骨髓穿刺術(shù)(僅供參考)課件

1、骨髓穿刺術(shù)僅供學(xué)習(xí)參考適應(yīng)癥操作步驟定義及目的禁忌癥注意事項(xiàng)準(zhǔn)備工作有關(guān)問題定義及目的目的 臨床上骨髓穿刺液常用于血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，也可用于造血干細(xì)胞培養(yǎng)、細(xì)胞遺傳學(xué)分析及病原生物學(xué)檢查等，以協(xié)助臨床診斷、觀察療效和判斷預(yù)后等。 定義 骨髓穿刺術(shù)是采集骨髓的一種常用診斷技術(shù)。適應(yīng)證1.血液病的診斷，分期和療效的評(píng)估；2.了解非血液系統(tǒng)腫瘤有無骨髓侵犯；3.臨床疑難病例，疑有隱匿的造血淋巴系統(tǒng)疾?。?.感染性疾病或發(fā)熱待查，病原生物學(xué)培養(yǎng)；5.造血干細(xì)胞培養(yǎng)、免疫分型，細(xì)胞遺傳學(xué)分析；6.采取骨髓液做骨髓移植。7.特殊毒物檢驗(yàn)及鑒定，如：酚、醌等。8.緊急情況下輸液（靜脈輸液路徑建立失敗等）。禁

2、忌證1.血友?。?.局部皮膚感染；3.躁動(dòng)而不能合作者；4.生命體征不平穩(wěn)。術(shù)前應(yīng)檢查出凝血時(shí)間。準(zhǔn)備工作1.了解、熟悉患者病情，明確適應(yīng)證，排隊(duì)禁忌證。2.與患者及家屬談話，交待檢查目的、檢查過程及可能發(fā)生的情況，簽署知情同意書。3.器械準(zhǔn)備：無菌骨髓穿刺包、75%酒精、2%碘酒或碘伏、2%利多卡因、治療盤、無菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布及膠布。4.操作者熟悉操作步驟，洗手，戴口罩、帽子。操作步驟1.核對(duì)患者信息, 測(cè)量生命體征2.擺放體位及選擇穿刺點(diǎn)：(1)髂后上棘穿刺，2歲以上患者采用，患者采用側(cè)臥位或俯臥位。側(cè)臥位時(shí)，雙腿彎曲，盡量使腰骶部向后突出，但軀干不可向前傾斜；3歲以上幼兒

3、可取俯臥位，并在腹下墊一枕頭。穿刺點(diǎn)定位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位。(2)髂前上棘穿刺，2歲以上患者采用，患者取仰臥位，用枕頭將上背部抬高。穿刺點(diǎn)定位于髂前上棘后 12cm。(3)胸骨穿刺：年長(zhǎng)兒以上采用，患者采用仰臥位，頸后及肩部墊高，脫去套頭衣服，胸部暴露，頭偏一側(cè)。穿刺點(diǎn)定位于胸骨柄或體，相當(dāng)于第 1、2肋間隙的位置。(4)脛骨穿刺，1歲以內(nèi)患者使用，仰臥位，腘窩下墊軟墊，穿刺點(diǎn)在膝關(guān)節(jié)下脛骨粗隆下 1cm平坦處。(5)棘突穿刺，患者取坐位。若有局部癥狀，則可直接穿刺于有癥狀部位的骨髓腔，如疼痛及骨軟化部位，X線攝片所示的可疑病灶部位等，常用于多發(fā)性骨髓瘤(MM)、骨髓內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移等。

4、在某些血液病，為了較全面地了解骨髓的情況，必要時(shí)可作多部位的骨髓穿刺和取材。操作步驟3.洗手后檢查物品是否齊全，并檢查物品的密封性、是否在有效期內(nèi)。4.消毒：沿穿刺點(diǎn)同心圓消毒3次，由中心往外，消毒直徑范圍 15-20cm以上，下一次消毒范圍不能超越上一次消毒范圍。戴無菌手套，鋪無菌洞巾。5.麻醉：與助手核對(duì)麻藥無誤后，用5ml注射器抽取2%利多卡因3-5ml進(jìn)行局麻，進(jìn)針前左手拿紗布一塊。表皮和骨膜推注量應(yīng)多，皮下脂肪組織不推注或推注量應(yīng)少。先在皮膚表面作一皮丘，骨膜處應(yīng)以穿刺點(diǎn)為軸心，取左右前后34個(gè)點(diǎn)進(jìn)行推注，骨面多點(diǎn)浸潤(rùn)。退針、紗布按壓。在局麻過程中，根據(jù)患者的胖瘦程度，可大致估計(jì)出從

5、表面到骨膜的深度及穿刺點(diǎn)定位是否正確。調(diào)整穿刺針長(zhǎng)度，髂骨 1.5cm，胸骨 1cm，同時(shí)考慮體型及皮下脂肪厚度。操作步驟6.穿刺：局麻后稍待片刻，先固定穿刺針長(zhǎng)度，后操作者用左手拇指和示指固定穿刺部位左右兩側(cè)的皮膚，右手持穿刺針與穿刺部位呈垂直角度緩緩鉆刺而入，達(dá)骨膜后選擇患者不痛部位，旋轉(zhuǎn)刺入，達(dá)骨髓腔時(shí)可有空脫感。成人進(jìn)針深度約為針尖達(dá)骨膜后再刺入 0.51.0cm左右。小兒胸骨穿刺時(shí)，針尖斜面向下，在胸骨柄體交界處，呈 45-60度，朝頭側(cè)。小兒脛骨穿刺時(shí)，到達(dá)骨膜后針尖向下（足側(cè)）與股骨長(zhǎng)徑呈 60度再進(jìn)針。若無法進(jìn)針時(shí)，勿強(qiáng)行進(jìn)針，以防斷針，這時(shí)要考慮大理石骨病。穿刺過程中注意病人

6、情況，注意與病人適當(dāng)交流。操作步驟7.取材：拔出穿刺針針芯，接上 20ml干針筒抽吸骨髓液（注射器乳突向下，注射器內(nèi)預(yù)留少許空隙），骨髓液較粘稠，尤其是骨髓細(xì)胞極度增生或惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移時(shí)，常需用力抽吸，當(dāng)骨髓液液體出現(xiàn)于針管時(shí)，即停止抽吸。骨髓液中有骨髓小粒，以及抽吸時(shí)患者感有瞬間酸痛是骨髓取材滿意的指征之一。抽吸髓液不宜過多，以少于 0.2ml為宜，否則，會(huì)稀釋骨髓，不能真實(shí)地反映骨髓情況。如果需做骨髓液其它檢查，應(yīng)在留取骨髓液計(jì)數(shù)和涂片標(biāo)本后再抽取。細(xì)菌培養(yǎng)需要 1-2ml。骨髓移植時(shí)俯臥位于髂后上棘多點(diǎn)抽吸可達(dá) 3000ml。如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，也可

7、能是進(jìn)針太深或太淺，針尖未在髓腔內(nèi)，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。操作步驟8.拔下注射器，插入針芯，乳突向下快速打于玻片上，助手檢查骨髓質(zhì)量，快速推片4-5張。9.抽吸完畢，插入針芯，輕微轉(zhuǎn)動(dòng)拔出穿刺針，將消毒紗布蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布加壓固定。10.采外周血：采取外周血同時(shí)送檢，對(duì)耳垂進(jìn)行消毒，用局麻注射器的針頭扎刺耳垂，助手進(jìn)行推片，外周血推片2-3張。11.再次測(cè)量患者生命體征，囑患者穿刺點(diǎn)3天內(nèi)不能碰水、如滲血厲害及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，加強(qiáng)巡視。操作步驟1.骨髓穿刺前應(yīng)檢查出血時(shí)間和凝血時(shí)間，有出血傾向者應(yīng)特別

8、注意，血友病患者禁止骨髓穿刺檢查。2.穿刺針針頭進(jìn)入骨質(zhì)后要避免過大擺動(dòng)，以免折斷穿刺針。胸骨穿刺時(shí)不可用力過猛穿刺過深，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板而發(fā)生意外。3.注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。4.穿刺過程中，如果感到骨質(zhì)堅(jiān)硬，難以進(jìn)入骨髓腔時(shí)，不可強(qiáng)行進(jìn)針，以免斷針。應(yīng)考慮為大理石骨病的可能，及時(shí)行骨髂X線檢查，以明確診斷。注意事項(xiàng)5.骨質(zhì)疏松癥和易發(fā)生骨折的多發(fā)性骨髓瘤等，穿刺要小心，動(dòng)作應(yīng)輕巧，尤其穿刺胸骨部位時(shí)，防范醫(yī)療事故。血小板重度減少，白血病等患者，穿刺后局部應(yīng)予壓迫，以免滲血過多。 6.抽吸骨髓液時(shí)，逐漸加大負(fù)壓，作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時(shí)，抽吸量不宜過多，否則使骨髓液稀釋，但也不宜過少

9、。7.穿刺抽取骨髓液后立即涂片。8.多次干抽時(shí)應(yīng)進(jìn)行骨髓活檢。注意事項(xiàng)1.抽不出骨髓液有哪些可能？如何處理？穿刺部位不佳，未達(dá)到骨髓腔；針管被皮下組織或骨塊阻塞；某些疾病可能出現(xiàn)干抽（drytap），如骨髓纖維化、骨髓有核細(xì)胞過度增生、部分惡性腫瘤浸潤(rùn)骨髓。骨髓穿刺時(shí)如因組織塊堵塞針腔而抽不出骨髓液，重新插入針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯再行抽吸。如仍吸不出骨髓成分或少許稀薄血液，則為干抽，需要更換其它部位再穿，或者做骨髓活檢。 2.判斷骨髓取材良好的指標(biāo)是什么？抽取骨髓一瞬間，病人有特殊的疼痛感。抽取的骨髓液內(nèi)含有骨髓小粒。顯微鏡下可見骨髓特有的細(xì)胞如巨核細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)

10、胞、原始及幼稚粒、紅細(xì)胞。骨髓細(xì)胞分類計(jì)數(shù)中桿狀核細(xì)胞與分葉核細(xì)胞之比大于血片細(xì)胞分類中的桿狀核細(xì)胞與分葉核細(xì)胞之比。 有關(guān)問題3.胸骨骨髓穿刺有何優(yōu)缺點(diǎn)？?jī)?yōu)點(diǎn)：胸骨體部位主要是紅髓，骨髓液含量較其他穿刺部位豐富，是骨髓造血的最后堡壘，當(dāng)其他部位抽吸失敗時(shí)，可選擇胸骨穿刺，得到較理想的骨髓標(biāo)本；尤其對(duì)增生低下的疾病，如再障的診斷有較重要的診斷價(jià)值。其次，也是小兒骨穿的穿刺部位之一。缺點(diǎn)：因胸骨較薄，約 1.0cm左右厚，其后方為心房和大血管，穿刺時(shí)需十分謹(jǐn)慎小心，動(dòng)作不可粗暴，嚴(yán)防穿刺損傷，同時(shí)該處不能行骨髓活檢術(shù)。該部位穿刺時(shí)患者常容易緊張害怕，需向患者做好操作前的解釋和安慰工作。 有關(guān)問題4.何謂白血病的 MICM分型？如何送檢標(biāo)本？對(duì)白血病進(jìn)行形態(tài)學(xué)（Morphologic）、免疫學(xué)（Immunologic）、細(xì)胞遺傳學(xué)（Cytogenetic）和分子生物學(xué)（molecularbiologic）分型，即為 MICM分型。該分型需行骨髓穿刺，抽吸骨髓液 0.10.2ml涂片，做形態(tài)學(xué)檢查或細(xì)胞化學(xué)染色；抽吸 23ml，放入無菌肝素抗凝管內(nèi)，做細(xì)胞流式檢查，即免疫學(xué)分型；取同樣標(biāo)本，做染色體分析，即細(xì)胞遺傳學(xué)檢查；同樣標(biāo)本，用 PCR技術(shù)檢測(cè)腫瘤分子生物學(xué)檢查（如融合基因檢測(cè)）。 5.骨髓穿刺與骨髓活檢有何主要區(qū)別？骨