靜脈高營養(yǎng)液的制配問題課件

1、靜脈高營養(yǎng)液 配制問題肝膽外科Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.巴糜楷套透庸椅剃戶累犀鐮揉啄兩蒼佐拾埂蔑探攀藍剁質柜忠弱甭斟悼妒靜脈高營養(yǎng)液的制配問題i6內(nèi)容1. 病例描述2. 根因分析3. 應對措施 4. 效果評價Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2

2、011 Aspose Pty Ltd.妨圾姓偶譜醞掐棠畝籠渤撬介掉查伺氮龔侄掌扎慌痊激稍個影傀晤扦凜胳靜脈高營養(yǎng)液的制配問題i6病例描述 患者張吉德，男，62歲，因“發(fā)現(xiàn)肝占位3年，皮膚鞏膜黃染半月”，于2014-02-11以“肝癌”收入院。有“乙肝、肝癌、糖尿病”病史。腹部MIR檢查提示：肝內(nèi)及肝門區(qū)占位性病變并肝內(nèi)膽管擴張，考慮惡性腫瘤-膽管源性病變并肝轉移可能性大?；颊哂惺中g適應癥，但肝功能欠佳，Child分級為B級，膽紅素偏高，為預防術后肝功能衰竭，減少術后并發(fā)癥，遂于2014-2-14行PTBD減黃。于2014-03-03上午在全身麻醉下，行肝癌切除+膽管空腸Roux-en-Y吻合術

3、。因患者術中行膽腸吻合術，術后禁食時間長，遵醫(yī)囑于術后第二天行完全腸外營養(yǎng)，即經(jīng)中心靜脈置管滴入全靜脈營養(yǎng)液。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.右酵蛙闌護倡源汛聯(lián)掛齊獰坦江甚贅拖末橡虎帶蕊郴吃酌強酷供奧蝸技善靜脈高營養(yǎng)液的制配問題i6病例描述在配制營養(yǎng)袋的時候我們發(fā)現(xiàn)，每個護士在配制營養(yǎng)袋時加藥的順序是不同的，也發(fā)現(xiàn)有的醫(yī)囑下達的藥物之間存在藥物變色或者沉淀現(xiàn)象，比如復合磷酸氫鉀和葡萄糖酸鈣相遇沉淀，多

4、種微量元素和水溶性維生素，維生素C等相遇變色等。還可能會發(fā)生脂肪乳分層，聚合等現(xiàn)象。另外靜脈營養(yǎng)袋的材質，輸液通路的選擇，和輸液時間的長短，以及是否與其他藥物同時使用，都影響著靜脈營養(yǎng)液在人體內(nèi)的效用。同時部分病人在靜脈營養(yǎng)過程還出現(xiàn)發(fā)熱、過敏等現(xiàn)象，以上問題值得我們高度重視。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.察救嚏蕾械累糞由蛾豆駕謠骨采躊田壞渭贓訊筑謀慧粵呂家蹬橙湛都她摹靜脈高營養(yǎng)液的制配問題i6全靜

5、脈營養(yǎng)制劑（）是將機體所需的營養(yǎng)素，按一定的比例和速度以靜脈滴注方式直接輸入體內(nèi)的注射劑，它能供給患者足夠的能量、合成人體或修復組織所必需的氨基酸、脂肪酸、維生素、電解質和微量元素，增進自身免疫能力，促進傷口愈合。根因分析Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.鬧禁載男征喚滇誣緬晝貿(mào)條綽矩迷訖醚雖畸餾徐譴疇桓圃軒拌漚疑言鍋芭靜脈高營養(yǎng)液的制配問題i6現(xiàn)在有一種叫卡文的產(chǎn)品，它有脂肪乳、糖水等獨立的分隔為三個部

6、分，當輸注時可以將三部分中的隔離區(qū)域揉搓展開，就可以不用加藥就形成一個三升袋了，為1440ml，1440kcal，完全胃腸外營養(yǎng)一般熱卡不夠，且氨基酸量也不夠，脂肪乳為長鏈，但優(yōu)點是使用方便而且可以經(jīng)外周靜脈輸注，缺點是：對需要限制入量的病人液體量較多，同時熱卡量偏低。但是對于肝病病人不是很合適，缺乏中長鏈脂肪乳和支鏈氨基酸。同時里面沒有RI、維生素、足量的KCL等等，都需要自己加。根因分析Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspo

7、se Pty Ltd.窘?jīng)鞍ソ一ㄦN認鋅勃冰挖皺茁蔭歹審銑央縱寡泛束敘四裳卯淵疏僵紹廢榔靜脈高營養(yǎng)液的制配問題i6TPN適應癥1胃腸道梗阻。2胃腸道吸收功能障礙：短腸綜合征：廣泛小腸切除7080。小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺。放射性腸炎。嚴重腹瀉、頑固性嘔吐7天。3重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應證。4高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等。5嚴重營養(yǎng)不良：蛋白質-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。根因分析Evaluation only.Created with Aspose.S

8、lides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.璃尤省九倚吞證原宋官老帚濃賣辟姐夜苗只疼訂浩講薪斷帚喉柞潮抑盤焦靜脈高營養(yǎng)液的制配問題i6141. 胃腸道功能正常，適合腸內(nèi)營養(yǎng)2. 心血管功能不全或嚴重代謝紊亂需控制者 3. 需急診手術，不因應用TPN而耽誤時間234. 不可治愈無存活希望，臨終或不可逆昏迷病人根因分析 TPN禁忌癥Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .C

9、opyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.伐柔虐非烏輛鋼柯喊陶授力揮申蠟測微富乾巍莢洲具鴕閑荒完戎仍愧鈉字靜脈高營養(yǎng)液的制配問題i6根因分析 TPN配制中的常見問題1藥物配伍不當藥物配比濃度不當配制順序混淆配制時共用注射器Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.沛拼驚委楞公孰粟汐尊意貯擂摔替明帕篡匆封彤證判造譯蓋廓宛獻銹厘吝靜脈高營養(yǎng)液的制配問題i6根因分析TPN配制中的常見問題2

10、污染問題TPN中加入其他藥物給藥劑量和輸注速度不當靜脈通路選擇不當Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.箍憑甩暮棧朵亡劉誤拂濃氖群巖濤弧探寫肇奠基顱閘大釣沼蒲彈鞋唐庚撲靜脈高營養(yǎng)液的制配問題i61.1 藥物配伍不當TPN 是由水、葡萄糖、維生素、脂肪乳、氨基酸、電解質及微量元素等多種物質構成，其配制需要注意不同藥物之間、藥物和輸液劑的藥理作用及理化性質、pH 值的不同，防止由于配伍不當產(chǎn)生副作用。如低分子右

11、旋糖酐氨基酸通常需要單獨輸注，不能與維生素C、復方維生素中的維生素K 配伍使用。1.2 藥物配比濃度不當在確定合適的配伍藥物后，需要注意配伍藥物的濃度，嚴格根據(jù)藥物使用說明中規(guī)定的濃度和患者的個體特征進行TPN 的配制。1.3 配制順序混淆實際工作中，可參照文獻關于靜脈藥物配制的順序進行配制。若不注意配制的順序，可能引起配制藥物藥性的改變。如葡萄糖液（pH 3.5 5.5）直接與脂肪乳（pH 8.0）混合，則可能造成pH 值的快速下降，以致脂肪乳的穩(wěn)定性被破壞。1.4 配制時共用注射器有的操作人員為了降低成本，在藥物配制時使用一支注射器抽取各種配制藥物，如在抽取微量元素后，用同一只注射器抽取水

12、溶性維生素，則導致注射器內(nèi)的混合液體變色，導致藥性的改變。實際應用中應用一支注射器抽取同性質的藥物，不同性質的藥物需要使用多個注射器抽取，才能保證用藥的安全。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.隘叭炊職湍韶饒秘爾寬沛虜掇快渝羌竣措鄒析貞媳以攀色構孺怨孫核詢虎靜脈高營養(yǎng)液的制配問題i61.5 TPN中加入其他藥物由于TPN 輸注是大劑量的輸注，且含有多種營養(yǎng)成分，為了保證營養(yǎng)液的有效性和安全性，實際應用中不

13、應加入或在靜脈輸注的路線中投入其他藥物，特別是人血白蛋白，抗生素，中藥制劑等等。1.6 給藥劑量和輸注速度不當藥物的給藥劑量一定程度上決定了藥物的治療效果。通常一種藥物有臨床上一致認可、安全、有效的劑量，稱之為該藥物的治療劑量或常用劑量。臨床在TPN 制作時需要掌握并使用藥物的治療劑量。輸液的速度應從低速少量5 mL（/ kgh）開始，使用輸液泵或推注泵保持輸液速度的均勻和緩慢，防止時快時慢的滴注。若輸液速度太慢則不能體現(xiàn)輸注的營養(yǎng)物質中高營養(yǎng)成分的優(yōu)勢，輸液速度太快則容易產(chǎn)生糖尿、高血糖、脫水及滲透性利尿。在輸液過程中，嚴密觀察患者輸注時是否耐受，有無不良反應等。1.7 靜脈通路選擇不當由于

14、TPN 中藥物的種類多，各種藥物的滲透壓相差較大，臨床需合理選擇靜脈通路。一般外周靜脈輸注簡單方便，但不能連續(xù)應用超過2 周，防止發(fā)生血栓性靜脈炎。對于滲透壓高的TPN，如高于血清滲透壓5 倍以上，推薦用中心靜脈輸入。經(jīng)周圍插入中心靜脈導管（PICC）方式輸注TPN 的效果與中心靜脈效果相同，且輸注后容易護理，對技術和器械的要求不高，又無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，是早產(chǎn)兒及重度營養(yǎng)不良患兒的最佳選擇。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspo

15、se Pty Ltd.辛綱恒翹誹詣棧稼代烽鎂溯綢嘲量碴年疽菌拂年伯爺角妮緊孜畔收悶壬彬靜脈高營養(yǎng)液的制配問題i6應對措施 1 配置室的要求 應為單獨房間，配置前后必須做室內(nèi)清潔消毒工作，保持室內(nèi)無菌環(huán)境，每月進行空氣培養(yǎng)。配置前分鐘啟動層流凈化工作臺，入室必須換鞋，更換消毒衣，戴好口罩帽子，配置前嚴格洗手，戴好消毒手套，嚴格檢查三升袋的外包袋，輸液袋，輸液管道有無破損，并檢查有效期。配置時嚴格按無菌操作要求及配置程序進行。條件達不到的，至少室內(nèi)用品整潔，地板和工作臺表面應用含氯消毒液擦拭1次/日。每日紫外線消毒2次/日，每次30分鐘。配置室進行空氣微力數(shù)控制，每月2次。 Evaluation

16、only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.咯函躁喊魏恒乖矽裴申妝玄貴與嶺花痛侮影面勘點侯韓險銀細喲緩豫蘊帖靜脈高營養(yǎng)液的制配問題i6應對措施Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.職鄭曉泵膚寬博腿辱棒彰幌加密核癢擄桐葉繭南亡舀凍盼廉罵壁油談們蟲靜脈

17、高營養(yǎng)液的制配問題i6將電解質、微量元素、胰島素加入葡萄糖或氨基酸中。而磷酸鹽加入另一瓶氨基酸中應對措施 2.1 靜脈營養(yǎng)液配制順序123將水溶性維生素和脂溶性維生素混合加如脂肪乳中。再將氨基酸、磷酸鹽、微量元素、葡萄糖混合液加入三升袋中。然后.將脂肪乳、維生素混合液加入靜脈輸液袋中。排氣、輕輕搖動三升袋中的混合物，以備使用。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.餐爵巨婆碌舊饒煞拷搓扳蘿淡鈣摩華愧遺坦洋榨爍

18、淪淄煙頁伎搪頒蔚憐遺靜脈高營養(yǎng)液的制配問題i6010203應注意正確的混合順序配制液體。混合液中不能加入其他藥物，除非已有資料報道或驗證過。鈣劑和磷酸鹽應分別加入不同的溶液內(nèi)稀釋，以免發(fā)生磷酸鈣沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，檢查有無沉淀生成，如確認沒有沉淀再加乳脂肪乳液體。電解質不應直接加到脂肪乳中。因為陽離子可中和脂肪乳顆粒上磷脂的負電荷，使脂肪顆粒相互靠近，發(fā)生聚合和融合，終致水油分層。一般控制陽離子濃度小于150mmol/l，鎂離子濃度小于3.4mmol/l，鈣離子濃度小于1.7mmol/l. 應對措施 2.2 靜脈營養(yǎng)液配制注意事項Evaluation only.Created

19、with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.院辟鷗默碌腰暗芬點匹藩熄恍盡蜜陵都獎婆重真桐苗屆歐叉窮諷銘跡友娠靜脈高營養(yǎng)液的制配問題i6040506加入液體總量應不小于1500ml，混和液中的葡萄糖的最終濃度為0-23%，有利于混合液的穩(wěn)定。配置好的混和液口袋上應注明床號、姓名及配置時間。營養(yǎng)液的輸入方法：均速持續(xù)輸入，最好使用輸液泵。營養(yǎng)液的配置應在盡可能接近等滲，以減少靜脈炎的發(fā)生率?；旌鸵鹤詈矛F(xiàn)配現(xiàn)用，如為PVC輸液袋，應于24小時輸完，最多不超過48小時

20、，配置好的營養(yǎng)液應在室溫（1520攝氏度）使用。如室溫已超過適用于營養(yǎng)液的條件，暫不使用者，應放置4的冰箱中保存，如為EVA口袋，可保存一個星期。應對措施 2.2 靜脈營養(yǎng)液配制注意事項Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.夕箱印晝忘此鋸怯噸鹿柒仿囪粟鋤躺傣既折雜嚎佰替嶺鵑醫(yī)裁嘩沂讓劑贖靜脈高營養(yǎng)液的制配問題i6應對措施Evaluation only.Created with Aspose.Slides f

21、or .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.亨教勘怯樹椎酥擅初壕城炬紗菩霸給識莖奎勘肪虱駿瀾懈磺趁損假巡嫂弄靜脈高營養(yǎng)液的制配問題i6應對措施Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.甩翹墳知抹甸味咀懈綏喉鴨乓完蕩農(nóng)顯輛饅炊徊浴棍廠構灸貍陽訃鍺巡旨靜脈高營養(yǎng)液的制配問題i6應對措施 3 常用給藥途徑中心靜脈置管（CV

22、C）經(jīng)外周置中心靜脈（PICC）Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.鈕壯夕大堤漏燥槽吝企馴塔淘潮吧咯崗虜澤翰迪郭肩酌咕貢掃旅峻酶著憶靜脈高營養(yǎng)液的制配問題i6應對措施 3 常用給藥方式Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Lt

23、d.材壹掘蘇棵屠真它柒蔗反顱東續(xù)浚傅妊銀逾泵柔瞎粳累家斯妝篷藻蹈辮睹靜脈高營養(yǎng)液的制配問題i6應對措施 4 靜脈高營養(yǎng)使用的監(jiān)測與護理監(jiān)測嚴密監(jiān)測內(nèi)容護理患者生命體征及反應嚴格無菌操作準確記錄出入量及并發(fā)癥觀察健康教育導管的維護及無菌技術要求導管使用中并發(fā)癥觀察導管的護理ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.

24、0.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.笛倘溢瞅首殘臉希舜閏禁甘住愛臍撿那達俐駝另喬儲齡齋起到輩緩硫往剪靜脈高營養(yǎng)液的制配問題i6應對措施 4 靜脈高營養(yǎng)使用的監(jiān)測與護理 嚴密監(jiān)測1 嚴密監(jiān)測各項生命體征指標，如呼吸，脈搏，體溫，中心靜脈壓等。2 輸注全胃腸外營養(yǎng)液時觀察病人的反應，及時調整速度。速度均勻，以免使血滲透壓波動過大；防止輸入速度過快，增加心臟負擔，或引起肺水腫；太慢則不能完成每天輸液量，影響病人休息。3 準確記錄24小時出入量，記錄結果的正確與否，直接影響治療，醫(yī)生根據(jù)前一日的出入量，決定當天的補液量。病情允許者，每周測體重一次。4 觀察有無并發(fā)

25、癥，如空氣栓塞、導管栓塞、高血糖、高滲性非酮癥昏迷，低血糖，肝損壞以及感染等。5 配置安全胃腸營養(yǎng)液需要嚴格遵守無菌操作，按規(guī)定順序進行，注意藥物的配伍禁忌，以保持完全胃腸外營養(yǎng)的穩(wěn)定性。6 輸液導管只能用于輸入各種液體，不宜用于采血，也不宜用于輸血，給藥，測中心靜脈壓等。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.旱祝鋤肉婁烈卷近羌肥雇痰盔怒企鹽勉掉逼傘抿咯蟻形仗簧腕孰蔫僧牢底靜脈高營養(yǎng)液的制配問題i6應對措施

26、 4 靜脈高營養(yǎng)使用的監(jiān)測與護理導管的護理 1 做好宣教工作，減輕病人及家屬的顧慮。耐心向病人及家屬說明置管的目的和意義，使病人和家屬理解置管的重要性，消除顧慮。取得良好的合作，提高置管的成功率和安全度。 2密切觀察可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如血胸，氣胸，靜脈炎，導管脫出等。 3 穿刺傷口每天消毒更換敷料1次，觀察局部有無紅腫，分泌物等炎癥反應。妥善固定導管，用手術貼膜固定導管，防止導管脫出，扭曲，滑出，影響輸液。如膠布脫落或污染應及時更換。 4保持導管通暢，持續(xù)輸液時，每二十四小時沖洗導管一次，以防管道堵塞，輸液管道每天更換一次。 5輸液時應在導管連接處用高效碘消毒后再接輸液管，連接出消毒紗布包裹并

27、固定。為防止在更換輸液導管時空氣進入靜脈內(nèi)，應在連接出加用肝素帽。6每次營養(yǎng)液輸入完畢，用鹽水沖洗后，再用肝素鹽水（0.9%鹽水250毫升加肝素鈉1.25萬單位）封管，中心靜脈導管用5-10毫升肝素鹽水、周圍靜脈用5毫升肝素鹽水封管，并接正壓接頭，防止堵塞。7各項操作嚴格執(zhí)行無菌技術。有不明原因的高熱，須注意導管所致敗血癥的可能，應及時通知醫(yī)生給予相應處理。須拔除靜脈插管時，應做細菌培養(yǎng)。8預防空氣栓塞：輸液系統(tǒng)接頭要嚴密，防止分離。更換輸液管應保證接頭處銜接好，每次接輸液應觀察輸液輸液順利后方可離開。護士應經(jīng)常巡視，防止輸液滴空。Evaluation only.Created with As

28、pose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.根邊適詹食置弛襟處琺瞧挖甭競蝸恰挽銀爐邢弄顯占條籬繃護鉆溉冉尺憐靜脈高營養(yǎng)液的制配問題i6效果評價Content 03Content 02Content 01普遍輸液法：將配好的TPN液一瓶接一瓶地輸注。須注意的是為了使氨基酸能充分得到利用以維護氮平衡，氨基酸必須與供能物質同步輸注，否則輸入的氨基酸將燃燒以供熱量，而不能用于蛋白質合成。此方法容易造成機體血糖波動，現(xiàn)已不太使用?！啊毙腿ü茌斎敕ǎ禾峁┠芰康钠咸烟呛椭救閯┳鳛橐宦?/p>

29、，提供氮源的氨基酸溶液作為另一路分別連接“”三通管滴注，脂肪乳劑的比重輕，在同時輸注時，瓶子要掛高一些，如果用輸液泵控制輸入更為理想，此方法輸注護理工作繁瑣。全合一(All in One, AIO)輸入法：將病人每天所需的全部營養(yǎng)要素，按規(guī)定的配制程序注入一個特制的輸液袋內(nèi)，混勻后恒速輸入病人體內(nèi)。的輸注方式有三種. Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.曲苫腿利光葡炔綏侍引賂題絢踏叛荔售貯嗜二澗促猛涪腕哨

30、惺肆郭零棠齡靜脈高營養(yǎng)液的制配問題i6效果評價全合一的概念：即將腸外營養(yǎng)所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪、電解質、微量元素、維生素等各種成份按一定的比例、一定的程序混合于一玻璃瓶或塑料袋中。這幾乎包括了人體所需的營養(yǎng)物質，通過科學的方法混合配制（選擇科學、穩(wěn)定的處方，嚴格按照無菌操作規(guī)程配制，安全地用于人體。Evaluation only.Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile .Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.會小逛撤撿膳但嘎硯嫁異捕再灣質畸善繭蝕息锨踐芯腑酞搖酬淹榮馳桌候靜脈高營養(yǎng)液的制配問題i6效果評價更科學：各種營養(yǎng)成份同時均勻輸入，代謝利用率更好；采用合理的糖脂熱卡比，提高了糖脂的利用率；所有