非典型肺轉(zhuǎn)移瘤課件

1、肺部轉(zhuǎn)移瘤的非典型影像表現(xiàn) 肺轉(zhuǎn)移瘤肺是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)臟器，大量尸檢結(jié)果顯示，有2054胸外惡性腫瘤的病人發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。肺轉(zhuǎn)移的途徑可以是血行播散、淋巴道轉(zhuǎn)移或鄰近器官直接侵犯。以絨毛膜癌、乳腺癌多見(jiàn)惡性軟組織腫瘤、肝癌、骨肉瘤和胰腺癌次之還有甲狀腺癌、腎癌、前列腺癌和腎胚胎癌等。肺轉(zhuǎn)移瘤肺轉(zhuǎn)移瘤以血行轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)血行轉(zhuǎn)移為腫瘤細(xì)胞經(jīng)腔靜脈回流到右心而轉(zhuǎn)移到肺。瘤栓到達(dá)肺小動(dòng)脈及毛細(xì)血管后，可浸潤(rùn)并穿過(guò)血管壁，在周?chē)g質(zhì)及肺泡內(nèi)生長(zhǎng)，形成肺轉(zhuǎn)移瘤。淋巴道轉(zhuǎn) 移多由血行轉(zhuǎn)移至肺小動(dòng)脈及毛細(xì)血管床，繼而穿過(guò)血管壁侵入支氣管血管周?chē)馨徒Y(jié)，癌瘤在淋巴管內(nèi)增殖，形成多發(fā)的小結(jié)節(jié)病灶。常發(fā)生于支氣管血管周?chē)?/p>

2、間 質(zhì)、小葉間隔及胸膜下間質(zhì)，并通過(guò)淋巴管在肺內(nèi)播散。腫瘤向肺內(nèi)直接轉(zhuǎn)移的原發(fā)病變?yōu)樾啬ぁ⑿乇诩翱v隔的惡性腫瘤。肺轉(zhuǎn)移瘤肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤較小時(shí)，很少出 現(xiàn)癥狀，特別是血行性轉(zhuǎn)移，咳嗽和痰中帶血并不多見(jiàn)。大量的肺轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)氣促，尤其是淋巴性轉(zhuǎn)移。通常起病潛隱而進(jìn)展較快，在數(shù)周內(nèi)迅速加重。胸膜轉(zhuǎn)移 時(shí)，有胸悶或胸痛。肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤變化快，短期內(nèi)可見(jiàn)腫瘤增大、增多，有的在原發(fā)腫瘤切除后或放療、化療后。有時(shí)可縮小或消失。 肺轉(zhuǎn)移瘤典型影像表現(xiàn)腎上腺癌肺轉(zhuǎn)移CT 宮頸鱗癌肺轉(zhuǎn)移 粟粒樣肺轉(zhuǎn)移:粟粒樣肺轉(zhuǎn)移:DMLD (diffuse micronodular lung disease), 結(jié)節(jié)直徑 3mm

3、，在胸片占據(jù)肺野2/3以上 比粟粒樣結(jié)核的結(jié)節(jié)稍大，大小不均勻，邊緣較清楚。多見(jiàn)于甲狀腺癌、腎癌、骨肉瘤、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 或者 黑色素瘤淋巴道轉(zhuǎn)移 淋巴道轉(zhuǎn)移：淋 巴轉(zhuǎn)移以癌性淋巴管炎及淋巴結(jié)腫大為特征。多見(jiàn)于胃癌和乳腺癌。HRCT是診斷淋巴道轉(zhuǎn)移的重要方法，當(dāng)胸片正常時(shí)，HRCT間有典型表現(xiàn)。表現(xiàn)為支氣管 血管束增粗，并有結(jié)節(jié)，小葉間隔呈串珠狀改變或增粗，小葉中心有結(jié)節(jié)灶，并有胸膜下結(jié)節(jié)?？刹⒂蟹伍T(mén)淋巴結(jié)增大，以單側(cè)為主 肺轉(zhuǎn)移瘤非典型影像表現(xiàn)臨床經(jīng)常遇到非典型肺轉(zhuǎn)移，就需與其他肺部非惡性疾病相鑒別。其放射學(xué)表現(xiàn)包括：空洞、鈣化、瘤周出血、氣胸、含氣間隙病變、腫瘤栓塞、支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移、單發(fā)

4、轉(zhuǎn)移、瘤內(nèi)血管擴(kuò)張、良性腫瘤肺轉(zhuǎn)移。 空 洞空洞的發(fā)生機(jī)制常難確定，一般認(rèn)為是腫瘤壞死或向支氣管內(nèi)侵犯形成活瓣所致?？斩匆圆?規(guī)則厚壁多見(jiàn)肉瘤或腺癌的肺轉(zhuǎn)移可為薄壁空洞。肉瘤轉(zhuǎn)移可伴有空洞，但常合并有氣胸 空 洞一、空洞 空 洞較少見(jiàn)，僅占4%，較原發(fā)肺癌發(fā)生率(9)低，其中70%為鱗癌轉(zhuǎn)移。但最近有研究表明，在CT上腺癌和鱗癌發(fā)生空洞性轉(zhuǎn)移的幾率無(wú)顯著性差異。此 外，轉(zhuǎn)移性肉瘤也可發(fā)生空洞，同時(shí)合并氣胸?；熞部蓪?dǎo)致空洞形成。鈣 化肺結(jié)節(jié)發(fā)生鈣化常提示為良性，最常見(jiàn)于肉芽腫性病變，其次是錯(cuò)構(gòu)瘤。但有些惡性腫瘤的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)也可發(fā)生鈣化或骨化，可見(jiàn)于骨肉瘤、軟骨肉瘤、滑膜肉 瘤、骨巨細(xì)胞瘤、

5、結(jié)腸癌、卵巢癌、乳腺癌、甲狀腺癌的肺轉(zhuǎn)移和經(jīng)治療的轉(zhuǎn)移性絨癌。鈣化機(jī)制包括：骨形成(骨肉瘤或軟骨肉瘤)。營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化(甲狀 腺乳頭狀癌、骨巨細(xì)胞瘤、滑膜肉瘤或經(jīng)過(guò)治療的轉(zhuǎn)移性腫瘤)。黏液性鈣化(胃腸道和乳腺黏液腺癌)。CT是發(fā)現(xiàn)鈣化的準(zhǔn)確方法，但不能區(qū)分轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)與 肉芽腫性病變或錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)的鈣化。 瘤周出血比較典型的CT表現(xiàn)是結(jié)節(jié)周?chē)霈F(xiàn)磨玻璃樣密度或邊緣模糊的暈(暈輪征)。但暈征不具特異性，還可見(jiàn)于其他疾病，如侵襲性曲霉菌病、念珠菌病、 Wegener肉芽腫、伴咯血的結(jié)核瘤、細(xì)支氣管肺泡癌和淋巴瘤等。胸片上表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則的多發(fā)結(jié)節(jié)。血管肉瘤和絨癌的肺轉(zhuǎn)移最易發(fā)生出血，可能因?yàn)樾?生血管壁

6、脆弱而易破裂。 自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道骨肉瘤的肺轉(zhuǎn)移最易并發(fā)氣胸，見(jiàn)于57的病例。其他肉瘤或易發(fā)生壞死的惡性腫瘤發(fā)生氣胸也有報(bào)道。發(fā)生機(jī)制可能是胸膜下轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生壞死形成支氣管胸膜瘺所致。骨肉瘤病人發(fā)生氣胸時(shí)應(yīng)高度警惕肺轉(zhuǎn)移。 含氣間隙病變五、含氣間隙病變腺癌的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移可以類(lèi)似細(xì)支氣管肺泡癌，沿完整的肺泡壁向肺內(nèi)蔓延。放射學(xué)表現(xiàn)類(lèi)似肺炎，可表現(xiàn)為含氣間隙結(jié)節(jié)、伴含氣支氣管征的實(shí)變、局灶或彌漫的磨玻 璃密度、伴暈征的肺結(jié)節(jié)?？梢?jiàn)于胃腸道腺癌、乳腺癌和卵巢腺癌的肺轉(zhuǎn)移。由于這種類(lèi)型的轉(zhuǎn)移瘤在組織學(xué)上與細(xì)支氣管肺泡癌表現(xiàn)相似，因此在診斷細(xì)支氣管肺 泡癌之前，應(yīng)先除外肺外腺癌的存在。 腫瘤栓

7、塞實(shí)性惡性腫瘤病人尸檢中有24260可在鏡下見(jiàn)到瘤栓。瘤栓常較小，常位于小或中等肺動(dòng)脈分支內(nèi)。惡性腫瘤病人如出現(xiàn)急性或亞急性呼吸困難和低 氧血癥，而胸片正常，則常提示腫瘤栓塞的可能。此時(shí)行放射性核素灌注掃描常常顯示出多發(fā)、小的周?chē)詠喍喂嘧⑷睋p。典型的肺動(dòng)脈造影表現(xiàn)為段肺動(dòng)脈充盈延 遲及三、四級(jí)肺動(dòng)脈分支突然截?cái)嗪团で伎梢?jiàn)亞段肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損。瘤栓的CT表現(xiàn)為周?chē)鷣喍畏蝿?dòng)脈分支多處局限性擴(kuò)張、串珠樣改變，并可見(jiàn)肺梗死所致 的以胸膜為基底的楔形實(shí)變影。CT和肺動(dòng)脈造影能發(fā)現(xiàn)主、葉或段肺動(dòng)脈內(nèi)的較大瘤栓。原發(fā)瘤常見(jiàn)于肝癌、乳腺癌、腎癌、胃癌、前列腺癌及絨癌。48歲，男性，腫塊樣瘤栓（2年前因H

8、CC行肝段切除術(shù)，現(xiàn)突然發(fā)生呼吸困難）。 CT增強(qiáng)掃描鎖骨下平面在右主動(dòng)脈及左降葉間動(dòng)脈有大的栓子（箭）； CT掃描肺窗在肺底平面多個(gè)周?chē)ㄐ螌?shí)變區(qū)，周?chē)心ゲＡ佑?，考慮為肺梗塞，亞段動(dòng)脈（箭）擴(kuò)張呈串珠狀； 胸部CT掃描前5天，腹部CT增強(qiáng)示右肝葉8段彌散性的肝癌（箭），在右肝靜脈和下腔靜脈可見(jiàn)瘤栓（箭頭）； 與胸部CT掃描同時(shí)進(jìn)行的腹部CT增強(qiáng)示肝臟病變范圍無(wú)改變，但下腔靜脈瘤栓未見(jiàn)（箭頭），患者20天后死于呼吸衰竭。 支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移 發(fā) 生率低，肉眼可見(jiàn)的大氣道內(nèi)轉(zhuǎn)移僅見(jiàn)于2的病例。原發(fā)瘤常為腎癌、乳腺癌和結(jié)腸直腸癌。多表現(xiàn)為肺葉或一側(cè)性肺不張，CT上可能見(jiàn)到圓形支氣管內(nèi)

9、膜轉(zhuǎn)移 灶，但難與原發(fā)支氣管癌相鑒別。支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移的途徑有：通過(guò)吸人腫瘤細(xì)胞、淋巴或血行直接播散轉(zhuǎn)移至支氣管壁。淋巴結(jié)或肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的腫瘤細(xì)胞沿支氣管 樹(shù)生長(zhǎng)，并突破支氣管壁形成腔內(nèi)病變。 單發(fā)轉(zhuǎn)移 單發(fā)轉(zhuǎn)移 無(wú) 惡性腫瘤史的病人單發(fā)肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率低(0490)。有胸外惡性腫瘤史的病人發(fā)生單發(fā)肺結(jié)節(jié)時(shí)2546為轉(zhuǎn)移瘤。其中有頭頸部、膀胱、乳 腺、宮頸、膽管、食管、卵巢、前列腺及胃癌瘤史的病人發(fā)生原發(fā)肺癌的幾率遠(yuǎn)多于單發(fā)轉(zhuǎn)移性病變；而黑色素瘤、肉瘤和睪丸癌發(fā)生單發(fā)肺轉(zhuǎn)移較原發(fā)肺癌多見(jiàn)。 18歲甲狀腺癌單發(fā)肺轉(zhuǎn)移 瘤內(nèi)血管擴(kuò)張瘤內(nèi)血管擴(kuò)張?jiān)鰪?qiáng)CT上轉(zhuǎn)移性肺結(jié)節(jié)內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)到擴(kuò)張、扭曲的管狀強(qiáng)化結(jié)構(gòu)，為腫瘤血管，常見(jiàn)于肉瘤如蜂窩狀軟部肉瘤(alveolar softpart sarco