眼術(shù)后眼壓均在15mmHg左右。術(shù)前術(shù)后3天成年人的小梁外路切開(kāi)術(shù)方法同先天性青光眼